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PROTOCOLO DE ATENCIN PARA PACIENTESCON FIEBRE AMARILLA HAVR
La fiebre amarilla es una enfermedad producida por un virus de
la familia flaviviridae (o
arbovirus del grupo B). El virus de la fiebre amarilla tiene un
tropismo visceral especfico enhumanos y produce lesiones en el
hgado, riones, corazn y tubo digestivo.
Para el tratamiento efectivo de cualquier enfermedad seria y que
pueda complicarse, elclnico deber intentar obtener el ms completo
conocimiento respecto a la fisiopatologa de
la misma y su progresin en el tiempo traducida en
manifestaciones clnicas sindrmicas,especialmente de aquellas que
puedan comprometer la vida del paciente. El objetivo es estar
siempre un paso adelante durante el desarrollo de los
eventos.
Para el presente protocolo se toman en cuenta inicialmente las
manifestaciones clnicas de la
fiebre amarilla, didcticamente estas manifestaciones se dividen
en tres fases:
1. Fase de infeccin, congestiva o roja (0 a 3 das).2. Fase de
remisin transitoria (horas a 2 das).3. Fase de intoxicacin,
amarilla o ictero-hemorrgica (hasta el 10 da de
enfermedad).
Es importante sealar que la evolucin y pronstico de la
enfermedad son poco predecibles;algunos autores mencionan que el
pronstico mejora si se hace un diagnostico precoz,idealmente en
fase de infeccin, y que en ese momento se asegure un manejo
agresivo, cuyos
pilares fundamentales debern ser el reposo absoluto y la
hidratacin adecuada del enfermo.El Ministerio de Salud (MINSA)
emplea las siguientes definiciones, las mismas que sugiere
la OMS-OPS, para catalogar los casos de Fiebre Amarilla.
Definiciones de casoCaso probable:Todo caso que inicia cuadro
clnico, con fiebre de inicio agudo, seguido porictericia dentro de
las 2 semanas de iniciado los primeros sntomas. Pueden
presentarmanifestaciones hemorrgicas o signos de insuficiencia
renal; procedente residente de zonaendmica de fiebre amarilla
(OMS-OPS).
Caso confirmado:Todo caso probable confirmado por cualquiera de
los mtodos Siguientes(WHO, 1999):
a) Aislamiento del virus de la fiebre amarilla
b) Presencia de IgM especficos para fiebre amarilla o un aumento
en 4 veces o ms los nivelesde IgG en muestras de suero pareadas
(agudo y convaleciente)c) Muestra histopatolgica de hgado positiva
a fiebre amarilla por inmuno-histoqumica (post-
mortem)d) Deteccin del secuenciamiento gentico del virus de la
fiebre amarilla en sangre u rganos
por PCR.e) y/ o nexo epidemiolgico a caso confirmado o
brote.
Pero durante el desarrollo de un brote de fiebre amarilla es
frustrante quedarse tan solopara contar el nmero de muertos que se
ajustan a la definicin de caso probable, porello fue necesario
aprender mucho ms con relacin a los aspectos fisiopatolgicos y
clnicos de la enfermedad. La Hiptesis inicial consisti en
demostrar que podadisminuirse la letalidad manejando al paciente
desde las manifestaciones iniciales,
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evitando las complicaciones producto sobre todo de un inadecuado
manejo del mediointerno.
DEFINICION DE CASO DE FIEBRE AMARILLA EN REA DE BROTE:
Pacienteprocedente de zona endemo-epidmica (brote) que presenta en
forma brusca sensacin de
alza trmica, cefalea intensa, con nuseas y vmitos,
dorso-lumbalgia e inyeccinconjuntival; puede acompaarse de coluria,
diarrea, estreimiento, epigastralgia o dolor
abdominal difuso y postracin. El antecedente de vacunacin
antiamarlica como datonegativo puede orientar al entrevistador.
Generalmente al segundo o tercer da del inicio de los sntomas se
puede encontrarleucopenia y albuminuria. Pueden hallarse tambin
alteraciones electrocardiogrficas. El
signo de Faget, disociacin pulso/temperatura persistente, se
considerada como de malpronstico.
Para nuestro medio el diagnstico diferencial de la fiebre
amarilla moderada a severa deberincluir: hepatitis viral B y D,
otras hepatitis virales, paludismo por Plasmodium vivax ,
Plasmodium falciparum, dengue, Leptospirosis, Enfermedad de
Carrin, Rickettsiosis,Brucellosis y fiebre tifoidea. En otros
medios segn prevalencia debe pensarse en otrascausas de fiebres
hemorrgicas virales (arbovirosis hemorrgicas sudamericanas,
hantavirus,
influenza, etc).
TRATAMIENTO GENERAL DE LA FIEBRE AMARILLA
Todo paciente que clnicamente cumpla con la definicin de caso
probable de fiebre amarillaen rea de brote, debe ser hospitalizado
de inmediato, si es que es atendido en el hospital ocentro de
salud; si es evaluado en un puesto perifrico de salud o en su
domicilio es preferible
evaluar y ponderar el riesgo/beneficio de su traslado a un
centro asistencial de mayor nivel;en la mayora de los casos ser
recomendable manejarlo in situ, para evitar el agravamiento
de su condicin clnica.En cualquiera de las circunstancias
anteriormente descritas, deber llenarse de inmediato laficha
clnico-epidemiolgica suministrada por la Oficina General de
Epidemiologa (OGE),
tomar las muestras sanguneas correspondientes (para estudios
serolgicos o virolgicos) ycomunicar el caso a los niveles
superiores correspondientes.Segn el grado de complejidad del
sistema de salud y la magnitud del brote, se puede formarun equipo
mvil de atencin (equipo itinerante del puesto centinela) que estar
dispuesto paraacudir de inmediato a la vivienda de los pacientes
afectados, para suministrarles tratamiento
en el lugar segn el grado de evolucin y gravedad de la
enfermedad.
EXAMENES AUXILIARES EN PUESTOS PERIFERICOS
Gota Gruesa: especialmente en zonas endmicas de malaria.Orina
Completa: interesa el hallazgo de albuminuria y sedimento patolgico
(compromisorenal); la albuminuria se puede determinar con el uso de
cintas reactivas, cido sulfosaliclicoo simplemente por
calentamiento y uso de cido actico o vinagre.Hemograma: es
frecuente el hallazgo de leucopenia.
De contar con un laboratorio mejor implementado se realizarn las
pruebas hematolgicas y
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bioqumicas requeridas, especialmente la glicemia, es de inters
saber los valores detransaminasas, bilirrubina total y fraccionada,
urea y creatinina, perfil de coagulacin, tiempo
de protrombina, protenas totales y fraccionadas, examen
parasitolgico en heces, radiografade pulmones y electrocardiograma
entre otros. Para el manejo de un paciente con fiebre
amarilla en estado crtico es importante contar con una unidad de
cuidados intensivos, una
unidad nefrolgica y laboratorio implementado, que nos pueda
evaluar gasometra arterial yelectrolitos sricos.
RECOMENDACIONES GENERALES
La asistencia del personal de enfermera, debidamente entrenado,
es muy importante.En todo monitoreo debe vigilarse el equilibrio
hdrico al fin de evitar cualquier exceso odefecto de hidratacin. La
mejor manera de cuantificar una hidratacin adecuada es la
observacin de la orina emitida: para el trabajo en condiciones
de campo, se considera que elgasto urinario no deber ser menor de 1
mL./Kg./hora.
Deben realizarse control de funciones vitales frecuentemente,
segn la fase etapa clnica delpaciente.Se deben identificar y tratar
oportunamente las complicaciones asociadas con la enfermedad..
En caso de no contar con el resultado de gota gruesa en un
periodo de tiempo razonable, sepueden administrar 2 tabletas de
cloroquina (300 mg de base), que es la dosis supresiva defiebre en
caso de que se pueda tratar de un caso de malaria (especialmente si
se encuentran en
un rea endmica), la respuesta favorable se hace evidente en un
lapso de 12 a 24 horas.El diagnstico de malaria por gota gruesa
(adems de otros procedimientos o mtodos
diagnsticos) u otra enfermedad, como hepatitis viral B, no
descarta la posibilidad de estarante un caso de fiebre amarilla,
como co-infeccin, cuando nos encontramos en brote.La secuencia de
los eventos clnicos puede "quemar etapas" lo cual puede confundir
al examinador,
por lo tanto la capacitacin y el entrenamiento del personal
encargado del manejo de los pacientescon fiebre amarilla debe ser
supervisada continuamente.
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De presentarse cualquiera de los signos anteriormente descritos
se debe procedera instalar una va de grueso calibre en una vena
perifrica adecuada.
1.- En el adulto una brnula N 18 es la indicada. La higiene de
esta va
perifrica debe realizarse por lo menos 2 veces al da con
alcoholyodado.
2.- Dextrosa al 10% o 5% al 1N (hipersodio 2 amp. + Kalium 1
amp). Puede
mantenerse como va perifrica a goteo muy lento o para asegurar
losrequerimientos hdricos del paciente. El peligro de
hiperpotasemia es
constante especialmente si hay sangrado digestivo alto o si se
producedao renal, ante la presuncin de este riesgo debe evitarse el
uso de
potasio por va parenteral.
3.- De presentarse alteracin del sensorio infundir 5 ampollas de
Dextrosa al33% por va EV (ante la posibilidad de hipoglicemia), no
esperar a
corroborarlo por exmenes bioqumicos.
4.- De ser necesario poner SNG, ante los primeros indicios de
sangrado, estadeber permanecer inicialmente clampada mientras come:
es til para
diagnostico temprano de Hemorragia Digestiva Alta (HDA) y,
segnevaluacin clnica, evacuacin del residuo gstrico 2 horas post
ingesta
de alimentos, para disminuir el cido clorhdrico.5.- Dieta
hipoproteica (20 gr.), preferir ingesta de frutas y vegetales.6.-
Sales de rehidratacin oral segn tolerancia. Asegurando un
aporte
hdrico adecuado, usualmente no menor a 3 litros diarios.
7.- Posicin: cabeza y tronco levantados a 30, evitar
movimientosinnecesarios de la cabeza (para prevenir el aumento de
la presinintracraneal).
8.- Disminuir la temperatura por medios fsicos y/o paracetamol
(no usar
aspirina). Cada grado centgrado de aumento de temperatura
incrementaen 13% el consumo de oxgeno.
9.- De no disminuir la temperatura por medios fsicos, puede
usarsemetamizol (Antalgina, Fenalgina) 1gr. diluido en 20 cc. de
dextrosa al33% o cloruro de sodio, debe aplicarse lentamente (en un
lapso 5 a 10
minutos).10.- Metoclopramida (Primperan) 10 mg. 1 amp. EV
condicional a vmitos.
De comprobar algn grado de sangrado digestivo, no debe esperarse
una HDA franca, eltacto rectal positivo al agua oxigenada puede ser
el inicio de eventos hemorrgicos
severos, debe manejarse en ese momento como si estuviramos
frente a un cuadro deencefalopata heptica de grado II. En caso que
la infusin de dextrosa con electrolitos
contenga potasio, debe cambiarse por otra solucin que no lo
contenga, para evitar elriesgo de hiperpotasemia.
1.- Vitamina K (Konakion) 10 mg, 1 amp EV o SC por 6 a 10
dasconsecutivos.
2.- Ranitidina (Atural, Ulcern) 50 mg EV c/8h o 150 mg PO
c/12h.Tambin puede emplearse sucralfato por va oral o SNG.
3.- Metronidazol (Flagyl) 250-500 mg PO o por SNG diluido en 20
cc c/8h.
(Para disminuir la flora bacteriana).4.- Pepsamar 1 tab. PO 1
hora despus del desayuno, almuerzo, cena y antes
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de dormir (como anticido y quelante).5.- Enema evacuante cada 8
o 6 horas, puede usarse agua de "verbena",
lancetilla o "caigua amarga", si el paciente o familiares del
mismo
confan en ellos como parte de la medicina tradicional regional.
Elobjetivo es disminuir la flora bacteriana intestinal.
6.- Balance hdrico horario estricto. Para el control de la
diuresis puede sernecesario el uso de un colector urinario,
especialmente si el pacientetiene compromiso del sensorio, en lo
posible debemos evitar el uso de
procedimientos invasivos, como sonda vesical, por el riesgo de
facilitaruna infeccin sobre agregada.
7.- Control de Funciones Vitales cada 4 horas.
MANEJO DE LOS VOMITOS PERSISTENTES.
DEFINICION:
Todo paciente con diagnstico de FA y que presenta problemas de
vmitos incoercibles(ms de 5 episodios por hora).
TRATAMIENTO:
1. La SNG debe desclamparse, solo ser usada para administrar
losmedicamentos y para la aspiracin del residuo gstrico. Si reciba
dietaoral sta debe suspenderse. Debe administrarse
Metoclopramida
(Primperan) 10 mg. 1 amp. EV cada 8 horas; en caso de nios
debecalcularse entre 0.2 0.3 mg./Kg./dosis (la dosis diaria para
niosmenores de 6 aos, por va parenteral, no debe exceder de 3
mg./Kg./da;
por va oral la dosis mxima es de 0.5 mg./Kg./da)
MANEJO DE LA OLIGURIA RELATIVA.
DEFINICION:Todo paciente que presenta disminucin del dbito
urinario menor de 1 mL/Kg/hora en
el monitoreo horario a pesar de recibir aporte hdrico
adecuado.
TRATAMIENTO:
En caso de presentar una disminucin del dbito urinario con
relacin a los ingresos,debe revaluarse el estado hdrico del
paciente, verificar si el aporte recomendado fue o
no administrado (descartar oliguria prerrenal). Si la oliguria
es persistente a pesar de labuena hidratacin debe pensarse en dao
renal. De ser posible debe solicitarse unexamen de orina completa y
las pruebas bioqumicas correspondientes.
1.- Suspender el aporte de potasio parenteral.
2.- Proteger y asegurar una adecuada funcin renal, para tal
efecto puedenusarse inicialmente dosis bajas de diurticos osmticos:
Manitol al 20%(Diurecide) 100 cc EV c/8horas (0.25 - 0.5
gr./Kg./dosis) en bolo; debe
esperarse una diuresis mnima de 1mL/Kg./h. De no contar con
Manitolpuede usarse Furosemida (Lasix) 0.5 mg/Kg./dosis cada 8 - 12
horas (20
mg dosis) intentando lograr la diuresis esperada.
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MANEJO DE LA OLIGO-ANURIA.
DEFINICION:Paciente con FA y con dbito urinario menor de 0.5
mL/Kg/hora.
TRATAMIENTOSi a pesar del manejo anterior no hay respuesta
adecuada o, peor an, el dbito urinario
disminuye con riesgo de producirse anuria entonces la
posibilidad de estar ante un daorenal irreversible es mucho ms
evidente.
1.- Presin Venosa Central. Mantenerla entre 8 a 12 cm de H20.2.-
Asegurar buena hidratacin con cloruro de sodio al 0.9%.
3.- Ver la posibilidad de usar expansores plasmticos, en caso
que elproblema sea la hipotensin arterial sostenida; si se usa
plasma o
expansores coloidales deben administrarse posteriormente
diurticos en
dosis efectivas.4.- Manitol (Diurecide) 250 mL (50 gr.) en 15 a
30 minutos, 1 gr./Kg. Si al
cabo de 2 horas no hay diuresis:5.- Titular Furosemida (Lasix):
1 mg/Kg. EV, esperar 2 horas, la diuresis
debe ser por lo menos 0.5 mL/Kg./hora (30 - 40 mL). Si no hay
diuresisduplicar la dosis a 2 mg/Kg. EV. Si no hay diuresis se debe
duplicar ladosis o pasar a la dosis mxima de 6 mg/Kg. (mximo 200
mg/dosis). Si
con los intentos hay diuresis adecuada se debe repetir esta
dosis efectivacuantas veces sea necesario para tener una diuresis
mnima de 500mL./da.
Si no hay diuresis no se debe seguir intentando y no se debe
emplear Manitol.Requiere dilisis por presentar posiblemente
Necrosis Tubular Aguda (NTA).
MANEJO DE LA ACIDOSIS METABOLICA LEVE A MODERADA.
DEFINICION:Paciente con trastorno de la funcin renal,
clnicamente con oligo-anuria o poliurea, querefiere sensacin de
falta de aire, segn la tradicin semiolgica se le conoce como
hambre de aire (respiracin de Kusmaul), de contar con
equipamiento diagnsticodeben realizarse exmenes peridicos de urea,
creatinina, gasometra arterial y
electrolitos sricos..
TRATAMIENTO:
1.- Dextrosa al 10% AD 1000 cc + hipersodio 1 amp + bicarbonato
de sodio3 amp. No usar lactato.
2.- Si ingiere alimentos: Pepsamar 1-2 tab. D/A/C y antes de
dormir (paraquelar los fosfatos de la dieta) no se deben usar
anticidos con magnesio.
3.- Oxigeno: 3 L/minuto (hmedo). Por cnula binasal.
MANEJO DE LA IRA EN FASE POLIURICA.
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DEFINICIONPaciente con FA, que despus del tratamiento de la IRA
oligo-anrica, presenta un flujorenal mayor de 03 litros en 24
horas.
TRATAMIENTO
1. Reemplazar las prdidas con cloruro de sodio o solucin de
dextrosa al10% + 1 amp de hipersodio + 3 amp. de bicarbonato. Para
ello serequiere de un balance hdrico estricto. Despus del octavo da
de
enfermedad y durante la fase polirica debe reponerse el potasio
que sepierde especialmente por orina, para ello se requiere de un
adecuado
dosaje de electrolitos o en caso contrario contar con datos
clnicos, delaboratorio o electrocardiogrficos que nos puedan
orientar en sureposicin. Una ventaja es la administracin de SRO
como estrategia
para la reposicin de electrolitos, volumen a volumen.
MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SEVERA.
DEFINICION:Paciente con FA que presenta un episodio de
hematemesis (vmito oscuro en poso de
caf o sangre roja rutilante) mayor de 50 mL.
TRATAMIENTO:
1.- Lavado con agua o suero fisiolgico a temperatura ambiente
por la SNG.2.- Enema de Lactulosa (Lipebn): 15 a 30 mL. + agua 150
mL: c/6 - 123.- En caso de sangrado severo, con marcada alteracin
hemodinmica,
considerar transfusin de sangre fresca: 2 unidades. Administrar
1 amp.
de Gluconato de Calcio diluido post transfusin de las 2 U.
Estas medidas son complementarias a las ya mencionadas
anteriormente y como partede un tratamiento integral. No olvidar el
riesgo de sobrecarga que puede significar la
administracin de sangre total (idealmente debiera emplearse
plasma fresco congelado),una medida agregada puede ser la
administracin de 20 mg. de Furosemida despus de
terminada cada transfusin. El empleo de inhibidores H2,
sucralfato, Vitamina K,Metronidazol, Dextrosa al 10% y oxgeno son
siempre importantes.
MANEJO DEL CHOQUE Y BRADICARDIA SOSTENIDA.
DEFINICION:Todo paciente que presente choque y bradicardia
sostenida, que no responde a la
administracin fluidos ni a la terapia convencional. Lo ideal es
manejarlos en unaUnidad de Cuidados Intensivos.
TRATAMIENTO:Todo paciente que presente choque y bradicardia
sostenida tiene mal pronstico. Por lo
tanto el lugar ideal para manejarlos es una Unidad de Cuidados
Intensivos.El paso 3 del manejo general de los signos de alarma,
administracin de 60 ml. de
dextrosa al 33% puede ser suficiente en caso que estemos ante un
caso de hipoglicemia.Los pasos 1, 2 y 3 del manejo de la
oligo-anuria, son importantes: PVC, cloruro de
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sodio y expansores plasmticos. Son necesarias evaluaciones
repetidas y cuidadosas delequilibrio hidrosalino y del estado
cardiovascular durante el periodo de intoxicacin.En los pacientes
que presenten manifestaciones de hipotensin, el objetivo primordial
es
identificar la reduccin del volumen de sangre circulante a causa
de prdida osecuestros excesivos de lquido. Si la hidratacin, la
oxigenacin y la correccin de la
acidsis (pasos 1 y 3) no resuelven el problema de la hipotensin,
o si hay indicios deun componente cardigeno importante, ser
necesario efectuar una evaluacin ymonitorizacin hemodinmica de
mayor complejidad.
1.- Considerar el uso de inotrpicos positivos: Dopamina
(Intropin) o
Dobutamina (Dobutrex). La Dobutamina ofrece mayor ventaja en
casosde bradicardia sostenida, a causa de su mayor efecto
cronotrpico
positivo. Las concentraciones tisulares de calcio pueden
estar
disminuidas y el potasio extracelular estar incrementado (esto
haocurrido en modelos animales experimentales, podran obstaculizar
la
funcin de bombeo sistlico e intervenir en el choque de la
fiebre
amarilla) por lo tanto es importante tratar la hiperpotasemia y
mejorar elaporte de calcio, el uso del electrocardiograma y, mejor
an, la medicin
de los electrolitos sern la gua a considerar:
2.- Gluconato de Calcio 10% (10 ml.) + Dextrosa al 33% (10 ml.)
EV lentocada 12 u 8 horas.
MANEJO DEL COMA Y LAS CONVULSIONES.
El coma y las convulsiones (que se producen en raras ocasiones,
son tnico-clnicas), se
deben generalmente a encefalopata metablica y entre ellas al dao
heptico y renalasociados a hipoxemia que conducen a la produccin de
hemorragias petequiales
perivasculares y edema perivascular e intersticial en el
cerebro.La correccin de los desordenes metablicos de base, el
tratamiento de la hipoglicemia,
la oxigenacin adecuada y el tratamiento del edema cerebral con
el uso de Manitolpueden ser de ayuda:
1.- Manitol 20% (Diurecide) 250 ml. en 15 a 30 minutos EV c/6 -8
horas. Seusa 1 gr./Kg./dosis. Desde el tercer da disminuir en forma
gradual para
evitar el efecto de rebote.2.- En caso de convulsiones, el
empleo de anticonvulsivantes es
controversial, el empleo de Diazepan, en algunos casos, podra
empeoraro precipitar la encefalopata, es preferible el uso de
Fenilhidantona: 15mg/Kg/da x 1 da, dosis carga, y luego 100 mg.
c/8horas.
MANEJO DE LAS INFECCIONES SECUNDARIAS.
La neumona bacteriana es una complicacin frecuente de la fiebre
amarilla grave. En
los pacientes que sobreviven a la hepatitis pero sufren necrosis
tubular aguda (NTA), lasepticemia es una de las principales
complicaciones y causas de muerte. En estos casos
se requiere un tratamiento inmediato de las infecciones
bacterianas con antibiticos;depender del nivel hospitalario y de la
consideracin y experiencia del clnico en la
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eleccin de los mismos; puede ser discutible el uso de los
antibiticos que se ponen aconsideracin en el presente
protocolo.
1.- Tratamiento antimalrico completo en caso de comprobarse
malaria porprueba teraputica o gota gruesa.
2.- Los antibiticos se utilizarn de acuerdo a la evaluacin y si
hayevidencia clnica o microbiolgica de infeccin: En lo posible
infundirlos antibiticos diluidos y administrarlos empleando
volutrol, no olvidar
las interacciones entre antibiticos bactericidas y
bacteriostticos.Dependiendo de la funcin renal pueden emplearse
aminoglicsidos en
combinacin con cefalosporinas.
Cefalosporina de primera generacin: cefalotina (ajustado a
funcin
renal). Las cefalosporinas de tercera generacin como la
ceftriaxonaofrecen mayor cobertura en algunas complicaciones como
las
neurolgicas.
Ampicilina/Sublactam (Unasyn) 1.5 gr. c/8 horas EV.
Quinolonas (Ciprofloxacina), ideal en IRA.
CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENDACIONES FINALES.
El paciente hospitalizado por fiebre amarilla debe permanecer en
reposo absoluto; elalta debe postergarse, aunque el paciente no
presente mayor sintomatologa, hasta el
dcimo da de la evolucin natural de la enfermedad en previsin de
complicaciones
"tardas" de la fase de intoxicacin. El paciente debe estar
compensadohemodinmicamente, no debe existir evidencia de sangrado,
no debe existir evidenciade compromiso del sensorio; de contarse
con exmenes de laboratorio debe esperarse lanormalizacin de las
pruebas de coagulacin y sangra, as como niveles normales o
aceptables de urea, creatinina, tiempo de protrombina y
gasometra arterial yelectrolitos.
El reposo relativo posterior al alta no debe ser menor de 15
das, la ingesta de una dietahipercalrica y el suplemento de
vitaminas antioxidantes pueden ser de ayuda durante el
periodo de convalecencia.
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Cuadro No. 1
PRINCIPALES CARACTERSTICASHISTOPATOLGICAS
DE LA FIEBRE AMARILLA EN EL SER HUMANO
1. Hgado Necrosis coagulativa en hepatocitos.Estn preservadas
las clulas alrededor de las venas centrales y
de los espacios portales (necrosis de la zona
intermedia).Cuerpos de Councilman.Acumulacin de microvesculas de
grasa en el citoplasma.
Inclusiones nucleares eosinfilas (cuerpos de Torres).Depsito de
pigmento en las clulas de Kupffer (cuerpos de
Villela).Inflamacin escasa o nula.Conservacin casi completa de
la armazn de reticulina; no hay
fibrosis post necrtica.
2. Rin Tumefaccin turbia, alteracin grasa y necrosis del
epitelio tubular.Cilindros hialinos y granulosos en la luz
tubular.Coloracin biliosa del epitelio tubular.
Reaccin de Schiff positiva en la membrana basal glomerular.No
existe inflamacin; no hay fibrosis post necrtica.
3. Corazn Tumefaccin turbia, degeneracin, infiltracin grasa,
necrosis defibras musculares del nodo sinoauricular y del
fascculoauriculoventricular.
4. Cerebro Hemorragias petequiales perivasculares,
eritrodiapdesis, edemaperivascular e intersticial.
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Cuadro No. 2
MANIFESTACIONES EXTRA HEPTICAS DE DAODEL HGADO EN LA FIEBRE
AMARILLA
HEMORRAGIA Disminucin de la sntesis de los factores de
coagulacinque dependen de la vitamina K
Coagulacin intravascular diseminada.
HIPOGLICEMIA Disminucin de la glucogenlisis y
gluconeognesis.Reduccin de la depuracin de insulina (?).
HIPOTENSIN Mengua de la capacidad de destoxificacin de
sustanciasvasoactivas, endotoxinas (?).Disminucin del flujo
sanguneo heptico, secuestro
portal (?).Hemorragia.
ACIDOSISMETABLICA
Hipotensin.Deterioro del metabolismo de carbohidratos.
Insuficiencia renal aguda.
INSUFICIENCIA
RENALHipotensin, disminucin de flujo sanguneo renal
efectivo.
ENCEFALOPATA Alteraciones metablicas.Menoscabo de la capacidad
de destoxificacin de
sustancias neuroactivas (?).Disminucin del flujo sanguneo
enceflico (?).
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ESTADOS CLNICOS DE ENCEFALOPATA HEPTICA:
I. Alteracin del hbito del sueo, del afecto (euforia o
depresin), prdida de la
orientacin espacial, mentalidad lenta, asterixis leve.II.
Somnoliento pero responde a rdenes simples, comportamiento
inapropiado,
incontinencia, asterixis marcada.
III. Estuporoso, duerme la mayor parte del tiempo pero se
despierta, confusinmarcada, habla atropelladamente, enredado.
IV. Comatoso, no responde a estmulos dolorosos, con frecuencia
la asterixis estausente.
BALANCE HDRICO:
Prdidas:Agua fecal: 100 ml./d (40 ml/1000 caloras
ingeridas).
Insensibles: 12 ml./Kg./d (0.5 ml./Kg./hora).Hiperventilacin:
150 mL c/5 respiraciones/min. Por encima de 15
respiraciones por minuto.Hipersudoracin: Leve: 500 mL/d (8
mL/Kg./d).
Moderada: 1000 mL/d (15 mL/Kg./d).
Severa: 2000 ml./d (30 mL/Kg./d).Fiebre Persistente: 5 mL por
c/C/Kg./d por encima de 37C.
Operacin Abdominal: 5 mL/Kg./hora en sala de operaciones.
Orina, Vmito, Diarrea. Cuantificacin de prdidas por el Servicio
de Enfermera.
Ingresos:Dieta
Lquidos EVAgua Endgena: 300 mL/d.Agua de Alimento: 400 mL/1000
caloras digeridas.
