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Pathologie traumatique pénienneApport de l’imagerie
F Cornelis, R Hubrecht, M Bouzgarrou,Y Le Bras, N GrenierY Le Bras, N Grenier
CHU Bordeaux
Plan• Rappel anatomique
– Pénis– Physiologie de l’érection– Urètre
Cliquez pour accéder au chapitre correspondant
– Urètre• Imagerie de la verge normale
– Echographie-Doppler– IRM
• Traumatismes aigus– Type de traumatisme et classification
• Imagerie des traumatismes aigus– Lésion de l’albuginée– Lésion de l’urètre– Lésion de l’urètre– Lésion vasculaire:
• Priapisme et fistule artério-veineuse• Imagerie des complications retardées
– Dysfonction érectile– Maladie de Lapeyronie
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Rappel anatomique
Anatomie du pelvis masculin• 1. Vessie • 2. Pubis (os) • 3. Pénis• 3. Pénis• 4. Corps caverneux• 5. Gland• 6. Prépuce• 7. Méat urétral• 8. Colon sigmoïde • 9. Rectum • 10. Vésicule séminale • 11. Canal éjaculateur • 12. Prostate • 12. Prostate • 13. Glande de Cowper • 14. Anus • 15. Canal déférent • 16. Épididyme • 17. Testicule • 18. Scrotum
Anatomie du pénis
• 3 corps érectiles : – 2 corps caverneux
latéralementPeau
Veine dorsale – 2 corps caverneuxlatéralement
• tapissés à leur surface par l’albuginée
– 1 corps spongieux au-dessous
• dans la gouttière inférieure que limitent les deux corps caverneux
Veine dorsale profonde
Albuginée
Septum
Artère centro-caverneuse
Sinusoïdes
deux corps caverneux• traversé par le canal de
l’urètre près de sa face supérieure
• extrémité distale constituée par le gland
Corps spongieuxUrètre
Enveloppes du pénis• 4 enveloppes:
– Fascia superficiel (dartos pénien: 13)en continuité avec celui de Colles en continuité avec celui de Colles (périnée, scrotum)
– Couche celluleuse lâche (vaisseaux et nerfs superficiels)
– Albuginée (16):• fibres collagènes transversales et
élastiques longitudinales• évite une trop grande expansion de la
verge en érection• permet un retour à la position de
repos lors de la détumescence repos lors de la détumescence • 2 mm d’épaisseur au repos, jusqu’à
0,25 mm lors de l’érection (plus vulnérable aux contraintes mécaniques brusques)
• se rompt au-dessus de 1500 mm Hg de pression
– Fascia profond pénien de Buck (12)
EMC
Vascularisation pénienne
• Artères profondes:– artères caverneuses et artères
hélicineshélicines– artère bulbaire pour la partie
postérieure du corps spongieux– artère dorsale de la verge :
branche terminale – branches de l’artère pudentale
(honteuse) interne• Artères superficielles:
– enveloppes de la verge– enveloppes de la verge• Veines
– veine dorsale superficielle (entre le fascia pénis et le dartos)
– veine dorsale profonde (gouttière supérieure des corps caverneux)
Fitzgerald et al, RadioGraphics 1992
EMC
Physiologie de l’érection
NO, GMPc,↓Ca↑ ParaΣ
Repos
Remplissage passif des sinusoïdes
caverneux
Dilatation artérielle
Rigidité
Compression des plexus veineux
↓GMPc↑ OrthoΣ
Hattery et al, Radiol Clin N orth Am 1991
Anatomie de l’urètre• Portions antérieure et postérieure
séparées par le diaphragme urogénital• L’urètre antérieur
– 15 cm chez l’homme adulte– 15 cm chez l’homme adulte– bulbe urétral, urètre périnéal, jonction
péno-scrotale, urètre pénien ou pendulaire, fossette naviculaire et méat urétral
– calibre constant après sinus bulbaire, augmentation à la fosse naviculaire puis diminution au méat
– 1 portion fixe (périnéo-scrotale et bulbaire): traversée du périnée antérieur, plus exposée au traumatisme
– entouré du corps spongieux • Le corps spongieux• Le corps spongieux
– cylindre renflé en arrière et effilé en avant
– se continue avec le tissu spongieux du gland
– renflement postérieur, ou bulbe du pénis (bulbe spongieux), est développé en arrière de la pénétration de l’urètre
– face inférieure du bulbe est recouverte par les muscles bulbospongieux et l’aponévrose superficielle du périnée
EMC
Imagerie normale
Echo-Doppler de la verge
• Vaisseaux proximaux et • Vaisseaux proximaux et distaux:– aorte– artères iliaques
– artères hypogastriques– artères honteuses internes
Artère centro-caverneuse
Artère honteuse interne
Artère bulbo -urétrale
Artère
Veine dorsale profonde
Artère centro-caverneuse
– vaisseaux péniens +++ artères centro-caverneuses
Artère circonflexe
Veine circonflexe
Echo-Doppler de la verge
• Technique:• Technique:– sonde haute fréquence– PRF basses– approche ventrale– coupes transversales et longitudinales
– étude morphologique et hémodynamique– étude morphologique et hémodynamique– après stimulation pharmacologique +++:
• injection intra-caverneuse
Echo-Doppler de la verge Corps spongieux • Artère centrale
Rigidité
Artère centrale
Corps caverneux
Artère dorsale• Veine dorsale
Echo-Doppler de la verge
Phases hémodynamiques de l’érection normalenormale
1
2
4
5
Flaccidité
RigiditéTumescence
3 6
Détumescence
Variantes : anastomoses artérielles
• Anastomoses caverno-spongieusesCorps spongieux Artère centrale
• Anastomoses dorso-caverneuses
Corps caverneux
Artère centrale
Artère dorsale
Artère centrale
Echo-Doppler de la verge
• Mesure du pic systolique :– sur les artères centro-caverneuses +++– sur les artères centro-caverneuses +++– si > 35 cm/sec : apport artériel satisfaisant– si < 25 cm/sec : artériographie
seulement si un traitement vasculaire est envisagé
Injection intra-caverneuse
• Technique :– sans anesthésie– aiguille intra-dermique– ponction latérale du Corps
Caverneux– garrot de la base de la
verge– prostaglandines E1
• Caverject ® à 10 µg• Edex ® à 10 µg
– effet en 10-15 min
IRM de la verge
• Séquences :– pondération T1 (T1W)
• Technique :– décubitus dorsal– pondération T1 (T1W)
en axial– pondération T2 (T2W)
dans les 3 plans– injection de chélate de
gadolinium :• dépend de l’indication
– décubitus dorsal– antenne de surface
ronde 10-15 cm ∅– en flaccidité :
• verge en position fléchie• ou en dorsi-flexion sur
l’abdomen• dépend de l’indication (Lapeyronie)
• soit en dynamique (rare)• soit en statique
l’abdomen
– en érection +++:• injection intra-
caverneuse• en dorsi-flexion• augmente la résolution
IRM de la verge normale
Corps spongieux
Corps caverneux
Artère centrocaverneuse
Séquences T2W en flaccidité
Corps caverneux
Corps spongieux
IRM de la verge normaleCorps caverneux
Artère centro
Corps caverneux
Artère centrocaverneuse
Corpsspongieux
Artère centrocaverneuse
Séquences T2W en érection
Les traumatismes de la verge
2 types de traumatisme
Traumatisme ferméTraumatisme ouvert
Morey AF, BJU Int 2004
Classification AAST des traumatismes péniens
Lésions à identifier par
Lésions de l’albuginée et des corps caverneux
Lésions de l’urètre et du
identifier par l’imagerie:
Mohr AM, J Urol 2003
l’urètre et du corps spongieux
Traumatismes fermés de la verge
• Causes :• Causes :– traumatismes périnéaux– accidents de coït
• Lésions :– des Corps Caverneux : risque de rupture de
l’albuginée– du Corps Spongieux : risque de rupture urétrale– artérielles (artères centro-caverneuse): risque de
fistule artério-caverneuse
Imagerie des traumatismes Imagerie des traumatismes aigus
Lésion des corps caverneux et Lésion des corps caverneux et de l’albuginée
Traumatisme fermé Faux pas du coït
• Définition:– rupture de l’albuginée et du corps caverneux sous-jacent – peut s’étendre au corps spongieux et à l’urètre– peut s’étendre au corps spongieux et à l’urètre
• Localisation– trait de fracture plus souvent unilatéral, à droite et transversale– bilatérale risque d’atteinte de l’urètre associée– localisation proximale sur la verge, tiers distal rare – toujours distale par rapport au ligament suspenseur de la verge– face dorsale du corps caverneux– longueur de 10 à 25 mm – longueur de 10 à 25 mm
• Clinique:– hématome de la verge vers le périnée, la région sus pubienne et
le scrotum
Choi, MH, RadioGraphics 2000
Prise en charge d’une rupture de l’albuginée
• Localiser la rupture de l’albuginée avant l’interventionl’intervention
• Suture de la lésion identifiée par l’imagerieMorey AF, BJU Int 2004 Paulhac et al. EMC 2008
Echographie
• En première • En première intention
• Visualisation de l’hématome
• Détection des • Détection des lésions
Hématome
Echographie Albuginée
• Zone hypo-échogène des Corps Caverneux: contusion
• Continuité des enveloppes maintenue: absence de lésion de absence de lésion de l’albuginée
Contusion
EchographieRupture de l’albuginée
• Hématome• Perte de continuité de
l’albuginée du corps caverneux droit : rupture de l’albuginée
Images du Dr Homci
IRM
• En deuxième intention• Si échographie non • Si échographie non
contributive
T2W
T1W
• Hyposignal T1W• Hyposignal T2W• Présence de sang: contusion
du corps caverneux gauche
IRM
• Hyposignal T2 du corps du corps caverneux droit: contusion
IRM
• Perte de • Perte de continuité de l’hyposignal T1W et T2W de l’albuginéedu corps caverneux droit : rupture de l’albuginée
Albuginée
Rupture
Lésion du corps spongieuxLésion du corps spongieuxet de l’urètre
Traumatisme de l’urètre
• Traumatismes fermés– plus fréquents
Hématome
– plus fréquents – chutes à califourchon:
l’urètre écrasé ou comprimé contre la branche inférieure du pubis et le ligament arqué sous-pubien
– siège à environ 1 cm en avant du bulbe
Biserte et al. EMC. 2006
Traumatisme du fascia pénien associéFascia pénien intact
avant du bulbe• Traumatismes ouverts• Faux pas• Traumatismes
iatrogènes
• Clinique:– hématurie initiale– urétrorragie– dysurie– hématomes péniens ou périnéal
(fonction rupture fascia pénien de Buck)
Traumatisme de l’urètre• Classification de Moore:
– type 1 : contusion• pas de rupture épithéliale• urétrocystographie rétrograde et mictionnelle • urétrocystographie rétrograde et mictionnelle
normale
– type 2 : élongation• urétrocystographie rétrograde et mictionnelle
normale
– type 3 : rupture partielle• Présence d’une solution de continuité• extravasation en urétrocystographie• passage vésical du produit de contraste• passage vésical du produit de contraste
– type 4 : rupture complète• extravasation de produit de contraste• pas de passage vésical• écart interfragmentaire inférieur à 2 cm
– type 5 : rupture complète• écart interfragmentaire supérieur à 2 cm
Traumatisme du corps spongieux
• Echographie:
Corps spongieux indemne
• Echographie: – rupture du corps spongieux
– rupture urétrale
Rupture du corps spongieux
Urinome
Traumatisme du corps spongieux
• Urétrographie rétrograde à distance: rupture urétrale
Rupture et opacification du corps spongieux
Lésion vasculaire
Fistule artério-veineuse et priapismepriapisme
Fistule artério-caverneuse
• Contexte:– traumatismes fermés +++
– priapisme artériel à haut débit
• Mécanisme:– rupture de l’artère centro-caverneuse
Echographie-Doppler
• But: Mise en évidence – des lésions vasculaires– d’une fistule artério-caverneuse
Lésion hypo-échogène
Aliasing
FistuleDispersion spectrale
Aliasing
Artériographie sélective• Sans urgence et à distance• Recherche étiologique d’une complication:• Recherche étiologique d’une complication:
– extravasation: fistule artério-caverneuse
Traitement endovasculaire
CoïlsCoïls
Fistule
Fistule
• Traitement par embolisation sélective:– coils– colle biologique si besoin
Priapisme
Définition
• Erection prolongée, involontaire, douloureuse ou non, complète ou douloureuse ou non, complète ou incomplète, survenant en l’absence de désir
• Touche seulement les corps caverneux• 2 mécanismes:• 2 mécanismes:
– Priapisme de stase (ou veineux) plus fréquent– Priapisme artériel (ou à haut débit) plus rare:
contexte traumatique
Physiopathologie
• Priapisme artériel (ou à haut débit) : • Priapisme artériel (ou à haut débit) : – fistule artério-veineuse post-traumatique ou
chirurgicale– pas d’ischémie ou de douleur– traitement non urgent:
• régression spontanée (62% cas)• régression spontanée (62% cas)• embolisation sélective
Bertolotto, Eur Radiol 2005
A différencier
• Priapisme de stase (ou veineux) :– plus fréquent– plus fréquent– hypoxie et acidose des corps caverneux– douloureux– étiologies:
– drépanocytose (40%des cas), leucémies (< 1% des cas), nutrition parentérale (émulsions lipidiques à 20%), médicamenteuses, injections intracaverneuses, métastases (vessie, prostate, rectosigmoïde), neurologiques : phase aiguë des trauma médullaires, idiopathique : 30 à 50% des casdes trauma médullaires, idiopathique : 30 à 50% des cas
• Urgence thérapeutique au delà de 6 heures : – risque d’ischémie des corps caverneux– traitement:α mimétique, aspiration– risque de fibrose cicatricielle (et donc de dysfonction
érectile irréversible)
Artériographie
• But: recherche • But: recherche de fistule artério-caverneuse
• Embolisation si besoin Fistulebesoin Fistule
Pathologies retardées
Dysfonction érectile
Complication secondaire
Dysfonction érectile
• Définition:– incapacité à obtenir ou maintenir une érection de rigidité – incapacité à obtenir ou maintenir une érection de rigidité
suffisante pour permettre un rapport sexuel– exclut les troubles de la libido, de l’éjaculation et de l’orgasme
• Fréquente (plus de 2 millions d’hommes en France)• 3 facteurs principaux:
– l’âge (2% à 40 ans, 25% à 65 ans)– la situation familiale : veufs ou célibataires – l’existence de pathologies préexistantes : diabète (35-50%)– l’existence de pathologies préexistantes : diabète (35-50%)
• Mais autres facteurs: – HTA– chirurgie pelvienne– traumatisme
Causes d’insuffisance érectile
• 4 catégories:– psychogènes pures (au moins 50% des – psychogènes pures (au moins 50% des
dysfonctions érectiles)– artérielles (10%)– neurogènes (après traumatisme médullaire
ou SEP)– mixtes, une cause psychologique pouvant – mixtes, une cause psychologique pouvant
entretenir une dysfonction initialement organique (endocrinienne: diabète…) ou iatrogène
Etiologies à éliminer de principe
• Causes iatrogènes:
Kuhn JM
CAT devant une dysfonction érectile
Kuhn JM
Imagerie des dysfonctions érectiles
• Doppler des artères caverneuses:– injection intra-caverneuse– injection intra-caverneuse– normal:
• flux systolique >25 cm/sec• IR > 0.75
• Artériographie• Artériographie– bilan préopératoire d’une revascularisation– injection intracaverneuse
Maladie de Lapeyronie
Maladie de Lapeyronie
• Généralités :– inflammation chronique
Fascia de Buck
Albuginée
Corps caverneux
Corps spongieux– inflammation chronique
conduisant à la fibrose et à un épaississement localisé de l’albuginée: « plaque »
– les plaques peuvent être:• latérales ou septales• calcifiées
– elles sont responsables :• de douleurs
Corps spongieux
Fascia de Buck
Albuginée
Corps caverneux
Corps spongieux
Plaque fibreuse
septale
• de douleurs• de déformations de la verge
en érection
• Fréquent antécédent traumatique
Corps spongieux
Corps spongieux
Corps caverneuxPlaque fibreuse latérale
Echographie
• Identifie les plaques: épaississement de l’albuginéel’albuginée
• Plus souvent sur la face dorsale• Sensibilité 100%• Localise les structures neurovasculaires:
– rapport avec l’artère dorsale ou l’artère centro-caverneuse si plaque septale
• Doppler utile pour – dépister des troubles hémodynamiques associés– visualiser une hyperhémie traduisant une
inflammation
Echographie
• Aspects US des plaques :plaques :– Plage hypo-échogène– Atténuation
postérieure si calcifiée
Calcification
IRM
• Protocole:– injection intra-caverneuse– injection intra-caverneuse– 3 plans T2W– T1W +/- gadolinium
• Aspects IRM des plaques :– hypo-intenses en T2W– signal identique à l’albuginée normale : – signal identique à l’albuginée normale :
épaississement
– leur rehaussement en T1W est corrélé à l’inflammation active
Plaque latérale
Plaque
Gland
Corps Caverneux
• Echographie• IRM à la phase de rigidité
– T2W Axiale et Coronale– T1W injectée Axiale
Plaque latérale
• IRM T2W Axiale et Sagittale
Plaque latérale
• IRM T2W Axiale et Coronale
Plaque septale
• IRM T2W 3 plans et T1W
Conclusion
Conclusion
• L’imagerie:– oriente la prise en charge thérapeutique – oriente la prise en charge thérapeutique
précoce en identifiant les lésions– identifie les complications à distance du
traumatisme
• Echographie-Doppler en première intention • Echographie-Doppler en première intention quelque soit le contexte
• IRM en complément si nécessaire