Sheet1

Nama Ibu:Umur, Thn No. RM:Tanggal:Jam.WIBGP...A..Ketuban pecah sejak jam Mules sejak : .

200190180170Denyut Jantung 160Janin150( /menit )1401301201101009080

Air KetubanPenyusupan

Pembukaan servix (cm) beri tanda x10Turunnya kepala beri tanda O9Jam876WaspadaBertindak54321012345678910111213141516WaktuJam5Kontraksivv< 204Tiap20-40310 menit> 402(detik)10

Oksitosin U/tTetes/menit

Obat dan cairan IVNadi180170160150140Tekanan130Darah12011010090807060

Suhu C

ProteinUrineAcetonVolume

Malang, .Bidan Penolong Persalinan

.CATATAN PERSALINAN1. Tanggal 24. Mesase fundus ?2. Nama Bidan : * Ya3. Tempat persalinan :* Tidak alasan * Rumah Ibu* Puskesmas25. Plasenta lahir lengkap (infact) : Ya / Tidak* Polindes* Rumah Sakit* Jika tidak lengkap tindakan yang dilakukan* Klinik Swasta* Lainnyaa. 4. Alamat tempat persalinanb. 5. Catatan dirujuk, Kala I/II/III/IV26. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak6. Alasan Merujuk* Ya, tindakan7. Tempat Rujukan : a. 8. Pendamping pada saat merujukb. * Bidan* Temanc. * Suami* Dukun27. Laserasi :* Keluarga* Tidak Ada* Ya, dimana KALA I* Tidak9. Partograf melewati garis waspada : Y/T28. Jika laserasi perineum, derajat : 1/2/3/410. Masalah lain, sebutkan :Tindakan :..* Penjahitan, dengan / tanpa anetesi11. Penatalaksanaan masalah tsb : * Tidak dijahit, alasan .........................................29. Atonia Uteri :12. Hasilnya : * Ya, tindakan ;a. KALA IIb. 13. Epiostomi :c. * Ya, Indikasi * Tidak* Tidak30. Jumlah pendarahan : ........................................14. Pendamping pada saat persalinan31. Masalah lain, sebutkan .................................* Suami* Dukun32. Penatalaksanaan masalah tersebut : ........................* Keluarga* Tidak Ada ...............................................................* Teman33. Hasilnya .......................................................15. Gawat Janin :* Ya, Tindak yang dilakukan :BAYI BARU LAHIR :a. 34. Berat badan ................................................gramb. 35. Panjang ....................................................... Cmc. 36. Jenis Kelamin L / P16. Distonia bahu37. Bayi lahir :* Ya, Tindak yang dilakukan :* Normal, tindakan :a. * Menghangatkanb. * Rangsangan taktilc. * Bungkus bayi dan dekatkan disisi ibu17. Masalah lain, sebutkan : * Tindakan pencegahan infeksi mata18. Penatalaksanaan masalah tersebut * Aspirasi ringan / pucat / biru / lemas, tindakan* Mengeringkan * Menghangatkan 19. Hasilnya : * Rangsangan taktil* Lain - lain sebutkan :......* Bebaskan jalan napas .....................................KALA III* Bungkus bayi dan dekatkan disisi ibu20. Lama Kala III : . Menit* Cacat bawaan sebutkan ...................................21. Pemberian Oksitosin 10 U IM ?* Hipoternia tindakan :* Ya, waktu ..menit sesudah persalinana. * Tidak Alasan b. 22. Pemberian Ulang Oksitosin (2x)c. * Ya,alasan 39. Pemberian ASI* Tidak Alasan Ya waktu ; .......................jam setelah bayi lahir23. Penegangan Tali Pusat terkendaliTidak alasan .......................................* Ya40. Masalah lain sebutkan ......................................* TidakHasilnya : ..............................................PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IVJam KeWaktuTekanan DarahNadiTemperaturTinggiKontraksiKandungPendarahanFundusUterusKemih1

2

Masalah kala IV : .............................................................................................................................Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah terebut ................................................................Bagaimana hasilnya .......................................................................................................................

Sheet2

Sheet3