PAOLA M. PINTO IBARCENAENDOCRINOLOGA PEDIATRA

HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA

¿Que dice la evidencia?

HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA ¿Que dice la evidencia?

• Eje tiroideo. Síntesis y desarrollo. Acciones.

• Definición. Incidencia• Etiología• Fisiopatología• Diagnóstico

• Tratamiento

– Embriogenesis: 4ta sem.– Posicion definitiva: 7ma – 10ma semana.

– La tiroides fetal sintetiza hormona tiroidea 10 y 12 sem de gest.

– Sistema hipolálamo - hipófisis fetal sintetiza TRH y TSH desde las 8 - 10 sem de gest.

– Comunicaciones vasculares entre el hipotálamo y la hipófisis entre 11 y 12 sem.

DESARROLLO DEL SISTEMA TIROIDEO

Desarrollo y función de la glándula tiroides durante la gestación

SINTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS

1. TSH+R

2. Atrapamiento

del yodo

3. Producción

H2O2

4. Oxidación del

Yoduro

5. Acción de la

Pendrina

6. Incorporación

de l a Ia TG

7. Acoplamiento

de

yodotironinas

8. Desyodacion

MIT, DIT

9. Liberación de

T4, T3

FORMACIÓN DE H. TIROIDEAS

11

2233

44

55 66 77

88

99

T3

Desarrollo y maduración

Secreción y acción de la GHSecreción de TSH

Acción IGF-1 ; diferenciación osteoblastica ; formación y

resorción ósea

Producción de glucosaLipogénesis : Ac grasos, glicerol

Turn over: colesterolSíntesis de proteínas

Lipólisis y captación de

glucosa

Termogénesis y captación de glucosa

ACCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA ¿Que dice la evidencia?

• Eje tiroideo. Síntesis y desarrollo. Acciones.

• Definición. Incidencia• Etiología• Fisiopatología• Diagnóstico• Tratamiento

DEFINICION

Tirotoxicosis– Es la expresión clínica resultado del aumento de las hormonas

tiroideas, que pueden o no originarse en el tiroides.

Hipertiroidismo– Alteración del tiroides que determina una producción aumentada de

hormonas

Pombo, M. Tratado de Endocrinología pediátrica, Cap. 32 Hipertiroidismo; 3era Ed. McGraw Hill año 2002; pág, 557-563

INCIDENCIA

• Graves-Basedow constituye el 90% de la tirotoxicosis en pediatría.• Incidencia de 0,8 a 3,8 por 100,000 niños/año.• Poco frecuente y sin diferencias de sexo antes de los 5 años.• Aumenta hacia la adolescencia, máximo entre los 11 y 15 años.• Sexo femenino 5 veces más afectado.

FACTORES QUE PREDISPONEN A ENFERMEDAD DE GRAVES

Autoinmune– Enfermedad de Graves: Neonatal

y adquirida– Tiroiditis de Hashimoto

Hiperfunción autónoma de la tiroides– Nódulos tiroideos autónomos– Síndrome Mc Cune-Albrigth

CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Inducido por TSH– Adenoma hipofisario secretor de TSH– Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas– Mola hidatiforme (TSH/HCG)– Coriocarcinoma

Destrucción tejido tiroideo– Tiroiditis subaguda, Hashimoto

Inducido por drogas - Ingestion exogena de hormonas tiroideas

CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

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• Eje tiroideo. Sintesis y desarrollo. Acciones.

• Definición. Incidencia• Etiología• Fisiopatologia• Diagnóstico• Tratamiento

ENFERMEDAD DE GRAVES

Autoanticuerpos estimuladores de los receptores de TSH se unen al receptor en la glándula y estimulan

la síntesis hormonal

Infiltrado linfocítico en la tiroides Hiperplasia folicular.

Existe un 80% de susceptibilidad genética para desarrollar enfermedad tiroidea autoinmune.

Dos locus estan relacionados:

Esto representa el 50% de susceptibilidad a la herencia en la enfermedad de GravesMHC

(crom 6p21)

CTLA 4(crom 2q33)

PATOGENIA

Diagnosis and management of Graves’ disease

JAMC • 4 MARS 2003; 168 (5)

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• Eje tiroideo. Sintesis y desarrollo. Acciones.

• Definición. Incidencia• Etiología• Fisiopatologia• Diagnóstico• Tratamiento

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Nerviosismo (99%)• Hiperactividad• Intolerancia al calor (89%)• Aumento de sudoración

(91%)• Hiperfagia (65%)• Pérdida de peso (85%)• Insomnio• Palpitaciones (89%)• Fatiga/debilidad (70%)• Falta de concentración• Cefalea• Aumento frecuencia de

defecación (33%)• Alopecia (50%)

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Bocio (100%)• Taquicardia (100%)• Tremor fino (97%)• Piel fina, caliente (97%)• Retracción palpebral (71%)• Hiperemia conjuntival• Lagrimeo• Amplitud de Presión arterial• Debilidad muscular (70%)• Hiperreflexia• Acropaquia. Mixedema• Ginecomastia (10%)

• Crecimiento y maduración ósea acelerada (EO y VC).

• Retraso en la maduración sexual.

• Oligoamenorrea en niñas post-menárquicas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO

• Un nivel de TSH suprimido es tan sensible como un T4-L elevado (V.R.TSH Normal es 0.5-5.0 uU/ml)

• Los niveles séricos de T3 están elevados con T4 normal• Niveles de T4-L son usados frecuentemente cuando el

paciente está tomando medicación que altera los niveles de TBG

• Abs. Antitiroglobulina y antimicrosomales (peroxidasas) suelen ser positivos (90%) La determinación cuantitativa de los anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb) son específicos para el diagnostico de la Enfermedad de Graves.

• Captación de I-131 no es necesario para el diagnóstico-

•La gamagrafía tiroidea pone de manifiesto un aumento de tamaño de la glándula y una distribución homogénea del isótopo.

•Los valores de captación de yodo radiactivo están aumentados en la enfermedad de Graves y disminuidos en la tiroiditis.

•La ecografía de tiroides puede determinar el volumen de la glándula y la detección de nódulos.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ENFERMEDAD DE GRAVES

TIROIDITIS AUTOINMUNITARIA

OTRAS TIROIDITIS

RESIST. A HORM. TIROIDEAS

ADENOMA HIPOFISIARIO

ADENOMA TOXICO

TIROTOXICOSIS FACTICIA

TRATADO DE ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA

M.- POMBO TOMO II. 3era ed. 2002.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EVOLUCIÓN DE ENFERMEDAD DE

GRAVES-BASEDOW EN NIÑOSDres. Juan Falen Boggio y Carlos Del Aguila

DIAGNOSTICO Vol. 40. Num 5. 2001.

CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW

EN NIÑOS

Dres. Juan Falen Boggio y Carlos Del Aguila DIAGNOSTICO Vol. 40. Num 5. 2001

Dres. Juan Falen Boggio y Carlos Del Aguila DIAGNOSTICO Vol. 40. Num 5. 2001

CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW

EN NIÑOS

RESPUESTA CLÍNICA Y BIOQUÍMICA AL TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO

DE SALUD DEL NIÑO PERIODO 1996 a 2007

Calagua M; Nuñez O; Rojas MI; Falen J; Del Agula C; Lu R; Chavez E; Espinoza O.

RESPUESTA CLÍNICA Y BIOQUÍMICA AL TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO EN

POBLACIÓN PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO PERIODO 1996 a 2007

RESPUESTA CLÍNICA Y BIOQUÍMICA AL TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA

DEL INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO PERIODO 1996 a 2007

RESPUESTA CLÍNICA Y BIOQUÍMICA AL TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA

DEL INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO PERIODO 1996 a 2007

HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA ¿Que dice la evidencia?

• Eje tiroideo. Sintesis y desarrollo. Acciones.

• Definición. Incidencia• Etiología• Fisiopatologia• Diagnóstico• Tratamiento

TRATAMIENTO

OPCIONES DE TRATAMIENTO

CIRUGÍA MÉDICO I131

1900’sPremio Nobel en Medicina a Kocker en 1909

1940’sTionamidas

introducidas por Atwood

1940’sTionamidas

introducidas por Atwood

1948Introducido por

Chapman (Hosp. Boston)

• La tionamidas constituyen la elección inicial• PTU 5 a 10mg/kg/día • Metimazol 0,5 a 1,0mg/kg/día

• Eutiroidismo se logra a las 4-8 sem.• Suspensión:

• TRAb (-), disminución del tamaño del bocio, no menos de 2 -4 años

• Control de hiperactividad adrenérgica• Propranolol 0,5 – 2mg/kg/día (3-4 tomas)

TRATAMIENTO MEDICO

EFECTOS DE LAS TIONAMIDAS

•Bloquean la oxidacion de I y su incorporacion en los residuos de tirosina.

•Aumento del numero y actividad de cells T supresoras.•Disminuye la actividad de cells T helper inhibiendo la produccion de Ac. Antireceptor TSH.

•Disminución de moléculas inflamatorias. •Inducen apoptosis de linfocitos intratiroideos

Antithyroid Drugsn engl j med352;9 2005Nejm.org march

TRATAMIENTO MEDICO

ANTITIROIDEOS Y REMISION

• Reacciones adversas son más frecuentes en el niño.• Remisión 25% por cada 2 años de tratamiento.• Recaida frecuente dentro del primer año de suspension de

tratamiento• Factores asociados a remisión temprana:

• Edad e IMC mayor• Menores niveles hormonales, bocio, frec cardiaca y

TRAb.

Pediatrics 1980, 65 550-569JCEM 1997, 82 1719 -26

OTROS ANTITIROIDEOS

• Litio: inhibe liberación de H. tiroideas

• Yodo estable: inhibe la síntesis y retrasa la liberación de hormonas tiroideas (efecto Wolff Chalkcoff Disminución de la formación y liberación de hormona tiroidea en presencia de un exceso de yodo ).

• Medios de contraste de colecistografía oral (yodopodato) Bloquean la conversión periférica de T4 en T3·

TRATAMIENTO MEDICO

TERAPIA CON IODO 131

• Iodo es indispensable para la biosíntesis de las hormonas tiroideas.

• Fuente de Iodo del organismo exogena (la cantidad mínima es de 100 ug/día).

• El iodo se absorbe en el intestino delgado proximal en sus formas orgánica e inorgánica. Una vez absorbido, el ioduro, a su paso por el torrente circulatorio, es captado por riñón , tiroides, células gástricas

y salivares.

• La eliminación se efectúa por el riñón.

• Primera vez usado como Tto de Hipertiroidismo en 1941 por Hertz y Roberts.

• Al inicio limitado a pacientes > 45 años, pero posteriormente se amplió a la población infantil por su seguridad, efectividad y bajo costo.

• La radiación BETA del I131 daña directamente al tejido tiroideo.

• Con este tratamiento se logra una alta tasa de remisión (hasta 70%) y baja tasa de recidiva (<5% a cinco años), produciéndoseHipotiroidismo como casi único efecto secundario

TERAPIA CON IODO 131

• En EEUU: Tto primera linea, para tratar la enfermedad de Graves en niños y adolescentes, siendo su eficacia 98%, y su tasa de recidiva cercana a 1%.

• Su efecto se observa luego de 6 a 8 semanas, no asociándose incremento en la prevalencia de carcinoma tiroideo o de leucemia

• Tampoco se ha demostrado incremento del riesgo de alteraciones genéticas en los hijos de las mujeres que recibieron I131 antes de los 20 años de edad.

TERAPIA CON IODO 131

• Los niños sometidos a radioterapia externa o expuestos a dosis pequeñas de I -131 pueden sufrir cáncer de tiroides. Por eso, las dosis actualmente recomendadas deben ser suficientes para promover una ablación total de la glándula.

• El informe de aprox 107 niños con enfermedad de Graves tratados con radioyodo y seguidos durante 5 a 20 años no ha mostrado aumento de la incidencia de cáncer del tiroides o leucemias.

TERAPIA CON IODO 131

Edad Frecuencia

< 6 años 6

6 – 11 años

11

12 – 15 años

45

16 – 19 años

45

Total 107

• Ninguno de los pacientes desarrollaron cáncer de la tiroides o leucemia.

• Tampoco se demostraron malformaciones y/o abortos en los hijos de las madres tratadas.

• Sin embargo, no recomendado en < 5 años.

• Dosis según volumen glandular y captación del fármaco

150- 200 uCi de I131 x Peso tiroides en grValor de captación de I131 en 24 horas

•Se suspenden los farmacos antitiroideos, 3 a 5 dias antes de administrar Yodo.

•Efectos secundarios: dolor por tiroiditis actinica, vomitos y un cuadro transitorio de hipertiroidismo las primeras 3 -8 semanas posteriores

TERAPIA CON IODO 131

• Objetivo: Describir la respuesta al tratamiento con I131 y sus complicaciones, en niños y adolescentes con enf. de Graves.

• Resultados: Se incluyeron 13 pacientes con enfermedad de Graves que recibieron tratamiento con I131 atendidos hasta 1999 en la Unidad de Endocrinología Pediátrica del Hospital Nacional Cayetano Heredia : 1 varón y 12 mujeres. La dosis inicial calculada fue 3,92 + 0,95 mCi, con un total de 4,47 + 1,66 mCi y tiempo medio de seguimiento de 2,76 años.

• Diez pacientes recibieron 1 sola dosis, 2 pacientes dos dosis y un paciente tres dosis, remitiendo el 100%.

• Los pacientes que recibieron una sola dosis, mostraron remisión del cuadro en 13,13 semanas y el tiempo promedio de remisión de

toda la muestra fue 24,62 semanas. • La prevalencia de hipotiroidismo a los 6 meses de iniciado

el tratamiento fue 66,66%, y 83,33% a las 257 semanas.

• Conclusión: I131 fue 100% eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Graves de los niños y adolescentes en esta pequeña serie de casos

ANTITIROIDEOS vs IODO 131

ATS I 131Dosis Diaria UnicaRpta inicial 2 a 6 sem 8 a 12 semEfects colat. infrecuente rarosHipotiroidismo infrecuente frecuentesCosto del tx 60 dol /año 1000 dolNec. De repetir tx comun infrecuenteResult largo plazo eu o hipertir. hipotiroidismoResult prod TsAb si noUso embarazo aceptable nunca

• Es el procedimiento menos usado en el tratamiento del hipertiroidismo.

• En casos moderados solo requiere preparación con beta bloqueadores.

• En casos severos, debe añadirse ioduro potasico por 10 días previo a la intervención a fin de disminuir los niveles de T4 a rangos normales

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICACIONES:

• En pacientes con bocio grande o con exoftalmos grave, que no remiten con medicación antitiroidea.

• Se aconseja la tiroidectomía total o subtotal, para evitar la recurrencia del hipertiroidismo.

• La tasa de mortalidad de la cirugía es del 0.08% y lleva a la curación en alrededor del 80% de los pctes.

Surgery versus radioiodine therapy as definitive management for Graves’ disease: the role of patient preference. Thyroid 2007;17(2):158.