Pathophysiology of the fluid, electrolyte and acid-

base imbalance

La-or Chompuk, MDDepartment of pathology and

forensic medicine

TOPICS• Body fluid• Edema• Shock• Thrombosis, embolism• Electrolyte homeostasis • Electrolyte imbalance• Acid-Base homeostasis• Acid-Base imbalance

• ในรางกายผใหญจะมนาเปนสดสวนประมาณรอยละ 60 ของนาหนกตว โดยแบงออกเปน

• รอยละ 40 อยภายในเซลล เรยกวา intracellular fluid• รอยละ 20 อยภายนอกเซลล เรยกวา extracellular

fluid โดย 1/3 อยภายในหลอดเลอดและหลอดนาเหลอง(intravascular fluid) และ 2/3 อยในเนอเยอระหวางเซลล(interstitial fluid)

ความผดปกตทเกดขนกบระบบนสงผลกระทบตอรางกายซงสามารถแบงไดเปน 2 กลมใหญ ๆ คอ

1. ความผดปกตในสวนประกอบและปรมาณของสารนาและ/หรอความผดปกตในปรมาตรของเลอดในระบบไหลเวยน ไดแก

edema congestion hemorrhage dehydration shock

2. ความผดปกตทเกยวกบการไหลเวยน ไดแก thrombosis embolism

Edema

• ภาวะบวมนา (edema) หมายถง ภาวะทมสารนาขงอยใน interstitial tissue และในชองตางๆ ของรางกาย เชน – ในชองอก (hydrothorax หรอ pleural effusion) – ในชองเยอหมหวใจ (hydropericardium หรอ

pericardial effusion) – ในชองทอง (hydroperitoneum หรอ ascites)

• สวน anasarca จะหมายถงการบวมนาทเกดขนทวทงรางกายโดยเฉพาะในชนใตผวหนง (subcutaneous tissue)

Anasarca

• ในสภาวะปกต การควบคมสมดลยสารนาอาศยแรงทสาคญ ตามกฎของสตารลง (Starling forces) ไดแก– Hydrostatic pressure คอ แรงดนภายในหลอดเลอดทดนนาออกสเนอเยอ

– Oncotic pressure คอ แรงททาหนาทในการดงดดนาไวภายในหลอดเลอด แรงนขนอยกบปรมาณโปรตนภายในเลอด โดยเฉพาะอยางยงอลบมน

– ในการแลกเปลยนสารนานน บรเวณ arteriolar end มแรงดน hydrostatic pressure สงกวา oncotic pressure สารนากจะไหลออกส interstitium สวนปลายดาน venular end ทมแรงดน hydrostatic pressure ตากวานน สารนาทไหลออกทางดานปลายหลอดเลอดแดงเลก กจะถกดดกลบโดยอาศยแรง oncotic pressure ภายในหลอดเลอด

– ถายงมสารนาเหลอคางอก กจะถกดดกลบผานทาง lymphatic vessels จนหมด

– ความผดปกตทเกดขนในขนตอนใดกตาม จะทาใหเกดการบวม ซงโดยสรปมสาเหตทสาคญคอ

• Hydrostatic pressure ในหลอดเลอดเพมขน ทาใหภายในหลอดเลอดมแรงดนสารนาออกสเนอเยอเพมมากขน พบในภาวะทมการคงของเลอด โดยเฉพาะอยางยง ภาวะเลอดคงจากหวใจลมเหลว (congestive heart failure: CHF)

• Plasma oncotic pressure ในหลอดเลอดลดลง พบไดในภาวะทมโปรตน โดยเฉพาะอลบมนในเลอดลดลง ซงอาจเกดจากการเสยโปรตนทางปสสาวะทพบในกลมโรค nephrotic syndrome, protein-losing enteropathy หรอเกดจากการสรางโปรตนไดนอยทพบในผปวยโรคตบแขง (cirrhosis), ภาวะขาดสารอาหารรนแรงในกลมของ kwashiorkor

• Salt and water retention พบไดในภาวะการทางานของไตผดปกต มการลดลงของการกรอง Na– เชนใน post-streptococcal glomerulonephritis และ

acute renal failure – การคงของ Na ในทอไตทาใหมการดดกลบนาเพมขน hydrostatic

pressure กเพมขนดวย– ภาวะ CHF

• การคงของเลอด >> hydrostatic pressure • effective circulatory volume >> Renal blood flow

>> กระตน renin-angiotensin aldosterone >> Na + H2O reabsorption >> IVF

• Pathology: pulmonary edema

• การสญเสย vascular permeability พบไดในการบวมทเกดในกระบวนการอกเสบ เนองจากการหลงของ mediators ตางๆ เชน histamine

• Lymphatic obstruction สงผลใหการดดกลบสารนาสวนเกนทางทอนาเหลองเสยไป สวนใหญแลวการบวมจากสาเหตนมกเปนเฉพาะท อาทเชน– Elephantiasis หรอโรคเทาชาง การตดเชอปรสตนทาใหมหนอนพยาธในหลอดนาเหลอง กระตนกระบวนการอกเสบ ทาใหเกด fibrosis ของทอนาเหลองและเกดการอดตนตามมา

– การบวมของเตานมเนองจากเซลลมะเรงอดกนทอนาเหลอง

– การบวมของแขนหลงการผาตดมะเรงทมการเลาะตอมนาเหลอง ทาใหทางเดนปกตของนาเหลองเสยไป

– การบวมอนมสาเหตมาจากการอดกนของทอนาเหลองและกระบวนการอกเสบนนมความแตกตางจากการบวมสาเหตอนๆคอ สารนาทขงใน interstitium นนมลกษณะเปน exudate , สวนในสาเหตอนนนเปน transudate

Difference Between Transudate and Exudate

Transudate Exudate

Protein < 15 g/dl > 15 g/dl

Specific gravity < 1.012 > 1.020

1. Increased intravascular hydrostatic pressureImpaired venous return– Congestive heart failure– Constrictive pericarditis– Liver cirrhosis (ascites)– Venous obstruction

Arteriolar dilation– Heat– Neurohumoral dysregulation

Causes of edema

2. Decreased intravascular osmotic pressure– Protein-losing glomerulopathies (Nephrotic

syndrome)– Liver cirrhosis– Malnutrition– Protein-losing gastroenteropathy

3. Lymphatic obstruction – Inflammatory lymphatic obstruction– Neoplasia– Post-surgical – Post-irradiation

4. Sodium and water retention– Excessive salt intake with renal insufficiency– Increased tubular reabsorption of sodium

• Renal hypoperfusion• Increased renin-angiotensin-aldosterone secretion

5. Inflammation – Acute inflammation– Chronic inflammation– Angiogenesis

ความสาคญของ edema

• Mechanical effect สารนาทอยในเนอเยอหรอในโพรงของรางกายจะกดอวยวะ ทาใหอวยวะนนหรออวยวะขางเคยงทางานบกพรองได ความสาคญขนอยกบอวยวะทเกดการบวม ถาเนอสมองบวมจะทาใหสมองมโอกาส เคลอนผานรตางๆในฐานสมอง (herniation) เนอสมองทถกกดและ/หรอลอดผานรเหลานนจะเกดการตายและเสยหนาทไป โดยเฉพาะ brain herniation ทเกดกบสมองบรเวณกานสมองซงมศนยควบคมการหายใจอย

• Prone to infection เนองจากสารนานนมอาหารทเหมาะสมตอการเจรญเตบโตของเชอโรค เชนปอดทมการบวมนา อาจเกดโรคปอดบวม (pneumonia) ตามมา

• Fibrosis สารนาทมโปรตนสงมกจะกระตนใหเกดการอกเสบ และเกด fibrosis ตามมา เชนการเกด fibrosis เนองจากการอดกนหลอดนาเหลอง

SHOCK• หมายถงภาวะทรางกายไดรบเลอดไปเลยงไมเพยงพอ หรอเสยเลอดจานวนมาก ทาใหปรมาณเลอดในระบบไหลเวยนของรางกาย(effective circulatory volume) ลดลง ทาใหเซลลภายในรางกายขาดออกซเจน

ชนดของ shock

• Hypovolemic : เกดจากการเสยเลอด หรอมปรมาณสารนาในหลอดเลอดลดลง เชน ภาวะเลอดออกอยางรนแรง ทองเดน ขาดนา และแผลไฟไหมทมขนาดใหญ

• Cardiogenic : เกดจากการบบตวของกลามเนอหวใจบกพรอง ทาใหไมสามารถบบเลอดไปเลยงสวนตางๆ ของรางกายได เชน myocardial infarction arrhythmia หรอเกดจากการทมการอดกนของ pulmonary artery หรอลนหวใจ

• Neurogenic : เกดจากความบกพรองของระบบประสาทอตโนมตในการควบคมการหด-ขยายตวของหลอดเลอด พบไดในผปวยทไดรบบาดเจบรนแรงตอไขสนหลง ทาใหมการขยายตวของเสนเลอดฝอยทวรางกาย (systemic vasodilatation)

• Septic : เกดจากการตดเชอโดยเฉพาะ การตดเชอแบคทเรยแกรมลบ

• Anaphylactic : เกดจากปฏกรยาภมแพทรนแรง ทาใหมการหลง IgE ซงสงผลใหเกดการขยายตวของหลอดเลอดฝอยทวทงรางกาย และเพม vascular permeability เปนสาเหตใหเกด hypotension และ shock ได

การเปลยนแปลงของรางกายในภาวะ shock

• มการทางานของระบบ renin-angiotensin aldosterone เพอดดกลบนาและโซเดยมททอไตมากขน ทาใหปรมาณเลอดในระบบไหลเวยนเพมขน นอกจากนยงมการหลง catecholamine จากตอมหมวกไตเพอเพม sympathetic activity หวใจจะเตนเรว, ผวหนงเยนและซดจากการหดตวของหลอดเลอดสวนปลาย (vasoconstriction)

การเปลยนแปลงของรางกายในภาวะ shock

• ถาภาวะ shock ยงดาเนนตอไป โดยทไมไดรบการรกษา ผปวยจะมความดนโลหตลดลงเรอยๆ เลอดทไปเลยงลาไสและไตจะลดลง เพอคงปรมาตรเลอดทไปเลยง vital organ อนไดแก หวใจและสมอง ใหคงท สงผลใหเกดภาวะไตวาย ในลาไสเกดการตายของเซลลในชนเยอบ

• ถาภาวะ shock นนไมไดแกไข ระยะสดทายกจะเกดความเสยหายตอสมองและหวใจ ผปวยจะเสยชวตเนองจาก multi-organ failure

ระยะของ shock1. Vasoconstriction ของหลอดเลอดในอวยวะทไมสาคญ (non-

vital organs) หนาทการทางานของไตลดลง

2. มการคงของ lactic acid เซลลไดรบความเสยหาย ปรมาตรของเลอดในระบบไหลเวยนลดลง ถารางกายไมสามารถ compensate ได จะเกด vasodilatation ซงเปนสญญาณบอกถงอนตรายทรนแรงอนเปนผลมาจากความเสยหายทเกดกบ endothelium ซงจะกระตน coagulation system ใหทางานกอใหเกด thrombi ในหลอดเลอดและมภาวะ DIC เขามาแทรกดวย

3. Irreversible anoxic damage

ELECTROLYTE HOMEOSTASIS &

IMBALANCE

Normal serum electrolyte concentration

• Phosphate 2.5-4.5 mg/dL • Calcium 9-11 mg/dL

4.5-5.5 mEq/L• Magnesium 1.5-2.5 mEq/L• Potassium 3.5-5.0 mEq/L• Sodium 135-145 mEq/L

โซเดยม Na

• โซเดยมเปนสารหลกทอยในกระแสเลอด และมอทธพลตอ serum osmolality การเพมของระดบโซเดยมในเลอดเปนผลให serum osmolality เพมขนดวย ในทางกลบกนการลดระดบ โซเดยมในเลอดทาให serum osmolality ลดลงดวย

• การเปลยนแปลงอยางเฉยบพลนของโซเดยมในเลอด จะทาใหเกดการ shift ของ free water เขาและออกจากหลอดเลอดจนเขาสสมดล

• การลดลงของโซเดยมในเลอดอยางรวดเรวจะทาให free water จากในหลอดเลอด shift เขาส interstitial space ซงอาจทาใหเกดภาวะสมองบวมได

Hypernatremia• หมายถง การทรางกายมความเขมขนของโซเดยม มากกวา 145 mmol/l

สาเหตสวนใหญ เกดจากการเสย Free water หรอ hypotonic sodium loss

• การเสยนา (free water) เกดจาก การสญเสยทางลาไส หรอทางไต เชน osmotic duiresis

• การทจะเกด Hypernatremia ไดนน จะตองมภาวะกระหายนาและการไดรบนาบกพรองไป ดงนนผปวยทมความเสยง คอผปวยสงอาย มภาวะบกพรองทางระบบประสาท ใสทอชวยหายใจ หรอ เดกเลก

Hypernatremia• อาการมตงแต confusion, weakness, alteration of consciousness, seizure

และ coma

• อาการแสดงทางระบบประสาทอาจเกดจาก vascular rupture เชน Subarachnoid hemorrhage ซงเกดจาก การหดตวของ Brain (Brain shrinkage)

• ถาแกไขภาวะโซเดยมสงเรวเกนไป นากจะไหลกลบสเซลลสมองอยางรวดเรว ทาใหเกดภาวะสมองบวม (Cerebral edema) ได

Hyponatremia• Hyponatremia คอภาวะทมระดบ Na ในเลอดตากวา 135 mmol/l เปนภาวะ

ความผดปกตของทพบไดบอยในผปวยใน

• สวนใหญเกดอาการแสดงทางระบบประสาทเปนหลก ขนอยกบ ระดบของ Na และ อตราการลดตาลง ถาระดบตามาก หรอ ลดตาอยางรวดเรว (เชน ในเวลาเปนชวโมง) ผปวยกจะมอาการมาก

• อาการ: Headache, nausea, vomiting, anorexia, muscle cramps, lethargy, restlessness, disorientation

• อาการรนแรง: seizures, coma, permanent brain damage, respiratory arrest, brain-stem herniation และเสยชวตได

สาเหตของ Hyponatremia

• เกดจากการมนาเกนเมอเทยบกบระดบโซเดยมเดม สวนใหญเกดจากการทไตขบนาไดลดลง หรอมการสญเสยโซเดยมทางปสสาวะ

• ภาวะททาใหไตขบนาไดลดลง เกดไดหลายสาเหต เชน

– ใชยาขบปสสาวะ thiazide diuretics

– ภาวะไตวาย

– ภาวะบวม (เชน CHF, cirrhosis with ascites)

– Hypothyroidism

– Adrenal insufficiency

การรกษาภาวะโซเดยมตา• ความรบดวนในการรกษาขนกบอาการและความรนแรงของอาการ ถาแกไข

ระดบโซเดยมเรวเกนไป จะมการเคลอนทของนาออกจากเซลลสมองอยางรวดเรว ทาใหเกดภาวะ Osmotic demyelination Syndrome ซงประกอบดวย ซงประกอบดวย central pontine และ extrapontine myelinolysis ผปวยจะกลบมอาการทางระบบประสาทเลวลงหลงจากดขนแลวระยะหนง

• ควรใชระยะเวลาในการใหการแกไขระดบโซเดยมในเลอด ประมาณ 48 ชวโมง อยางคอยเปนคอยไป

โปแตสเซยม

• การเปลยนแปลงความเขมขนของโพแทสเซยมผานผนงเซล ทาใหเกดความผดปกตตอความไวการถกกระตนของเซลกลามเนอและเซลประสาท รวมทงกลามเนอหวใจ การเปลยนแปลงอยางรวดเรวของความเขมขนของโพแทสเซยมในเลอดอาจทาใหเกดผลกระทบทเปนอนตรายถงชวตได

• การประเมนระดบโพแทสเซยมในเลอด ขนกบภาวะความเปนกรดดางในเลอดดวย

โปแตสเซยม• เมอระดบ pH ของเลอดลดลง ระดบโพแทสเซยมในเลอดจะเพมขนเพราะ

โพแทสเซยมเคลอนทออกจากเซลเขาสกระแสเลอด

• เมอระดบ pH ในเลอดสงขน ระดบโพแทสเซยมในเลอดจะลดลง เพราะโพแทสเซยมเคลอนกลบเขาสเซล

• เนองจากระดบ pH ในเลอดมผลตอระดบโพแทสเซยม จงตองใหความสนใจ ภาวะใดกตามทมการเปลยนแปลงระดบ pH ในเลอด (เชน การรกษาภาวะ diabetic ketoacidosis)

Hyperkalemia• ภาวะโพแทสเซยมสงในเลอด เปนภาวะความผดปกตของเกลอแรททาให

เกด arrhythmia และ cardiopulmonary arrest ไดบอยทสด

• ความผดปกตของโพแทสเซยม สงผลกบเสนประสาท กลามเนอ รวมถงหวใจ

• นยามคอม ระดบ serum K มากกวา 5 mmol/l

– mild hyperkalemia 5-5.9 mmol/l

– moderate 6.0-7.0 mmol/l– severe ≥ 7.0 mmol/l

– ถาระดบ ≥ 10 mmol/l มกถงแกชวต

Hyperkalemia• ภาวะ hyperkalemia มกพบบอยในผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย

หรอยาบางชนดทาใหเกดภาวะนได

• อาการและอาการแสดงทพบในภาวะ hyperkalemia คอ ออนเพลย, อมพาต และ ระบบหายใจลมเหลว และการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจ

• การรกษา ขนกบความรนแรงและอาการแสดงของผปวย ซงทกกรณตองหยดสาเหตภายนอก ประเมนยาทเพมระดบโพแทสเซยมในเลอด (เชน K–sparing diuretics, ACEI, NSAIDS) และใหการรกษาตามผลความรนแรงของอาการ

Hypokalemia

• คอ การม serum K นอยกวาหรอเทากบ 3.5 mmol/l

• แบงความรนแรงเปน 3 ระดบคอ– mild (K 3.0—3.5 mmol/l),

– moderate (K 2.5—3.0 mmol/l)

– severe (K < 2.5 mmol/l)

Hypokalemia

• สาเหตทพบไดบอยคอมการสญเสยโพแทสเซยมทางลาไส (ทองเสย, การไดยาระบาย), ทางไต (hyperaldosteronism, ภาวะนาตาลสง, การไดยาขบปสสาวะชนด K–depleting diuretics, ยาปฏชวนะ เชน carbenicillin, sodium penicillin, amphotericin B), การเคลอนของโพแทสเซยมเขาสเซล และภาวะขาดสารอาหาร (malnutrition)

Hypokalemia

• ภาวะโพแทสเซยมในเลอดตาชนดรนแรง มผลกระทบตอเสนประสาทและกลามเนอ รวมทงกลามเนอหวใจโดยเฉพาะในผปวยทเปนโรคหลอดเลอดหวใจ หรอไดรบยา digitalis อยเดมอาการของภาวะ hypokalemia คอ ออนเพลย, กลามเนอออนแรง, ภาวะหายใจลาบาก, ทองผก, ileus, ตะครว

• ถาเปนรนแรงขนจะมผลตอคลนไฟฟาหวใจ, หวใจเตนผดจงหวะโดยเฉพาะ ventricular arrhythmias, หรอ asystole กสามารถเกดได

การรกษา Hypokalemia

• ลดการเสยโพแทสเซยมออกจากรางกาย และการใหโพแทสเซยมทดแทน ซงตองใหโพแทสเซยมทางหลอดเลอดดา เมอเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะหรอเมอระดบ โพแทสเซยมในเลอดตากวา 2.5 mEq/L

• การแกไขภาวะ hypokalemia อยางคอยเปนคอยไปจะไดผลดกวา ยกเวนในรายทอาการรนแรง

• การใหโพแทสเซยมทดแทนในภาวะเรงดวน ไมควรใหในอตราเกนกวา 10 ถง 20 mEq/hr และตองม EKG monitoring ระหวางการให โพแทสเซยมทางหลอด

Normal EKG

แคลเซยม Ca

• แคลเซยมเปนเกลอแรทมปรมาณมากทสดในรางกาย กระบวนการหลายอยางในรางกายเกยวของกบ แคลเซยมในเซลล เชน การทางานของเอนไซมในรางกาย, การกระตน receptor, การหดตวของกลามเนอ, การหดตวของกลามเนอหวใจ, การรวมตวของเกลดเลอด

• แคลเซยมมสวนสาคญในดาน neuromuscular function และความแขงแรงของกระดก 50% ของแคลเซยมใน ECF จะจบอยกบ albumin อก 50% จะเปน active form (ionized form) ระดบของแคลเซยมในเลอดจะถกควบคมโดย พาราไทรอยด ฮอรโมน และวตามน D

Hypercalcemia• คอภาวะท total serum calcium มากกวา 10.5 mEq/L (หรอ ionized calcium >

4.8 mg/dL)

• สาเหตสวนใหญ (>90%) เกดจาก primary hyperparathyrodism และ malignancy ซงเกดจากมแคลเซยมทมาจากกระดกและลาไสเพมสงขน และมการขบแคลเซยมทางไตลดนอยลง

• อาการของ hypercalcemia มกแสดงออกเมอ ระดบของ total serum calcium > 12 ถง 15 mg/dL

• CNS: ซมเศรา, กลามเนอออนแรง, ออนเพลย และสบสน หรออาจเหนภาพหลอน, disorientation, hypotonicity, ชก และโคมาได

Hypercalcemia• CVS: เพมขนของ myocardial contractility หวใจเตนผดจงหวะ

• ทาให ภาวะ digitalis toxicity รนแรงขน

• ผปวยทมภาวะ hypercalcemia อาจเกดภาวะ hypokalemia ตามมาได ซงทง 2 ภาวะนทาใหเกด cardiac arrhythmia

• GI: กลนลาบาก, ทองผก, แผลในกระเพาะอาหาร และตบออนอกเสบ

• Kidney: ลดความสามารถในการ concentrate urine เกด diuresis ทาใหเสยโซเดยม, โพแทสเซยม, แมกนเซยม และ ฟอสเฟต ทางไตมากขน ทาใหเกดการดดซมแคลเซยมจากทางเดนอาหารและแคลเซยมปลอยจากกระดกมากขนตามมา ซงเปนผลรวมทาใหภาวะ hypercalcemia แยลง

การรกษาภาวะแคลเซยมสง

• ขนกบอาการของผปวย โดยระดบแคลเซยมในเลอด มากกวา 12 – 15mg/dL จาเปนตองทดแทนสารนาในเลอดโดยทนท เพอขบใหแคลเซยมออกมาทางปสสาวะมากขน เมอม rehydration อยางเพยงพอแลว ใหลดอตราใหสารนาลง ในระหวางทาการรกษาควรเฝาระวงระดบโพแทสเซยมและแมกนเซยมในเลอด อยางใกลชด เนองจากอาจมระดบลดลงได

• การฟอกเลอด (Hymodialysis) เปนการรกษาหลก และสามารถลดระดบแคลเซยมในเลอดไดอยางรวดเรว

Hypocalcemia

• คอภาวะทระดบแคลเซยมในเลอดตากวา 8.5 mg/dl (หรอ ionized calcium < 4.2 mg/dl)

• ภาวะ hypocalcemia อาจเกดรวมกบ toxic shock syndrome, ความผดปกตของ serum Mg 2+ หลงผาตดตอมไทรอยด,fluoride poisoning, และ tumor lysis syndrome (การม cell turnover เรวทาใหเกดภาวะ hyperkalemia, hyperphosphatemia, และ hypocalcemia)

Hypocalcemia• อาการของภาวะ hypocalcemia มกเกดเมอ ระดบ Serum Ca 2+ < 2.5 mg/dl

• ประกอบดวย paresthesia ของใบหนาและ แขนขา ตามดวยอาการตะครว,carpopedal spasm, stridor, tetany และ seizure

• ผลตอหวใจจะมการลดการบบตว ของกลามเนอหวใจ และเกด heart failure ได ภาวะ hypocalcemia ทาใหกระตนการเกดภาวะDigitalis toxicity ได

• PE: hyperreflexia, positive Chvostek และ Trousseau signs

การรกษา ภาวะ Hypocalcemia

• ให แคลเซยมทดแทน

• วดระดบ serum calcium ทก 4 – 6 ชวโมง โดยตองการใหคงระดบ Serum Calcium ท 7 – 9 mg/dl รวมทงแกไขภาวะผดปกตของแมกนเซยม, โพแทสเซยม และ serum pH ไปพรอมกน

• ในรายทไมไดรกษาภาวะ hypomagnesemia จะทาใหภาวะ hypocalcemia ไมคอยตอบสนองตอการรกษา ดงนนการตรวจ Serum Mg 2+ เมอมภาวะ hypocalcemia เปนสงจาเปนโดยเฉพาะเมอรกษา hypocalcemia ไมดขน

Magnesium (Mg2+)• มจานวนมากเปนลาดบสองภายในเซลลรองจาก K• มความสาคญตอการเคลอนยาย Na, K และ Ca เขาและออกจากเซลล

• ทาหนาทคงสภาพของเยอหมเซลล

• คาปกตในเลอด 1.3-2.2 mEq/L• Hypomagnesemia ทาใหเกดหวใจเตนผดจงหวะ

Hypermagnesemia• คอภาวะทระดบ Mg ในเลอดสงกวา 2.2 mEq/L• สาเหตทบอยทสดคอภาวะไตวายเรอรง • อาการทางระบบประสาท คอ กลามเนอออนแรง อมพาต เดนเซ ซม และสบสน

• ถาสงระดบปานกลาง จะทาใหเกดหลอดเลอดขยายตว ถารนแรงจะทาใหเกดความดนตา

• ถามระดบ magnesium ทสงมากจะกดการรสกตว หวใจเตนชา หวใจเตนผดจงหวะ หายใจชาลง และหวใจหยดเตนในทสด

ACID-BASE HOMEOSTASIS & IMBALANCE

การควบคมกรด ดาง

• หมายถง การควบคมความเขมขนของ H+ ในรางกายใหมคาคงท เพอใหเหมาะกบการทางานของเอนไซมและปฏกรยาตางๆในรางกาย

• การทของเหลวในรางกายหรอในเซลล จะม H+ นนเกดจากการแตกตวของ H+จากกรดชนดตางๆ

• คา pH จะมการเปลยนแปลงเสมอ เพราะปรมาณของสารทใหและรบ H+ไมคงทเนองจากมการนาสารเขาหรอนาออกเปนผลจากปฏกรยาภายในเซลล เชน ในการหายใจ

การรกษาสมดล กรดดางในรางกาย

• ระบบบฟเฟอร

• ระบบการหายใจ– CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3

-

• ระบบการทางานของไต– ขบกรดทงเทากบจานวนกรดทเพมเขามาในรางกาย

– ควบคมการดดกลบและการสราง HCO3-

ระบบบฟเฟอร

• คอระบบทชวยใหสารละลายใดๆททาใหมคาความเปน กรด ดาง เกอบคงทบฟเฟอรทสาคญในเลอดไดแก

1. ระบบบฟเฟอรโปรตน ไดแก โปรตนในพลาสมา ฮโมโกลบน

2. บฟเฟอรไบคารบอเนต (CO2, HCO3-)

3. บฟเฟอรฟอสเฟต

Normal value for acid-base parameters

• PaCO2 36-44 mmHg

• HCO3- 22-26 mEq/L

• pH 7.35-7.45

การเสยสมดลกรดดางของรางกาย

• pH α [HCO3-]/ pCO2

• ทงนการพจารณาความเปนกรด-ดาง ยงดไดจากขบวนการMetabolism และจาก Respiratory ซงสามารถจาแนกประเภทของการเสยสมดลกรด-ดางไดดงน

การเสยสมดลกรดดางของรางกาย

• Metabolic acidosis• Metabolic alkalosis• Respiratory acidosis• Respiratory alkalosis

Metabolic Acidosis

• เปนภาวะทรางกายมการเปลยนแปลง metabolism ทาให H+คง

• HCO3 ตา pH ตา

• ถาคาpH ไมเปลยนแปลงเรยกวา compensate metabolic acidosis

• สาเหตเกดจากภาวะไตวาย เกดH+คง และสญเสย HCO3- มาก

เกนไป เชนโรคเบาหวานทมเกด Ketoacidosis ผปวย Shock ภาวะขาดนารนแรง

Metabolic Alkalosis• เปนภาวะทรางกายมการเปลยนแปลง metabolism ทาให

รางกายเสย H+

• HCO3-สง pH สง

• ถาคาpH ไมเปลยนแปลงเรยกวา compensate metabolic alkalosis

• สาเหตเกดจากการไดรบเลอดทมโซเดยมซเตรท, ไดรบยา steroid, การแกไขภาวะกรดดวย NaCO3 + Insulin มากเกนไป, อาเจยนมการเสยกรด, กนยาลดกรดมากเกนไป

Respiratory acidosis

• เปนภาวะทการหายใจผดปกตทาให CO2 คง H2CO3 สง pH เปนกรด

• สาเหตเกดจากศนยหายใจถกกด ภาวะ Hypokalemia บาดเจบทรวงอก Pulmonary parenchymal disease

Respiratory alkalosis

• เปนภาวะทการหายใจผดปกตทาให CO2 ลดลง H2CO3 ตา pH เปนดาง

• สาเหตเกดจากภาวะไขสงจาก bacteremia, encephalitis ภาวะ Hypoxia drive เชน Asthma, ภาวะ hyperventilation syndrome

• Metabolic acidosis

↓ pH↑ metabolic â ↓ HCO3¯

↓ PaCO2

• Respiratory acidosis

↓ pH↑ carbonic â ↑ PaCO2

↑ HCO3¯

• Metabolic alkalosis

↑ pH↓ metabolic â ↑ HCO3¯

↑ PaCO2

• Respiratory alkalosis

↑ pH↓ carbonic â ↓ PaCO2

↓ HCO3¯