Paper Trauma Medula Spinalis

BAB 1

PENDAHULUAN

Trauma medula spinalis yang merupakan komplikasi dari trauma pada tulang

belakang, adalah merupakan kejadian yang tidak jarang kita jumpai di poliklinik maupun di

bangsal neurologi. Trauma medula spinalis ini merupakan 75% dari penyebab paraplegia,

yang kita jumpai di bagian Neurologi. Penyebab trauma antara lain dapat berupa : kecelakaan

lalu lintas, terjatuh, cedera olahraga, terjun ke dalam air yang dangkal, luka tembak dan

sebagainya.1,2,3

Diperkirakan terjadi sekitar 10.000 kasus cedera medula spinalis dalam setahun di

Amerika Serikat, terutama pada pria muda yang belum menikah. Di Indonesia, insidens

trauma medula spinalis diperkirakan 30-40 per satu juta penduduk per tahun, dengan sekitar

8.000-10.000 kasus per tahun. Trauma pada tulang belakang ini dapat menimbulkan fraktur

atau dislokasi. Tetapi sewaktu-waktu tidak tampak ada kelainan tulang belakang yang jelas,

namun penderita menunjukkan kelainan Neurologi yang nyata. 1,2,4

Penanganan akut pada penderita cedera medula spinalis dimulai pada saat dicurigai

terjadi cedera dan difokuskan pada tujuan primer pengobatan yaitu, memaksimalkan pulihnya

neurologik, memulihkan alignment normal, menjaga sel yang masih hidup agar terhindar dari

kerusakan lanjut, menstimulasi pertumbuhan akson dan koneksitasnya, serta mencegah

terjadinya komplikasi sekunder.2,4

Angka mortalitas diperkirakan 48% dalam 24 jam pertama dan lebih kurang 80%

meninggal di tempat kejadian, ini disebabkan vertebra servikalis yang memiliki resiko utama

yang paling besar, dengan level tersering C5, diikuti C4, C6 dan kemudian T12, L1 dan T10.4

BAB 2

1Cut Meutia Sari (0808260025)Devi Harianty A.S (0808260011)

ANATOMI DAN FISIOLOGI MEDULA SPINALIS

2.1 ANATOMI MEDULA SPINALIS

Bentuk medula spinalis adalah sederhana, karena masih tetap mempunyai bentuk

tabung neural. Bentuk asli tabung neural adalah bundar pada potongan melintangnya. Hanya

bagian lumbal medula spinalis masih tetap berbentuk demikian. Bagian servikal dan torakal

lebih berbentuk lonjong pada potongan melintang. Panjang medula spinalis orang dewasa

ialah 40-45 cm. Daerah peralihan antara medula spinalis terletak setinggi foramen magnum.5

Segmenentasi medula spinalis adalah bagian servikal mempunyai 8 segmen, bagian

torakal mempunya 12 segmen, bagian lumbal mempunyai 5 segmen, dan bagian sakral

mempunyai 8 segmen. Segmentasi ini tidak bersifat jelas dan tegas, tetapi bagian-bagian

medula spinalis diantara tempat pemunculan radiks dorsalis atau ventralis nervi spinalis

dianggap sebagai satu segmen.4

Setiap nervus spinal keluar melalui foramen intervertebrale. Saraf spinal servikal

pertama keluar melalui elah antara atlas dan os oksipitale. Dengan demikian saraf spinal

servikal yang keluar melalui foramen intervertebrale antara corpus vertebrae torakalis ke-1

dan corpus vertebrae servikalis ke-7 ialah saraf spinal servikal ke-8.4

Pada fasies dorsalis medula spinalis tampak s. medianus posterior yang dapat

dianggap sebagai garis tengah medula spinalis. Pada kedua sampingnya dan sepanjang bagian

torakal bawah sampai medula oblongata tampak peninggian yang dikenal sebagai funikulus

dorsalis atau funikulus posterior. Peninggian itu terdiri dari funikulus grasilis (medial) dan

funikulus kuneatus (lateral) yang melanjutkan dari medula oblongata sebagai tuberkulum

grasili dan kuneati.5

2.2 FISIOLOGI MEDULA SPINALIS

Fungsi medula spinalis adalah :


1. Medula spinalis mengendalikan berbagai aktifitas refleks dalam tubuh.

2. Bagian ini mentransmisi impuls ke dan dari otak melalui traktus asendens dan

desendens.6

BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA


3.1 DEFINISI

Trauma medula spinalis adalah trauma pada tulang belakang yang menyebabkan lesi

di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan neurologis, dapat menyebabkan

kecacatan menetap atau kematian.4

3.2 EPIDEMIOLOGI

Diperkirakan terjadi sekitar 10.000 kasus cedera medula spinalis dalam setahun di

Amerika Serikat, terutama pada pria muda yang belum menikah. Di Indonesia, insidens

trauma medula spinalis diperkirakan 30-40 per satu juta penduduk per tahun, dengan sekitar

8.000-10.000 kasus per tahun.2,4

3.3 ETIOLOGI

Trauma medula spinalis dapat disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, luka tembak,

luka bacok, kecelakaan pada olahraga kontak fisik dan menyelam, kecelakaan industri,

ledakan bom dan sebagainya.1,2,3

3.4 KLASIFIKASI

A. Klasifikasi cedera spinal menurut Holdsworth adalah :

1. Cedera fleksi

Cedera fleksi menyebabkan beban reganggan pada ligamentum posterior dan

selanjutnya dapat menimbulkan kompresi pada bagian corpus vertebra dan

mengakibatkan wedge fracture (Teardrop Fracture) cedera semacam ini lah cedera

yang stabil.

2. cedera fleksi-rotasi

Cedera fleksi-rotasi akan menimbulkan cedera pada ligamentum posterior dan kadang

juga processus articularis dan selanjutnya akan mengakibkan terjadinya dislokasi

fraktur rotasional yang dihubungkan slice fracture corpus vertebra. Cedera ini adalah

cedera yang paling tidak stabil.

3. Cedera ekstensi


Pada cedera ini biasanya merusak ligamentum longitudinalis anterior dan

menimbulkan herniasi diskus. Biasanya terjadi di leher. Selama kolum vertebra dalam

posisi fleksi, maka cedera ini masih tergolong stabil.

4. Cedera kompresi vertikal

Cedera ini mengakibatkan pembebanan pada korpus vertebra dan dapat menimbulkan

burst fracture.

5. Cedera robek langsung

Cedera ini biasanya terjadi di daerah torakal dan disebabkan oleh pukulan langsung

pada punggung sehingga salah satu vertebra bergeser. Selain itu juga dapat

mengakibatkan fraktur prosessus artikularis dan ruftur ligamen.7

B. Klasifikasi menurut ASIA (American Spinal Association Injury)

Klasifikasi ini tingkat keparahan trauma medula spinalis ditegakkan pada saat 72 jam

sampai 7 hari setelah trauma.

1) Berdasarkan impairment scale :

Grade Tipe Gangguan medula spinalis

A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampai S4-S5

B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik, tapi motorik terganggu sampai segmen sakral S4-S5

C Inkomplit Fungsi motorik terganggu di bawah level tapi otot-otot motorik utama masih punya kekuatan < 3

D Inkomplit Fungsi motorik terganggu di bawah level otot-otot motorik utama punya kekuatan > 3

E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal.

2) Berdasarkan tipe dan lokasi trauma:

Complete spinal cord injury (Grade A)

Unilevel

Multilevel


Incomplete spinal cord injury (Grade B,C,D)

Cervico medullary syndrome

Central cord syndrome

Anterior cord syndrome

Posterior cord syndrome

Brown sequard syndrome

Conus medullary syndrome

Complete cauda equina injury (Grade A)

Incomplete cauda equaina injury (Grade B,C,D).4

3.5 PATOGENESIS

Efek trauma terhadap tulang belakang bisa berupa fraktur dan dislokasi. Dislokasi

bisa ringan dan bersifat sementara atau berat dan menetap. Tanpa kerusakan yang nyata pada

tulang belakang, efek traumatiknya bisa mengakibatkan lesi yang nyata di medula spinalis.

Medula spinalis dan radiks dapat rusak melalui 4 mekanisme berikutnya :

1) Kompresi oleh tulang, ligamentum, herniasi discus intervertebralis dan hematom.

Yang paling berat adalah kerusakan akibat kompresi tulang dan kompresi oleh corpus

vertebra yang mengalami dislokasi ke posterior dan trauma hiperekstensi.

2) Regangan jaringan yang berlebihan akan menyebabkan gangguan pada jaringan, hal

ini biasanya pada hiperfleksi. Toleransi medula spinalis terhadap peregangan akan

menurun dengan bertambahnya usia.

3) Edema medula spinalis yang timbul segera setelah trauma menyebabkan gangguan

aliran darah kapiler dan vena.

4) Gangguan sirkulasi akibat kompresi tulang atau sistem arteri spinalis anterior dan

posterior.3

3.6 GEJALA KLINIS


Gejala-gejala trauma medula spinalis bergantung pada komplit atau tidak komplitnya

lesi dan juga dari tingginya lesi tersebut. Lesi yang mengenai separuh segmen kiri atau

segmen kanan medula spinalis akan menimbulkan Sindrom Brown Sequard. Hematomieli

menimbulkan gejala-gejala sebagai siringomieli, sedang lesi yang komplit akan menimbulkan

paralisis dan anestesi total di bawah tempat lesi.1

Bila lesi komplit itu berada di daerah torakalis, maka akan mendapatkan paraplegi

dengan gangguan sensibilitas di bawah lesi. Sedang bila lesi komplit itu berada di daerah

servikal maka akan menimbulkan tetraplegi di bawah lesi. Disamping itu akan ada pula

gangguan vegetatif. Lesi di daerah servikal bagian atas yaitu dari C1-C4 merupakan keadaan

yang sangat berbahaya karena timbulnya paralisis pada nervus frenikus.1

Ini akan menyebabkan lumpuhnya otot-otot diafragma sehingga menimbulkan

kematian dengan cepat. Lesi di daerah servikal C8-T1 dapat disertai adanya gejala-gejala

Sindrom Horner. Lesi di daerah konus medularis, disamping konus, sering kali pula kauda

equina ikut terkena sehingga disamping gejala-gejala paraplegi/paraparesis, gangguan

sensibilitas dan vegetatif, akan ada juga tanda lasegue yang positif. Lesi dapat juga hanya

mengenai kauda equina sehingga menimbulkan gangguan gejala-gejala motorik dan sensorik

yang bersifat perifer dengan tanda lasegue yang positif.1

3.7 DIAGNOSIS

Penegakkan diagnosis berdasarkan :

Anamnesis riwayat trauma

Berdasarkan gejala dan tanda klinis (ASIA scale)

Gambaran klinis tergantung letak dan luas lesi.4

3.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Investigasi diagnostik cedera spinal dengan pemeriksaan foto polos vertebra, CT-Scan

(dengan rekonstruksi 3 dimensi) dan MRI, serta ditunjang EMG untuk menetapkan lokasi


yang rusak. CT-Scan berguna untuk menentukan kerusakan kolom elemen-elemen spinal

khususnya disrupsi elemen posterior yang tidak stabil dan burst injury. Foto sagital CT-Scan

dapat menampilkan kerusakan sendi faset. Pemeriksaan MRI pada cedera spinal sangat

efektif terutama untuk menampilkan perdarahan dan kerusakan jaringan lunak selain posisi

struktur tulang.7

3.9 PENATALKSANAAN

I. Manajemen Pre-Hospital

Perlu diperhatiakan tatalaksana disaat pre-hospital yaitu :

Stabilisasi manual

Penanganan imobilitas vertebra dengan kolar leher dan vertebra brace.

II. Manajemen Di Unit Gawat Darurat

Tindakan darurat mengacu pada:

1. A (Airway)

Manjaga jalan nafas tetap lapang

2. B (Breathing)

Mengatasi gangguan pernafasan, kalau perlu lakukan intubasi endotrakeal (pada

cedera medula spinalis, cervikalis atas) dan pemasangan alat bantu nafas.

3. C (Circulation)

Memperhatikan tanda-tanda hipotensi, harus dibedakan antara:

a) Syok hipovolemik. Tindakan : berikan cairanj kristaloid, kalo perlu dengan

koloid.

b) Syok neurogenik. Pemberian cairan tidak akan menaikkan tensi (awasi edema

paru) maka harus diberikan obat vasopressor :

Dopamin untuk menjaga MAP > 70

Bila perlu adrenalin 0,2 mg s.k


Boleh diulangi 1 jam kemudian

4. Selanjutnya :

Pasang foley kateter untuk moniter hasil urin dan cegah retensi urin.

Pasang pipa naso gastrik dengan tujuan untuk dekompresi lambung pada

distensi dan kepentingan nutrisi enteral.

5. Pemeriksaan umum dan neurologis khusus.

Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis :

Servikal : pasang kerah fiksasi leher, jangan dimanipulasi dan di samping

kanan kiri leher ditaruh bantal pasir.

Torakal : lakukan fiksasi (brace)

Lumbal : fiksasi dengan korset lumbal

6. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium :

Darah perifer lengkap

Urin lengkap

Gula darah sewaktu

Ureum dan kreatinin

AGDA

b. Radiologi :

Foto vertebra posisi AP/L dengan sesuai letak lesi.

CT-Scan/MRI jika dengan foto konvensional masih meragukan.

c. Pemeriksaan lain

EKG bila terdapat aritmia jantung


7. Pemberian kortikosteroid :

Bila diagnosis ditegakkan < 3 jam pasca trauma berikan : methylprednisolon

30 mg/kgBB i.v bolus selama 15 menit, ditunggu selama 45 menit (tidak

diberikan methylprednisolon dalam kurun waktu ini), selanjutnya diberikan

infus teus-menerus methylprednisolon selama 23 jam dengan dosis 5,4

mg/KgBB/jam.

Bila 3-8 jam, sama seperti yang diatas hanya infus methylprednisolon

dilanjutkan untuk 47 jam.

Bila > 8 jam tidak dianjurkan pemberian methylprednisolon.

III. Manajemen Di Ruang Rawat

1. Perawatan umum

Lanjutkan A,B,C sesuai keperluan

Usahakan suhu badan tetap normal

Jika ada gangguan miksi pasang kateter

2. Pemeriksaan neurofisiologi klinik

3. Medikamentosa

Lanjutkan pemberian methylprednisolon

Anti spastisitas otot sesuai keadaan klinis

Analgetik

Mencegah dekubitus

Mencegah trombosis vena dalam dengan stoking kaki khusus atau fisioterapi.

Mencegah proses sekunder dengan pemberian vitamin C, dan vitamin E.

Stimulasi sel saraf dengan pemberian GM1-ganglioside dimulai kurun waktu

72 jam sejak onset sampai dengan 18-32 hari.

Terapi obat lain sesuai indikasi seperti antibiotik bila ada infeksi.


Memperbaiki sel saraf yang rusak dengan stem sel.

4. Operasi

1. Waktu operasi

Tindakan operatif awal (< 24 jam) lebih bermakna menurunkan perburukan

neurologis, dan komplikasi.

2. Indikasi operatif

Ada fraktur, pecahan tulang menekan medula spinalis

Gambaran neurologis progresif memburuk

Fraktur, dislokasi yang labil

Terjadi herniasi diskus intervertebralis yang menekan medula spinalis

Konsultasi ke bagian bedah saraf berdasarkan indikasi.

IV. Neurorehabilitasi

Tujuan :

1. Memberikan penerangan dan pendidikan pada pasien dan keluarga mengenai

medula spinalis.

2. Memaksimalkan kemampuan mobilisasi dan self care atau latih langsung.

3. Mencegah komorbiditi (kontraktur, dekubitus, infeksi paru dll)

Tindakan :

1. Fisioterapi

2. Terapi okupasi

3. Latihan miksi dan defekasi rutin

4. Terapi psikologis. 1,2,3,4,7


BAB 4

KESIMPULAN


Trauma medula spinalis adalah trauma pada tulang belakang yang menyebabkan lesi

di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan neurologis, dapat menyebabkan

kecacatan menetap atau kematian.

Trauma medula spinalis dapat disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, luka tembak,

luka bacok, kecelakaan pada olahraga kontak fisik dan menyelam, kecelakaan industri,

ledakan bom dan sebagainya.

Gejala-gejala trauma medula spinalis bergantung pada komplit atau tidak komplitnya

lesi dan juga dari tingginya lesi tersebut.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis riwayat trauma, berdasarkan gejala dan

tanda klinis (ASIA scale), dan gambaran klinis tergantung letak dan luas lesi.

Penatalaksanaan dibagi atas manajemen pre-hospital, manajemen di unit gawat

darurat, manajemen di ruang rawat dan neurorehabilitasi.

DAFTAR PUSTAKA


1. Kondra, W. Trauma Medula Spinalis. Dalam : Penuntunan Neurologi. Jakarta : FKUI,

2010 ; 89-93.

2. Price, S.A, Wilson, L.M. Patofisologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2,

Edisi 6. Jakarta : EGC, 2005 ; 1177-1181.

3. Hadinoto, S. Trauma Medula Spinalis. Dalam : . 319-327.

4. Perdossi. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal. Jakarta :

Perdossi, 2006 ; 19-28.

5. Sidharta., Dewanto. Anatomi Susunan Saraf Pusat Manusia. Jakarta : Pustaka

Universitas, 2004 : 67-69.

6. Sloane, Ethel. Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : EGC, 2007 ; 173-174.

7. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf. Edisi 4. Jakarta : Gramedia, 2010 ; 395-396.


Documents

Paper Trauma Medula Spinalis