Parotiditis

La enfermedad de las paperas, o parotiditis, es una infeccin vrica aguda

causada por un virus ARN de la familia Paramixoviridade. Es por tanto, una

infeccin que se engloba dentro del grupo de las sialodenitis, que son aquellas

infecciones que causan respuestas inflamatorias en las glndulas salivales.

La parotiditis en concreto, afecta sobre todo a nios de entre 5 a 15 aos y rara

vez a individuos de ms edad, siendo en estos casos una enfermedad ms

grave, de forma que ms de la mitad de los fallecimientos ocurren en este

grupo de edad.

La transmisin se produce por gotculas respiratorias o por contacto directo con

las personas infectadas. En la parotiditis, se ven afectadas la glndula partida

y, con menor frecuencia, las glndulas submandibulares y sublinguales.

Esta infeccin se caracteriza por sntomas previos inespecficos que incluyen

malestar general, anorexia, cefalea, mialgias y leve fiebre. En los dos primeros

das aparece edema, dolor a la palpacin de una o ms glndulas salivales y

por lo general inflamacin unilateral o bilateral de las partidas. Sin embargo,

hasta un 20% son asintomticas.

El periodo de incubacin normal es de 15 a 18 das pero puede presentar unos

lmites de 14 a 25 das como mximo.

Parotiditis

La parotiditis, ms popularmente conocida con el

nombre de paperas, es una infeccin viral que afecta

principalmente a las glndulas partidas, uno de los

tres pares de glndulas salivales, situadas debajo y

delante de sus odos.

La mayora de los casos de parotiditis aguda son

debidos a la infeccin por el virus de la parotiditis

epidmica, y ocurren en la infancia y la

adolescencia.

Se incluyen en este texto tres entidades: la parotiditis epidmica (paperas), la

parotiditis aguda supurada y la parotiditis recurrente.

a. Parotiditis epidmica (papera): Es una infeccin que se transmite por la tos o los estornudos. Las paperas se incluyen dentro de las enfermedades

virales que se transmiten con facilidad, especialmente durante la infancia.

b. Parotiditis aguda supurada: Es un trastorno infrecuente que suele ocurrir en pacientes postquirrgicos, ancianos o en el periodo neonatal. Se caracteriza por la presencia de inflamacin y edema parotdeo y de exudado purulento a travs del conducto de Stenon y cultivo positivo de ese exudado. El manejo general es comn a cualquier otra infeccin supurada

c. Parotiditis recurrente: Es un trastorno raro, de etiologa desconocida, que se caracteriza por episodios repetidos de tumefaccin parotdea dolorosa, generalmente unilateral (aunque puede ser bilateral, suele ser ms llamativa en una de las dos glndulas). Suele presentarse entre los 3 y 6 aos, con un patrn de recurrencia no establecido, es auto limitada (4-7 das por episodio) y desaparece despus de la pubertad.

Es una enfermedad viral producida por el

paramixovirus. Este virus inicialmente penetra y se

multiplica en las clulas del aparato respiratorio para

luego ser transportado por la sangre hacia todos los

tejidos, teniendo predileccin por las glndulas

Parotiditis

salivales, siendo una de ellas la partida, por esto se le puede aislar en saliva.

Tambin se le puede aislar en orina o en cualquier otro tejido. El contagio de la

enfermedad puede ser por contacto directo, por objetos contaminados con

saliva u orina. Puede presentarse a cualquier edad siendo ms frecuente en

adultos jvenes.

En la era prevacunal, la parotiditis se produca sobre todo en nios pequeos, de 5-9 aos, en epidemias que tenan lugar cada 4 aos aproximadamente. La infeccin por el virus se produca sobre todo en los meses de invierno y primavera. En 1968, justo despus de la introduccin de la vacuna, se notificaron 185.691 casos en Estados Unidos. Tras la introduccin de la vacuna, cuyo uso sistemtico se recomend en 1977, la incidencia disminuy de forma espectacular y la enfermedad pas a afectar a nios mayores, adolescentes y adultos jvenes. No obstante, siguieron apareciendo brotes incluso en poblaciones con un alto ndice de vacunacin, debido a fallos de la vacuna y tambin por una infravacunacin de personas susceptibles. Tras aplicar la recomendacin de 2 dosis de la vacuna del sarampin-parotiditis-rubola (SPR) para controlar el sarampin en 1989, el nmero de casos de parotiditis disminuy an ms. Durante 2001-2003, se notificaron menos de 300 casos anuales de parotiditis. En la primera mitad de 2006 se produjo un brote de parotiditis en varios estados de Estados Unidos, con ms de 2.500 casos notificados, lo que constituy el mayor nmero de estos casos notificados en un solo ao desde 1991. La parotiditis se contagia de persona a persona mediante gotitas respiratorias. El virus aparece en la saliva desde 7 das antes hasta 7 das despus del inicio de la tumefaccin parotdea. El perodo de mxima infecciosidad es desde 1-2 das antes a 5 das despus de la tumefaccin parotdea. La liberacin viral antes del inicio de los sntomas y en personas infectadas asintomticas dificulta los esfuerzos para contener la infeccin en las poblaciones susceptibles.

El hombre es el nico husped del virus de la parotiditis, el cual penetra por la mucosa de las vas respiratorias, para luego seguir por el conducto de Stenon a la glndula partida, donde se replica, pasa posteriormente a la sangre y llega al testculo o al ovario dependiendo del sexo del individuo, sistema nervioso central, tiroides, pncreas, rin; o bien se replica en la orofaringe, pasa a la

Parotiditis

sangre y alcanza la glndula partida y a los rganos ya mencionados. En la glndula partida se presenta una reaccin inflamatoria, infiltrado de polimorfonucleares, edema intersticial y descamacin del epitelio. En los testculos, debido a la falta de elasticidad de la albugnea que no permite que cuando stos se inflaman la capa sea distendida, se presenta congestin y puntilleohemorrgico debido a la necrosis por presin, lo que permite degeneracin clulas epiteliales germinales que conlleva a la orquitis que en los casos graves puede llegar a esterilidad, cuando la afeccin es bilateral. La orquitis se presenta despus de la pubertad con una frecuencia de 20 a 30% y por lo regular es unilateral. La inflamacin de los ovarios tambin es comn, pero como no tienen una capa elsticano presentan atrofia ovrica y slo se presenta ooforitis. El virus de la parotiditis con frecuencia infecta a los riones, por lo que es comn detectarlo en la orina de los pacientes. Cuando el virus afecta al sistema nervioso central ocasiona edema perivascular, reaccin inflamatoria y desmielinizacin, por lo que se puede producir meningoencefalitis con manifestaciones clnicas no tan graves, lo que permite al paciente recuperarse sin dejar secuelas en la mayora de los casos.

Parotiditis

El perodo de incubacin de la parotiditis es de 12-25 das, pero suele ser de 16-18 das. La infeccin por el virus de la parotiditis puede dar lugar a una presentacin clnica que oscila de un estado asintomtico o con sntomas inespecficos a una enfermedad tpica asociada a parotiditis, con o sin complicaciones en varios sistemas corporales. El caso tpico se presenta con un prdromo de 1-2 das consistente en fiebre, cefalea, vmitos y dolorimiento. A continuacin aparece la parotiditis, que puede ser unilateral al principio, pero que en el 70% de los casos se hace bilateral. La glndula partida aparece dolorosa. La parotiditis puede estar precedida o acompaada de otalgia ipsilateral. La ingestin de comidas o lquidos amargos o cidos puede incrementar el dolor en la regin parotdea. A medida que la tumefaccin progresa, el ngulo de la mandbula se borra y el lbulo de la oreja puede desplazarse en sentido superolateral. El orificio del conducto de Stenon puede aparecer enrojecido y edematoso. La tumefaccin parotdea alcanza su grado mximo en unos 3 das, tras lo que se reduce en unos 7 das. La fiebre desaparece en 3-5 das, junto con los dems sntomas sistmicos. Es infrecuente que aparezca un exantema morbiliforme. Las glndulas salivales submandibulares tambin pueden estar afectadas o aumentar de tamao sin que exista tumefaccin parotdea. Tambin puede haber edema supraesternal debido a obstruccin linftica.

Cuando la prevalencia de la parotiditis era elevada, el diagnstico de la parotiditis poda basarse en la historia de exposicin a esta infeccin, la presencia de un perodo de incubacin adecuado y la aparicin de los hallazgos clnicos tpicos. La presencia de parotiditis poda confirmarse por la demostracin de una hiperamilasemia. La leucopenia con una linfocitosis relativa era un hallazgo frecuente. En la actualidad, en los pacientes con parotiditis de ms de 2 das de evolucin de causa desconocida, debera confirmarse o descartarse un diagnstico especfico de parotiditis mediante mtodos virolgicos o serolgicos. Esto puede realizarse mediante aislamiento del virus en cultivo celular, por deteccin del antgeno viral mediante inmunofluorescencia directa o por identificacin del cido nucleico mediante reaccin en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa. El virus puede aislarse en las secreciones de las vas respiratorias altas, el LCR o la orina en la fase de enfermedad aguda.

Parotiditis

El mtodo de eleccin es el cultivo o la PCR a tiempo real en muestras de saliva; no obstante, la replicacin viral es transitoria y el virus slo suele ser detectable en los primeros 7 das del inicio de los sntomas. Estos mtodos son tiles para el diagnstico tanto de personas vacunadas como no vacunadas.

La serologa es el mtodo ms utilizado, aunque su sensibilidad depende del momento de la extraccin o de la exposicin previa al virus (infeccin o vacunacin). El momento ptimo para la realizacin de la serologa (IgM) es a los 7-10 das del inicio de los sntomas, y pueden permanecer detectables durante 6 semanas. La IgM puede ser indetectable en el 50-60% de personas con infeccin pasada o vacunadas, por ello se recomienda en estos casos la determinacin de las concentraciones de IgG (basal y a las 3-4 semanas) para valorar la presencia de seroconversin.

En las personas no vacunadas (IgG basal negativa) se acepta como criterio diagnstico, un incremento de 4 veces en las concentraciones de IgG entre la fase aguda y la de convalecencia. En las personas vacunadas el incremento en las concentraciones de IgG puede ser menor, ya que los anticuerpos existentes aumentarn de forma rpida despus de la exposicin e infeccin, y en el momento de la determinacin basal pueden estar ya en niveles altos. Sin embargo, esto no excluye el diagnstico de parotiditis.

En estos casos se recomienda realizar el diagnstico diferencial con otros virus causantes de parotiditis (parainfluenza 1 y 3, influenza A, coxsackie, adenovirus, virus de Epstein-Barr, parvovirus B19 y VIH).

En la mayora de los casos esta enfermedad se auto limita y su tratamiento slo consiste en mejorar los sntomas que se vayan presentando, bsicamente mediante antitrmicos y antinflamatorios. El reposo en cama se deber hacer segn la necesidad. Con esta medida no hay datos estadsticos que demuestren una disminucin en la tasa de complicaciones y por el contrario si puede resultar incmodo para el enfermo, por ello lo mejor es hacer reposo cuando se desee. La dieta es otro factor muy importante a tener en cuenta. sta debe ajustarse a la capacidad para comer sin tener dificultad. Si la ingesta es posible, no hay contraindicacin para limitar la alimentacin

Parotiditis

Los pacientes generalmente se recuperan, incluso si hay otros rganos

comprometidos. Despus de la enfermedad, el paciente tiene inmunidad de por

vida contra las paperas.

La inmunizacin con la vacuna del virus vivo de la parotiditis es el mtodo

principal de prevencin utilizado en Estados Unidos. Se administra formando

parte de la pauta de 2 dosis de la vacuna SPR, a los 12-15 meses (1. dosis) y

a los 4-6 aos de edad (2. dosis). Si no se administra a los 4-6 aos, la

segunda dosis debera aplicarse antes de que los nios comiencen la pubertad.

El 95% de los vacunados desarrolla anticuerpos despus de la 1. dosis. En un

estudio se ha demostrado que la eficacia de 2 dosis de la vacuna SPR es del

88%, en comparacin con un 64% cuando slo se administra una dosis.

La inmunidad parece ser de larga duracin y existen evidencias serolgicas y

epidemiolgicas que indican la presencia de proteccin durante ms de 25

aos. Dado que es una vacuna con un virus vivo, la SPR no debera

administrarse en mujeres embarazadas o en personas con una

inmunodeficiencia o inmunosupresin grave. Los pacientes infectados con el

VIH pero que no tengan una inmunodepresin grave pueden recibir la vacuna,

puesto que el riesgo de sufrir una infeccin grave por parotiditis supera al de

presentar una reaccin vacunal grave.

Las personas que presenten reacciones anafilactoides al huevo o a la

neomicina pueden encontrarse en riesgo de presentar reacciones de

hipersensibilidad inmediata a la vacuna. En quienes sufran otros tipos de

reacciones al huevo o a otros componentes de la vacuna no hay por qu

restringir su aplicacin.

Adems se pueden tomar otras medidas como:

Lavarse bien las manos con agua y jabn.

No compartir cubiertos a la hora de comer.

Limpiar las superficies que se tocan con frecuencias con agua y jabn

(picaportes, juguetes, mesas).

Las complicaciones ms frecuentes de la parotiditis son la meningitis (con o sin encefalitis) y la afectacin gonadal. Entre las complicaciones infrecuentes se encuentran: conjuntivitis, neuritis ptica, neumona, nefritis, pancreatitis y trombocitopenia. La infeccin materna por el virus de la parotiditis durante el primer trimestre del embarazo provoca un aumento del ndice de abortos. No se ha asociado ninguna malformacin fetal con esta infeccin intrauterina.

Parotiditis

Sin embargo, se han descrito casos de parotiditis perinatal en lactantes nacidos de madres que adquirieron la enfermedad en las fases finales de la gestacin.

1 . Meningitis y meningoencefalitis. El virus de la parotiditis es neurotropo y se piensa que penetra en el SNC a travs de los plexos coroideos, tras lo que infecta el epitelio coroideo y las clulas ependimarias, elementos que pueden encontrarse en el LCR junto con leucocitos mononucleares. La afectacin sintomtica por el SNC se produce en el 10- 30% de las personas infectadas, pero se ha encontrado pleocitosis en el 40-60% de los pacientes con parotiditis por este virus. La meningoencefalitis puede producirse antes, de forma simultnea o despus de la parotiditis. Lo ms frecuente es que aparezca 5 das tras la parotiditis. Los hallazgos clnicos varan con la edad. Los lactantes y los nios pequeos presentan fiebre, malestar general y letargo, mientras que los nios mayores, los adolescentes y los adultos refieren cefalea y tienen signos menngeos.

2 . Orquitis y ooforitis. En varones adolescentes y adultos, slo es frecuente encontrar una orquiepididimitis secundaria a una inflamacin parotdea en la infeccin por el virus de la parotiditis. Los nios prepberes se afectan de forma excepcional, pero despus de la pubertad el cuadro aparece en un 30-40% de los varones. Comienza unos das tras el inicio de la parotiditis en la mayor parte de los casos, y se asocia a fiebre moderada o alta, escalofros y un dolor localizado con tumefaccin testicular.

3 . Pancreatitis. La pancreatitis puede producirse en la parotiditis con o sin afectacin de las glndulas partidas. Es infrecuente que la enfermedad sea grave, pero la presencia de fiebre, dolor epigstrico y vmitos es sugestiva. En los estudios epidemiolgicos se ha sugerido que la parotiditis puede asociarse al desarrollo posterior de diabetes mellitus, pero no se ha establecido la presencia de una relacin causal.

4 . Afectacin cardaca. Se han descrito casos de miocarditis en la parotiditis. Los estudios moleculares han identificado el virus de la parotiditis en el tejido cardaco extrado de pacientes con fibroelastosis endocrdica.

5 . Artritis. Se han observado casos de artralgias, monoartritis y poliartritis migratoria en la parotiditis. Se observa con o sin inflamacin parotdea y suele producirse en las 3 primeras semanas del inicio de la tumefaccin parotdea. Suele ser leve y autolimitada.

6 . Tiroiditis. La tiroiditis secundaria a la parotiditis es infrecuente. No se han descrito casos sin inflamacin parotdea y puede producirse varias semanas despus de la infeccin aguda. La mayora de ellos se resuelve, pero algunos persisten en forma recidivante y provocan hipotiroidismo.

Parotiditis

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