PASIENTSKADELOVEN 1(03)Skade voldt :a) i institusjon under spesialisthelsetjenesten og

kommunehelsetjenestenb) under ambulansetransportc) Av helsepersonell som yter helsehjelp i

henhold til offentlig autorisasjon eller lisens.Slike skader regnes som pasientskader dersom

de er voldt under veiledning, undersøkelse, diagnostisering, behandling, ekspedisjon av legemidler, pleie, vaksinasjon, prøvetaking, analyse av prøver, donasjon av organer

PASIENTSKADELOVEN 2Estatning for pasientskade som skyldes :a) Svikt ved ytelse av helsehjelp, selv om ingen

enkeltperson kan lastes.b) Teknisk svikt ved apparat, redskap eller

annet utstyr som er brukt ved helsehjelp.c) Smitte eller infeksjon, når dette i hovedsak

ikke skyldes pasientens tilstand eller sykdom.d) Vaksinasjon.e) Forhold som medfører ansvar for

helsetjenesten eller helsepersonell etter alminnelige erstatningsregler.

PASIENTSKADELOVEN 3Unntaksvis ytes erstatning når det har skjedd en skade som er særlig stor eller uventet, og som ikke kan anses som en risiko som pasienten må akseptereDersom årsaken til en skade på en pasient ikke kan bringes på det rene, og skaden sannsynligvis skyldes ytre påvirkning på en pasient under behandling, skal det normalt antas at skaden skyldes feil eller svikt ved ytelsen av helsehjelp.Erstatning av tap under 5000 kr, og oppreisning for skade av ikke-økonomisk art erstattes ikke av loven.

FORDELER MED LOVEN

For pasienten :1. Kan kostnadsfritt klage uten å gå via

domstolene2. Kan i noen tilfeller få fri advokathjelp3. Har ankemuligheter kostnadsfritt til NPE-nemda

For helsepersonellet:1. Slipper å møte for retten og bli grillet av

pågående advokater.2. Vet at pasienter som har blitt utsatt for en

skade kan få erstatning, uten at legen normalt berøres økonomisk.

SaksbehandlingSamarbeid saksbehandler og lege.Legens ansvar er å uttale seg om :

1) Mer enn 50 % sannsynlighet for sammenheng mellom sykehusbehandlingen og skaden.

2) Foreligger det en ” svikt ” i behandlingen.3) Ved medhold gi en vurdering av menets størrelse.

Saksbehandlers ansvar er :1) Fatte vedtak om medhold eller avslag ifølge loven.2) Foreta utregning av erstatningens størrelse.

LITT STATISTIKKAntall saker beh. siden 1988= 29162Medhold 34 % = 10051Utbetalt 3,5 milliarder krKr 344360,- per sak660 anestesisaker.( 2,3 % av alle )Medhold i 44 % = 291 sakerErstatning 109 mill kr = ca 37500 pr sak

LITT OM MATERIALET

Ingen egen statistikk for dagkirurgi, men sannsynligvis de samme farer og problemer som med inneliggende pasienter, og klageterskelsen er neppe høyere. Stadig større inngrep foretas dagkirurgisk.Siden jeg er anestesilege blir det kanskje mest fokus på anestesifaget, men mye av lærdommen fra sakene bør være aktuelle for alle spesialiteter

SKADEÅRSAKER

Personlige feil på grunn av inkompetanse, eller liten erfaring i sin spesialitet.Systemfeil der ingen spesiell person kan klandres, men hvor det foreligger dårlig kommunikasjon, dårlige rutiner etc.”Hendelige uhell/skader”, f.eks. anafylaktiske reaksjoner på medikament. I slike saker vil det bli vurdert om man har den nødvendige kunnskap til rask diagnose, beredskap/utstyr til å takle problemet, og kunnskap til bruke dette.

HVA KAN NPE-SAKENE BIDRA MED ?

Viktigst er det selvsagt at sakene kan lære oss å unngå skade på våre pasienter.Også viktig å unngå klager, da helsepersonellet påvirkes av klagesakene, noen med fortvilelse, andre med sinne.Viktig med tilbakemelding til aktuelle sykehus og lege, som kan ta lærdom av saken, og unngå liknende problemer senere, men også viktig med gjennomgang i fora som her i NORDAF, med saker fra forskjellige sykehus.

ANAMNESE OG JOURNALFØRING

VIKTIGE PUNKTER :1. Arvelige sykdommer i familien ?2. Allergier ?3. Problemer ved tidligere sykehusopphold .

Hvilke sykehus? Ta kontakt !4. Fyll ut alle rubrikker i anestesijournalen.

Lesbart !5. Spesielt viktig der en annen overtar

pasienten operasjonsdagen.

Informasjon til pasientenBør være samme lege som informerer og behandlerKirurg informerer om :

1) Inngrepet. Indikasjon. Evt. alternativer til behandlingen.

2) De vanligste komplikasjoner (mer enn 1-2 %) forbundet med behandlingen. Anestesilege/sykepleier skal informere om :

1) Valg av anestesi. Fordeler, ulemper og vanlige komplikasjoner. La pasienten selv bestemme anestesi, dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner.

VIKTIG TIPS TIL KIRURGENE.Før en operasjon foreta en nøye nevrologisk undersøkelse på motorikk og sensibilitet.Pasienter klager ofte over at de har blitt verre etter operasjonen, med nedsatt muskelstyrke, nedsatt sensibilitet og smerte som ikke var der før operasjonen.Gjør pasienten oppmerksom på funnene, og ikke garanter at funksjonen skal bli bedre, dersom du er usikker.

EKSEMPELKvinne 49 år, som i 1997 falt og skadet høyre håndledd. Pasienten hadde mye smerter og mente seg delvis arbeidsufør p.g.av smertene og nedsatt funksjon i hånden. Søkte ortopedisk avdeling i 1999. Ingen preoperativ funksjonsvurdering nedtegnet i journalen.Det ble gjort en håndleddsartroskopi i plexusanestesi med atraumatisk nål og nervestimulator. Blodtomt i 40 minutter. Klaget på verre smerter og øket nedsatt følelse i hånden.

Kommunikasjonssvikt og feilmedisinering

Mann. 84 år. Tidl. Hjerteinfarkt og svikt.19.15 innlagt med neseblødning etter ulykke. Hb 13Fremre tamponade med gummihanske.20.15 Bt-fall og pustevansker. Overflyttet int.avd.21.15 BT-fall til 70/45. Kastet opp blod. Efedrin forordnet pr tlf. 22.00 Hb fall til 8. SAG og efedrin. Økende uro og uklarhet.23.15 Tilkalt ØNH-lege ville tamponere på nytt i narkoseLege beskjed ga om 150 mg Pentothal til innledning.Sykepleier ga 370 mg før injeksjonen stoppet. Pas. fikk hjertestans og døde. Dødsårsak : stor blødning og svakt hjerte.Medhold i NPE. Helsetilsynet ga advarsel til lege og sykepleier.

FeilmedisineringMann 45 år innlagt til en nakkeoperasjon for en nakkeskade. Fikk cisatracurium i stedet for en beroligende sprøyte. Oppdaget med en gang , blemaskeventilert og fikk neostigmin. Var våken hele

tiden og fikk beroligende informasjon om feilmedisineringen.Klage om hukommelsessvikt og daglig hodepine, som han mente kom av feilmedisineringen.Avslag, da symptomene mer sannsynlig var en følge av ulykken i forbindelse med nakkeskaden.

Ekstravasal infusjonVelg vene mest mulig sentralt for vevsirriterende medikamenter. Har flere saker med hudnekrose.Venflons plassering skal angis på kurve, evt i journal, i alle fall ved infusjon av vevstoksiske stoffer.Antall forsøk på å finne en åre, samt sted, bør oppgisFri tilbakeflow av blod skal dokumenteres ved infusjon av vevsirriterende stoffer.Ekstravasal injeksjon/infusjon beskrives i journalen.Hva er gjort for å minske ulempene for pasienten ?Manglende dokumentasjon regnes som svikt.

IntubasjonEldre mann. Bechterew og Parkinson. Nakkebrudd.Store intubasjonsvansker. Liten gapeevne. Ødem og blod i svelget.4 dager senere skulle tube byttes p.g.av lekkasje, og man skulle forsøke å tre tuben over mandreng.Store vanskeligheter, pas. Fikk hjertestans og døde.Burde ha laget en trakeostomi under kontrollerte forhold i narkose.Medhold p.g.av vurderingssvikt

INTUBASJONEldre mann. Bechterew. Hjertesvikt. Tarmblødn. Laparotomi i narkose. Intubasjonsproblemer.Umulig å ventilere med maske og bag.Nødtrakeotomi tok tid. Hypoksiperiode med nedsatt/opphørt sirkulasjon i 12-13 minutter.Omfattende hjerneskade til han døde av pneumoni 2 måneder senere.Medhold fordi man ikke hadde innhentet opplysninger fra universitetssykehuset hvor han tidligere hadde blitt intubert våken med intub.bronkoskop. Ikke tilfr.st. utstyrsberedskap.

IntubasjonEldre mann. Kreft med stråleskader i hals og svelg.Økende pusteproblemer. Indikasj. for trakeostomi.Gode forberedelser med alle hjelpemidler.Anestesilege og ØNH-lege i beredskap.Forsøkt trakeotomi i lokalanestesi. Fikk larynxspasme.Narkose, Curacit og forsøkt intubasjon. Mislykket.Bradycardi og hjertestans før fri luftvei var etablert.Avslag fordi forberedelsene var adekvate, og nødprosedyrene var ifølge protokollen.

Tannskade 1Dokumentasjon av tannstatus i anestesijournal.Har intubasjonen blitt utført av erfaren intubatør ?Trakealtube, svelgtube, larynksmaske ?Er det notert problemer ? Antall forsøk ?Er det evt. gjort postoperativ tannstatus ?Tannskade nevnt i sykepleierapportene ?Tannlegejournal med dokumentasjon av tannstatus.Vurdering av tannlegens forslag til reparasjon.

Tannskade 2Friske tenner skal tåle ”normal berøring” av laryngoskop. Friske tenner skal tåle ”normalt bitt” på tube/svelgtubeOfte en vanskelig vurderingssak.Eldre mennesker med dårlig råd til å betale titusener av kroner for tannreparasjonTannleger vil som regel være sine klienters ”advokat”.Ca 40 % får idag medhold for tann skader, mot tidligere ca 10 %.

AwarenessKvinne til gyn.operasjon. TIVA med muskelrelaks.Umiddelbart etter avsluttet operasjon, sa hun fra om at hun hadde vært våken under deler av inngrepet, og hadde kjent smerter.Anestesipersonellet hadde hatt mistanke .Pas. Hadde ikke fått premedikasjon. Glipp ?Medhold om awareness, men usikkert om samband med søvnløshet og angst, som hun hadde hatt tidligere ifølge primærlegejournal. Vurderes av psykolog før evt. erstatning.

AwarenessHastekeisersnitt. Var våken og reagerte på åpningssnittet. Oppdaget ekstravasal infusjon. Fikk raskt satt inn ny kanyle, og fikk påfyll av anestetika. Videre forløp ukomplisert. Klage over angst og frykt for fremtidige narkoser.Avslag da det må ha vært en meget kortvarig opplevelse, og primærlegejournal avdekket liknende psykiske problemer fra tidligere.Ikke dokumentert sammenheng mellom awareness og hennes postoperative plager.

Awareness. Kommunikasj.svikt

Ung kvinne. Gastric bypassoperasjon for fedme.Generell anestesi. Kjente store smerter. Kunne ikke si fra p.g.av muskellammelse.Anestesisykepleier registrerte flere tegn på at pasienten kunne være våken, men ble overprøvet av ansv.havende anestesilege. Ny overlege ble tilkalt, som ville gi pasienten narkosegass, men ble heller ikke tatt hensyn til.Medhold. Pas. henvist til psykologisk behandling.Saken vurdert av Helsetilsynet som tilsynssak.

Anafylaksi 153 år gammel kvinne. Betydelig overvekt. Storrøker. Astma. Arvelighet på hjertesykdommer.Meget enkel preoperativ undersøkelse.Grei intubasjon. Stor luftveismotstand. Vanskelig å få luft i pasienten. CO2 viste ikke utlufting av lungene. Tuben ble korrekt dratt opp. Også umulig å få ventilert pasienten med maske/bag.Pasienten fikk mer Curacit. Ny intubasjon ved tilkalt anestesilege. Adrenalin og teofyllamin løste spasmen noe, men det oppsto hjertearytmier, og pasienten døde.

Anafylaksi 2Forundersøkelsen av pasienten var for dårlig, sett på bakgrunn av de anamnestiske opplysninger om overvekt, røking, astma, familiær belastning.Anafylaksien ble erkjent for sent, og adrenalin ble gitt for sent. Ikke korrekt å gi ytterligere Curacit etter at pasienten hadde symptomer på en anafylaktisk reaksjon , og Curacit er hyppigste årsak til anafylaksi under narkose.Medhold p.g.av ”svikt”. Sykehuset ikke enig.

Anafylaksi 1Ung dame, innlagt med akutt appendicitt i 03.Tidligere frisk. Ingen allergi hos pas. eller slektningerCrash-innledning med Curacit som muskelrelax.Ved innledningen plutselig bronkospasme og sirkulatorisk kollaps med langvarig blodtrykksfall. Diagnosen ble stilt raskt og korrekt behandlet med adrenalin, oksygen og vasopressor. Endte med alvorlig hjerneskadeBlodprøve tatt viste en typisk økning av serumtryptase, men ikke funnet IgE antistoffer mot Curacit.

Anafylaksi 2I utgangspunktet avslag fordi :

1) Ingen opplysninger om allergi hos pas. eller slekt.

2) Akseptabelt å bruke Curacit ved crash-innledning.

3) Rask diagnose og korrekt behandling.Men, medhold fordi dette kommer inn under bestemmelsen om at ” følgen av skaden er særlig stor eller uventet, og kan ikke anses som utslag av en risiko som pasienten må akseptere.”

UtstyrsfeilKvinne under intensivbehandling for nekrotiserende fascitt. På op.stuen for sekundærsutur og transplant.Transportert fra operasjonsstue til intensiv, ventilert med Lærdalsbag via trakealtube.Tung å ventilere. Tikalt lege trodde det var tubeobstr. Fjernet trakealtuben og intuberte på nytt. Fortsatt tung å ventilere. Tilkom oppblåst abd. og subkut.emfysem. Fall i O2 metning. Blodtrykk knapt målbart. Thoraksdren. Resuscitert med oksygen fra an.apparatForlenget sykdomsperiode. Usikker om hjerneskade.Medhold fordi feil (her feilmontert Lærdalbag) på utstyr gir alltid medhold.

Utstyrsfeil 1Fødende 136 kg. Hypertoni. Epidural. Kramper.Hastesectio på grunn av dårlig fosterlyd.325 mg Pentothal og 160 mg Curacit.Intubert greit, men fikk ikke luft i pasienten.Ekstubert og forsøkt larynksmaske. Ikke luft i pas.Ny intubasjon uten at det lykkes å få luft i pas.Gravt cyanotisk, bradycard 10, ikke følbar pulsBarnet forløst på 1 minutt. OK.Forsøkt ventilert med Lærdalsbag. Oksygen måtte hentes fra nabostue. Gravt hypoksisk i 5 til 10 min ?

Utstyrsfeil 2Medhold på grunn av svikt :

1) Svikt i kontrollrutiner av anestesiapparat, både av den som gjorde apparatet i stand, og de som skulle bruke det.

2) Oppfattet for sent at det måtte være noe galt med anestesiapparatet. Prosedyre for bruk av Lærdalsbag eller MTM bør være innøvd.Kfr. Dødsfall p.g.av blokkert ekspirasjonsventil ved tvillingforløsning i narkose. Akersaken med forveksling av oksygen og lystgass.

AspirasjonKvinne innlagt for akutte magesmerterPasienten hevdet at hun ble aspirert uten hennes samtykke.Sykepleier, som var alene om prosedyren, hadde angivelig tatt kvelertak på henne, og hun hadde slått hodet mot sengegavlen.Hadde fått panikkangst, depresjon, spiseforstyrrelse Ikke medhold, da man på grunnlag av primærlegejournal mente å kunne fastslå at hennes forskjellige plager var av tidligere dato.Ikke foreta slike prosedyrer alene. Dokumenter godt.

Aspirasjon peroperativtKvinne. Operert for en galleblærebetennelse.Reoperasjon samme dag på grunn av blødning.Ikke ventrikkelaspirert, da hun ble regnet for fastende.Vanskelig intubasjon. Ingen problemer ved primæroperasjonen.Erfaren intubatør.Kastet opp og aspirerte. Umiddelbart erkjent aspirasjon til lungene, og korrekt behandling og oppfølging. Senere kontroller ved lungeavdelinger viste ingen sekveler av aspirasjonen.Avslag da dette er en kjent komplikasjon som ble korrekt behandlet.

Skade på grunn av leieMann. Meget overvektig. Diabetes.Langvarig operasjon for endetarmskreft, 8 timerFikk en parese av nervus fibularis.Avslag fordi :

1) Overvektig2) Langvarig operasjon3) Diabetes med dårlig perifer sirkulasjon

Skade på grunn av leieMann. Tidligere frisk.Operert for en tykktarmbetennelse. Anlagt stomi. Bena i benholdereOperasjonstid ca 4 timerTrykkskade av nervus fibularis med utvikling av et komplekst regionalt smertesyndrom.Medhold fordi :

1) Ingen kompliserende sykdommer2) Relativt kort operasjon3) Uakseptabel alvorlig følge av trykkskaden