UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES

PAPANICOLAOU Y SISTEMA BETHESDA

28-8-2015

PAPANICOLAOULa metodología para tamizaje de cáncer cérvico uterino más utilizada a nivel mundial es la

prueba de Papanicolaou (PAP), la cual consiste en una citología exfoliativa del cérvix. Se

raspa suavemente la superficie del cuello uterino con una espátula de madera para

desprender células y extenderlas en una lámina portaobjetos de vidrio. Una variante de

este método citológico convencional es la “citología en base líquida”, que consiste en

obtener las células por raspado suave del cuello uterino, con un cepillo que se deposita en

un frasco con fijador y que se envía al laboratorio. Las células se homogenizan mediante

un método de agitación o centrifugado y son depositadas en la lámina portaobjetos, todo

dentro de un procesamiento técnico automatizado. Este método deja muestras muy

limpias y más fáciles de diagnosticar. Otro método que se ha planteado para tamizaje es

la detección del virus papiloma, el cual se realiza mediante técnica de Reacción en

Cadena de Polimerasa (PCR) o Captura Hibrida II (HCII) y en zonas de escasos recursos

con población de difícil acceso también se ha planteado como alternativa la inspección

visual con ácido acético (VIA) con tratamiento inmediato.

La sensibilidad y especificidad de estas pruebas es variable, según las diferentes

referencias. Para la citología convencional, un meta-análisis de estudios observacionales

reportó una sensibilidad de 62% y especificidad de 95%, para lesiones preinvasoras (NIE)

de alto grado o más30, mientras que otros estudios con poblaciones mayores a 2000

mujeres, la sensibilidad varía desde 44 a 86% y la especificidad de 62 a 98 %. En general,

se ha observado que la citología líquida y la tipificación VPH son más sensibles, pero

menos específicas que la citología convencional. Un meta-análisis que incluyó 15 estudios

de HC II y 6 estudios de PCR, estima una sensibilidad resumen de 90% y 81% y

especificidad de 87% y 95% respectivamente.

Un estudio de cohorte, en 850 mujeres llevado a cabo en Guanacaste (Costa Rica),

demostró una sensibilidad y especificidad para citología convencional de 63% y 93.7%,

respectivamente (PAP atípico). Para citología líquida fue de 87.5% y 87.8%. La tipificación

de VPH (PCR y HCII) mostró una sensibilidad de 85.3% y especificidad de 88.2%. En

Chile, el costo de realizar citología en base líquida o HCII es muy superior a la citología

convencional. Algunos autores, han planteado realizar una prueba de HCII en primera

instancia, dado que ella es más sensible (pero menos específica que PAP), y luego

citología convencional para los casos positivos. Esto permitiría realizar la prueba con un

mayor intervalo en el tiempo y se ha estimado que con este método, solo 6-10%

necesitaría de una citología convencional. Se necesitan más estudios para confirmar que

estas medidas a nivel de salud pública permitirían una reducción en la morbi-mortalidad

de esta patología y además se precisan estudios de costo efectividad actualizados para

cada escenario.

En la literatura, se dispone de distintas nomenclaturas para informar los resultados de una

citología cervical; lo más adecuado es contar con un sistema único, ya que permite una

comparación efectiva de los resultados entre diferentes laboratorios.

La clasificación de Bethesda (y sus adaptaciones), la más utilizada por diferentes países,

permite evaluar calidad de la muestra, descripción general (positivo o negativo para

células neoplásicas) y características específicas. Incluye una descripción detallada para

el grupo de citologías atípicas, que corresponden a aquellas que no impresionan al

examen como absolutamente normales, pero no presentan elementos específicos de

anormalidad.

¿Cuál es el grupo de riesgo en que el tamizaje debe ser focalizado e intervalo

de tiempo recomendado?

La edad de inicio y término de tamizaje varía entre los diferentes programas de cada país,

pero en general, se recomienda entre 25 y 64 años. Esto basado en que para mujeres

menores de 25 años, la incidencia de Cáncer de Cuello Uterino es muy baja y un gran

porcentaje de las lesiones en este grupo pueden ser atribuidas a infección transitoria por

VPH y regresan espontáneamente. La mejor relación costo-efectividad, se obtiene al

realizar un PAP cada 3 años a contar de los 25 años. Se estima en un 93% la reducción

de la incidencia acumulada de cáncer invasor, al realizar PAP anual, y 90.8% en PAP

cada tres años, es por esto que se favorece el tamizaje trianual. Esto es fundamental para

la costo efectividad en un Programa Nacional. Un elemento importante de considerar para

el tamizaje con PAP, es mantener un alto nivel de calidad en los Laboratorios de

Citopatología, mediante controles internos y externos. En resumen, países donde se han

implementado programas institucionalizados para prevención y control del CaCu, basados

en la toma de citología exfoliativa periódica con control de calidad de los laboratorios y

manteniendo coberturas iguales o superiores al 80%, presentan reducciones superiores al

70 % en la incidencia y mortalidad por esta causa. Esto se ha podido en países como

Finlandia, Dinamarca e Islandia.

¿Cuál es la conducta a seguir en una paciente con PAP atípico?

La clasificación Bethesda 2001 incluye el grupo de PAP atípico y lo subdividió en dos

grupos: i) PAP atípico o de significado indeterminado (ASC-US) y ii) PAP atípico de

células escamosas que no puede descartar una lesión de alto grado (ASC-H). El 5-17%

de las mujeres con PAP atípico puede tener una lesión NIE2 o NIE3 confirmado por

biopsia y esto aumenta entre un 24-94% en

pacientes con PAP atípico que no descarta lesión de alto grado40-45. En general el riesgo

de ocultar una cáncer invasor en una citología atípica es bajo (0.1 a 0.2%), a pesar de

ello, estos casos requieren seguimiento. Pacientes que presenten una lesión atípica de

significado indeterminado deberán repetirse un PAP a los 4-6 meses. Luego de dos PAP

negativos podrán volver a tamizaje de rutina. En caso de presentar una lesión atípica de

significado indeterminado o mayor en su segundo PAP, deberán ser derivadas a

colposcopía. Otra alternativa es realizar detección de VPH de alto riesgo, si es positivo

deberá ser enviada a colposcopía y en caso de ser negativa, repetir PAP al año.

Pacientes con citología informada como atípico sugerente de lesión de alto grado (NIEII y

III/CIS) o atípico glandular deberán ser enviadas a colposcopía y aquellas que presenten

atípico glandular deberá incluir legrado endocervical.

¿Cuándo debe ser una mujer derivada a un especialista o/a la Unidad de

Patología Cervical?

Las conclusiones de Bethesda así como los consensos de la Sociedad Americana de

Colposcopía y Patología Cervical, de los años 2001 y 2006 y de expertos nacionales,

permiten distinguir diferentes situaciones que requieren una referencia a especialista para

su diagnóstico. Toda mujer que cumpla con alguna de estas dos condiciones, ya sea

presentar un PAP positivo o sospecha clínica (de cáncer invasor), debe ser derivada a la

Unidad de Patología Cervical, o al especialista debidamente calificado, para su estudio

diagnóstico y considerada caso GES (AUGE).

Definición de caso sospechoso (GES):

1. PAP positivo: es aquel PAP que presente alguna de las siguientes situaciones:

a. PAP sugerente de cáncer invasor

b. PAP sugerente de Neoplasia Intraepitelial (NIE I, II y III o Ca in Situ)

c. Primer PAP Atípico que no pueda descartar lesión de alto grado o mayor

d. Primer PAP Atípico glandular

e. Segundo PAP Atípico inespecífico

2. Sospecha Clínica:

a. Visualización a la especuloscopía de lesión exocervical proliferativa, sangrante y/o

friable.

¿Cómo se realiza la confirmación diagnóstica de lesiones preinvasoras e

invasoras de cáncer cérvico uterino?

• Colposcopía: Es el primer procedimiento para confirmación diagnóstica, en todas las

pacientes, excepto en aquellas con lesión macroscópica evidente.

• Biopsia Exo y/o endocervical: De acuerdo a hallazgos del examen colposcópico y criterio

médico.

• Legrado endocervical: Debe realizarse cuando la colposcopía es insatisfactoria, cuando

la lesión se extiende hacia el canal endocervical, cuando no existe una lesión identificable

que explique la citología alterada o cuando la alteración citológica es una atipia glandular.

• Conización Cervical: En los casos que se sospeche una microinvasión o disociación

colpo-citohistológica, ejemplo: colposcopía sugerente de cáncer invasor con citología e

histología de lesión intraepitelial, citología sugerente de lesión de alto grado con histología

de bajo grado o negativa entendiéndolo como un procedimiento diagnóstico y

eventualmente terapéutico en mujeres no embarazadas.

Casos Especiales

i. Embarazadas: Evaluar con colposcopía y postergar el estudio histológico hasta al

término del embarazo, siempre que no se sospeche un cáncer invasor. Si la citología es

sugerente de una lesión de alto grado es recomendable una evaluación por especialista,

previa al parto, es imprescindible una evaluación cito-colposcópica a las 6 semanas post

parto (según evolución del puerperio). Si la lesión es de bajo grado se sugiere evaluación

citológica a las 6 semanas post parto.

ii. En casos de embarazadas con sospecha de cáncer invasor, se debe efectuar biopsia

de lesión, la conización se reserva para casos especiales por el riesgo de complicaciones,

es imprescindible en estos casos el consentimiento informado de la paciente y su análisis

por el Comité Oncológico.

iii. Pacientes con patología concomitantes: Postergar su confirmación hasta que la

paciente presente las condiciones médicas para someterse a los procedimientos

requeridos.

Observaciones a la gestión clínica:

La confirmación diagnóstica debe ser informada personalmente a la paciente, por el

médico tratante, quien en ese momento completa el “Informe de Proceso Diagnóstico”

(IPD) e inicia el proceso del consentimiento informado.

La evaluación y procedimientos de confirmación diagnóstica, tratamientos ambulatorios y

seguimiento de los casos, corresponde realizarlos en un nivel de especialidades o

secundario de atención, Unidad de Patología Cervical (UPC). La atención debe ser

realizada por un ginecólogo-oncólogo o un ginecólogo colposcopista y una matrona,

adscritos a un sistema de capacitación continua.

Rol de la matrona en la UPC o su equivalente:

La matrona clínica forma parte del equipo multidisciplinario, los componentes claves de su

labor son: la coordinación de la atención y proveer apoyo, consejería e información para

las pacientes durante las etapas de diagnóstico tratamiento, seguimiento y paliación.

También será responsable de la coordinación con los diferentes niveles de atención en la

Red. Todos los casos ingresados deben tener acceso a la atención por parte de este

profesional.

Las principales actividades que se realizan en la Unidad Especializada son:

• Evaluación Clínica y Procedimientos Diagnósticos.

• Tratamientos Ambulatorios de Lesiones Preinvasoras.

• Seguimiento de Casos

• Registros de Casos

• Educación, orientación y apoyo psicológico individual

Estas actividades deben ser desarrolladas por un equipo especializado con apoyo

administrativo, que permita mantener una fluida y eficiente coordinación con los niveles

primarios y terciarios o su equivalente en el sistema privado, además, de un sistema

informático adecuado.

Los casos derivados por sospecha clínica o citología positiva en los cuales la colposcopía

y/o biopsia, no detecten lesión, deberán reevaluarse en 60 días en la UPC. Para efectos

de registro, el caso debe considerarse como “excepción” y no cerrarse. Desde el punto de

vista clínico el caso no debe cerrarse, pues en ese caso debiera referirse al nivel primario

de atención o su equivalente y no al nivel secundario o su equivalente. Si el resultado de

la reevaluación es normal o negativa, se debe derivar la paciente a su consultorio de

origen o al nivel primario de procedencia, con una epicrisis que indique claramente los

procedimientos realizados y la indicación de los próximos controles citológicos, los cuales

dependerán de la citología cervical (PAP) que originó la derivación a la Unidad de

Patología Cervical. En el caso de una paciente que no se presenta a una citación, la

garantía expira para el proceso asociado a la inasistencia. Para efectos de registro, deben

quedar claramente establecidas las razones de incumplimiento de las GES.

Pasos para la Realización de Toma de Muestra

Llenar la solicitud de examen citológico cérvico-uterino.

Colocar a la paciente en posición para examen ginecológico.

Nota: Para una adecuada obtención de muestras es necesaria la visualización

directa del cuello uterino debiendo verse el exocérvix y el orificio externo.

No realizar tacto vaginal antes de la obtención de muestra.

Introducir el espéculo vaginal, lo cual puede facilitarse usando agua si es

necesario.

Si se detecta presencia de sangrado o flujo antes de la toma de muestra,se

procede a limpiar cuidadosamente los fondos de saco con una torunda de algodón

SIN TOCAR EL CUELLO UTERINO.

Para obtener la muestra del exocérvix y de la zona de transformación, introducir la

espátula de Ayre o el citocepillo dirigiendo su extremo más largo a través del

orificio exocervical, y recoger las células girando 360°, teniendo siempre el cuidado

de no producir sangrado.

Para los casos en que se evidencia la zona de transformación endocervical por

fuera del orificio externo (ectropión), el procedimiento de toma de muestra o

raspado se realiza directamente de esta zona, no siendo necesaria la introducción

de la espátula por el orificio.

En las pacientes postmenopáusicas, pacientes con conización quirúrgica previa y

en caso sea necesario, las muestras se pueden obtener del endocérvix

introduciendo 1,5 cm el cito-cepillo en el canal endocervical y girar suavemente tan

sólo 180° para evitar el sangrado.

Inmediatamente obtenida la muestra extenderla sobre la lámina portaobjetos

debidamente rotulada. Realizar el extendido uniformemente formando una capa

delgada sin grumos.

Fijación de la Muestra

Fijar inmediatamente el material. La fijación del frotis puede ser húmeda o en una

forma de cubierta de las células.

La forma húmeda consiste en sumergir totalmente la lámina con el frotis, en el

envase de vidrio conteniendo alcohol corriente al 96% durante un tiempo de

contacto entre 20 y 30 minutos, evitando el contacto entre extendidos; luego retirar

la lámina y dejar que se seque al aire. El alcohol debe ser preparado para cada

día. Al final de la atención diaria desechar el alcohol sobrante.

Nota: Alternativamente se puede usar alcohol corriente al 70%. Indicar esta

condición de fijación en el reporte de la obtención de la muestra.

La forma de cubierta consiste en la aplicación de una mezcla de alcohol y

sustancias como el polietilenglicol y un bacteriostático, los que forman una película

delgada y protectora sobre las células; se debe cuidar mantener una distancia

aproximada de 25 a 30 cm entre la lámina y el atomizador, esparciendo en forma

uniforme el fijador y evitando dejar una película demasiado gruesa;

posteriormente, dejar secar unos 7 minutos, o según sean las indicaciones del

fabricante.

Ordenar las láminas consecutivamente.

SISTEMA BETHESDALa prevención y detección temprana del cáncer cérvico-uterino es una prioridad en el país, por

cuanto es uno de los principales problemas de Salud Pública .Constituye la primera causa de

muerte por cáncer en la mujer a partir de los 25 años de edad. La mayor parte de las neoplasias

tienen un ciclo gradual, es decir, sus precursores, displasias pueden existir durante años en una

fase reversible de la enfermedad. La citología cérvico-vaginal es el método de tamizaje de elección

para la detección temprana de estos padecimientos. La clasificación de Bethesda es una

nomenclatura creada para incorporar los nuevos conceptos citológicos y unificar la terminología.

ORIGEN DEL SISTEMA BETHESDA

Se originó en Bethesda, Maryland, en 1988, en un seminario taller organizado por el National

Cáncer Institute de los Estados Unidos. Los participantes concluyeron que la clasificación de

Papanicolaou no se considera aceptable en la práctica moderna de la citología, por cuanto no

corresponde a los conocimientos actuales sobre lesiones cérvico-vaginales. El fin principal de este

sistema es comunicar al médico solicitante la mayor información posible para ser utilizada en el

manejo de la paciente, a través de un informe descriptivo en el que se incluyan todos los aspectos

citológicos (a nivel hormonal, morfológico y microbiológico).

PARÁMETROS

1.- VALORACIÓN DE LA IDONEIDAD DE LA MUESTRA PARA SU ESTUDIO DIAGNOSTICO

Información importante que no se había tomado en consideración. Frotis adecuado para

diagnóstico con presencia de: células endocervicales conservadas; células de metaplasia

escamosa. Frotis limitado por: datos incompletos; material celular escaso; fijación deficiente;

hemorragia; presencia de exudado inflamatorio; ausencia de células endocervicales Frotis

inadecuado para diagnóstico por: presencia de hemorragia intensa; mala fijación.

2.- INFECCIONES.

Su presencia puede sugerirse a partir del examen citológico: Flora normal, Flora mixta,

Gardnerella, Leptotrix, Clamidia, Tricomonas, Candida, Otros.

3.- ANOMALÍAS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES Las nuevas directrices en estos criterios, se

resumen a continuación:

CATEGORIZACIÓN BETHESDA: Células del epitelio escamoso sin cambios inflamatorios, ni

sugestivos de malignidad, con alteraciones por inflamación leve, con alteraciones por inflamación

moderada, con alteraciones por inflamación severa.

ATIPIAS

Este término se emplea exclusivamente cuando los hallazgos citológicos son de importancia

indeterminada. ASCUS (Atipias epiteliales de significado indeterminado), ASGUS (Atipias

glandulares de significado indeterminado) Cambios citológicos relacionados con exposición a

Radio – Quimioterapia.

LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS. Se designaron dos términos diagnósticos dentro

de esta categoría:

LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIE): Incluye los casos con

cambios celulares asociados con Infección del Virus del Papiloma Humano VPH y los

asociados con displasia leve: NIC I.

LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIE): Incluye los casos con

cambios celulares que sugieran displasia moderada o grave, así como el carcinoma in situ,

NIC II Y NIC III.

Comentario

El papanicolaou es un estudio que garantiza el diagnóstico precoz de varias

enfermedades. Conocido familiarmente como “Pap”, este método para la detección precoz

del cáncer de cuello del útero, fue descrito por el médico griego Georges Papanicolaou en

1943. Es un procedimiento muy sencillo que permite diagnosticar varios procesos que

pueden estar ocurriendo en el cuello del útero de la mujer, además del cáncer: algunas

infecciones vaginales comunes (hongos, parásitos, algunas bacterias), la infección por el

virus del papiloma humano (HPV, que con el tiempo puede desarrollar el cáncer) y el

propio cáncer de cuello, en estadios muy tempranos. La mayoría de las mujeres que

tienen acceso a los servicios de salud y que son cuidadosas y siguen los consejos de sus

médicos comienzan a hacerse el Pap cuando inician las relaciones sexuales o cuando

cumplen los 26 años. Pero, a pesar de ser un estudio muy común, pocas lo conocen en

profundidad. “El cáncer de cuello se diagnostica con los dedos” decían los detractores de

Papanicolaou, aludiendo a que cuando el médico hace un examen vaginal y toca el cuello

con determinadas características, se está en presencia de un cáncer, pero…. avanzado y

ya es tarde para cualquier tipo de terapéutica exitosa. En eso reside precisamente la

mayor virtud de este procedimiento: permite hacer un diagnóstico de lesiones que aún no

son cáncer o lo son, pero muy iniciales. El cáncer de cuello tiene como característica que

transcurre mucho tiempo (años) entre la lesión que puede llegar a ser maligna y el

momento en que se transforma en maligna. Por eso, si una mujer realiza un Papanicolaou

anual desde el inicio de sus relaciones sexuales, tiene casi la garantía total de un

diagnóstico muy temprano, que permitirá una terapéutica definitiva con tratamientos muy

poco agresivos: tanto que, mujeres jóvenes que han tenido un cáncer de cuello que fue

diagnosticado precozmente y tratado, después pudieron tener hijos sin inconvenientes. Si

una mujer no ha tenido relaciones sexuales, debe comenzar a hacerse el Pap, de todas

formas, a partir de los 26; cuando la mujer es virgen se utiliza una técnica especial

adecuada a esta circunstancia: en lugar del espéculo se utiliza un hisopo igual al que se

usa con las nenas cuando es necesario realizar un cultivo de flujo. De ese modo no se

pierde la virginidad.

La frecuencia con la que se realiza, como dijimos, es anual, salvo que el profesional

juzgue necesario hacer controles más seguidos por alguna razón. Todas las mujeres le

tienen miedo, pero el procedimiento es muy sencillo y no duele: la mujer se acuesta en la

camilla ginecológica con las piernas ligeramente separadas y el/ la profesional introduce

un dispositivo descartable que se llama espéculo, que provoca una sensación rara de

molestia, pero insistimos, no tiene por qué doler, a menos que la mujer tenga alguna

irritación vaginal. Se toma un poquito de flujo con una espátula de madera (como las de

revisar la garganta) que se deposita en un vidrio y se manda a analizar por un

especialista. Cuando Papanicolaou describió su método, propuso clasificar el material en

5 clases: 1, 2, 3, 4 y 5: el 1 era el normal absoluto, el 2 mostraba inflamación con células

normales, el 3 era dudoso  y el 4 y 5 francamente patológicos. Desde hace varios años

sabemos que la mayoría de las mujeres tiene Pap 2 y no 1, y por lo tanto se considera

que 1 y 2 es lo mismo y se lo engloba bajo la clasificación de negativo. En los informes

sigue figurando el numerito, pero carece de valor científico. Hay una tercer clase, el

ASCUS (son las siglas de un extendido que no se puede clasificar con claridad) y el

profesional sabrá qué hacer de acuerdo a la singularidad de cada caso. Y la otra clase es

el positivo, en el que se encuentran células atípicas que pueden estar señalando la

presencia de un proceso maligno. De todas maneras, se debe ser muy cauto con las

interpretaciones y deben ser hechas por un profesional en un contexto clínico, no

quedarse solo con la última rayita del informe. Durante el embarazo, no hay inconveniente

en hacer el Pap; es más, debe hacerse, porque permitirá diagnósticos que pueden ser

necesarios para un tratamiento adecuado antes del nacimiento del bebé.