Participação de Sinistro Acidentes de Trabalho - Particulares - .2018-02-21 · Instruções de

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  • PARTICIPAO DE SINISTROS I Acidentes de Trabalho Pg. 1/4 Ref

    . O

    CSRSC09011/JU

    N/2015

    10900043 M

    AR/2017

    Participao de Sinistro Acidentes de Trabalho

    N Assistncia Aplice

    1. N Identificao da Seguradora

    2. N de Identificao do Acidente No Preencher as zonas sombreadas

    Identificao do Segurado / Entidade Empregadora

    3. Empresa/Nome 6.

    NIB 7.

    4. N Pessoa Coletiva N Pessoas ao Servio Telefone

    5. Morada Colaborador n

    Localidade Cdigo Postal: -

    7. Atividade Principal do Estabelecimento Contacto

    Identificao do Sinistrado

    8. Nome do Sinistrado

    N de Empregado 9. Nacionalidade Telefone

    10. Morada do Sinistrado

    Cdigo Postal - NIB

    11. Naturalidade/Freguesia Concelho

    12. Sexo : F M 13. Data de Nascimento 14. B.I. n

    N Contribuinte: 15. Data de Admisso ao Servio

    16. Estado Civil : Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viuvo(a) Unio de Facto

    17. Tem dependentes a cargo Sim No 18. Indique se em relao ao Segurado : Administrador Gerente Familiar Outra Situao

    19. Situao Profissional Trabalhador Por Conta de Outrm Trabalhador Por Conta Prpria ou Empregador Familiar No Remunerado

    Estagirio Praticante/Aprendiz Outra:

    20. Horrio Praticado pelo Sinistrado no momento do acidente: Em Perodo Normal Em Turno Fixo Em Turno Rotativo Outro Horrio. Qual ?

    Departamento onde trabalha habitualmente:

    21. Profisso

    22. Indique as Remuneraes (Montantes e Periodicidade)

    Salrio Base , Mensal Dirio Sim Horrio

    Subsdio de Alimentao/Ms , N de Meses Por Ano

    Outras Remuneraes/Ms ,

    Subsdio de Frias ,

    Subsdio de Natal ,

    Salrio Lquido ,

    23. No caso de se verificar alguma das seguintes situaes, indique o montante de Salrios:

    Se o salrio no for regular, indique a mdia dos ltimos 12 meses: .

    Se o sinistrado for Aprendiz ou Tirocinante, indique o salrio mdio dos Oficiais da mesma categoria: .

    Se o sinistrado for menor de idade (18 anos) e no for Aprendiz ou Tirocinante, indique o salrio mdio de trabalhador maior no qualificado: .

    24. Desde quando aufere o salrio citado?

    Teve algum acidente nos ltimos 24 meses? No Sim Se sim, indique a data:

    Linha de Apoio: 808 30 31 31

    Enviar a Participao devidamente preenchida/assinada por uma das seguintes vias:

    Preferencialmente: Sucursal Millenniumbcp

    E-mail: sinistros.acidentes.trabalho@ocidentalseguros.pt

    Morada: Apartado 15009 1074-003 Lisboa

    Fax: 21 317 86 40

    mailto:sinistros.acidentes.trabalho@ocidentalseguros.pt

  • PARTICIPAO DE SINISTROS I Acidentes de Trabalho Pg. 2/4 Ref

    . O

    CSRSC09011/JU

    N/2015

    10900043 M

    AR/2017

    Identificao do Acidente

    25. Data e Hora do Acidente: (Das 0 s 24H) h m

    26. Data e Hora em que deixou de trabalhar em consequncia do acidente: (Das 0 s 24H) h m

    27. Se o acidente no ocorreu no estabelecimento, indique: Em Servio Exterior No Trajeto Residncia - Trabalho Residncia

    Local do Acidente (se ocorrido no exterior): Concelho: Propriedade (se Seguro Agrcola):

    28. Existem testemunhas? Sim No Se sim, especifique:

    Nome: Telefone:

    Nome: Telefone:

    29. Quem prestou os primeiros socorros? Localidade:

    30. Ficou hospitalizado? Sim No 31. Estabelecimento Hospitalar (em caso de Hospitalizao):

    32. N Total de Vitimas 33. Acidente de Viao Sim No 34. Veculos de Duas Rodas: Sim No

    35. Se o Acidente foi da responsabilidade de terceiros, indique (preencher Seguradora, Aplice e Matricula, se for de Viao)

    Nome: Seguradora:

    Morada: Localidade:

    Cdigo Postal: - N de Aplice do Terceiro Matrcula:

    35.1 Se houve interveno de Autoridade, especifique:

    Nome: Telefone

    Nome: Telefone

    Tipo e Ambiente de Trabalho:

    36. Que tipo de trabalho estava a fazer o sinistrado no momento do acidente?

    Tipo de Trabalho

    37. Onde estava o sinistrado no momento do acidente?

    Ambiente de Trabalho

    Circunstncias do Acidente:

    38. Descreva pormenorizadamente o acidente mencionando, designadamente, os acontecimentos que deram origem leso. Mencione as substncias, os equipamentos e ferramentas que usava.

    38.1 Atividade do Sinistrado 38. 2 Item associado Atividade

    38.3 Ao de Desvio 38.4 Item associado ao de Desvio

    39. Indique o objeto prximo que conduziu leso e/ou que provocou o acidente:

    39.1 Ao que conduziu leso 39.2 Agente da leso

    40. Descreva a tarefa que o Sinistrado executava no momento do acidente:

    41. Relativamente tarefa descrita, assinale se executada Habitualmente Ocasionalmente Outras

    42. Indique o N de horas exatas at ao momento do acidente: De forma ininterrupta (sem intervalo) Total j executadas

    Detalhes da Leso

    43. Natureza da Leso:

    Contuso, Ferida Contuso e Leses Internas Ferida Aberta Amputao Fratura Exposta

    Fratura Fechada Luxao Deslocamento Entorses, Rotura de Ligamentos Asfixia, Inalao de Gases, Afogamento

    Intoxicao Queimadura por Calor ou Frio Queimadura por Outros Qumicos

    Efeitos de Radiao Descarga Eltrica

    Leso no diagnosticada Outro tipo de Leso no pormenorizada, por ex., Choque, Insolao, Paragem Cardaca, etc. ... Ignorada

    44. Partes do Corpo Atingidas Cabea, exceto Olhos Olhos Pescoo Costa, Coluna

    Trax Abdmen Ombro, Brao, Cotovelo Antebrao, Pulso Mo Dedos da Mo

    Articulao da Anca, Coxa, Rtula Articulao do Joelho, Perna, Tornozelo P Dedos do P

    Localizaes Mltiplas Outras Leses

    45. Ausncia: Sem ausncia/menor que 1 dia De 1 a 3 dias De 4 a 14 dias Superior a 14 dias Incapacidade Permanente Morte

    Nome e Assinatura do Segurado ou Representante

    Legal

    Nome do responsvel pelo preenchimento da informao

    por parte do Segurado ou Entidade Empregadora Data de Preenchimento

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    . O

    CSRSC09011/JU

    N/2015

    10900043 M

    AR/2017

    Instrues de Preenchimento

    Acidente de Trabalho o acidente que se verifique no local e no tempo de trabalho e produza direta ou indiretamente leso corporal, perturbao funcional ou doena de que resulte a morte ou a reduo na capacidade de trabalho ou ganho. Considera-se tambm acidente de trabalho o ocorrido:

    a) Fora do local ou do tempo de trabalho quando verificado na execuo de servios determinados pela entidade ou por esta consentidos; b) Na execuo de servios espontaneamente prestados e de que possa resultar proveitos econmicos para a entidade patronal.

    Acidente de trajeto o acidente que ocorra no percurso que o trabalhador utiliza para ir para o trabalho ou no regresso, podendo provocar morte ou leso corporal, perturbao funcional ou doena de que resulte a morte ou reduo na capacidade de trabalho ou ganho. IDENTIFICAO DO SEGURADO OU ENTIDADE PATRONAL N DE PESSOA COLETIVA(Campo 4) Para as entidades a que no se aplica a atribuio do nmero de pessoa coletiva ou de entidade equiparada, deve esta rubrica ser preenchida com o nmero de contribuinte de pessoa singular. PESSOAS AO SERVIO DA ENTIDADE EMPREGADORA (empresas ou equiparadas) (Campo 5) Considere todas as pessoas que, no ms em que ocorreu o acidente, efetuaram qualquer trabalho remunerado - de, pelo menos, uma hora - para a empresa, independentemente do vnculo que tinham. Inclua, portanto, os scios gerentes, cooperantes e familiares que trabalham na data de referncia, tendo recebido por esse