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Parametri clinici della valutazione Parametri clinici della valutazione nutrizionalenutrizionale
Università degli Studi di PisaUniversità degli Studi di Pisa
Dipartimento di Medicina Dipartimento di Medicina InternaInterna
MALNUTRIZIONE
Fabbisogno Introduzione
proteico - proteico - energeticaenergetica
uno o più uno o più nutrientinutrienti
MALNUTRIZIONE PROTEICO - CALORICA
MARASMA
• Insufficiente apporto calorico
• Riduzione del grasso sottocutaneo e delle masse muscolari
Proteinemia normale
KWASHIORKOR
• Insufficiente apporto proteico
• Parametri antropometrici stabili, con severa deplezione proteica.
IpoalbuminemiaForme MisteForme Miste
Tentativi di definizione della malnutrizione
almeno 3 criteri positivi
• Peso corporeo < 10-15% del peso ideale
• P.C.R. < 0.8 g/Kg/p.c.
• Albuminemia < 33 g/L o < 30 g/L
• SGA categoria B o C
• Albuminemia < 30 g/L
• Perdita di Peso corporeo > 10 % in 6 mesi o > 7.5 % in 3 mesi o
> 5 % in 1 mese
contemporanea presenza dicontemporanea presenza di
Tentativi di definizione della malnutrizione
Obesità: Malnutrizione Calorica
• Abnorme composizione corporea• Limitazioni funzionali• Segni e sintomi • Fattore di rischio per patologie
cardiovascolari, metaboliche, osteoarticolari, infettive ...
Valutazione dello Stato di Nutrizione
PARAMETRI PARAMETRI BIOCHIMICIBIOCHIMICI ANAMNESI ANAMNESI
ANALISI della ANALISI della COMPOSIZIONE COMPOSIZIONE CORPOREACORPOREA
TEST di TEST di FUNZIONEFUNZIONE
ESAME ESAME OBIETTIVOOBIETTIVO
ANTROPOMETRIAANTROPOMETRIA
Test ideale per valutare lo stato nutrizionale
• Nessun metodo disponibile ha queste caratteristiche
• Un uso combinato di più metodi può consentire un valido giudizio nutrizionale
1) Alta Sensibilità 1) Alta Sensibilità 2) Alta 2) Alta Specificità Specificità 3) Scarsamente influenzabile da 3) Scarsamente influenzabile da fattori non nutrizionalifattori non nutrizionali4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile 4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile 5) Sicuro e non 5) Sicuro e non invasivo invasivo 6) Basso costo6) Basso costo
Nutrizione Metodi di indagine
NutrientiNutrientiAnamnesi Anamnesi dieteticadietetica
ComposizioneComposizione CorporeaCorporeaIndagini Indagini cliniche e cliniche e strumentalistrumentali
FunzioneFunzione
Test funzionaliTest funzionali
Nutrizione Metodi di indagine
NutrientiNutrientiAnamnesi Anamnesi dieteticadietetica
Anamnesi ed Esame obiettivo
• Diario alimentare qualità e quantità di nutrienti
distribuzione dei pasti
• SGA, Subjective Global AssessmentSGA, Subjective Global Assessment
• Scala delle attività secondo Scala delle attività secondo KARNOFSKYKARNOFSKY
Attenzione!!!Attenzione!!!il diario non deve protrarsi a lungo (non oltre le il diario non deve protrarsi a lungo (non oltre le due settimane) due settimane)
i pazienti hanno bisogno di un i pazienti hanno bisogno di un confronto-incontroconfronto-incontro,, di qualcuno che risponda alle loro domandedi qualcuno che risponda alle loro domande
• valutare apporto calorico e di nutrientivalutare apporto calorico e di nutrienti
• valutare errori alimentarivalutare errori alimentari
Diario…o intervista?Diario…o intervista?
Diario (5-7 giorni) è molto più affidabile perDiario (5-7 giorni) è molto più affidabile per
inoltre…inoltre…• dà lo spunto per dà lo spunto per avviare un dialogoavviare un dialogo• è un ottimo strumentoè un ottimo strumento di self-monitoring per il di self-monitoring per il pazientepaziente
Anamnesi ed Esame obiettivo
• Diario alimentare qualità e quantità di nutrienti
distribuzione dei pasti
• SGA, Subjective Global AssessmentSGA, Subjective Global Assessment
• Scala delle attività secondo Scala delle attività secondo KARNOFSKYKARNOFSKY
Scheda Subjective Global Assessment (SGA)Nome del paziente: N° Identificazione: Data:
Parte I: Anamnesi Punteggio
1. Variazioni di peso A B C
A. Variazione complessiva negli ultimi 6 mesi: kg
B. Variazione percentuale : � aumento-calo < 5 %
� calo 5-10 %
� calo > 10 %
C. Variazione nelle u ltime 2 settimane: � aumento
� nessuna variazione
� calo
2. Apporto alimentare
A. Variazione complessiva: � si
� no
B. Durata: settimane
C. Tipo di variazione: � d ieta solida subottimale � dieta totalmente liquida
� liquidi ipocalorici � inanizione
3. S intomi gastrointestinali (persistenti per > 2 se ttimane)
� nessuno � nausea � vomito � diarrea � anoressia
4. Deficit motorio (connesso allo stato nutrizionale ) A B C
A. Deficit complessivo: � nessuno
� moderato
� grave
B. Variazione nelle ultime 2 sett imane : � miglioramento
� nessuna variazione
� peggioramento
Parte II: Esame fisico Normale L ieve Moderata Grave
5. Segni d i : Riduzione dell‘adipe sottocutaneo
Atrofia muscolare
Edema
Ascite (solo in pazienti HD)
Parte III: Valutatione SGA (contrassegnare una sola casella)
A.� Score 0: adeguato stato nutrizionale B.� Score 1: Lieve-moderata malnztriz ione C. � Score 2 Grave
malnutr izione
Punteggio
Punteggio SGA
A: in grado di svolgere lenormali attività e di lavorareNessuna cura particolare è
necessaria al pazientePERCENTUALE 100
Normale nessuna evidenzadi malattia
PERCENTUALE 90Segni e/o sintomi minori di
malattia
PERCENTUALE 80Segni e/o sintomi di malattia; normale attività con sforzo
B: inabile al lavoro. Ingrado di vivere a casa. Uncerto grado di assistenza è
necessario
PERCENTUALE 70
In grado di accudirsi,incapace di svolgere unanormale attività o lavori
attivi
PERCENTUALE 60Necessaria assistenza
occasionalePERCENTUALE 50 Necessaria assistenza e cure
C: inabile a gestirsi. Lamalattia può avere un
decorso rapidoPERCENTUALE 40
Disabile , necessita di cure eassistenza
PERCENTUALE 20 Ospedalizzazione necessariaPERCENTUALE 10 Quadro clinico irreversibile
Scala delle attività secondo Karnofsky
Indagine di screening Programma di prevenzione
Correzione dietetica mirata
Diario alimentare,intervista dieteticaesame obiettivo
Ricerca di abitudini alimentari errate rischio di malnutrizione
PazientePaziente
Aderenza alle Aderenza alle prescrizioniprescrizioni
Motivazione Motivazione
MedicoMedico
Valutazione dello Valutazione dello stato nutrizionalestato nutrizionale
TerapiaTerapia
NutrizionistaNutrizionista
Analisi dieteticaAnalisi dieteticaIntervento Intervento dieteticodietetico
Nutrizione Metodi di indagine
NutrientiNutrientiAnamnesi Anamnesi dieteticadietetica
ComposizioneComposizione CorporeaCorporeaIndagini Indagini cliniche e cliniche e strumentalistrumentali
Misurazioni antropometriche
• PESO, ALTEZZA BODY MASS INDEX
peso (Kg)/altezza (m)2
• SPESSORE DELLE PLICHE CUTANEE (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, sovrailiaca)
Massa grassa • CIRCONFERENZA DEL
BRACCIO NON DOMINANTE
CIRCONFERENZA MUSCOLARE del BRACCIO CMB = CB – (PT x )
AREA MUSCOLARE del BRACCIO Am = [C - ( x TST ) ]2 / 4
• VANTAGGI Semplicità (training minimo) Non invasività Basso costo Facilità di esecuzione Disponibilità immediata dei risultati
Ripetibilità
• LIMITI Scarsa riproducibilità Ridotta accuratezza
ALBUMINA P.M 66.460 D emivita 18-21 gg Indice di proteine viscerali.
Indice negativo di fase acutaTRANSFERRINA P.M. 79.550 D emivita 8-9 gg
Metabolismo del ferro. Indice negativo di fase acuta
PREALBUMINA P.M. 54.980 D emivita 2-3 gg Indice di bilancio N e calorico. Catabolismo renaleR.B.P. P.M. 20.960 D emivita 12 ore Catabolismo renaleIGF-1 (Somatomedina C) P.M. 7.400 D emivita 2-6
ore Indice di apporto di proteine. Catabolismo renaleFIBRONECTINA P.M. 440.000 D emivita 4-24 ore
SieroSiero
Parametri biochimiciParametri biochimici
• Urea 24 ore UUN = Urea (g) / 2.14 N output : UUN + NUN N output : Urea / 2.14 + 0.031*p.c (Kg) P.C.R. (g): N output * 6.25 = apporto proteico
• Creatinina 24 ore massa muscolare • 3-Metil-Istidina massa muscolare
UrineUrine
Parametri biochimiciParametri biochimici
uun = urinary ureic nitrogen
nun = not urinary nitrogen
• Potassio corporeo totale [40K]
• Dual Electron X-ray Assessment (DEXA) • Attivazione neutronica in vivo • TAC , RMN
• Bioimpedenziometria (BIA)
Analisi della composizione Analisi della composizione corporeacorporea
Impedenziometria (BIA)applicazione di microcorrente (frequenza 50 kHz) a quattro elettrodi di superficie
resistenza (R), funzione del contenuto idro-elettrolitico
reattanza (Xc), funzione delle strutture cito-tessutali R e Xc sono le due componenti del vettore impedenza
analisi vettoriale analisi vettoriale valutazione semi-valutazione semi-quantitativa dello stato di idratazione e della quantitativa dello stato di idratazione e della quantità di massa cellulare metabolicamente quantità di massa cellulare metabolicamente attiva, e loro variazione nel tempoattiva, e loro variazione nel tempo
BIAVECTORBIAVECTOR®®
Resistenza / AltezzaResistenza / Altezzaohm / mohm / m
5050
6060
4040
2020
3030
1010
00 00 100100 200200 300300 400400 500500 600600
R
eatt
anza
/ A
ltez
zaR
eatt
anza
/ A
ltez
zaoh
m /
moh
m /
m
95°95°
75°75°
50°50°
IdratazioneIdratazione
Massa eMassa e
StrutturaStruttura ++
++
__
__
Calorimetria
metabolismo basale
quoziente respiratorio (QR)
Calorimetria indiretta
apparecchio di Benedict-Roth apparecchio di Atwater-Rosa-Benedict
Calorimetria diretta
Nutrizione Metodi di indagine
NutrientiNutrientiAnamnesiAnamnesi dieteticadietetica
ComposizioneComposizione CorporeaCorporeaIndagini Indagini cliniche e cliniche e strumentalistrumentali
FunzioneFunzione
Test funzionaliTest funzionali
•ImmunologiciImmunologici
Test di ipersensibilità cutanea Test di ipersensibilità cutanea ritardataritardata
•MuscolariMuscolari
Test da sforzo su cicloergometro, hand grip, etc. Elettrostimolazione
Test funzionaliTest funzionali
Valutazione nutrizionaleconclusioni
• nessun test e/o metodica esaminata rappresenta un indicatore specifico dello stato di nutrizione
• l’andamento nel tempo di alcuni
parametri selezionati può costituire un elemento di maggiore utilità diagnostica