URGENTNA STANJAURGENTNA STANJA KOD ZAVISNIKA KOD ZAVISNIKA

Dr Predrag Gagovic, Dr Predrag Gagovic, neuropsihijatar neuropsihijatar

Specijalna bolnica za Specijalna bolnica za psihijatrijske bolesti psihijatrijske bolesti

Gornja Toponica Gornja Toponica

PAS SUPSTANCE:PAS SUPSTANCE:

DEPRESORE: etil-alkohol, BZO, opijati, DEPRESORE: etil-alkohol, BZO, opijati, heroin ,metadon, neruoleptici, heroin ,metadon, neruoleptici, analgetici ,barbiturati).analgetici ,barbiturati).

STIMULATORI:slabi(kofein, nikotin), jaki STIMULATORI:slabi(kofein, nikotin), jaki (AMP i COC), stimulatori raspolozenja-(AMP i COC), stimulatori raspolozenja-anidepresivi.anidepresivi.

PERTUBATORI (psihomimetici): Indijska PERTUBATORI (psihomimetici): Indijska konopolja, halucinogeni, isparivaci.konopolja, halucinogeni, isparivaci.

*Ove grupe supstance se medjusobno razlikuju po delovanju na senzorijum, *Ove grupe supstance se medjusobno razlikuju po delovanju na senzorijum, motoriku, emocionalnost i dozivljaj spoljasne realnosti.motoriku, emocionalnost i dozivljaj spoljasne realnosti.

Sinonimi:Sinonimi: - Psihotropne supstance - Psihotropne supstance

- Droge- Droge

- Biljni alkal. i nihove preradjevine.- Biljni alkal. i nihove preradjevine.

- Aktivne supstance - Aktivne supstance

- Psihoaktivne kontrolisane - Psihoaktivne kontrolisane

supstancesupstance

- Supstance- Supstance

Akutna stanja u opijatnoj zavisnosti:Akutna stanja u opijatnoj zavisnosti:

1. Akutne intoksikacije 1. Akutne intoksikacije opijatimaopijatima

2. Predoziranost2. Predoziranost

3. Kombinovana intoksikacija3. Kombinovana intoksikacija

4. Apstinencijalni sindrom.4. Apstinencijalni sindrom.

F1x.0 Akutna intox. –opsti F1x.0 Akutna intox. –opsti kriterijumikriterijumi

G1. Jasan dokaz o nedavnoj upotrebi PASG1. Jasan dokaz o nedavnoj upotrebi PAS G2. Moraju postojati simp.ili znaci G2. Moraju postojati simp.ili znaci

intoksikacije saglasni sa poznatim intoksikacije saglasni sa poznatim dejstvom odredjene supstance i tezina dejstvom odredjene supstance i tezina dovoljna da izazove kl.poremecaje svesti, dovoljna da izazove kl.poremecaje svesti, kognicije, percepcije, afekta ili ponasanja.kognicije, percepcije, afekta ili ponasanja.

G3. Prisutni simp. i znaci ne mogu se G3. Prisutni simp. i znaci ne mogu se objasniti drugim med. ili mentalnim objasniti drugim med. ili mentalnim poremecajem ili por. ponasanja.poremecajem ili por. ponasanja.

F11.0 Akutna inox. zbog upotrebe F11.0 Akutna inox. zbog upotrebe opijataopijata

A. Opsti kriterijumi za dg akutne intox.A. Opsti kriterijumi za dg akutne intox. B Disfunkcionalno ponasanje (min 1.)B Disfunkcionalno ponasanje (min 1.)

1- apatija, sedacija;1- apatija, sedacija;

2- dezinhibicija;2- dezinhibicija;

3- psihomotoprna retardacija;3- psihomotoprna retardacija;

4- poremecaj paznje;4- poremecaj paznje;

5- smanjena kriticnost;5- smanjena kriticnost;

6- ometeno licno funkcionisanje.6- ometeno licno funkcionisanje.

C. Simptomi ( min 1) C. Simptomi ( min 1)

1- pospanost;1- pospanost;

2- nerazgovetan govor;2- nerazgovetan govor;

3- suzenje zenica( oism kod 3- suzenje zenica( oism kod anoksije pri teskom predoziranja, anoksije pri teskom predoziranja, kada se javlja pupilarna dilatacija);kada se javlja pupilarna dilatacija);

4- poremecaj sna 4- poremecaj sna

OPIOIDNAINTOKSIKACIJA

PACIJENTA

Umerenog stepena

Srednjeg stepena

Predoziranost

Umerenog stepenaUmerenog stepena

pocetna euforija …>sedacijapocetna euforija …>sedacija psihomotorna usporenostpsihomotorna usporenost mioza, dizartrija, pruritusmioza, dizartrija, pruritus

Infuzioni rastvoriInfuzioni rastvori Sol. Glucosae a 500 mlSol. Glucosae a 500 ml Vit. B1 , B6 ,Vit CVit. B1 , B6 ,Vit C

OPSERVACIJA!OPSERVACIJA!

Srednjeg stepenaSrednjeg stepena HipotermijaHipotermija SoporSopor Periferna cijanozaPeriferna cijanoza

Infuzioni rastvoriInfuzioni rastvori

Sol. Glucosae a 500 ml Sol. Glucosae a 500 ml

Vit B1, B6Vit B1, B6

Vit CVit C

Agonist Agonist

Amp.NALOXONAmp.NALOXON

PredoziranostPredoziranost

centralna cijanozacentralna cijanoza depresija disanjadepresija disanja KomaKoma

Agonist, Amp. NALOXONAgonist, Amp. NALOXON

JedinicaJedinica

intenzivneintenzivne

negenege

PredoziranostPredoziranost

Absorbcija heroina u organizmu

1 MINUT I.V.

3 - 5 MINUT Nazalno ili I.M.

3 - 5 minuta S.C.

PredoziranostPredoziranost Predoziranost : Predoziranost : - 33% kod narkomana- 33% kod narkomana - 46% koji povremeno uzimaju PAS- 46% koji povremeno uzimaju PAS - 21% kod apstinenata narkomana.- 21% kod apstinenata narkomana.

coma coma TRIJADA: depresija disanja TRIJADA: depresija disanja tackaste zenicetackaste zenice

Klinicka slika predoziranostiKlinicka slika predoziranosti Poremecaj stanja svesti od somnolencije do Poremecaj stanja svesti od somnolencije do

kome i jedan od pratecih znakova:kome i jedan od pratecih znakova: Usporen misoani tokUsporen misoani tok Odlozeno reagovanjeOdlozeno reagovanje Punktiformne, nereaktivne zenicePunktiformne, nereaktivne zenice Hipotenzija, bradikardija, hipotermijaHipotenzija, bradikardija, hipotermija Nauzeja, povracanjeNauzeja, povracanje Znaci centralne cijanozeZnaci centralne cijanoze Respiratorna depresija, nepravilne, spore ispod Respiratorna depresija, nepravilne, spore ispod

12\min12\min Pozitivna anameza o nedavnom uzimanju opijataPozitivna anameza o nedavnom uzimanju opijata Fizickim pregledom –ubodi.Fizickim pregledom –ubodi.

LECENJE PREDOZIRANJALECENJE PREDOZIRANJA

Hipoksija (asistirana ventilacija usta Hipoksija (asistirana ventilacija usta na usta ili Ambu kesom sa 100% O2)na usta ili Ambu kesom sa 100% O2)

Hipotenzija(reguje na korekciju Hipotenzija(reguje na korekciju hipoksije)hipoksije)

Edem pluca (usled odliva iz pl. Edem pluca (usled odliva iz pl. kapilara, a ne zbog opterecenja kapilara, a ne zbog opterecenja tecnoscu- ne davati diuretik). tecnoscu- ne davati diuretik). Intubacija-mehanicka ventilacija.Intubacija-mehanicka ventilacija.

Temperatura(traziti infekciju)Temperatura(traziti infekciju) KonvulzijeKonvulzije

KOMA i respiratorna depresija:KOMA i respiratorna depresija: Dati naloxon kod svake sumnje na Dati naloxon kod svake sumnje na

predoziranje,kao i komb. intoksikacije.predoziranje,kao i komb. intoksikacije. Dati 0.8 mg i.v. ( 2 amp.) naloxonaDati 0.8 mg i.v. ( 2 amp.) naloxona

...15 min…1,6 mg (4 amp.)...15 min…1,6 mg (4 amp.)

…….15 min…3,2 mg (8 amp )..pogresna dg.15 min…3,2 mg (8 amp )..pogresna dg

PRATITI: broj respiracijaPRATITI: broj respiracija

zenicezenice

stanje svesti stanje svesti

Dejstvo naloxona je krace no dejstvo Dejstvo naloxona je krace no dejstvo heroina i metadona.heroina i metadona.

Pocetni odgovor, a zatim ponovo Pocetni odgovor, a zatim ponovo pada u komu.pada u komu.

Depresija disanja kod heroina 6 Depresija disanja kod heroina 6 casova, kod mtd. od 24-72 casova.casova, kod mtd. od 24-72 casova.

Oservirati bolesnika 8 casova posle Oservirati bolesnika 8 casova posle predoziranja.predoziranja.

Nastaviti sa i.v. infuzijom naloxona, 5 Nastaviti sa i.v. infuzijom naloxona, 5 amp u 500 ml 0.9 % NaCl ,amp u 500 ml 0.9 % NaCl ,

100 mL/h.100 mL/h.

OPSERVACIJA!OPSERVACIJA!

Kombinovane intoksikacijeKombinovane intoksikacije

COC - AMP

BZO

ALKOHOL

heroin

Alkoholna intoksikacija Alkoholna intoksikacija

Halitus na alkoholHalitus na alkohol Diskordinacija pokretaDiskordinacija pokreta DizartrijaDizartrija AtaksijaAtaksija Oslabljeno rasudjivanjeOslabljeno rasudjivanje Dezinhibovano ponasanjeDezinhibovano ponasanje Sedacija ili impulsisvnostSedacija ili impulsisvnost Stupor ili komaStupor ili koma

Terapijski protokol za alkoholnu Terapijski protokol za alkoholnu intoksikacijuintoksikaciju

U kombinovanoj intoksikaciji U kombinovanoj intoksikaciji heroinom i alkoholom ne postoji heroinom i alkoholom ne postoji specificni antagonist vec standardna specificni antagonist vec standardna opsta detoksikaciona terapija.opsta detoksikaciona terapija.

Sol Glucosae l0% a 500ml Sol Glucosae l0% a 500ml ili Sol. NaCl 0,9 a 500 mlili Sol. NaCl 0,9 a 500 ml Vitamin B 1, B6, Vitamin B 1, B6, Vitamin CVitamin C

Najcesci oblik intoksikacije.Najcesci oblik intoksikacije. Vecina akutnih trovanja ne zahteva th Vecina akutnih trovanja ne zahteva th

intervencijeintervencije Max koncetracija posle 60 min.Max koncetracija posle 60 min. Bez obzira na nivo u krvi ne moze vise od Bez obzira na nivo u krvi ne moze vise od

10 g\h10 g\h Iz organizma se odstranjuje metabolickim Iz organizma se odstranjuje metabolickim

putem 95% ( ostatak se eliminise znojem, putem 95% ( ostatak se eliminise znojem, dahom i mokracom).dahom i mokracom).

Pokusaji detoksikacione terapije da bi se Pokusaji detoksikacione terapije da bi se ubrzala eliminiacija alkohola mahom su ubrzala eliminiacija alkohola mahom su nekorisni.nekorisni.Davanje infuzije ili diuretika je iluzorno jer Davanje infuzije ili diuretika je iluzorno jer se samo 1% etanola izlucuje tim putemse samo 1% etanola izlucuje tim putem

Povecanjem respiracije ( centralni Povecanjem respiracije ( centralni analeptici, kofein)u nadi eliminacije dahomanaleptici, kofein)u nadi eliminacije dahom

Konc. alkohola u alveolarnom vazduhu je Konc. alkohola u alveolarnom vazduhu je 0,05% konc. u krvi, to znaci u 100 L 0,05% konc. u krvi, to znaci u 100 L izdahnutog vazduha moze izluciti oko izdahnutog vazduha moze izluciti oko 0,15g.0,15g.

Centralna stimulacija je napustena”radi Centralna stimulacija je napustena”radi brzeg budjenja iz kome”.brzeg budjenja iz kome”.

E.alkohol je ozrazito dijalizabilno E.alkohol je ozrazito dijalizabilno jedinjenje, hemodijaliza je svrsishodana u jedinjenje, hemodijaliza je svrsishodana u slucajevima kada ima 4%o.slucajevima kada ima 4%o.

Pokusaji ubrzanja oksidatuivnog Pokusaji ubrzanja oksidatuivnog metabolizma etanola su beskorisni, usko metabolizma etanola su beskorisni, usko grlo je enzim alkoholdehidrogenaza, pa grlo je enzim alkoholdehidrogenaza, pa davanja O2 i vitamina nece stetiti, ali ni davanja O2 i vitamina nece stetiti, ali ni koristiti.koristiti.

Etanol cesto uzrokuje hipoglikemiju, ili Etanol cesto uzrokuje hipoglikemiju, ili dehidrataciju ( dati Sol. Glucosae I sl.) dehidrataciju ( dati Sol. Glucosae I sl.)

Intoksikacija BZOIntoksikacija BZO

Diskordinacija pokretaDiskordinacija pokreta DizartrijaDizartrija AtaksijaAtaksija Smanjeno rasudjivanjeSmanjeno rasudjivanje Sedacija ili agresivno ponasanjeSedacija ili agresivno ponasanje Prosirene zeniceProsirene zenice Anterogrdana amnezijaAnterogrdana amnezija Stupor ……comaStupor ……coma

Treapijski protokol za intoksikaciju Treapijski protokol za intoksikaciju BZO supstancama.BZO supstancama.

Kombinaciju protokola za akutnu Kombinaciju protokola za akutnu intoksikaciju opijatima i BZO supstancom.intoksikaciju opijatima i BZO supstancom.

Amp. Anexate (flumenazil) 1 mg u 10 ml.Amp. Anexate (flumenazil) 1 mg u 10 ml. Dati u bolusu 0,2-0,3 mg ( u toku 15 sec.), Dati u bolusu 0,2-0,3 mg ( u toku 15 sec.),

nastaviti po 0,1 mg na svakih 6o sec do nastaviti po 0,1 mg na svakih 6o sec do 0,6 mg.0,6 mg.

Ostatak 0.4 mg dati u sporoj inf. Ostatak 0.4 mg dati u sporoj inf. Sol.Glucosae 10% a 500 ml.Sol.Glucosae 10% a 500 ml.

Max. doza 1 mg u ambulatnim uslovima Max. doza 1 mg u ambulatnim uslovima bolnickim 2 mg.bolnickim 2 mg.

Intoksikacija AMPIntoksikacija AMP EuforijaEuforija Halucinacije, paranoidne ideje,Halucinacije, paranoidne ideje, psihomotrona agitacija psihomotrona agitacija LogoroicnoistLogoroicnoist Porast samoppouzdanjaPorast samoppouzdanja Promenjena socijalbilnostPromenjena socijalbilnost Osecaj bliskosti sa nepoznatimaOsecaj bliskosti sa nepoznatima Povisen TA i pulsPovisen TA i puls Stenokardije , aritmijeStenokardije , aritmije Pojacano znojenje, midrijazaPojacano znojenje, midrijaza Mucnina ,vomitusMucnina ,vomitus Misicna slabost, konvulzijeMisicna slabost, konvulzije Grc masetera, hipertermijaGrc masetera, hipertermija Deliriujum ,komaDeliriujum ,koma

Terapijski protokol za intoksikaciju Terapijski protokol za intoksikaciju AMPAMP

Podrazumeva kombinaciju protokola za Podrazumeva kombinaciju protokola za akutnu intoksikaciju opijatima i AMP.akutnu intoksikaciju opijatima i AMP.

Dehidratacija- Sol.NaCl 0,9% a 500 ml sa Dehidratacija- Sol.NaCl 0,9% a 500 ml sa vitaminskom grupom.vitaminskom grupom.

Hipertermija- Amp. NovalgetolHipertermija- Amp. Novalgetol Povisena TA – Nifelat a 10mgPovisena TA – Nifelat a 10mg Tahikardija- Tbl. propranolol a 20 mgTahikardija- Tbl. propranolol a 20 mg Psihomotorna agitacija i halucinacije-Amp. Psihomotorna agitacija i halucinacije-Amp.

haloperidol a 5 mg.haloperidol a 5 mg.

Intoksikacija kokainomIntoksikacija kokainom EuforijaEuforija Psihomotorna agitacijaPsihomotorna agitacija Stereotipno ponasanje, logoroicnostStereotipno ponasanje, logoroicnost Osteceno prousdjivanje uz intaktnu orjentacijuOsteceno prousdjivanje uz intaktnu orjentaciju Tremor, diskinezije, distonijeTremor, diskinezije, distonije Preznojavanje, mucninaPreznojavanje, mucnina Tahikardija, aritmija, stenokardija, inf.miokardaTahikardija, aritmija, stenokardija, inf.miokarda Povisen TAPovisen TA Facijalni i telesni tikovi, pupilarna dilatacijaFacijalni i telesni tikovi, pupilarna dilatacija Halucinacije, paranoidne iterpretacijeHalucinacije, paranoidne iterpretacije Suicidalne i homicidne tendenceSuicidalne i homicidne tendence Psihoza , komaPsihoza , koma

Terapijski protokol za intoksikaciju Terapijski protokol za intoksikaciju kokainomkokainom

Dehidratacija Sol NaCl 0,9% i vit.Dehidratacija Sol NaCl 0,9% i vit. Povisen TA, Tbl. Nifelat a 10 mgPovisen TA, Tbl. Nifelat a 10 mg Tahikardija –Tbl. propranolol a Tahikardija –Tbl. propranolol a

20mg. 20mg. Psihomotorna agitacija, halucinacije- Psihomotorna agitacija, halucinacije-

Amp. haloperidol a 5 mgAmp. haloperidol a 5 mg

Institucije sistema u akutnom Institucije sistema u akutnom zbrinjavanju.zbrinjavanju.

KZZMZ

Hitna pomocKl. endokr.

Opijatni apstinecijalni sindromOpijatni apstinecijalni sindrom

Nakon naglog prekidanja unosenja Nakon naglog prekidanja unosenja supstance u organizam.supstance u organizam.

Intenzitet apstinencijalnog sy zavisi Intenzitet apstinencijalnog sy zavisi od: doze heroina, duzine staza, od: doze heroina, duzine staza, vreme od poslednje doze, osobina vreme od poslednje doze, osobina licnosti zavisnika, ambijenta i drugih licnosti zavisnika, ambijenta i drugih socijalnih cinilaca.socijalnih cinilaca.

Kriza se teze podnosi u zatvoru nego Kriza se teze podnosi u zatvoru nego kuci, lakse u bolnici.kuci, lakse u bolnici.

Znaci apstinencijalne krize:Znaci apstinencijalne krize:

1.Psiholoski modelirani1.Psiholoski modelirani: : uznemirenost, napetost, uznemirenost, napetost, razdrazljivost, nesanica( od licnosti, razdrazljivost, nesanica( od licnosti, motivacije, ambijenta,med.osoblja)motivacije, ambijenta,med.osoblja)

2. 2. VNS reakcijaVNS reakcija (nadrazenost (nadrazenost koze, preznojavanje, midrijaza i sl). koze, preznojavanje, midrijaza i sl).

-Opijati stimulisu PSy, u krizi-Opijati stimulisu PSy, u krizi kompenzatorno povisenje Sy. kompenzatorno povisenje Sy.

Apstinencijalni znaci prema Apstinencijalni znaci prema vremenu pojavljivanja posle vremenu pojavljivanja posle

unosenja poslednje doze heroinaunosenja poslednje doze heroina

Stepen 1 : unutar 12 satiStepen 1 : unutar 12 sati- zudnja, anksioznost- zudnja, anksioznost- zevanjezevanje- znojenjeznojenje- lakrimacijalakrimacija- rinorejarinoreja- nesanicanesanica

Stepen 2 : unutar 24 satiStepen 2 : unutar 24 sati

- pojacanje navedenih znakova- pojacanje navedenih znakova

- midrijaza- midrijaza

- piloerekcija- piloerekcija

- tremor- tremor

- bolovi u kostima i misicima- bolovi u kostima i misicima

- anorexia- anorexia

Stepen 3 : unutar 36 sati.Stepen 3 : unutar 36 sati.

- pojacanje intenziteta navedenih - pojacanje intenziteta navedenih znakovaznakova

- povecanje TA- povecanje TA- povisenje t t- povisenje t t- povecanje respiratorne frekfence- povecanje respiratorne frekfence- povecanje dubine disanja- povecanje dubine disanja- ubrzanje pulsa- ubrzanje pulsa- nemira- nemira- mucnina- mucnina

Stepen 4 : 36 - 72 sati.Stepen 4 : 36 - 72 sati.

- Povecanje intenziteta navedenih - Povecanje intenziteta navedenih znakovaznakova

- febrilno lice- febrilno lice- povracanje- povracanje- dijareja- dijareja- gubitak TT ( do 2 kg dnevno)- gubitak TT ( do 2 kg dnevno)- spontana ejakulacija ili orgazam- spontana ejakulacija ili orgazam- hemokoncentracija- hemokoncentracija- leukocitoza, eozinopenija- leukocitoza, eozinopenija- povisen secer u krvi- povisen secer u krvi

Apstinecijalni sy ( na vrhuncu)Apstinecijalni sy ( na vrhuncu)

- Subfebrilnost ( temperatura koja se - Subfebrilnost ( temperatura koja se krece izmedju 37 i 37,5 C)krece izmedju 37 i 37,5 C)

- Umerena hipertenzija ( TA 120-145 / - Umerena hipertenzija ( TA 120-145 / 90-110 mmHg )90-110 mmHg )

- Hiperglikemija ( 7,7 – 8,8 mmol/L )- Hiperglikemija ( 7,7 – 8,8 mmol/L )- Tahikardija ( 90 – 110 /min)- Tahikardija ( 90 – 110 /min)- Pojacano lucenje kortikosteroida- Pojacano lucenje kortikosteroida- kao i ACTH od strane hipofize- kao i ACTH od strane hipofize

Zavrsetak asptinencijalnog sy:Zavrsetak asptinencijalnog sy:

- Nakon 5-7 dana ove tegobe se postepeno - Nakon 5-7 dana ove tegobe se postepeno smanjuju i iscezavaju.smanjuju i iscezavaju.

- Duzi period nakon toga moze da se zali na - Duzi period nakon toga moze da se zali na slabost i blage bolove u misicima i slabost i blage bolove u misicima i zglobovima-”protrahovani apstin. sy.” zglobovima-”protrahovani apstin. sy.”

- Uporna nesanica, anksioznost, - Uporna nesanica, anksioznost, depresivnost.depresivnost.

- Tolerancija na frustraciju je smanjena.- Tolerancija na frustraciju je smanjena.- Blage smetnje u kognitivnom - Blage smetnje u kognitivnom

funkcionisanju.funkcionisanju.- Simptomi su razliciti i zavise od droge, - Simptomi su razliciti i zavise od droge,

licnosti i socijalnog ambijenta (kuca, licnosti i socijalnog ambijenta (kuca, bolnica, zatvor)bolnica, zatvor)

Medikamentna th:Medikamentna th:

AnksiolitikAnksiolitik AnalgetikAnalgetik AntiemetikAntiemetik AntihistaminikAntihistaminik AntidijaroikAntidijaroik NeuroleptikNeuroleptik HipnotikHipnotik

ANTIHOLINERGICKA SREDSTVAANTIHOLINERGICKA SREDSTVA

AntipsihoticiAntipsihotici AntidepresiviAntidepresivi SpazmoliticiSpazmolitici AntihistaminiciAntihistaminici AntiparkinsoniciAntiparkinsonici AntitusiciAntitusici Oftalmicki preparatiOftalmicki preparati HipnoticiHipnotici Sredstva protiv kinetozaSredstva protiv kinetoza

Neuropsihijtrijske manifestacije

Agitiranost ,somnolencija,koma

Bizarno ponasanje

Fluktuirajuci nivo svesti

SISTEMSKE MANIFESTACIJESISTEMSKE MANIFESTACIJE Deliriujum, halucinacije(vizuelne i taktilne)Deliriujum, halucinacije(vizuelne i taktilne) Sumanute ideje, gubitak pamcenja, Sumanute ideje, gubitak pamcenja,

paranoja.paranoja. Dezorjentacija, dizartija, ataksija, Dezorjentacija, dizartija, ataksija,

hiperrefleksijahiperrefleksija Povecanje stope rada srca, temperature, Povecanje stope rada srca, temperature,

respiracija i TA.respiracija i TA. Dilatirane zenice, sa sporom reakcijomDilatirane zenice, sa sporom reakcijom Zajapurena topla suva kozaZajapurena topla suva koza Suve sluzokoze, zadah iz usta, smanjenje Suve sluzokoze, zadah iz usta, smanjenje

crevnih sumova, retncija mokrace.crevnih sumova, retncija mokrace.

Simptomi antiholinericke Simptomi antiholinericke intoksikacijeintoksikacije

HVALA VAM NA HVALA VAM NA PAZNJI.PAZNJI.

ParacinParacin

20122012