Paracoccidioidomicosisdel sistema nervioso central

ESTUDIO DE 6 CASOS *

INTRODUCCION:

La paracoccidioidomicosis fue des-crita originalmente en el Brcsil porLutz en 1908 y los trabajos de Splen-dore en 1912 y de Almeida en 1929definieron las características y la cla-sificación de Paracoccidioides brasi-liensis, su agente causal (l ). Estagranulomatosis cromca, conocidatambién Como Blastomicosis Surome-ricana, es endémica de Suraméricay se ha observado esporádicamenteen México y Centrocméríco (3). Has-ta 1971, en la literatura se han do-cumentado bien aproximadamente

Trabajo realizado en las Unidades de Pa-tología Infecciosa y de Neurología delCentro Hospitalario San Juan de DiosFac. Med. U. Na!. en colaboración con elInstituto Nacional para Programas Espe-ciales de Salud. INPESBogotá.

•• Profesor Asociado de Medicina - Jefe dela Unidad de Patología Infecciosa. Fac.Med. - U. Na!' Bogotá.

••• Estudiante del 80 Semestre - Fac. Med.U. Na!' Bogotá. Becario del INPES.

•••• Del Grupo de Patología del INPES y Pro-fesor Asociado de Patología (Neuro-pato-logía) Fac. Med. - U. Na!. - Bogotá.

••••• Profesor Asociado de Medicina (Neurolo-gía) Jefe de la Unidad de NeurologíaFcc, Méd.- U. Na!' Bogotá.

JAIME SARAVIA G•••MAURICIO RESTREPO T••••

GABRIEL TORO G•••••IGNACIO VERGARA G. •••••

4.500 casos (3) de paracoccidioido-micosis de los. cuales, hasta dondeLIega nuestra in.formación, correspon-den unos 260 a Colombia y de elloslos primeros fueron descritos porMéndez en 1950 (4).

El compromiso del sistema nervio-so central es una forma secundariade diseminación hematógena de laenfermedad, descrita la primera vezen Brasil por Pereira y Jacobs en1919 (5), aunque los primeros trescasos con comprobación histopato-lógica fueron publicados apenas en1949 por Azevedo (5). Si bien ennuestro material la frecuencia decompromiso del sistema nervioso cen-tral por el Paracoccidioides brasilien-sis no alcanza el 11% mencionadoen otras series (6, 7, 9) tampoco po-dríamos considerar a esta forma co-mo una rara excepción. Casi todoslos casos de esta micosis con lesiónen el sistema nervioso central hansido descritos en el Brasil y son losmejores puntos de referencia las revi-siones del tema reaHzadas por Ra-phael, Pereira, Sallum y Tenuto en

REV.FAC. MED.U. N. COLOMBIA.VOL.XXXIX.No 1. ENERO-MARZO1973.

28 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Sao Paulo (5-7-9-27-10).En Colombiaeste es el primer estudio que tratalos cuadros neurológicos y las lesio-nes neuropatológicas causadas poreste hongo.

CASUlSTICA

Analizamos desde el punto de vis-ta clínico, paraclínico y con compro-bación histopatológica por necropsiacompleta los únicos casos de paracoc-cidioidomicosis que se han presenta-do en el lapso de veinte años concompromiso del sistema nerviosocentral en el Centro Hospitalario SanJuan de Dios de Bogotá, tanto en .-;1archivo de las unidades de Neurolo-gía y Neurocirugía como en el Depar-tamento de Patología y en un totalde 9.600 autopsias y 93.000 cososquirúrgicos. La historia de nuestroscasos se esquematiza en la tablaNo. 1 y se resume como sigue:

Caso 1. <H. Clínica 169027). Un hom-bre de 41 años de edad, natural de Aran-go (Naríño) y procedente de Caquetá, in-gresó en mayo 30/58 enviado por el Hospi-tal de Pasto donde consultó 7 meses antespor presentar, después de una exodoncialesiones inflamatorias en la cavidad oral:tos y disfonía, habiendo sido tratado consulfas y penicilina sin mejoría. Al examense encontré un paciente desnutrido con dis-minución del murmullo vesicular, lesionesinflamatorias en los labios, lengua, encías,paladar y adenopatías en el cuello. No pre-sentó alteración neurológica. Los Rx de tó-rax mostraron gran destrucción de parén-quima pulmonar por un proceso nodularcrónico, con cavitaciones, enfisema y fibro-siso Una biopsia de las lesiones de la bocademostró paracoccidioidomicosis. Se admi-nistraron sulfas y Anfotericina B, pese alo cual empeoró su estado pulmonar y fa-lleció a los 30 días de hospitalización.

Estudio Pestmertem: (A-217/58): Hayavanzada caquexia, se demuestra muy se-vera paracoccidioidomicosis en pulmones

(1.288 gr),; ganglios linfáticos mediastina-les, cervicales y retroperitoneales, cápsu-las suprarrenales (30 gr.), boca y faringe.El encéfalo muestra un granuloma de 1cm. en la parte superior del núcleo lenti-cular izquierdo y otro de 0.7 cm. homolate-ral retrolivar (Fig. 1). El P. brasiliensisabunda en las preparaciones.

Caso 2. (H. Clínica 190709). Un hom-bre de 35 años de edad, agricultor, naturalde Guayabal (Cundínamarca) y procedentede Bogotá, ingresó al Hospital en febrero7/59 por cefalea, vómito, diplopia, tinitusy vértigo de 2 meses de evolución. En estelapso el paciente notó y con carácter pro-gresivo trastornos de la marcha con ten-dencia a caer hacia la izquierda, adorme-cimiento de la hemicara derecha, disartria,y temblor involuntario de los miembrosizquierdos. Al examen neurológico se en-contró paresia del recto externo izquierdoy midriasis del mismo lado, nístagmus ho-rizontal izquierdo, hipoestesia de la mitadizquierda de la cara con pérdida del refle-jo corneal del mismo lado; presentaba pa-resia facial periférica izquierda e hípoa-cusia del mismo lado. En el sistema motorera muy obvia la disminución de la fuerzay la hipotonía en los miembros izquierdosy había incoordinación, temblor y marchaatáxica con franco aumento de reflejosósteotendinosos, excento el patelar que es-taba ausente y había clonus del pie. Senotó aumento del polígono de sustentación,signo de Romberg positivo con tendencia acaer hacia atrás y el resto del examen' fuenegativo. Se diagnosticó un tumor del án-gulo ponto-cerebeloso izquierdo; el nacienteempeoró' y falleció en marzo 11/59, el día329 de hospitalización.

El LCR mostró Pandy + +. Nonne Appelt+, Proteínas 99 mg., glucosa 91 mg. ycloruros 671) mg. En sangre se observóeosinofilia de 19%. Los Rx simples de crá-neo y de mastoides fueron normales. Eltratamiento fue esencialmente sintomático.

Estudio Postmortem: (A-109/59>' La ca-quexia es avanzada. Los pulmones, quepesan en conjunto 670 gr. muestran blasto-micosis de pequeños nódulos dispersos pre-ferencialmente en los lóbulos basales- y elhongo se observa claramente en estas le-siones. El encéfalo es edematoso, pesa 1.475gr. y presenta en el pedúnculo cerebelosomedio e inferior izquierdo un granuloma de3.1 ems. (Ftg. 2) que tiene la imagen his-tológica usual del causado por P. brasilien-sis: el microorganismo es bien positivo conPAS. Está dilatado el acueducto de Silvio,el 39 y los ventrículos laterales.

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Figura 1Se observan dos granulo mas por P. brasiliensis, uno de 1 cm. en elnúcleo lenticular izquierdo y el otro hamo lateral retroolivar de 0.7

oms. en el primer caso.

Figura 2Se aprecia granuloma único por P. Brasiliensis de 3.1 cm. en el pedúnculo cerebelos o

medio e inferior izquierdo, en el segundo caso.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 31

Caso 3. <R. Clínica 364156). Un hombrede 40 años de edad, natural de El Peñón(Cundinamarca), ingresó al Hospital enmarzo 24/64 por parálisis de la hemicaraderecha y diarrea. El cuadro empezó dosmeses antes con adormecimiento de lahemicara y la hemílengua derechas, im-posibilidad para cerrar el ojo del mismolado y pérdida progresiva de la agudezavisual. Al examen se encontró, hipereste-sia cutánea generalizada, parálisis facialperiférica derecha, disminución de la agu-deza auditiva del lado derecho y aumentodel polígono de sustentación con tendencia acaer hacia la derecha. La expansión pul-monar y murmullo vesicular estaban dís-minuídos y había estertores basales dere-chos. La serología fue positiva, el cuadrohemátíco mostró 11.100 leucocitos con VSGde 57 mm. en una hora. En el LCR seencontró: Proteínas 56.87 mg, y Pandy po-sitivo. Un neumoencefalograma indicó fal-ta de llenamiento del sistema ventricular.

Se diagnosticó un síndrome del ángulopontocerebeloso derecho o un glioma delpuente y por los Rx. de tórax se sugirióBlastomicosis. El tratamiento fue sintomá-tico, el paciente empeoró progresivamentey falleció a los 30 días de su ingreso.

Estudio Postmortem: (A-201/64). Hayavanzada caquexia y el cadáver, que mide168 cm. pesa sólo 45 kilos. Se demuestraparacoccidioidomicosis en ambos pulmo-nes <1.175)gm.) ganglios linfáticos intertra-queobrónquicos, cápsula suprarrenal iz-quierda (90 gm.) y bazo. El encéfalo 0.350gm) presenta varios granulomas causadospor el hongo así: el mayor en la protube-rancia con mínima extensión al pedúnculocerebeloso medio derecho mide 5 x 2.8 cm.(Fig. 3); un segundo casi esférico de 1.3cm. en el polo lateral del hemisferio eere-beloso izquierdo, otro de 1,5 cm. en eltálamo óptico derecho y uno de 0.6 cm.netamente cortical en la parte baja delárea 6 derecha. En tinción de H. E., PASy Gomori el P. brasiliensis abunda en to-dos los órganos comprometidos.

Caso 4. (H. Clínica 496167). Hombrede 55 años de edad, natural y procedentede Yopal (Casanare) a quien 10 días antesde su ingreso a este hospital, en febrero11/68, se había diagnosticado, por laringos-copio en el INC, una masa vegetante en launión laríngo-faríngea y cuyos Rx. de té-rax (febrero 7/68) mostraron condensaciónparenquimatosa del segmento apical dellóbulo inferior derecho e imágenes areo-lares en el lóbulo inferior izquierdo. Dos

días antes del ingreso tuvo imposibilidadpara hablar seguida de inconciencia. Unaño antes había presentado monoplejíatransitoria del M. S. l. Al examen se en-contró en estupor profundo con respuestaa estímulos dolorosos, paresia facial cen-tral derecha y disminución del reflejo cor-neano de este lado y trismus. Había tam-bién hemiparesia espástíca izquierda, e hí-porreflexia en los miembros izquierdos, sig-nos meníngeos e incontinencia de esfínte-res. Se encontró hipoventilación basal bi-lateral y pérdida del borde alveolar izquier-do del maxilar inferior cuya superficie es-taba cubierta de costras y pus.

El LCR indicó Pandy positivo, proteínas47.6 mg., células 24 x mm. Sangre: Hb 10gm., hematocrito 30%, leucocitos 10.200,VSG 102 mm. por hora. Se hizo diagnósticode ACV trombótico y carcinoma de farin-ge; el paciente falleció a los 4 días dehospitalización.

Estudio Postmortem: (A-046/68) El ca-dáver mide 166 cm. y pesa 50 kilos. Sedemuestra paracoccidioidomicosis en am-bos pulmones (1.010 gm.) con predominioen el segmento posterosuperior del lóbuloinferior y con pequeños tubérculos disemi-nados, ganglios linfáticos, cápsulas supra-rrenales, bazo, mucosa gingíval inferior iz-quierda y lingual, faringe, válvula ileocecaly colon. El encéfalo pesa 1.500 gm., pre-senta un antiguo infarto hemorrágico de3.5 cm. de diámetro en el cerebelo, oclu-sión reciente de la artesia Silviana dere-cha con infarto ísquémíco consecuente queposiblemente encubre la antigua lesión res-ponsable de la monoplejia, y un granulomaúnico de 2 cm. por P. brasiliensis en elcerebelo. El hongo es abundante en laspreparaciones (Fig. 4>'

Caso 5. <R. Clínica 515623) Hombrede 40 años de edad, natural de Chitaraque(Santander) y procedente de Cimitarra(Santander), ingresó en septiembre 2/68por cefalea, diarrea, fiebre, vómito, hernia-nestesia y hemiparesia izquierda, astenia,adinamia y pérdida progresiva de peso;cuadro que ha evolucionado durante 5 me-ses. El paciente era tosedor crónico. Alexamen se encontró hemianopsia homóni-ma izquierda, midriasis y lenta reacción ala luz en el mismo lado. Paresia facial cen-tral derecha, hipoacusia bilateral dudosa,reflejo nauseoso dísmínuído, hemiparesiaizquierda con incoordinación y sin altera-ción del tono muscular. Presentaba aneste-sia en hemicuerpo y hemicara izquierdos.

Figura 3Es interesante la similitud con un tumor, especialmente un meduloblastoma, que

ofrece este inmenso granuloma por P. brasiliensis del 3er. Caso.

Figura 4Aspecto del P. brasiliensis en corte histol6gico. Tinci6n PASo 450x. - 4· Caso.

PARACOCC!D10IDOMICOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El laboratorio mostró hematocrito 36%,VSG 85 mm. en una hora. En el LCR (28VIII/68): proteínas 67 mg. y Pandy positi-vo, glucosa 71 mg., cloruros 108 mg. LosRx de tórax mostraron lesiones infiltrativasmicronodulares diseminadas en ambos cam-pos pulmonares. Un EEG inicial estaba di-fusamente lentificado y 2 subsiguientes fue-ron normales. Se hizo diagnóstico de TBCmeníngea y al ser tratado con tuberculos-táticos experimentó una aparente mejoríapero luego empeoró- y falleció a las 6 se-manas de hospitalización.Estudio Postmortem: (A-324/68) Hay ca-

quexia; el cadáver mide 157 cm. y pesa40 kilos, se nota hiperpigmentación difusade la piel del tipo visto en síndrome deAddison. Se demuestra paracoccidioido-micosis muy severa en ambos pulmones(1.870 gm.) (Fig. 5), ganglios linfáticos pe-rihiliares y paraaórticos, ambas cápsulassuprarrenales y colon, que presenta ulce-raciones múltiples. El encéfalo pesa 1.375gm.. y muestra en el núcleo putamen de-recho un granuloma por P. brasiliensis de2 cm. de diámetro (Fig. 5-A). El hongoes muy abundante en todos los órganosafectados.

Figura 5·Severas lesiones pulmonares por P. brasilien-

siso - Ceso 5.

33

Figura 5-AGranuloma por P. brasiliensis en el núcleolenticular derecho en el mismo paciente con

la lesión pulmonar que ilustra la Fig. 5.

Caso 6_ (R. Clínica 631706>' Hombrede 45 años de edad, natural de Tibaná(Boyacá) y procedente de Puerto Rico(Caquetá) , ingresó en abril 21/72 remitidopor el hospital de Neiva. La enfermedadcomenzó 5 semanas antes por cefalea, ma-reo, visión borrosa e incontinencia urina-ria. Al axamen se encontró flacidez e hí-porreflexia bilaterales en los MM. 11., di-ficultad para la marcha con aumento delpolígono de sustentación y signos menín-geos dudosos.

El laboratorio mostró: Hb de 11.2% a12.3%, hematocrito de 33% a 39%, Ieucocí-tos 18.200,VSG 64 mm. en una hora. El LCR:Xantocrómico, linfocitos 11 x mm. pro-teínas 1,060 mg, glucosa "14 mg. cloruros640 mg., hematíes 60 x mm. Los Rx detórax mostraron neumopatía inflamatoriacrónica interpretada como TBC. Los estu-dios para hongos Y"BK en esputo fueronnegativos y un EEG fue difusamente len-to. Se hizo diagnóstico de TBC pulmonary meníngea y se trató con tuberculostáti-cos; el paciente empeoró y falleció a los15 días de su ingreso.

34 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Estudio POlltmortem: (A-208/72)Hay DIO-derada hiponutrición, el cadáver mide 15'1cm. y pesa 50 kilos. Se demuestra para-coccidioidomicosis en ambos pulmones(750gm.) con claro predominio de la lesiónen el vértice de los lóbulos superioreS, am-bas cápsulas suprarrenales y sistema .Jler-vioso central, El encéfalo <1250gm.) pre-senta una deJisa meniagitis por P. braai-Hensis de ftaueo predominio basal con mo-derada ependimttis. En los cortes histoló-gicos del hongo es muy abundante.

DISCUSION

La mayoría de los casos colombia-nos de patacoccidioidomicosis pre-vienen de las regiones situadas en-tre los 900 y 2.100 metros de alturasobre el nivel del mar (12·14) y pa-rece que ·10posibilidad de desarro-llar la enfermedad depende esencial-mente de la presencia de un defec-to en el sistema inmuno16gico del in-dividuo (13). Todos estos 6 casos sonhombres entre los 20 y los 50 añosque es la edad más frecuente de apa-rici6n de esta enfermedad (11-15-13).

La infecci6n al SN es causada porla diseminaci6n de un foco primarioque se sitúa en los pulmones en un70 a 80 % de los cosos (11-6), aun-que entre nosotros se ha descrito connotoria frecuencia la lesi6n prima-ria en la mucosa orofarfngea (4-16-17-18-19-20-21-22-23). El hongo sepuede diseminar a cualquier 6rganoy tiene, como ya 10 señal6 Sampaio,oredilecci6n especial por las cápsu-las suprarrenales tal como se obser-va en nuestros casos 39, 4'1 y 5'1 Ycau-sa en ocasiones manifestaciones deenfermedad de Addison (6) como ennuestro 5'1 caso. Ocasionalmente lainfecci6n está restringida al sistemanervioso (7).

La lesi6n que el P. brasiliensis cau-sa en el SN es un granuloma en e)caso de la llamada "forma tumoral"y una inflamaci6n de tipo productivoen el caso de la forma menínqeo (25)y se ha reportado un caso de absce-So en el cerebelo (28). La vasculitis,con' necrosis fíbríneíde y probable-mente de tipo alérgico, que este hon-go produce (7-9-10-25) y que puedelleqor a ocluir ros vasos, causaríazonas necr6ticas y es sin duda unfactor importante en la patogén esísde las lesiones (25); de vez en cuan-do se ha observado ependimitis gra-nulosa (lO). El hongo se puede re-conocer en su típica forma multige-mante, por medio de coloraCÍ'onescon H. E., Grocott y PAS tanto fueracomo dentro de las célukra gigantes.La ultrcestrueturo del P. brasiliensisha sido ya muy bien estudiada (29).

Se observa cUnicamente un sin-drome ele,hipertensi6n endocraneanay mCD)ifestacionesclinicas focales 're-lacionadas con ltal'ocalizaci6n y ta-maño de las lesiones, tal comoocu-rre siempre con las masas que ocu-pan espacio dentro de la cavidadcraneana. La presencia de masa úni-ca o múltiple como las observadasen nuestros primeros 5 casos haceque el diagn6stico diferencial conun tumor sea muy dificil o imposi-ble cl1nicamente. Lapredilecci6n delhongo por lo protuberancia y el ce-rebelo, que hallamos en 3 de nues-tros casos, dos de ellos con un sin-

O" drome típico del ángulo pontocere-beloso, ha sido previamente mencio-nada (25), la similitud clínico de unasevera meningitis basal, como la que

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS DEL SISTEMA NERvIOSO CENTRAL 35

tenia el caso 69, con la meningitistuberculosa es un hecho reconocido(24) y e} compromiso de la medulaespinal que se ha comunicado envoríos ocasiones (7-5)no ha sido bien.ostudicrdo desde el punto de vistohistopatológico.

Losmétodos paraclínicos serían dE'poca utilidad para establecer undiagnóstico acertado de infección enel SN si no fuese porque usuolmen-te ésta se acompaña de compromisopulmonar, donde sí los Rx son un"aliaso auxiliar. El LCR de, resulto-dos inespecíficos (5-9-10-24)C0.1 oleecitosis muy variable, proteínas i.':-;-ma'es o un poco aumentadas y ghl'cosa y cloruros normales o con unligero descenso y los Rx de cráneoy el EEG son del todo Inespecífíccs

La infecciónpor P. brosiliensis produce en el huésped un estado de hi-persensibilidad retardada que se po-ne de manifiesto en la prueba intra-dérmica de la paracoccidioidina; tam-bién se pueden detectar anticuerposfijadores del complemento y precipi-tinas que no son protectores pero quepueden investigarse siendo de valorepidemiológico y pronóstico aunquesu utilidad diagnóstica no es definí-tiva considerándose de gran volorcuando los datos micológicos aisla-dos no son concluyentes (2-26).Laspruebas inmunológicas en LCRpue-

Se hace el primer estudio que en-tre nosotros analiza la infección alSNC por P.brasiliensis. Estudiamosnuestros únicos 6 casos desde el pun-

den ser positivas aunque no hayainfección en el SN situación para lacual no se tiene, hasta el momento,una explicación satisfactoria (9-24).El hongo en su fase de levadura sepuede cultívor. con muy buen resul-tado, en Agar -D. T. S.- sangre yS3r inoculado en hamster poro sureaislamiento (30).

Como se puede observar el dioq-nóstico de esta entidades muy diñ-cil a tal punto que casi la toto.ídodde los cosos descritos en la literatu-ra son hallazgos quirúrgicos y/o deautopsias (9) de tal manera que losdiagnósticos correctos de infección~el SN se han hecho al aparecer unzucdro neurológico en pacientes conlesiones ¿or P. brosilíensis comproba-das en OhDS órganos (9-10),ya queel cdslomíento y reconocimiento delhongo a partir del LeR sólo se ha lo-grado en un coso (9).

El tratamiento ....e elección es laAnfotericina B por víl. intravenosa eintratecal y también, en ülgunos ca-sos, puede ser útil la cirugía sobretodo si la lesión es única y blen lo-calizada (27). El pronóstico es sieru-rrf! grave (lO) si se tiene en cuentaque la infección del SN implica ge-neralmente un estado de disemina-ción con severo deterioro sistémicodel! paciente, hallazgo constante entodos nuestros casos.

RESUMEN

to de vista clínico paracHnico ehistooatológico ya que en todos el1'osel diagnóstico fue comprobado pornecropsia.

36 REVISTADE LAFACULTADDEMEDICINA

Se discuten brevemente aspectosepidemiológicos, problemas de diag-nóstico y tratamiento en forma com-

parativa con la 'observación de otrosautores y se hace una muy ampliarevisión bibliográfica.

SUMMARYThis is tre first repart of Paracocci-

dioides brasiliensis in.fection of theCNSin Colombia. Six autopsy prevedcases are revíew in their clinical,diagnostic and histopathological as-

pects. The epidemiology of this di-

sease, its diagnostic and therapeutic

problems are discussed and the 1i.te-rature is review.

AGRADECIMIENTOAl doctor Miguel Guzmán por su ayuda en la selecci6n de la bibliografla y por sus muy útiles

sugerencias.

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