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PARCERIA PÚBLICO-PRIVADA EM SAÚDE: OS RESULTADOS DO HOSPITAL
DO SUBÚRBIO (SALVADOR-BAHIA)
Almerinda Luedy Fabio Lisboa Barreto
2
Painel 38/002 Novos Modelos e Parcerias
PARCERIA PÚBLICO-PRIVADA EM SAÚDE: OS RESULTADOS DO HOSPITAL DO SUBÚRBIO (SALVADOR-BAHIA)
Isidro-Filho
Almerinda Luedy Fabio Lisboa Barreto
RESUMO
O trabalho analisa o desempenho de uma unidade hospitalar gerida por meio de PPP
a partir de um estudo comparativo entre as metas contratuais e os resultados
alcançados. Trata-se de um estudo observacional, descritivo, tendo como fontes de
pesquisa as documentações oficiais, inseridas nos sites das instituições envolvidas
no processo de implantação, operação e acompanhamento do contrato. No Brasil, a
PPP em saúde surge como alternativa aos modelos de gestão pública da saúde,
sendo implantado, pioneiramente, no Hospital do Subúrbio, em Salvador-BA. A
relação entre parceiros é regulada por contrato de concessão e monitorada por
indicadores contratualizados, cujo o não cumprimento acarreta a variação do valor de
remuneração. Com o estudo foi possível observar que esses indicadores estão em
conformidade com as metas contratualizadas, evidenciando o bom desempenho
dessa nova modalidade gerencial. Contudo, observa-se que alguns indicadores não
constam nos relatórios de acompanhamento, a exemplo da taxa de ocorrência de
úlcera por decúbito. Também chama atenção a existência de um aplicativo de celular
para acompanhamento em tempo real de alguns indicadores. Pelo exposto, apreende-
se, mediante a análise dos resultados do Hospital do Subúrbio, que a Parceria Público-
Privada em saúde é um caminho para oferta de serviços públicos de saúde mais
eficientes, mais seguros e de qualidade elevada.
Palavras-chave: Gestão por Resultados. Parcerias Público-Privadas. Gestão em
Saúde.
3
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 4
2. OBJETIVO ............................................................................................................ 5
3. METODOLOGIA ................................................................................................... 5
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES .......................................................................... 6
4.1. O PARADIGMA DA NOVA GESTÃO PÚBLICA E NOVOS MODELOS
GERENCIAIS PARA O SUS .................................................................................... 6
4.2. PPP EM SAÚDE: O HOSPITAL DO SUBÚRBIO E OS SEUS
RESULTADOS ....................................................................................................... 10
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 20
4
1. INTRODUÇÃO
O paradigma da Nova Gestão Pública (NGP) teve como ponto de partida a
crítica ao apego excessivo às regras e procedimentos do modelo burocrático,
defendendo a flexibilização dos meios, a responsabilização da administração pública
– accountability e a gestão por resultados(1).
Nesse novo modelo, a democracia e a eficiência aparecem como valores
considerados essenciais. Democracia, uma vez que objetivos e resultados claros
permitem maior accountability através do estabelecimento de indicadores de
resultados e de metas objetivas para controle e avaliação. Eficiência, quando entende
que a flexibilização no tocante aos recursos e aos processos permite uma adequação
mais racional aos fins visados, buscando a mudança real na condição social de
interesse(1,2).
No Brasil, ainda na década de 90, a NGP e a Reforma do Aparelho Estatal
implicaram em transformações significativas na administração pública, resultando,
dentre outras mudanças, na criação de novas modalidades contratuais para a gestão
pública de serviços oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Assim, o SUS
passou a contar com outros modelos gerenciais para além da gestão direta, a exemplo
das Organizações Sociais (OS), das Organizações da Sociedade Civil de Interesse
Público (OSCIP), e mais recentemente da Parceria Público-Privada (PPP) (2), tema de
interesse desta pesquisa.
Esses novos modelos gerenciais surgem como alternativas para romper com
algumas limitações e carências da gestão direta, como a frágil formação técnica dos
profissionais de saúde para a gestão, a alta rotatividade dos gestores e o apego a
modelos tradicionais de gestão ainda presentes na Administração Pública (3). Com
efeito, define-se gestão direta do SUS como o conjunto de ações e serviços de saúde,
prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais da
administração direta (4).
Regulamentada por lei específica, a PPP é um contrato de parceria firmado
entre o setor público e o setor privado, onde parceiro público contrata o parceiro
5
privado para a execução de serviços ou empreendimentos públicos, sendo
remunerado de acordo com o serviço prestado e mediante ao alcance das metas
previamente contratualizadas(5). Nesse sentido, o condicionamento de repasses
financeiros aos resultados alcançados pelo parceiro privado se mostra de acordo com
o paradigma da Nova Gestão Pública (NGP) e com os conceitos da Gestão por
Resultados.
Apesar dos muitos contratos na modalidade PPP em diversos setores da
Administração Pública, o Hospital do Subúrbio (Salvador-BA) é o primeiro contrato
PPP para a gestão de unidade hospitalar no Brasil (6). Com cinco anos de
funcionamento, o hospital chama atenção pelo pioneirismo do projeto, pelo modelo
gerencial inovador e pelos bons resultados alcançados.
Ainda que o caráter pioneiro e inovador do modelo gerencial do Hospital do
Subúrbio (HS) guarde em si a justificativa para a realização deste trabalho de
pesquisa, cabe pontuar que o mesmo permanece até os dias atuais como único gerido
por meio de PPP e são poucos os estudos sobre essa nova modalidade gerencial no
SUS.
2. OBJETIVO
Este estudo teve como objetivo analisar o desempenho de uma unidade
hospitalar gerida por meio de PPP a partir de um estudo comparativo entre as metas
estabelecidas em contrato e os resultados alcançados pelo Hospital do Subúrbio em
Salvador-BA.
3. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo observacional, descritivo. Como fonte de pesquisa para
elaboração deste estudo foram utilizadas documentações legais do processo de
elaboração e implantação do projeto PPP no Hospital do Subúrbio, da cidade de
Salvador-BA, como: Edital de Concessão, Ata da Consulta Pública, Contrato de
6
Concessão, Portarias e os Relatórios Trimestrais de Acompanhamento dos
Indicadores de Desempenho definidos em contrato, que estão disponíveis de forma
pública nos sites oficiais das instituições envolvidas no projeto: Hospital do Subúrbio
(HS), Governo do Estado da Bahia (GOV-BA), Secretaria da Fazenda do Estado da
Bahia (SEFAZ-BA) e a Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB).
A coleta de dados foi realizada entre os meses de outubro de 2015 a março de
2016. Os dados coletados são referentes ao período de funcionamento do hospital –
2010 a 2016, e foram analisados de forma comparativa, tendo em vista a
conformidade entre os serviços prestados pela unidade de saúde e as exigências do
contrato e apresentados em gráficos e planilhas do Microsoft Excel 2010.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
4.1. O PARADIGMA DA NOVA GESTÃO PÚBLICA E NOVOS MODELOS GERENCIAIS PARA O SUS
A Nova Gestão Pública (NGP) é fruto dos movimentos de Reforma do Aparelho
Estatal, iniciados na década de 80, particularmente nos EUA e na Inglaterra. Esses
movimentos tinham como proposta, dentre outras características, a mudança do papel
do Estado na economia, deixando de ser interventor e passando ser mais regulador.
A NGP tem como lastro conceitual a crítica ao apego excessivo às regras e
procedimentos do modelo burocrático, e defende a flexibilização dos meios, a
responsabilização da administração pública – accountability, e a gestão por
resultados(1).
Assim, quando comparada ao modelo burocrático, a NGP teria potencial para
ser mais eficiente e mais democrática. A eficiência como o resultado da criação de
arranjos contratuais mais flexíveis (flexibilização dos meios) e da obrigatoriedade do
cumprimento de metas previamente pactuadas (gestão por resultados). A democracia
pela possibilidade de um maior accountability através do estabelecimento de
indicadores de resultados e de metas objetivas para controle e avaliação (1).
7
Nesse contexto, a gestão por resultados se mostra como ponto crucial da NGP
e tem como condição indispensável para a sua operacionalização o uso crítico da
informação, o estabelecimento de indicadores de desempenho com a função de
monitorar e avaliar o efeito dos serviços e políticas públicas, visando ao aumento da
eficiência, efetividade e accountability da gestão pública (1,7).
Com efeito, o termo accountability, ainda que sem equivalente quando na
tradução para o português e com uma infinidade de adaptações na literatura nacional,
será utilizado neste trabalho com a seguinte definição: mecanismos institucionais por
meio dos quais a Administração Pública responde, ininterruptamente, por seus atos
ou omissões perante os governados (7).
No Brasil, as ideias da NGP começaram a ganhar espaço no primeiro governo
Fernando Henrique Cardoso, em 1995, com a criação do Ministério da Administração
e Reforma do Estado (MARE), sob o comando do ministro Bresser-Pereira, e com a
elaboração do Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, que apresentou um
diagnóstico da administração pública federal, tendo como referência o receituário da
NGP (7,8).
De acordo com o ministro Bresser-Pereira, o sistema administrativo brasileiro,
nascido da Constituição de 1988, tinha como característica um modelo burocrático
marcado pelo apego excessivo aos procedimentos e a uniformização, implicando no
engessamento da estrutura dos órgãos públicos e no baixo controle público das ações
do estado. Nesse sentido, mostrava-se imprescindível a necessidade de rompimento
com o modelo atual e a adoção de um modelo gerencial mais eficiente, mais
democrático e com foco em resultados – a NGP (7,8).
A despeito das medidas adotadas pelo MARE, o governo federal passou por
uma grande reorganização administrativa, melhorando em muito as informações da
administração pública, que deixaram de ser desorganizadas ou inexistentes,
contribuindo para o fortalecimento das carreiras de Estado. Também foi de
competência do MARE a ampla articulação política com o intuito de fomentar a
discussão sobre a criação de um arcabouço legal que possibilitasse a celebração de
modelos mais flexíveis e mais eficientes para a gestão de serviços públicos (7,8).
8
Como resultado da articulação política do MARE, novos vínculos contratuais
foram criados, a exemplo da Lei de Concessões, a reforma da Lei das Licitações e
Contratos Administrativos, os contratos de gestão com Organizações Sociais (OS), e
os termos de parceria com Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público
(OSCIP). Esses novos modelos contratuais tiveram o papel fundamental para a
consolidação da flexibilização da gestão pública, possibilitando uma maior
participação da iniciativa privada junto à administração pública, o que implicaria na
oferta de serviços mais eficientes e mais qualificados, e avaliados pelos resultados
alcançados (7,8).
Nesse contexto, o SUS também é alcançado pelas mudanças empreendidas
pelo MARE e passa a contar com novos modelos institucionais da gestão pública da
saúde, dentre eles estão as OS, as OSCIP e, mais recentemente, a Parceria Público-
Privada (PPP). Esses modelos surgem com o intuito de possibilitar que o SUS
transfira para entes não estatais a gestão de serviços de saúde, cabendo ao estado à
regulação e o financiamento dos mesmos (7,9).
O modelo das OS em saúde se proliferou pelo país, ganhando legislações
subnacionais próprias e contornos particulares. De maneira geral, essas instituições
gozam de isenção tributária, não estão subordinadas diretamente ao direito
administrativo e não tem finalidade lucrativa (7,9). A maior parte dessas OS tem por
objeto de contrato a gestão de unidades hospitalares e não incluem investimento em
infra-estrutura e equipamentos. No estado de São Paulo, dezesseis hospitais públicos
são administrados por OS, sendo a experiência paulista apontada como o caso mais
bem-sucedido (9)
Alguns autores afirmam que o êxito da experiência paulista está relacionado a
três aspectos fundamentais: a flexibilização administrativa, favorecendo um melhor
gerenciamento; o contrato de gestão bem elaborado, aumentando a capacidade de
planejar e executar por meio de metas capazes de serem avaliadas; e criação de um
núcleo burocrático estratégico na Secretaria Estadual de Saúde, capaz de regular,
monitorar, avaliar e, eventualmente, alterar o rumo do processo de contratualização(9).
9
Contudo, o sucesso da experiência paulista parece ser um caso singular, haja
vista que em outros estados os mecanismos de controle e acompanhamento dos
contratos de gestão com OS não seguem o mesmo modelo estrutural de São Paulo,
implicando em dificuldades orçamentárias, falta de infraestrutura apropriada e outros.
A inexistência de um núcleo de governo para o acompanhamento dos contratos é
apontada por muitos autores como ponto crucial para o bom andamento dos contratos
paulistas (9).
Diante desse contexto, recentemente, uma nova modalidade foi incorporada
aos modelos institucionais da gestão pública da saúde, a Parceria Público-Privada
(PPP). As PPP surgem como agentes para facilitar e apoiar a Administração Pública
na estruturação e melhorias na qualidade dos serviços prestados, contribuindo para o
aumento nos índices de crescimento do país, melhorando a infraestrutura e,
consequentemente, a qualidade dos serviços (2).
Regulamentada pela Lei Federal n.º 11.079 de 30 de dezembro de 2004, que
instituiu as normas gerais para licitação e contratação de Parceria Público-Privada no
âmbito da Administração Pública, a PPP é definida com contrato administrativo de
concessão, na modalidade patrocinada ou administrativa, celebrado pela
Administração Pública com ente privado, remunerando o parceiro privado conforme a
modalidade de parceria adotada (11).
Com efeito, concessão patrocinada é a concessão de serviços públicos ou de
obras públicas que envolvem além da cobrança de tarifa os usuários, contraprestação
pecuniária do parceiro público ao parceiro privado, enquanto que concessão
administrativa é o contrato de prestação de serviços em que a Administração Pública
é usuária direta ou indireta, não envolvendo cobrança direta aos usuários (2,10).
A Lei Federal da PPP tem caráter inovador, uma vez que cria um novo caminho
legal para a obtenção de serviços para o Estado: concessão administrativa, onde o
privado investe financeiramente na criação da infraestrutura necessária ao serviço e
ajuda a concebê-la, sendo que a remuneração do mesmo é de responsabilidade
exclusiva do ente público. Assim, por não haver a previsão de cobrança direta aos
usuários, a concessão administrativa mostrou-se viável para aplicação junto aos
10
serviços sociais, haja vista que os mesmos não são fontes de receita e nem mantidos
por meio de tarifas, mas sim por receita tributária lato sensu (2).
No último semestre de 2015, foi alcançada a marca de mais de 80 contratos de
concessão administrativa e patrocinada assinados no Brasil desde a publicação da
Lei Federal da PPP. Esse número corresponde a contratos em diversos setores da
Administração Pública, sendo a área de infraestrutura econômica responsável pelo
maior volume de contratos dessa natureza. Em segundo lugar, aparece à área de
infraestrutura social, com destaque o setor saúde, que corresponde ao maior volume
de contratos dessa natureza (6). Um exemplo: o Hospital do Subúrbio (HS), em
Salvador-BA, o primeiro contrato de PPP em saúde realizado no Brasil.
4.2. PPP EM SAÚDE: O HOSPITAL DO SUBÚRBIO E OS SEUS RESULTADOS
Primeiro hospital do país gerido exclusivamente por PPP, o HS permanece, até
o momento, como o único dessa natureza em funcionamento. Com cinco anos de
funcionamento, já foram realizados mais de 500 mil atendimentos na ala da
emergência e ambulatórios, mais de 45 mil cirurgias, 64.384 internações e algo
próximo de dois milhões de exames complementares (11).
Classificado como hospital geral, público de gestão privada, com perfil de
urgência e emergência para pacientes adultos e pediátricos, tem como porta de
acesso aos serviços da instituição a emergência e utiliza o método de classificação
de risco baseada no sistema Manchester para o acesso aos serviços da unidade.
Assim, para fins de repostas terapêuticas mais rápidas, a ordem de atendimento é
definida pela maior ou menor gravidade em que se encontram os pacientes, com
prioridade para os casos mais graves. Logo, o atendimento é realizado pela
classificação de risco e não pela ordem de chegada (11).
O HS é acreditado pleno pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) –
entidade não governamental e sem fins lucrativos responsável por certificar a
qualidade dos serviços de saúde no Brasil, sendo a acreditação um certificado de
qualidade conferido à instituição (12). Premiado internacionalmente – Prêmio das 100
11
Iniciativas mais Inovadoras do Mundo, pela KPMG em 2012; Prêmio dos 10 Melhores
Projetos de PPP da América Latina e Caribe, pelo IFC, revista World Finance e
Infrastructure Journal em 2013, e o Prêmio pela Melhoria na Entrega de Serviços
Públicos na América Latina, pela Organização das Nações Unidas (ONU) em 2015 –
, é reconhecido pelo pioneirismo do projeto, pelo modelo gerencial inovador e pelos
bons resultados alcançados, servindo como referência nacional para a elaboração de
projetos PPP no setor saúde(11,13).
A escolha do parceiro privado para o projeto em questão se deu através de
processo licitatório na modalidade de concorrência, através de leilão, com a finalidade
de selecionar a melhor proposta. O critério de seleção foi a conjugação da melhor
proposta econômica, apurada pelo menor valor de contraprestação anual máxima
ofertado por cada proponente, e o índice técnico da proposta, determinado a partir
das notas técnicas atribuídas as propostas apresentadas e com etapa prévia de
qualificação, de acordo com o art. 12, I, da Lei Federal da PPP (10,14).
Ao final do processo licitatório, foi firmado contrato de concessão administrativa
entre o estado da Bahia, representado pela Secretaria Estadual de Saúde da Bahia
(SESAB), e o consórcio Prodal S/A, onde consta os deveres e as obrigações de ambas
as partes, além de estabelecer os critérios para a remuneração da concessionária,
que acontece mediante pagamento de contraprestação pecuniária mensal. A
remuneração está condicionada ao cumprimento de metas previamente pactuadas,
apuradas através de relatórios trimestrais contendo os resultados dos indicadores
quantitativos e de desempenho expressos no contrato de concessão. Os indicadores
quantitativos (Quadro 1) equivalem a 70% da contraprestação mensal efetiva,
enquanto que os indicadores de desempenho (Quadro 2) equivalem aos outros
30%(14).
Depois de confeccionados pela concessionária, esses relatórios são
encaminhados para uma empresa de auditoria externa responsável por emitir parecer
sobre o mesmo, bem como para calcular a variação da contraprestação mensal
efetiva. De posse desse relatório cabe a SESAB apreciá-lo e encaminhá-lo auditado
à Desenbahia – agência de fomento do Estado da Bahia, que procederá com o
pagamento das parcelas referente ao trimestre subsequente (14).
12
Quadro 1. Relação dos indicadores quantitativos estabelecidos no contrato de concessão do Hospital do Subúrbio, 2010.
INDICADOR META (projeção trimestral)
Número de internações em Clínica médica 1.419
Número de internações em Clínica cirúrgica 946
Número de internações em Pediatria 1.051
Número de internações em UTI adulto 235
Número de internações em UTI pediátrica 103
Número de internações em Semi-intensiva adulto 411
Número de internações em Semi-intensiva pediátrica 205
Número de internações o domiciliares 82
Número de Atendimentos de emergência 9.636
Número de Consultas em pronto atendimento/ triagem/ acolhimento 25.200
Número de consultas ambulatoriais/acompanhamento para egressos nas áreas de urologia, ortopedia, neurocirurgia e bucomaxilo
14.400
Procedimentos cirúrgicos e ortopédicos ambulatoriais 3.816
Diagnóstico em laboratório clínico 30.675
Diagnóstico em radiologia 6.816
Diagnóstico por anatomia patológica 5.715
Diagnóstico em ultrassonografia 7.920
Diagnóstico por ressonância nuclear magnética 990
Diagnóstico por tomografia computadorizada 2.970
Diagnóstico por endoscopia 990
Métodos diagnósticos em especialidades - eletrocardiograma e eletroencefalograma
3.600
Hemodinâmica 1.554
Fonte: Contrato de Concessão Administrativa n.º 30/2010 - GOV-BA. Elaborado pelos autores.
Esses relatórios são de domínio público e estão disponíveis no site da SESAB
e do HS, podendo ser acessados livremente por qualquer cidadão. Nesses relatórios,
indicadores quantitativos e de desempenho aparecem publicados separadamente,
agrupados de acordo com o trimestre e o ano de apuração. Observa-se que todos os
indicadores quantitativos estão presentes entre os divulgados, mas, em relação aos
indicadores de desempenho, o mesmo não acontece, uma vez que alguns deles não
constam nas publicações, a exemplo do indicador que mensura a taxa de ocorrência
de úlcera por decúbito (13).
13
Quadro 2. Relação dos indicadores de desempenho estabelecidos no contrato de concessão do Hospital do Subúrbio, 2010.
INDICADOR META
Revisão de prontuários Implantar comissão e realizar reuniões mensais
Avaliação e revisão de óbitos Implantar comissão e realizar reunião mensal com investigação de 50% dos óbitos
Comissão de controle de infecção hospitalar Implantar comissão e realizar reunião trimestral com solução para pontos críticos
Comitê de fármaco, tecno e hemovigilância Implantar comissão e realizar reunião mensal, notificar casos adversos e analisar casos notificados
Comissão de transplantes Implantar comissão e manual de rotinas. Realizar reunião mensal com identificação de pontos críticos
Comissão interna de prevenção a acidentes de trabalho Implantar comissão e manual de rotinas. Realizar reunião mensal com identificação de pontos críticos
Intervalo de substituição 01 dia
Índice de renovação 4,9
Índice de resolubilidade Mínimo de 90%
Taxa de atendimentos de usuários em regime de não urgência e emergência <=10%
Intervalo de tempo para realização de cirurgia de emergência
<= 60 minutos em 90% dos casos
Taxa de reingresso na UTI - adulto durante a mesma internação
Máximo de 2,3%
Densidade global de infecção hospitalar Máximo de 20/1000
Densidade de infecção hospitalar associada a cateter venoso central na UTI adulto
Máximo de 4,4/1000
Taxa de mortalidade institucional Máximo de 3% para primeiro e segundo ano e 2,3% a partir do terceiro ano
Taxa de mortalidade operatória Máximo de 0,51%
Taxa de morbidade por infarto agudo do miocárdio Máximo de 15%
Taxa de mortalidade por acidente vascular cerebral Máximo de 7,4%
Taxa de mortalidade de pacientes com SEPSE Máximo de 25%
Taxa de ocorrência de úlcera de decúbito Máximo de 5%
Implantar protocolos clínicos para as patologias mais prevalentes em urgência e emergência
Implantar protocolos e promover treinamentos para equipe
Implantar e manter grupo de trabalho em humanização para viabilizar as diretrizes do programa Humaniza SUS
Realizar pelo menos 03 treinamentos em humanização aos funcionários por trimestre
Início do processo de Acreditação após 01 ano de funcionamento, através de uma das organizações acreditadoras
Unidade hospitalar acreditada após 24 meses do início da operação
Promover meio de escuta dos usuários Implantar serviço e resposta em até 10 dias para 100% das demandas registradas
14
Avaliar satisfação do usuário Aplicar questionário a no mínimo 60% dos clientes, com índice mínimo de satisfação de 80%
Taxa de atendimento aos usuários encaminhados pelo complexo regulador
Atender a 100% dos usuários referenciados para atendimento na urgência e emergência
Garantia de continuidade da atenção 80% de agendamentos realizados
Percentual de médicos com título de especialista Mínimo de 82%
Relação enfermeiro/leito Mínimo de 0,40
Índice de atividade de educação permanente Mínimo de 6,5/1000 horas trabalhadas
Taxa de acidentes de trabalho Máximo de 0,3%
Fonte: Contrato de Concessão Administrativa n.º 30/2010 - GOV-BA. Elaborado pelos autores.
Outra iniciativa que demonstra a transparência e a vocação do HS para práticas
gerenciais mais dinâmicas e inovadoras é a publicização de indicadores de
monitoramento por meio de aplicativo para plataformas digitais, o HS Agora (Figura
1). Através dele é possível monitorar o número de pessoas aguardando atendimento,
o tempo médio de atendimento e número de pessoas em atendimento no setor de
emergência – agrupando as mesmas de acordo com classificação de risco recebida –
, taxa de ocupação hospitalar e número de leitos ocupados, número de cirurgias
realizadas nas últimas 24 horas, além de informações sobre quantidades de leitos,
especialidades disponíveis, telefone para contato e a localização exata da unidade.
Figura 1. Menus do aplicativo HS Agora.
Fonte: Aplicativo HS Agora – Plataforma Android.
A disponibilização pública dos indicadores gerenciais e assistenciais e de fácil
acesso, mostra-se de acordo com a transparência necessária ao serviço público,
contribuindo para o fortalecimento do controle social(15), possibilitando, além das
formas clássicas de accountability, outros mecanismos de responsabilização
15
baseados na participação da sociedade na deliberação e no controle por resultados
dos serviços públicos (16), Além disso, o uso de indicadores também pode contribuir
para melhoria da qualidade assistencial, uma vez que é possível compará-los com os
resultados de organizações similares, buscando obter informações que ajude a
empreender ações destinadas à melhoria do seu desempenho – benchmarking.
Nesse contexto, sabendo que os indicadores contratualizados tem o papel de
medir o desempenho da instituição e também implicam no valor dos repasses
financeiros a receber, optou-se, neste estudo, por avaliar, ao longo dos cinco anos de
funcionamento do HS (2010 a 2015), a conformidade entre as metas contratualizadas
e os resultados alcançados pelo parceiro privado, a partir da análise de quatro
indicadores, que são eles: certificado de acreditação hospitalar, densidade global de
infecção hospitalar; número de atendimento de urgência, emergência e consultas
ambulatórias; e número de internação hospitalar.
A busca por serviços de saúde mais qualificados e mais seguros tem sido
objetivo de políticas públicas, gestores, profissionais e usuários do setor saúde em
todo mundo. Nesse contexto, iniciou-se, ainda na década de 90, um movimento
mundial na busca por padrões mais elevados da qualidade hospitalar, avaliados por
meio da certificação de entidades externas independentes – acreditação hospitalar.
No Brasil, a acreditação de hospitais privados aumenta a cada ano, no entanto,
quando se trata de hospitais públicos, essa prática ainda é algo recente e pouco
explorada (17).
Contudo, o edital de concessão do HS inova quando define a qualidade como
foco prioritário do hospital, deixando isso claro quando elenca como um dos critérios
para a seleção do parceiro privado a comprovação da gestão de unidades
acreditadas. A experiência do parceiro privado com o processo de acreditação era
condição necessária para fazer do HS o primeiro hospital estadual acreditado da
Bahia – e um dos primeiros do Norte/Nordeste nessa condição. Assim, a acreditação
em até 24 meses de operação fingurava como uma das metas contratualizada.
Mediante o exposto é possível obervar que a acreditação foi conquistada ainda no 18º
mês de operação (6º trimestre), sendo que o prazo limite estabelecido era o 24º mês
de operação (8º trimestre).
16
Incialmente, o HS foi certificado pela ONA em nível 1 (Acreditado), que atesta que a
unidade atende aos critérios de segurança do paciente em todas as áreas de
atividade, incluindo aspectos estruturais e assistenciais, implicando no cumprimento
da meta estabelecida. No entanto, mesmo não sendo exigência contratual, o hospital
buscou qualificar-se e melhorar ainda mais os processos gerenciais e assistenciais e
hoje possue acreditação ONA nível 2 (Acreditado Pleno), atestando que, além de
atender aos critérios de segurança, apresenta gestão integrada, com processos
ocorrendo de maneira fluida e plena comunicação entre as atividades(18).
Gráfico 1. Densidade global de infecção hospitalar. HS, 2010 – 2016.
Fonte: http://www.prodalsaude.com.br/?page_id=140. Elaborado pelos autores
Ainda no contexto da qualidade assistencial, a Organização Mundial da Saúde
(OMS) e o Ministério da Saúde (MS), define infecção hospitalar como aquela adquirida
após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta,
quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares (19). Na
atualidade, esse conceito foi ampliado e hoje fala-se em Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde (IRAS) permitindo abranger situações relacionadas aos cuidados
de saúde para além das unidades hospitalares (20).
Estudos apontam que as IRAS são causas importantes de morbimortalidade e
motivo de preocupação em todo o mundo. As IRAS são responsáveis pelo
prolongamento do tempo de internação, uso de medicamentos mais potentes e a
necessidade de terapêuticas adicionais, expondo os usuários a riscos mais elevados
0
5
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2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º 13º 14º 15º 16º 17º 18º 19º
Nú
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aso
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Trimestre
Número de casos
Meta
17
e a custos não calculáveis, tais como: as sequelas residuais, dor, desconforto,
ansiedade, podendo mesmo levar a morte (20).
Diante do exposto, ciente da magnitude do problema e da necessidade de
incentivar a prestação de cuidados assistenciais seguros e com níveis reduzidos de
IRAS, a densidade global de infecção hospitalar faz parte do conjunto de indicadores
do contratualizado entre a SESAB e do HS. O valor de referência para o indicador em
questão foi estipulado em no máximo 20 casos para cada 1.000 pacientes-dia(14).
Nesse sentido, levando em consideração os dados do gráfico 02, observa-se que
dentro do período analisado o indicador segue abaixo do contratualizado, com média
aritmética de 6,03 casos por 1.000 pacientes-dia, o que corresponde a 30% do valor
de referência.
Gráfico 02 –
Gráfico 2. Taxa de reingresso na UTI - Adulto durante a mesma internação. HS, 2010 - 2016.
Fonte: http://www.prodalsaude.com.br/?page_id=140. Elaborado pelos autores
Também utilizada para avaliar o desempenho assistencial do HS, a taxa de
reingresso na UTI - Adulto (durante a mesma internação) é a relação percentual entre
o número de reingressos na UTI-Adulto, durante a mesma internação e o número de
saídas da UTI-Adulto no mesmo período, tendo como referência o limite de 2,3%(14).
Segundo a literatura, o número elevado de reingressos de paciente na UTI geralmente
está relacionado à baixa qualidade assistencial e a falta de medidas efetivas para
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
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prevenção, controle e manejo das IRAS, uma vez que são elas as maiores
responsáveis pelo retorno dos pacientes ao setor em questão (21).
Assim, analisando o indicador em questão (Gráfico 2) é possível notar que
durante todo período de concessão o mesmo vem apresentando resultados abaixo da
meta contratualizada – máximo de 2,3%, com média aritmética de 0,54%, apontando
para a boa qualidade assistencial da unidade estudada.
Gráfico 3. Número de atendimentos urgência/emergência/ambulatório. HS, 2010 - 2016.
Fonte: http://www.prodalsaude.com.br/?page_id=140. Elaborado pelos autores.
Quanto ao número de atendimentos de urgência, emergência e consultas
ambulatoriais, o mesmo é mensurado levando em consideração a meta
contratualizada para o período e o valor atingido pela concessionária. O valor de
referência desse indicador foi escalonado e seguiu a seguinte sequência: para o
primeiro trimestre a operação foi parcial, correspondendo a 50% dos serviços da área
em questão, totalizando 26.526 atendimentos; no segundo trimestre a operação
passou para 80%, ou seja, 42.442 atendimentos, enquanto que nos períodos
subsequentes a operação ficou fixada em 100% - total de 53.052 atendimentos (14).
Assim, verificou-se que nos primeiros trimestres de operação da unidade, o
número de atendimento esteve acima da meta contratualizada (Gráfico 3), chegando
a registrar um aumento de 237,8% em relação ao que estava previsto para o período
em questão – 1º trimestre. Como consequência, em julho de 2011, com apenas nove
meses de operação, a concessionária entrou com pedido de recomposição do
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equilíbrio econômico-financeiro, revisão esta que só estava prevista para o final do
18º mês de operação (14,22).
Também é possível observar que a partir do 13° trimestre houve uma redução
do número de atendimentos realizados e o indicador em questão apresenta resultado
abaixo da meta contratualizada. Cabe salientar que o 21º trimestre (14-09-2015 a 13-
12-2015) registrou o menor índice de produção em todo período de funcionamento da
unidade, correspondendo a 72,2% do valor estabelecido em contrato. Contudo, não
foi possível identificar através da análise dos relatórios de prestação de contas do
Governo do Estado da Bahia, a penalização do parceiro privado, com redução do valor
a receber, pelo não cumprimento da meta discutida.
Gráfico 4. Número de internação hospitalar. HS, 2010 - 2016.
Fonte: http://www.prodalsaude.com.br/?page_id=140. Elaborado pelos autores.
No que diz respeito ao indicador que mensura o número de internações
hospitalares, este é obtido através da análise do número de internações hospitalares
previstos para o período e o que fora realizado. A meta contratualizada para o
indicador em questão também foi estipulada de maneira escalonada, ficando
estipulado para o primeiro trimestre 50% da meta - 2.277 atendimentos, para o
segundo trimestre 80% - 3.423 atendimentos e a partir do terceiro trimestre a operação
passaria a ser de 100% - totalizando 4.452 atendimentos(14).
Levando em consideração o gráfico 04, percebe-se que, fora o 7º trimestre, o
número de internações hospitalares vem se mantendo acima da meta contratualizada
por quase todo o período de operação da unidade, com destaque para o 4º trimestre,
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em que atingiu a marca de 8.119 internações, representando um excedente de 77,7%
em relação ao previsto para o período. Nesse contexto, uma característica já
percebida pela concessionária, que diverge do planejamento inicial de hospital de
urgência e emergência, é a grande prevalência da população idosa entre os pacientes
internados(23).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pelo exposto, é possível concluir, mediante a análise dos indicadores de
resultado do Hospital do Subúrbio, que a Parceria Público-Privada em saúde é um
caminho possível para a oferta de serviços públicos de saúde mais eficiente, seguro
e de qualidade elevada. Nesse sentido, é indispensável a elaboração de um contrato
bem fundamentado, com garantias para ambas as partes, com metas e indicadores
bem definidos e com o condicionamento dos repasses financeiros ao cumprimento
dos mesmos, além da obrigação da disponibilização pública dos resultados
alcançados.
No entanto, vale salientar que os resultados discrepantes de alguns indicadores
sugerem a necessidade de revisão dos parâmetros previamente pactuados, uma vez
que essas distorções, mesmo que previstas na fase de elaboração do projeto,
comprometem a saúde financeira do contrato e põe em risco a boa qualidade
assistencial da unidade em questão. Além do mais, é de suma importância a
reestruturação e o fortalecimento da rede assistencial para não sobrecarregar a
unidade em questão.
Outro ponto que merece destaque é o foco na qualidade hospitalar, implicando
em critério de seleção e como meta contratual, resultando na obtenção da acreditação
ONA e fazendo do HS o primeiro hospital público acreditado na Bahia. Assim, a
acreditação e os seus benefícios – qualidade, padronização de processos, diminuição
dos riscos –, antes privilégio dos hospitais privados e de poucos hospitais federais,
passou a representar uma esperança para a saúde pública da Bahia.
21
REFERÊNCIAS
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análise à luz da experiência de Minas Gerais. [Tese]. São Paulo: Escola de
Administração de Empresas da Fundação Getúlio Vargas, 2009, 187 p.
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.br/ojs/index.php/debatesgvsaude/article/viewFile/34956/33738.
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Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, São Paulo, v.16, n.01, p.35-
39, 2014.
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para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento
dos serviços correspondentes [internet]. Diário Oficial da União, Brasília DF, 20 de
setembro de 1990. [acesso em 09 fev2016]. Disponível em:
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5 – BRASIL Lei n. 11.079, de 30 de dezembro de 2004. Institui normas gerais para
licitação e contratação de parceria público-privada no âmbito da Administração
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22
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9 – Sano H, ABRUCIO FL. Promessas e resultados da nova gestão pública no Brasil:
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10 – BRASIL. Lei n. 11.079, de 30 de dezembro de 2004. Institui normas gerais para
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17 – Luedy A, Barreto FL, Souza CC. Acreditação de hospitais públicos brasileiros:
23
realidade ou utopia? In: I Congresso Internacional da Rede Brasileira de Enfermagem
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18 – Organização Nacional de Acreditação [internet]. [acesso em 09 fev2016].
Disponível em: https://www.ona.org.br/Inicial.
19 – BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n 2616, de 12 de maio de 1998.
Regulamenta as ações de controle de infecção hospitalar no país, em substituição a
Portaria MS 930 / 92 [internet]. Diário Oficial da República Federativa do Brasil,
Brasília, DF, 13 mai 1998. [acesso em 09 mar 2016]. Disponível em:
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22 – Carrera MBM. Parceria público-privada na saúde no Brasil: estudo de caso do
Hospital do Subúrbio de Salvador — Bahia. Dissertação (mestrado) — Escola de
Administração de Empresas de São Paulo, Fundação Getulio Vargas, São Paulo,
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AUTORIA
Almerinda Luedy – Enfermeira. Doutora em Medicina e Saúde. Coordenadora do Núcleo de Planejamento da Pró-Reitora de Ensino de Graduação da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Salvador, BA, Brasil.
Endereço eletrônico: [email protected]
Fabio Lisboa Barreto – Enfermeiro. Pós-Graduando em Auditoria em Serviços de Saúde. Servidor público do Governo do Estado da Bahia. Salvador, BA, Brasil.
Endereço eletrônico: [email protected]