92 Trabajos originales

ParacoccidioidomicosisPresentación de la casuística de diez añosy revisión de la literatura

Carola Morón Guglielmino1, Mara Lorena Ivanov2, María Alejandra Verea3 y Delia Pecotche4

RESUMEN

ABSTRACT

La paracoccidioidomicosis es una micosis profunda granulomatosa producida por el Paracoccidiodes brasiliensis, un hongo dimorfo que se encuentra en suelo de área endémica. El cuadro clínico se caracteriza por afectar inicialmente las vías respiratorias, capacidad de afectación multisistémica en huéspedes vulnerables y pudiendo manifestarse clínicamente con lesiones cutáneo-mucosas. Presentamos un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo realizado en nuestro servicio entre los años 1998-2008. Los objetivos fueron analizar las distintas formas clínicas de presentación de la enfermedad, resaltar la importancia de las lesiones cutáneo-mucosas en el diagnóstico de paracoccidioidomicosis y resaltar los pilares diagnósticos de la enfermedad. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de paracoccidioidomicosis tomando en cuenta el sexo, edad, lugar de procedencia, ocupación, signos y síntomas de la enfermedad, otras enfermedades asociadas, examen micológico directo y cultivo, serología para Paracoccidiodes brasiliensis, estudio histopatológico de biopsia de piel lesional, tratamiento instituido y su curso evolutivo. Cabe destacar que nuestra casuística es concordante con otras publicaciones, pero a diferencia de ellas, nosotros obtuvimos un mayor porcentaje de pacientes con afección cutánea solamente y un menor número de casos con lesiones a nivel de mucosas.

Palabras clave: Paracoccidioidomicosis; blastomicosis sudamericana; Paracoccidiodes brasiliensis; micosis sistémicas.

Paracoccidioidomycosis: a ten-year restrospective study and literature review

Paracoccidioidomycosis is a deep granulomatous mycosis caused by Paracoccidiodes brasiliensis, a dimorphic fungus found in soil from endemic areas. Clinical course initially is characterized by affecting the respiratory tract, able to produce multisystemic affectation in vulnerable hosts, and may present mucocutaneous lesions. We present a retrospective, observational and descriptive study made in our department between 1998-2008. Our aims were to analyze the different clinical features of disease, stress the importance of mucocutaneous lesions in the diagnosis of paracoccidioidomycosis, and highlight the pillars disease diagnosis. We reviewed the medical records of patients with paracoccidioidomycosis considering sex, age, place of origin, occupation, signs and symptoms, associated diseases, direct mycological examination and culture, serology for Paracoccidiodes brasiliensis, pathology skin biopsy, treatment established and clinical course. It is important to mention that our sample is consistent with other publications; but unlike them, we obtained a higher percentage of patients with only skin involvement and fewer cases with lesions in mucous membranes.

Key words: Paracoccidioidomycosis; southamerican blastomycosis; Paracoccidiodes brasiliensis; systemic mycosis.

1 Médica residente de dermatología.2 Médica de planta. Sala de dermatología.3 Jefe de Sala de dermatología. Instructora de Residentes. Ayudante diplomada Cátedra de Dermatología Facultad de Cs Médicas de la UNLP.4 Médica de planta. Sala de dermatología.Sala de Dermatología. HIEAyC San Juan de Dios de La Plata. Buenos Aires, Argentina.

Arch. Argent. Dermatol. 62: 92-97, 2012

► INTRODUCCIÓN

La paracoccidioidomicosis (PCM) es una micosis profun-da, cuyo agente causal es un hongo dimórfico denomina-do Paracoccidioides brasiliensis, que puede encontrarse en suelo o vegetales de área endémica. Puede afectar a

los habitantes de zonas tropicales y subtropicales desde México hasta Argentina, principalmente a hombres adul-tos en contacto frecuente con la tierra, al realizar tareas laborales rurales. El P.brasiliensis ingresa por inhalación al sistema res-piratorio afectando inicialmente a los pulmones, pudiendo

Recibido: 18-2-2011.Aceptado para publicación: 19-3-2012.

93Carola Morón Guglielmino y colaboradores

producirse diseminación linfo-hemática posterior, con ca-pacidad de dar lesiones en órganos como piel, mucosas, ganglios linfáticos, glándulas suprarrenales, hígado, bazo, huesos, articulaciones, sistema nervioso central y tubo di-gestivo1,2. Su carácter de enfermedad multisistémica, de evolución subaguda o crónica y generalmente progresiva, puede causar severa morbilidad e inclusive la muerte de quien la padece; si no es tratada adecuadamente1,3. Teniendo en cuenta que esta patología infecciosa puede expresarse a través de manifestaciones muco-cutáneas di-versas, hemos decidido dar a conocer nuestra casuística con la intención de motivar a los colegas dermatólogos a tenerla presente dentro de los diagnósticos diferenciales, conside-rando que en nuestro país se encuentran zonas endémicas.

► OBJETIVOS

1. Analizar las distintas formas clínicas de presentación de la enfermedad.2. Destacar la importancia de las lesiones cutaneo-muco-sas en el diagnóstico de paracoccidiodomicosis.3. Resaltar los pilares diagnósticos de la enfermedad.

► DISEÑO

Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo.

► MATERIALES Y MÉTODOS

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de paracoccidiodomicosis desde agosto de 1998 hasta agosto de 2008. Se tomaron en cuenta los siguientes datos: sexo, edad, lugar de procedencia, ocupación, signos y síntomas de la enfermedad, otras enfermedades asociadas, examen mi-cológico directo y cultivo, serología para Paracoccidiodes brasiliensis, estudio histopatológico de biopsia de piel le-sional, tratamiento instituido y su curso evolutivo.

► RESULTADOS

Veintitrés pacientes fueron el total de casos hallados, de los cuáles el 91% correspondieron al sexo masculino y sólo un 9% al femenino. El 87% de los pacientes perte-necían a la franja etaria que corresponde entre los 30 a 59 años de edad. Con respecto a la procedencia, el 100% de los pa-cientes pertenecían a áreas endémicas, siendo dieciséis (69,56%) de nacionalidad argentina y los restantes 7 (30,44%) extranjeros. El 91% de los enfermos desarrolla-ban sus actividades en el ámbito rural. En cuanto a las manifestaciones clínicas un 34,7% de los casos se presentó solo con un cuadro respiratorio, otro 34,7% con lesiones cutáneo-mucosas y alteraciones del árbol bronquial asociadas, un 17,4% solo presentaron le-siones cutáneo-mucosas como única manifestación de su patología y un 13% de los casos tuvieron otras formas de presentación.

Del número total de pacientes con lesiones cutáneo-mucosas (52%), un 8,33% presentó lesiones en piel y mu-cosas, 25% sólo lesiones mucosas y el 66,6% únicamente lesiones en piel. (Gráfico 1) Respecto de la forma clínica de presentación el 13% cursó con la forma aguda o subaguda de la enfermedad y el 87% restante correspondió a la forma crónica. De éstos últimos, doce pacientes (60%) tuvieron un cuadro clínico unifocal, y ocho pacientes afección multifocal. En tres pacientes (13%) se halló concomitantemente tuberculosis pulmonar, lo que concuerda con las estadísti-cas publicadas en la bibliografía. En cuanto al diagnóstico de certeza se realizó por exa-men micológico de lesiones cutáneo-mucosas, esputo, adenomegalias, u otras muestras, obteniéndose resulta-dos positivos en el 100% de los casos ya sea por la obser-vación directa de células esféricas de pared gruesa rodea-das de células brotantes (rueda de timón) o el cultivo de Paracoccidiodes brasiliensis el cual revela su dimorfismo térmico. La serología para P. brasiliensis se realizó en 19 pacien-tes, siendo positiva en todos ellos. De los pacientes con manifestaciones cutáneo-muco-sas y ganglionares se tomaron biopsias para estudio histo-patológico con tinciones especiales de PAS y Groccot, siendo positivas para levaduras con gemación múltiple. La teleradiografia de tórax fue patológica en aquellos enfermos con manifestaciones respiratorias. En las formas agudas se instauró tratamiento endove-noso con anfotericina B, en las formas subaguda y cróni-ca se realizó tratamiento con itraconazol vía oral, aquellos pacientes con tuberculosis asociada recibieron además tratamiento antituberculostático. El 65,21% de los casos tuvieron una evolución favo-rable y sólo un 8,69% de los pacientes que cursaron la forma aguda de la enfermedad obitó. Desconocemos la evolución clínica del 26% de los casos estudiados.

► COMENTARIOS

La PCM, conocida también con el nombre de Blastomi-cosis Sudamericana; es una micosis granulomatosa de alcance sistémico que en ocasiones puede tener un des-enlace fatal3, 4.

Gráfico 1. Manifestaciones clínicas

94 Trabajos originales ► Paracoccidioidomicosis

Cuadro 1 CLASIFICACIÓN DE FORMAS CLÍNICAS

- Paracoccidioidomicosis Infección

- Paracoccidioidomicosis Enfermedad

- Forma Aguda/Subaguda (tipo juvenil)

- Forma crónica (tipo adulto) - Unifocal

- Multifocal - Paracoccidioidomicosis residual latente post-tratamiento

Adolfo Lutz, en el año 1908 en la ciudad de San Pablo (Brasil), fue quien describe por primera vez esta micosis despertando el interés por la investigación de la misma. Años más tarde Splendore describe al agente etiológico, pero finalmente el micólogo Almeida en 1930 es el creador del género Paracoccidioides y denomina al agente causal: Paracoccidioides brasiliensis. En 1971, la Organización Mundial de la Salud reconoció oficialmente a la enferme-dad como Paracoccidioidomicosis3, 5. Este hongo se caracteriza por presentar dimorfismo térmico, creciendo en forma de levadura a 37ºC y desa-rrollando la forma micelial a una temperatura de 28ºC. Se desconoce su reservorio en la naturaleza, sin embargo se ha logrado aislarlo en suelos húmedos y en materia vegetal en descomposición3, 4, 6,7. La PCM es una enfermedad endémica, principalmente de las zonas húmedas tropicales y subtropicales de Lati-noamérica, donde se proporcionan determinadas caracte-rísticas ambientales que propician el desarrollo del agente etiológico.1,6 Cerca del 80 % de los casos informados co-rresponden al Brasil, presentando una incidencia anual de 1-3 casos por 100000 habitantes, seguido por Venezuela, Colombia, Argentina, Ecuador, Paraguay y Bolivia. La ex-tensión geográfica en nuestro país comprende el noreste (centro de Santa Fé, Chaco, Formosa, Entre Ríos, Corrien-tes, Misiones) y el noroeste de Salta1, 4, 5, 8,9. Debemos destacar que el grupo ocupacional más comprometido es el dedicado a las labores rurales, prin-cipalmente entre los 30-50 años de edad, siendo más fre-cuente en el sexo masculino; con una relación de 10-15 a 1 respecto al femenino. Esta diferencia se ha asociado a la presencia de receptores 17-β-estradiol en el citoplasma de P.brasiliensis que al interactuar con la hormona femenina, inhiben la transformación de la forma micelial a levadura del hongo, impidiendo este paso indispensable para que se establezca la infección2, 4, 6,10. El primer contacto se produce en las primeras décadas de la vida, ingresando al organismo por inhalación de es-poras de la fase filamentosa (forma infectante), y luego en los pulmones se transforma en la fase levaduriforme (forma parasitaria). De esta forma se multiplica en el parénquima, induciendo una respuesta en el huésped caracterizada por un complejo clínico llamado primoinfección, generalmente asintomático. En individuos sanos puede curar espontá-neamente o puede pasar a un estado latente, gracias a la formación de granulomas que actúan como un foco endó-geno; cuya activación dependerá de la respuesta inmuni-taria del huésped y la virulencia del parásito. Esto genera que el período de incubación tenga una duración variable, que puede ser de semanas hasta 60 años1, 2. El P. brasiliensis al diseminarse por vía linfática y san-guínea puede afectar piel, mucosa buconasofaríngea, glándulas suprarrenales, bazo, ganglios linfáticos e incluso se ha descripto afectación osteoarticular, del sistema ner-vioso central, epidídimo, testículos, esófago, estómago e hígado 1, 2, 4, 6,9. En lo que respecta a las lesiones cutáneas, se ha com-probado que un traumatismo puede favorecer la fijación

del hongo cuando éste se halla en la circulación general.3

Es por ello que se descarta la posibilidad de contagio a través del contacto exógeno directo del agente etiológico con puertas de entrada cutáneas, pese a que algunos au-tores en la actualidad aún avalan esta vía de infección. Existe un amplio rango de formas clínicas, que pode-mos clasificar de acuerdo al consenso presentado en el Coloquio Internacional de la Paracoccidioidomicosis rea-lizado en Medellín en 1986, que sigue vigente hasta nues-tros días (Cuadro 1)2,4. La PCM infección se determina mediante la positivi-dad de la prueba intradérmica de paracoccidioidina en in-dividuos sin lesiones. La forma aguda/subaguda (tipo juvenil) es la respon-sable del 3-5% de los casos, afectando principalmente a niños y jóvenes; con una función inmune mediada por células severamente deprimida. Se manifiesta clínicamen-te por compromiso del estado general, poliadenopatías, afectación del aparato digestivo y osteoarticular, con es-caso compromiso pulmonar e infrecuente aparición de le-siones polimorfas en piel (nodulares, forunculoides, verru-gosas, úlcero-granulomatosas)4,7. La forma crónica (tipo adulto) corresponde a más del 90% de los pacientes, predominando entre los 30-60 años de edad, con franco predominio masculino y con períodos de incubación largos. La micosis progresa lentamente con compromiso insidioso del estado general y con manifesta-ciones pulmonares en el 90% de los casos. Se denomina unifocal, cuando afecta solo un órgano y multifocal cuan-do presenta afectación simultánea en más de un órgano, con predilección en pulmones, mucosa orofaríngea, gan-glios linfáticos y piel4,7. La mucosa bucofaríngea se afecta en el 51-82% de los casos.2 Se presentan exulceraciones planas de bor-des mal limitados y fondo granulomatoso tachonado de microabscesos amarillentos y dilataciones vasculares que dan aspecto de puntillado rojizo. La base de la lesión es rojo-violácea y de consistencia dura, y debido a la seme-janza morfológica con el fruto de la mora es denominada “estomatitis moriforme” (Figuras 1 y 2)2,3. En la semimu-cosa de los labios se presenta una infiltración difusa, de coloración rojo-violácea e indurada que es denominada

{{

95Carola Morón Guglielmino y colaboradores

“boca de tapir” o labio trombiforme. Pueden observarse lesiones gingivales que permiten la pérdida de piezas den-tarias y en ocasiones la masticación y la deglución pueden ser dolorosas, contribuyendo a la desnutrición y deterioro del paciente (Fig. 2)2,3. Pueden afectarse faringe, laringe y tráquea; y en casos avanzados puede haber destrucción del velo del paladar y la epiglotis, manifestándose disfonía2,3. La piel peribucal y perinasal suelen afectarse obser-vando lesiones nodulares, y ulceradas, vegetantes o verru-gosas, característicamente de evolución lenta y asintomá-ticas (Fig 3). La lesión cutánea más frecuente es una pápu-la rojo-violácea indurada, que evoluciona a la formación de una pústula central y que secundariamente se ulcera, presentando una costra serohemática adherida al fondo granulomatoso hemorrágico típico (Fig. 4 y 5). Se han des-cripto aparición de pápulas acneiformes diseminadas en todo el tegumento en formas graves de la enfermedad, como también una forma de presentación inusual de as-pecto psoriasiforme (Fig 6)3. Finalmente, la forma residual latente post tratamien-to corresponde a aquellos casos que aparentan estar cu-rados manteniendo un estado de latencia, con secuelas como fibrosis, calcificaciones o nódulos pulmonares. Pue-den presentar anticuerpos con títulos serológicos bajos considerados “cicatriz serológica”2.

Figura 1. Lesión ulcerada con fondo de aspecto granulomatoso sobre base indurada, en labio inferior.

Figura 2. Lesión mamelonada de aspecto moriforme por infiltra-ción de encías, que se acompaña de pérdida de piezas dentarias.

Figura 3. Lesión úlcero-costrosa de 1,5 cm de diámetro en área periorificial, por debajo del orificio nasal.

Figura 4. Lesión ulcerada de bordes irregulares,  con focos he-morrágicos y costras adheridas, en región distal de dedo anular.

Figura 5. Lesión úlcero-costrosa sobre base eritematosa en re-gión de antebrazo derecho.

La PCM puede presentarse asociada a otras enferme-dades infecciosas como la tuberculosis (5-10%) o cursar como enfermedad oportunista en pacientes con infección por HIV. Sin embargo, el número de casos reportados de esta asociación continúa siendo pequeño principalmente

96 Trabajos originales ► Paracoccidioidomicosis

por el uso de trimetroprima-sulfametoxazol para la pre-vención de neumonía por P. jiroveci, que resulta efectiva contra el P. brasiliensis2, 6, 7,10. Es importante considerar estas coexistencias en aquellos pacientes que no res-ponden satisfactoriamente al tratamiento antifúngico2, 7. En virtud del marcado polimorfismo clínico que puede presentar esta enfermedad y los diversos diagnósticos diferenciales que pueden plantearse (Cuadro 2), requeri-mos de la utilización de diversos exámenes laboratoriales para realizar diagnóstico de certeza. El examen directo micológico permite, en la mayoría de los casos, la observación de las formas parasitarias del hongo. Pueden utilizarse muestras de esputo, exuda-do de lesiones úlcerogranulomatosas, raspado de lesio-nes mucosas, escamocostras de lesiones de piel, entre otras. Se pueden observar con facilidad las característi-cas imágenes levaduriformes esféricas, de pared gruesa y refrigente, con gemaciones múltiples adoptando una disposición en rueda de timón u orejas del ratón Mickey (Fig 7)4, 7,12.

El cultivo en medios tradicionales como el Sabouraud, es muchas veces de difícil obtención4, 12. La incubación se efectúa a 28ºC como a 37ºC, formando colonias blan-cas filamentosas de aspecto algodonoso y otras blanco-cremosas cerebriformes; respectivamente3, 6. La histopatología de lesiones de piel o mucosas pue-de permitir la visualización de estructuras fúngicas con tinciones de hematoxicilina-eosina, PAS o Grocot Go-mori, acompañadas de hiperqueratosis, espongiosis, mi-croabscesos de polimorfonucleares e infiltrado inflamato-rio mixto. Se encuentran granulomas bien o escasamente organizados, de acuerdo a la respuesta inmunitaria2, 4. La reacción serológica por inmunodifusión en gel de agar es una metodología sensible y altamente específica1,

2, 4, 6. A través de la cuantificación de anticuerpos se puede evaluar la respuesta terapéutica, considerando curación serológica a los valores indetectables o la estabilización en la dilución 1:22,4. Además el título se correlaciona con la gravedad de las formas clínicas; encontrándose más elevado en las formas aguda y subaguda de la enferme-dad2, 12. Pueden presentarse resultados falsos negativos en pacientes con SIDA, inmunodeprimidos o con lesiones muy localizadas2. Otras pruebas que se pueden utilizar son la fijación del complemento, inmunoelectroforesis, ELISA y PCR.2, 4 Exis-ten nuevas técnicas inmunológicas como el inmunoblot, que es considerado el mejor marcador para diagnóstico y seguimiento.6 Sin embargo los métodos de observación directa continúan siendo el ¨gold standard¨ en cuanto al diagnóstico de certeza de esta patología, ya que permite un resultado rápido, y a un bajo costo. En cuanto al tratamiento, es de elección el Itraconazol a dosis de 200 mg/día vía oral durante 6 a 12 meses, ya que es mejor tolerado y presenta tasas de curación que oscilan entre el 88 al 100% y un índice de recidiva del 3%. Deben realizarse controles de enzimología hepática cada cuatro semanas, por el riesgo de presentar hepato-toxicidad 1, 2, 7, 13,14.

Figura 6. Placa eritemato-costrosa de aspecto psoriasiforme, en antebrazo izquierdo.

Figura 7. Imágen levaduriforme multigemante que se visualiza con microscopía óptica, al realizar escarificación cutánea. 

{Cuadro 2 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

- Linfoma Formas Agudas - Leucemia - Toxoplasmosis - Sarcoidosis

- Tuberculosis - Leishmaniasis - Histoplasmosis - CoccidioidomicosisFormas Crónicas - Criptococosis - Actinomicosis - Esporotricosis - Cromomicosis - Carcinoma Espinocelular - Enfermedad de Wegener

{

97Carola Morón Guglielmino y colaboradores

En casos graves, debe prescribirse anfotericina B, en dosis de 0,8-1 mg/Kg/día en goteo endovenoso hasta lograr una mejoría clínica que permita continuar un trata-miento ambulatorio por vía oral1, 2. Otra alternativa terapéutica de menor costo, sigue siendo la trimetroprima de 160-240 mg y sulfametoxazol de 800-1200 mg por vía oral cada 12 hs durante un lapso de dos años. Se reporta un índice de cura del 70%, aso-ciado a un 30% de recaídas2, 7,12. El fluconazol si bien es menos activo, puede atrave-sar la barrera hematoencefálica y es de indicación en pacientes con compromiso del sistema nervioso central. Se administra en dosis de 400 mg diarios, endovenoso u oral1, 15,16. El hongo muestra sensibilidad al ketoconazol, terbina-fina, voriconazol y azasteroles, resultando alternativas te-rapéuticas.2 Para considerar una respuesta favorable al tratamien-to se deben realizar evaluaciones periódicas que incluyan criterios clínicos, micológicos, radiológicos e inmunológi-cos4, 7,9. En el paciente con formas sistémicas el retraso terapéu-tico aumenta la mortalidad hasta un 30% y permite aparición de secuelas potencialmente incapacitantes, como fibrosis a nivel del aparato respiratorio2, 7,8.

► CONCLUSIÓN

La paracoccidioidomicosis es la micosis profunda sistémi-ca más frecuente en AméricaLatina, que afecta principal-mente a individuos que se encuentran en la fase produc-tiva de la vida. Cabe destacar que nuestra casuística es concordante con otras publicaciones, pero a diferencia de ellas, nosotros obtuvimos un mayor porcentaje de pacien-tes con afección cutánea solamente y un menor número de casos con lesiones a nivel de mucosas. En el 17% de los pacientes se arribó al diagnóstico de esta micosis multisistémica a partir de sus manifestacio-nes cutáneo-mucosas, por lo que destacamos la impor-tancia del rol del dermatólogo para realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos, y de esa forma disminuir la mor-bimortalidad y el impacto social que puede generar esta enfermedad.

► BIBLIOGRAFÍA

1. Cesaroni, E.; Gonzalez, S.; Tiraboschi, I.; Donatti, L.B.; Allevato, M.A.; Cabrera, H.N.: Paracoccidioidomicosis del adulto, multifo-cal. A propósito de un caso. Act Terap Dermatol 2007; 30: 178-183.

2. Fernández, R.; Arenas, R.: Paracoccidioidomicosis. Actualización. Dermatología Rev Mex 2009; 53: 12-21.

3. Negroni, R.; Rubinstein, P.: Micosis Broncopulmonares del adulto y del niño. 2ª Edic. Editorial Beta. Buenos Aires; 1981; págs.: 193-226.

4. Vargas Flores, J.; Vargas Hurtado, R. Paracoccidioidomicosis. piel-l.org/libreria/item/299

5. Padilla Desgarennes, M.; Lavalle Aguilar, P.; Navarrete Franco, G.; Espinoza Alonso, R.L.: Paracoccidioidomicosis en el Centro Der-matológico Pascua. Dermatol Rev Mex 2009; 53: 7-11.

6. Tejos, L.; Pérez Alfonso, R.; Cavallera, E.; Oliver, M.: Paracocci-dioidomicosis: Presentación inusual. Dermatol Venezol 2003; 41: 19-22.

7. Ramos, C.; Alca, E.; Melgarejo, C.; Álvarez, P.; Puell, L.; Salomón, M.; Bravo, F.; del Solaret, M.: Paracoccidioidomicosis diseminada juvenil. Folia Dermatol Peru 2007; 18: 140-146.

8. Botas-Velasco, M.; Jover Diaz, F; Ortiz De La Tabla-Duccase, V; Martínez-García, C.: Paracoccidioidomicosis importada en Espa-ña. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28: 259-260.

9. Shikanai-Yasuda, Maria A.; Queiroz Telles Filho, F.; Pôncio Men-des, R.; Lopes Colombo, A.; Moretti, M.L.; Grupo de Consultores do Consenso em Paracoccidioidomicose: Consenso em paracoc-cidioidomicose. Guideliness in paracoccidioidomycosis. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2006; 39: 297-310.

10. Agüero Zaputovich, F.; Cardozo, L.; Di Martino, B.; Valdovinos, G.; Rodríguez Masi, M.; Knopfelmacher, O.; Bolla, L.: Paracoccidioi-domicosis en paciente HIV+. Rev Esp Patol 2008; 41: 150-153.

11. Berzaghi, R.; Marques da Silva, S.; Pires de Camargo, Z.: Variable gp43 secretion by Paracoccidioides brasiliensis clones obtained by two different culture methods. J Clin Microbiol 2005; 491–493.

12. Negroni, R.: Problemas Clínicos en Micología Médica: Paracocci-dioidomicosis. Rev Iberoam Micol 2004; 21: 100-102.

13. Pérez, D.; Oviedo, J.; Gill, S.: Paracoccidioidomicosis: Caracterís-ticas clínicas y evolutivas de 94 casos. Instituto Nacional de En-fermedades Respiratorias y del Ambiente (INERAM). VII Congreso Paraguayo de Medicina Interna: Asunción, Paraguay 2004. 

14. Aquino Fornerón S.: Paracoccidioidomicosis: tratamiento con itra-conazol. Mem Inst Investig Cienc Salud 2006; 4: 7-11.

15. Mendez, R.; Souza, L.: Evaluation of Fluconazole in the inicial treatment of Paracoccidioidomycosis. Preliminary results. Rev Ar-gent Micol 1992; 15: 84.

16. Negroni, R.: Triazoles en el tratamiento de la Paracoccidioidomi-cosis. Rev Argent Micol 1992; 15: 16.

Dirección Postal:C. Morón GuglielminoCalle 12 Nº 1243 1900. La Plata Buenos Airescarolamorong@gmail.com