PATOFYZIOLÓGIAOBLIČIEK 1

R. BEŇAČKAÚstav Patologickej fyziológie

Univerzita P.J. Šafárika, Košice, SK

Prednášky z patofyziológie 2000-2014

Základy

11

Fyziológia – funkcie obličiek

1. Exkrécia zvyškových produktov metabolizmuPacient s poškodením obličiek bude mať zvýšený nebielkovonový dusík(kretinín, urea) – azotémia. Ak je perfúzia adekvátna urea je v norme.

2. Regulácia obsahu vody, sodíka a draslíka v tele● U renálnych ochorení možno očakávať hypervolémiu, hypertenziu, edém,

resp. hyperkalémiu. Renálny edém zo začiatku pozorujeme okolo očí –periorbitálny edém.

3. Zásadná úloha v regulácii acidobázickej rovnováhy v plazme –vylučovanie kyselín, renenerácia a de novo tvorba bikarbonátu

● Pri ťažkom relnálnom zlyhaní je metabolická acidóza pravidlom.

4. Obličky majú endokrinnú funkciu – renín, erytropoetín, PGE, kalcitriol● K prejavom renálnych ochorení patrí hypertenzia, anémia a

demineralizácia kostí – osteoporóza.

Ochorenia obličiek – podľa miesta

1. Glomerulopatie2. Tubulopatie3. Tubulointersticiálne

ochorenia4. Renálne vaskuloptie5. Globálne deštrukčné

ochorenia

Glomerulus

Podocyty

Mezangium (väzivová stroma)

Fenestrovaný endotel

Bazálna membrána

eLow-power electron micrograph of

glomerulus: CL, capillary lumen;End, endothelium Mes,mesangium; B, basementmembrane; Ep, visceral epithelwith foot processes; US, urinaryspace.

Vyšetrenie

11

Vyšetrenie obličiek

Intravenózna pyelografia Retrográdna pyelografia

Metódy - Pyelografia

Metódy – Biopsia obličiek

Zavedena v 1951; indikácie:a)Klinicky neznáme /suspektné stavyb)Klinicky definované stavy /progresiac) Výskumné sledovanie

Vzorok má obsahovať 10 glomerulovA. Svetelná mikroskopia- glomeruly / prívodné cievy- tubuly / interstíciumB. Elektronová mikroskopia/Imunofluorescencia- Pozitivita / typ Ig a komplementu- lokalizácia v glomerule

Metódy – Biopsia obličiek

Terminológia 1● Množstvo moča – 2-3 litre denne; koža + respirácia (500-800 ml/ denne); minimálne

množstvo moča potrebného na rozpustenie toxických látok varíruje podľa fyzickej aktivitya celkovo metabolizmu > 400 ml/deň

● Obličková frakcia MV (OFMV) 1200-1800 ml/min (20 ml/s)m, t.j. 20-25% MV (5 l/min)● Renálny prietok plazmy (RPP) 500-700 ml/min (8,33.-11,67 ml/s) podľa ClPAH

● Filtračný tlak (FT) = HydrTk – OnkTk ; Filtračná frakcia (FF) 20%; GF x 100/RPP● Glomerulárna filtrácia (GF) 90-160 ml/min (1,56 – 2,7 ml/s podľa ClCR t.j. 15-20% RPPM: 127 – 30 ml/min (2,1-2,2 ml/s) Ž: 118 -120 ml/min (1?9-20,0 ml/s)

● Osmolarita moča: 500-800 mmol/l (kapacita až 350-1200 mmol/l; extrem 50-1400● Osmolarita plazmy v obličke: kôra izotonická 300 mmol/l,

dreň hypertonická 1000 mmol/l● Hustota: 1,012● Koncentračná schopnosť : 1.032 kg/m3 (osmolarita moča 1200 mOsm/kg)● Zrieďovacia schopnosť: 1.002 kg/m3 (osmolarita moča 350 mOsm/kg)

● Hyperstenuria: 1,032 >1200 mOsm/ kg● Hypostenuria: 1,025 800-1200 mOSm/kg● Izostenúria: 1,012 (schopnosť zrieďovať či koncentrovať v úzkom rámci)

Terminológia 2● Hematúria – prítomnosť krvi (erytrocytov alebo hemoglobínu) v moči; poukazuje na

ochorenie obličky alebo vývodného traktu; ale aj falošná (kontaminácia napr. primenštruácii dôležitý prejav; vždy musí byť dôkladne preverená) Mikroskopická - Makroskopická -

● Erytrocytúria – prítomnosť erytrocytov v moči● Hemoglobinúria – prítomnosť voľného hemoglobínu v moči● Myoglobinúria – myoglobín v moči; pri rhabdomyolýze,

● Proteinúria – nezriedka asymptomatická ( t.j. laboratórny nález);●30- 300 mg/d (mikroalbuminúria) - diabetická nefropatia do 2 g/d je nešpecifická, príčina môže byť rôzna; prechodná ; >2 g/d indikuje glomerulárnu patológiu ( glomerulonefritída diabetická nefropatia; Proteinúria <1 g/l ktorá vymizne v ležiacej polohe (ortostatická proteinúria)

● Pneumatúria – prítomnosť bublín v moči (vzácne) ; možno združené s fekúriou –prítomnosť zriedenej stolice v moči(fistula z colon do mechúra - absces, nádor,Crohnova choroba).

Terminológia 3

● Polyúria – abnormálne množstvo moča, > 3 l/ deň; niekedy do 12 l/ deňET: excesívny príjem tekutín, psychiatrické ochorenie (psychogénna polydipsia),porucha koncentrácie moča (obličkové ochorenie, endokrinné ochorenie: ADH –centrálny ( neurogénny) a nefrogénny diabetes insipidus), diuretiká, osmotická diuréza:hyperglykémia s glykozúriou; hypoaldosteronizmus – Addisonova choroba (chronickétubulo-intersticiálne ochorenie refluxná nefropatia; štádium akútneho renálneho zlyhania

● Oligúria - zníženie objemu moča <800 ml/deň (ET: nízky príjem tekutín, hypotenzia (straty krvi, redistribúcia). Prvé štádium akútneho renálneho zlyhania (20% pacientov máneoligurické ARZ)

● Anúria – úplná strata močenia; obštrukcia močových ciest, ureter, uretra, mechúr,retencia moča; neurologické postihnutie ( spinálny šok)

HematúriaBez bolesti v oblasti obličiek

• Glomerulonefritídy• Tumory obličiek, ureteru, mechúra, prostaty• Tuberkulóza, Schizostomiáza• Hypertenzívna nefroskleróza• Intersticiálna nefritída• Akútna tubulárna nekróza• Renálna ischémia (renovaskulárne ochorenia)• Namáhavá fyzická aktivita• Hypokoagulácia, antikoagulanciá

Hlavné zdroje hematúrie

Vždy bolestivá

• Infekcia moč. traktu (cystitída, nefritída, uretritída)• Obličkové kamene s obštrukciou

Bolestivá alebo nebolestivá

• Infekcie močových ciest• Refluxná nefropatia; zväzivovatenie• Polycystická choroba obličiek• Renálne kamene; bez obštrukcie

Glomerulopatie –glomerulonefritídy

11

Glomerulopatie - delenieVäzba na iné choroby

Primárne Sekundárne

Nástup - priebeh:

Akútne Subakútne Chronické

Progresia:

Neprogred. Pomaly prog. Rýchle prog.

Histológia – rozsah:

Fokálne Segmentálne Difúzne

Histológia – bunky:

Neproliferativne Proliferativne

Imunofluorescencia:

Pozitívne Negatívne

Rozdelenie: Asi neexistuje ináskupina s tak rôznorodokriteriálne používanými deleniami

Podľa pôvodu a mechanizmu:A. Imunitne podmienené glome-rulopatie ( tzv. glomerulonefritídy)napr. poststreptokokováB. Neimunitné glomerulopatienapr. diabetická

Definícia: Heterogénna skupinaochorení (porúch) s prevažujúcimhistologicky verifikovateľnýmpoškodením glomerulov s rôznymklinickým prejavom

Glomerulopatie

•Fibrilárna GN•Idiopatická kreščendová GN•IgA nefropatia•Membranoproliferatívna GN•Imunotaktoidná GN

Primárne

Primárne glomerulopatie- ochorenie obličiek bezochorenia iných orgánovSekundárne glomerulopatie- je to jeden zo systémovýchprejavov, cievneho,metabolického alebogenetického ochoreniapostihujúceho iné orgány

Baktérieβ-streptokokyMycoplasma pneumonieNeisseria meningitidisSalmonella typhiStaphylococciStreptococcus pneum.Viscerálne abscesy(E. coli, Pseudomonas,Proteus, Klebsiella, orClostridium sp)Sepsa

Sekundárne

B. Choroby spojiva• Eosinofilná granulomatóza s

polyangitídou (Churg-Strausssy.)

• Granulomatóza spolyangitídou) (Wegenerovagranulomatosis)

• Vaskulitída s depozitmiimunoglobulinu A (Henoch-Schönlein purpura)

• Microscopic polyangiitis• Polyarteritis nodosa• SLE

A.Infekčné

• Hereditárna nefritída(Alport syndróm)

• Ochorenie s tenkou BM

E.Hereditárne• Zmiešaná IgG-IgM kryoglobulinémia• Serum sickness• Thrombotic thrombocytopenic purpura–• hemolytic-uremic syndrome

D. Hematologické dyskrázie

VírusyCoxsackievirusCytomegalovirusEpstein-Barr virusHepatitis B, CHerpes zosterMeasles , MumpsVaricella

InéMalaria (P. falciparum,P. malariae)Schistosomiasis (S.haematobium, S.mansoni)ToxoplasmosisCandida albicansCoccidioides immitisRickettsia

Goodpasterov syndróm,ANCA-pozitivne glomerulonefritídy

E.Imunitné

Symptomatológia a závažnosťGLOMERULOPATIA

Izolovanáproteinúria

Izolovanáhematúria

Nefritickýsyndróm

HematúriaErytrocytúriaOligúriaHypertenziaProteinúriaEdém

Nefrotickýsyndróm

ProteinúriaHypopalbuminémiaEdémyOligúria

Hyperlipidémia

Beználezu

Laborat.Subklinic.

Klinická.

Závažnosť

Latentná

Delenie podľa proliferácie

Podocyt

Zmeny ultraštruktúry glomerulu

Fibróza - depozície kolagénutypu I v glomeruloch (ale aj vinterstíciu a arteriolách)

Kumuláty leukocytov

Podocyty (strata pedicelov)

Mezangium (proliferácia, kumuláty)

Endotel (intrvaskulárne inklúzie)

Bazálna membrána (zhrubnutie,zmena zloženia)

Glomerulopatie podľa biopsie

Basementmembrane

Podocyte

Mesangium

Intracapillary

Intracapillary

Mesangium Intracapillary

Submembraneous

Mesangium

Podocyte

Basementmembrane

Basementmembrane

Basementmembrane

Mesangium

Podocyte

Glomerulopatie

Fokálne

Difúzne

Parciálne Globálne

Extrakapilárne

-Difúzne: všetky glomeruly v obličke- Globálne: všetkiy časti glomerulu- Fokálne: niektoré glomeruli, niektoré nie

V rámci obličky / glomerulu

GlomerulopatieMechanizmy poškodenia:1. Imunokomplexové (IK)a) Depozícia cirkulujících imunokomplexov (IK)

(vznikajú inde, s obličkou nemajú ničspoločné, ale obličkou preteká 25% MVkrvia, raz sem teda dorazia aprechádzajú fenestráciami)

b) Tvorba depozícií IK in situ, kde Ag je nierenálny (Ag adheruje na štruktúryglomerulu a Ig atakujú cudzí antigénpriamo v obličkách

c) Tvorba depozícii IK in situ, kde Ag jeobličkového pôvodu (Ig atakujpú antigénpriamo v obličke)

2. Cytotoxickými protilátkami resp.autoprotilátkami

3. Komplementom a inými zápalovýmimediátormi

4. Bunkami sprostredkovaná reakcia (cytokíny, lymfokíny)

Hlavné patomechanizmy podľa typu:U neproliferativnycvh glomerulopatií: poškodenie autoprotilátkou poškodenie cestou komplementu

U proliferativných glomerulopatií: Poškodenie cirkulujúcími zápalovými

bunkami (Neu, Mf) Poškodenie lokálne aktivovanými

rezidentními bunkami (mezangium)

Cytotoxická reakciaII. Typ Coombs-Gell

Vedená protilátkami IgG, ev. IgM proti Agna bazálnej membráneMechanizmy cytotoxicity:● Mechanizmom ADCC ( cytotoxické

bunky uvoňujúce enzýmy)● Cytolýza bunky po väzbe Ig a aktivácii

komplementu klasickou cestou● Opsonizačné Ig uľahčujúce fagocytózu

cielových buniek (Mf, Neu)

Imunokomplexová reakciaIII. Typ Coombs-Gell

Vedená protilátkami IgG ev. IgM protiexogénnemu Ag (alergény, bakter., vírus.plesň. infekty) / endogénnemu Ag (DNA uSLE) s následnou tvorbou IKMechanizmy cytotoxicity:● IK sú fagocytované, vniká záapalová

reakcia až nekróza tkaniva

Oneskorá imunitná reakciaIV. Typ CG

Vedená bunkami (Tc-Ly) a MfMechanizmy:● Akltivácia Th cestou APC● Uvolnenie cytokínov – lokálne akumáty

Mf● Cytokínová polievka – zápalová

odpoveď (Mf, Neu)

(A) Cirkulujúce Ab-Ag komplexy, (C) Ab-Ag komplexy vznikajúce in situ(B) Potilátky proti bazálnej membráne

Glomerulárnepoškodenieprotilátkami

From: Kumar, Robins:2014

Mediátory imunitného glomerulárneho poškodenia

Oxidants Proteases EicosanoidsCytokines Growth Factors Nitric Oxide

Others

Depozícia cirkulujúcich imunokomplexov vstene glomerulárnej kapiláry

1. Nefritický syndrómDefinícia: súbor prejavov a lab. nálezov pri poškodení glomerulov, ich

deštrukcie a obmedzenia počtu - v popredí hematúria + hypertenzia

Symptómy:● hematúria – zlyh. glom. bariéry; Ery (erytrocytúria) vo valcoch;

hemolýza a prechod Hg (hemoglobinúria) → kumulácia v tubuloch,upchatie → anúria

● oligúria (zriedka anúria) – zničenie, neprechodnosť filtrač. bariéry.,rapídny pokles počtu

● hypervolémia – hypertenzia - z poklesu GFR→ kumulácia vody vorganizme; keď sú staty soli normálne → hypoosmoralita

● proteinúria (mierna až stredná) – priepustnosť pre všetky typy prot.(nízko- i vysokomolek.) nad rámec proxim. tubul. reabsorpcie

Imunoflouorensciencia – značkovanie komplementu C3

Akútna glomerulonefritída

Erytrocyty v sedimente

Proliferatívne Glomerulonefritídy – systémový lupus erythmematodes

IgG deposits immunofluorescence

Acute nephritic syndrome Goodpasture's syndrome

Depozity IgG v glomerule - imunofluorenscencia Depozity fibrinogénu

Valce – debris buniekProliferation, glomerular crescents, necrosis

2. Nefrotický syndróm ( Nefróza)Definícia: súbor prejavov a lab. nálezov svedčiacich pre ťažké poškodenie

glomerulovej filtr. bariéry; v popredí proteinúria + edémy

Symptómy:● výrazná proteinúria (> 3,5 g/d) spenená moč; búva selektívna proteinúria

(nízkomolek. – Alb) alebo neselektívna● hypoalbuminémia (< 3 g/d) → ↓ onkot. tlak krvi → únik tekutiny do intersticia

→ hypovolémia → hyperaldosteronizmus → reabsorpcia NaCl + vody● generalizované edémy – tvár, hrudník ev. ascites (deti, mladí dosp.) opuchy

okolo kotníkov ( dľa gravit. u dospelých)● hyperlipidémia – pečeň komp. straty Alb nadprodukciou proteínov; z nich

lipoproteínové častice neprechádzajú do moča – relatívny nárast hl. veľkýchLDL → ateroskleróza

● rekurentné infekcie – straty imunoglob. (Ig), komplementu v moči →● oligúria (zriedka anúria) – zničenie, neprechodnosť filtrač. bariéry., rapídny

pokles počtu

Príčiny nefrotického syndrómuDeti Dospelí

Primárne glomerulopatie 95% 60%

• Membranózna glomerulopatia 5 30• Ochorenie s minimálnymi zmenami 65 10• Fokálna segmentálna glomeruloskleróza 10 35• Membranoproliferatívne glomerulonefritídy 10 10• Iné proliferatívne glomerulonefritídy (fokálna,

mesangiálna, IgA – nefropatia)10 15

Glomerulopatie pri systémových ochoreniach 5% 40%

• Diabetes mellitus, amyloidóza obličiek, Systémovýlupus erythematodes

• Lieky (nesteroidné antiflogistiká, penicilamin,„nečistý heroín")

• Maligné ochorenia (karcinómy, lymfómy)• Pomaly prebiehajúce infekcie (malária, syfilis,

hepatitída B a C, AIDS) ? príčina neznáma• Iné (alergia na pichnutie sosou, včelou, hereditárne)

Nefrotický syndróm

Nefrotický syndróm

Lipoidná nefróza (A, C) a membránová glomerulonefritída (B a D).

Edémy okolo kotníkov

Edémy okolo očí

Normálne bazálna membrána neumožňujefiltrovanie veľkých proteínov ako je albumín(70,000 kD)

Diabetická glomeruloskleróza(M. Kimmelstiel-Wilson)● zhrubnutie bazálnej membrány;

uzlovité zjazvovatenie (skleróza) vglomeruloch

● skleróza v stene renálnych artérií(arterioskleróza) a arteriol(arterioloskleróza) i v iných tkanivách

Nodulárna diabetickáglomeruloskleróza ( jazvy)

Normálne glomerulárnekapiláry

Abnormálne zhrubnutábazálna membrána

Normálna bazálnamembrána

Tubulointersticiálneochorenia

22

Tubulointersticiálna nefritídaAkútna pyelonefritídaChronická pyelonefritídaPolieková intersticiálna nefritída

Akútna tubulárna nekróza

Tubulointesticiálne choroby - PríčinyInfekcie● Akútna bakteriálna pyelonefritída● Chronická pyelonefritída (reflexná

nefropatia)● Diphtheria, Group A beta hemolytický

Streptococcus, Legionella, YersiniaStaphylococcus, Streptococcus

● Mycobacterium , ToxoplasmózaLeptospiróza, Rickettsie, Treponema

● Herpetické vírusy (CMV, EBV, HSV) ,AIDS (HIV), Hantavírusy, Hepatitída C,Mumps, parazity

Fyzikálne faktory● Chronická obštrukcia močového traktu● Radiačná nefropatia

Toxíny● Lieky, Analgetiká, Penicilín,

Cephalosporíny, Sulfonamidy,NSAID, Rifampicín, Diuretiká,Allopurinol

● Akútna alergická intersticiálnanefritída

● Ťažké kovy, Pb, Hg, Cd, Fe

Metabolické ochorenia● Urátová a oxalátová nefropatia● Nefrokalcinóza (hyperkalcemická

nefropatia)● Hypokalemická nefropatia

NádoryMnohopočetný myelóm

Akútna intersticiálna nefritída (AIN)Laboratórne nálezy●Moč: Pyúria, Leukocytúria

Eozinofilúria, Proteinúria,●Krv: Urémia, Hyperchloremická

metabolická acidózaRenálna biopsia:●Zápalové zmeny interstícia,

Infiltrácie Lukocytov,mononukleárov, T-Ly

●Deštrukcia glomerulov, ciev

Symptómy:●Klasická triáda:Horúčka (>70% prípadov)Exantém (>30%)Arthralgia (>15%)

●Akútne renálne zlyhanie (15%)Oliguria, Malaise, vomiting

●Obnovenie pri nekomplikovaýchprípadoch do 2 týždňov

●Slabá prognóza pri intersticiálnejnefritíde

Šírenie infekcie

Chronická pyelonefritída

Hydronefróza, obštruktívna pyelonefritída

Akútna tubulárna nekrózaCharacteristika:● deštrukcia epitelu tubulov, bunky zliezajp

z BM; hromadia sa, tvoria zátky;deštrukcia BM tiež možná

● porucha odtoku moča, zvýšený tlak,obmedzenie GF i po návrate do normy

● ak BM zostane intaktná, obnovenieepitelu do 10 až 20 dní

Causes:Ťažká ischémia (šokové obličky)● cirkulačný šok shock – neadekvátne

dodávky O2 do tubulárneho epiteluRenálne toxíny● CCl4, Hg, Cd, Pb, etylén glykol,

insekticídy, lieky (tetracyclíny), cis-platia

Ischemia / Toxins

Intrarenálna vazokonstrikcia(nárast Endothelinu; pokles NO)

Tubular Injury

Pokles glomerularnejperfúzie

Pokles dodávky O2Do vonkajšej medullyt

? Priame poškodenieglomerulov

Pokles GFR Oligúria

TubulárnaObštrukcia

Back-Leakage

ZvýšenýIntratubulárny tlak

Renovaskulárne ochorenia

33

• Benigná nefroskleróza• Maligná hypertenzia• Maligná nefroskleróza• Trombotické mikroangiopatie

Formy renovaskulárnych ochorení●Stenóza renálnych artérií (oklúzia): hypertenzia, renálne zlyhanie●Trombóza renálnej atrtérie: tvorba zrazeniny v a. renalis; blokáda prietoku zlyhanie

obličiek, oligúria, anúria●Trombóza renálnych žíl: : tvorba zrazeniny vo vv. renales; mestnanie krvi,●Aneuryzma renálnej artérie: zriedkavé malé aneuryzmy ( pod 2 cm priemer) bez

prejavov●Renálny ateroembolismus: utrhnutá časť ateromómového plátu z aorty; renálnej

artérie embolizuje do drobnejších renálnych arérií; bežná príčina renálneho zlyhania

●Diagnostika: Duplexný USG ( krvný prietok), MR brucha + arteriogram, renálna RTGarteriografia, CT - angiografia (contrast medium) 3-D, renografia, IVP (intravenóznypyelogram), renálny perfázny scintigram

●Komplikácie: hypertenzia, renálne zlyhanie, kongestívne zlyahnie srdca, porážka,strata zraku

Stenóza renálnych artérií - oklúziaD: zúženie artérií na jednej/ oboch obličkách vedúce k renovaskulárnej systémovejhypertenzii & renálnemu zlyhaniuV: nad 55 r. , ateroskleróza, familiárna záťaž (cholesterol, ateroskleróza, hypertenzia);Et: 90% atherosclerosis, 10% arterioskleróza fibromuscular dyplasiaRf: vek, ženské pohlavie, chronické ochorenie obličky, diabetes mellitus, tabakizmus,hypercholesterolémiaSy:●náhly nástup hypertenzie ťažko kontrolovateľnej hypertenzia pred vekom 50 rokov

(fibromuskulárna dysplázia), po 50 tom roku zhoršenie kontroly predtým dobrekontrovanej hypertenzie ( ateroskleróza)

●oligúria, urémia, nevysvetliteľné renálne zlyhanieTh:●anticholesterolové liečivá, hypokoagulabilita (aspirin).● renálna angioplastika (stent), endarterektómia, Renálny bypass z abdominálnej aorty

kusom v. saphena, nefrektómia

Akútny renálny infarkt

Maligná hypertenzia → fibrinoidná nekrózamalých artérií = tvorna ružového fibrínu

Zhrubnutie arteriálnej steny prihyperplastickej afteriolitíde "onion skin"

Cystické ochorenie obličiek

44

Cystické ochorenia obličiekDefinícia:● heterogénna skupina obsahujúca hereditárne, vývojové nehereditárne i

získané ochorenia● sú bežné , ťasto predstavujú diagnostický problém, ľahlo pomýlené za nádory● niektoré formy ako polycystické ochorenie dospelých sú hlavnou príčinou CRZ

Klasifikácia:1. Cystická renálna dysplázia2. Polycysticlé ochorenie obličiek ( najčastejšie)

a. AD- (dospelí) polycystické ochorenie - mutácia v génoch potrebných prevývoj obličky - polycystin 1 and polycystin 2 (gény PKD1 and PKD2).

b. AR- (deti) polycystické ochorenie – mutácia v géne pre fibrocystin (génPKHD1) u 90% postihnutých

3. Medulárne cystické ochorenie ( spongioformná oblička, nefronoftíza)4. Získaná cystická choroba ( dialýza)5. Jednoduché renálne cysty6. Renálne cysty u hereditárnych malformácií (tuberózna skleróza)7. Glomerulocystické ochorenie8. Extraparenchýmové renálne cysty

Autozomálne recesívne polycystickéochorenie obličiek (dieťa)

Autozomálne dominantné polycystickéochorenie obličiek (dospelí)

Polycystické ochorenie obličiek (dospelí)Jednoduché cysty

Obličkové kamene

55

Močové kamene● WHEWELLIT kalciumoxalát (CaC2O4.H2O) – vzácny

v prírode; najbežnejší kameň, bez ostrých hrán, žlto-zelený s radiálnymi kryštálmi, často v cebtre sapatitom na papílách

● WEDDELLIT, kalciumoxalát CaC2O4.2H2O ostré žltékryštály spôsobujúce bolesť. Pomerne hojný.

● STRUVIT Mg(NH 4)(PO4).6H2O, neacidoticképrostredie bakteriálne infekcie,

Typy Výskyt

Kalcium oxalát (alebo fosfát) 75%

Magnézium amóniofosfát (struvit) 12%

Kyselina močová 6%Cystín 1%Iné 6%

Nefrolitiáza ("staghorn" calculus )Chronická obštruktívna pyelonefritída

Ochorenia vývodných ciestmočových

55

Postrenálne príčiny – Obštruktívnauropatia

(1) Obličky

● Močové kamene● Hemolýza, myolýza -

hemoglobín alebomyoglobínprecipitovaný v kyslomlumene

● Neoplázie● Pyogénny granulóm –

Absces● Trauma● Papillárna nekróza

Postrenálne príčiny – Obštruktívna uropatia

(2) Ureter●Striktúry, stenóza●Abnormality vývoja●Chronické infekcie●Cirkulačné

abnormity●Neoplázie●Močové kamene●Absces●Trauma

Postrenálne príčiny – Obštruktívna uropatia

(3) Prostata●Benígna

prostatickáhypertrofia

●Ca prostatae

Postrenálne príčiny – Obštruktívnauropatia

(4) Močovýmechúr

●Benignáprostatickáhypertrófia

●Ca prostate●Invazívne nádory

z okolitýchorgánov

●Papilómy●Divertikulóza

Postrenálne príčiny – Obštruktívna uropatia

Následkydelhodobejobštrukcie:

- Hydronephróza- Pyelonefritída

(5) Uretra● Tumory (papilloma, adenocarcinomas)● Pozápalové struktúry, divertikulóza

Postrenálne príčiny – Obštruktívna uropatia

Akútne renálne zlyhanie(insuficiencia) (ARZ)

Náhly pokles činnosti obličiek vedúci behom hodín či dní k rýchlo savyvíjajúcim život ohrozujúcim metabolickým poruchám spojeným soligúria až anúriou; ARZ je častým vyústením u iných závažných stavov E.M. ( ako MODS) Predominuje poškodenie epitelových buniek tubulov (Akútna tubulárna

nekróza (ATN)= často synonymom pre ARZ

66

Klinické štádia ( ARZ)(1) Oligurická fáza ARF – deň 1-3; nízky objem slabo koncetrovaného moča; v

ťažkých prípadoch až anúria (bez dialýzy pacient zomiera do 8 - 14 dní)●↓↓ GFR + ↓ TR + → anuria alebo oliguria + hyperhydratácia pri infúzii väčšieho

objemu tekutiny●↓↓ TS odpadových a toxických produktov → ↑↑ plazmatickej konc. BUN (kreatinín)

= indikátor funkcie + hyperkalémia popáleniny, kontúzia, etc.)●Chýba asi u 20% ARF●Retencia vody, elektrolytov ( hyperkalémia) → srdcové arytmie (> 8 mmol/l fatálne)●Metabolická acidóza → neschopnosť obličky vylučovať H+ a recycklovať HCO3-,

mlže ďalej agravovať hyperkalémiu

(2) Polyurická fáza ARF – deň 4-8; veľký objem moča + solí●N GFR ( normalizácia) + ↓↓ TR tekutín + solí (salt-losing kidney); straty Na+, K+ , H2O

HCO3-;

●Pri tubulárnom poškodení (napr., toxické poškodenie ťažkými kovmi; polyurickérenálne zlyhanie je primárnou odpoveďou : ↓↓ GFR + ↓↓ TR

Príčiny akútneho zlyhania obličiekPrerenálne prčiny(1) Systemový šok, hypotenzia (70%)● Hypovolémia● Hemorágia (trauma, postpartum,

gastrointestinalne a pod.)● Hnačka, vomitus, popáleniny● Kardiálne zlyhanie (infarkt, valvulárne,

kardiomyopatia, a pod.)● Periférna vazofilatácia, vazoparalýza● Anafylaktický šok, anestézia● Septický šok(2) Relálne hemodynamické poruchy● Stenóza a. renalis, a vetiev, emboliz-

mus, thrombźa ren. Artérie/ žily

Renálne príčiny(1) Vaskulárne / glomerulárnepoškodenie● Vaskulitída (polyarteritis nodosa)● Embolizmus (Cholesterol)● Malignant hypertenzia● Akútna glomerulonefretída (progresívna

membranoproliferatívna)

(2) Tubulárne / epiteliálne poškodenie(ATN)

● Ischemická akútna tubulárna nekróza(šok, hepatorenálny syndróm, a pod.)

● Toxická akútna tubulárna nekróza (ťažké kovy, etylén glykol, insekticídy,huby, CCl4 (carbon tetrachloride)

(3) Intersticiálne poškodenie● Akutna pyelonefritída● Akutna alergická intersticiálna nefritída

Postrenálne príčiny(1) Obštrukcia obličiek, panvičky –kamene, cysty, tumory,

(2) Obštrukcia ureteru, mechúra,uretry – kamene. strukútry, tumory,prostarická hyptrofia

Akútna tubulárnanekróza

● Renálne jedy ( nefrotoxicita) epitel - carbontetrachloride, Hg, Pb, insekticídy,

● Proximálny stočený tubulus: aminoglykozidy(e.g. gentamicin), amfotericin B, cisplatina,radiokontrast, mannitol

● Distálny tubulus: NSAIDs (napr. aspirin,ibuprofén, diklofenac), ACE inhibítory, cyklo-sporin, Li, cyklofosphamid, amphotericin B

● Tubulárna obštrukcia: sulphonamidymetotrexát, aciclovir, polyethylene glycol,triamterén.

● Intersticiálna nefritída: β-lactamátopvé ATB,vancomycin, rifampicin, sulphonamidy,ciprofloxacin, NSAIDs, ranitidin, cimetidin,furosemid, thiazidy, phenytoin

● Chron. intersticialna nefritída: Li, cyklosporin

● Deštrukciatubulárneho epitelu; odlupovanie“slough off” z BM);

● Tvorba akumulátov (valcov); obštrukciatubulov, nemožnosť vylučovať moč napriekoptimalizovanej perfúzii obličiek

● Ak je BM intaktná – obnovenie tubulárnehoepitelu do 10 - 20 dní

Ťažká ischémia obličky – šokový stav,centralizácia cirkulácie – strata kyslíka +nutrientov do tubulárneho epitelu

Ischemické poškodenie tubulov

PA:● Reverzibilné poškodenie (edém

buniek; strata kartáčovéholemu, strata polarity loss ofpolarity, úchytu buniek)

● Ireverzibilné poškodenie(pokračujpúca nekróza, -vyčerpanie ATP; intracelulárnaakumulácia Ca2+ aktivýciaproteáz (e.g., calpain),narušenie cytoskeletu,narušenie membránpvýchfosfolipidov), tvorba ROS,aktivácia kaspáz (apoptóza)

Chronické renálne zlyhanie- insuficiencia (ChRZ)

progresívny pokles normálnych obličkových funkcií z dôvodu permanentnejstraty nefrónov Narušená je regulácia acidobázickej rovnováhy (recyklácia a de- novo tvorba

bikarbonátu) Narušená je regulácia objemu tekutiny a elektrolytov, tlaku krvi ( RAA)

Eliminácia bielkovinového a nebrielkovinového dusíka + iných odpadovnýchproduktov Narušené sú rndokrinné funkcie: erytropoeéza pri hypoxii; regulácia absorpcie

kalcia a fosfátu – kosti; metabolické poruchy sa klinicky začnú prejavovať až priextrémnom znížení počtu fungujúcich nefrónov

33

Príčiny chronického renálneho zlyhaniaMetabolické ochoreniaDiabetes mellitus (44%)Obezita, Amyloidóza

Hypertenziou sprevádzanéSystémová hypertenzia (26%)Renovaskulárne ochorenia,

Nefroskleróza

Immunologické ochoreniaGlomerulonefritída (8%)Polyarteritis nodosaLupus erythematosus

Primárne tubulárne ochoreniaNefrotoxíny (analgestiká, ťažké kovy) (1%)Obštrukcia močového traktuMočové kameneHypertrofia prostaty a pod.

Kongenitálne ochoreniaPolycystické ochorenie (2%)Kongenitálna renálna hypoplázia

InfekciePyelonefritída (2%)Tuberkulóza obličiek

Štádiá chronického renálneho zlyhaniaZnížená renálna rezerva (GFR → 50% of normal).Sy: asymptomaticky; nie pri akútnom poškodenílátkami (nephrotoxicita)Lab: sérový BUN a kreatinín v norme

Renálna insuficiencia (GFR 50 → 20% normy)Lab: azotémia, anémia, hypertenziaSy: izostenúria, polyúria (moč je takmer izotonickýs plazmou)

Renálne zlyhanie (GFR 20% → 5% normy)Sy: edémy, metabolická acidóza, hyperkalémianeurologické, GIT a CVS manifestácie

End-Stage Renal Disease (GFR <5% normal)PA: redukcia renálnych kapilár, zjazvovatenieglomerulov; atrofia a finróza tubulovMakroskopická redukcia obličiek

Klinické prejavy

1. Poruchy vody a elektrolytov2. Poruchy acidobázickej rovnováhy3. Poruchy minerálneho hospodárstva a skeletálne

poruchy4. Anémia a koagulačné poruchy5. Hypertenzia a zmeny kardiovaskulárnych funkcií6. Gastrointestinálne ochorenia7. Neurologické komplikácie8. Ochorenia kože9. Imunologické ochorenia

Mechanizmy klických a labor. prejavov

Laboratórne prejavy ChRZ● Izostenúria – neschonosť koncentrovať alebo zriedovať moč; hustota moča je

fixovaná bez variácií (1.008 to 1.012).● Polyúria a nyktúria are common → deplécioa objemu krvi; hypotenzia● Hypernatriemia under sodium overload, decrease in the GFR can occur with a

restricted sodium intake or excess sodium loss caused by diarrhoea or vomiting.● Hyponatrémia - salt wasting in advanced renal failure (↓tubular reabsorption). ↑

sodium intake improves GFR● Hyperkalémia - len v ťažkých prípadoch (GFR < 5 mL/min); alebo pri

nedostatočnej diéte alebo inokedy; (uvoľnenie K+ z buniek pri traume or infekcii.● Metabolická acidóza – je stabilným prejavom pri progresii ochorenia, prívod pufrov

z kosti → resorpcia kosti, skeletálne defekty● GFR na 20-30% normy - hyperchloremická MA s normálnou aniónovou

medzerou; deficit vylučovania H+● GFR pod 10-20 ml/min - MA s veľkou aniónovou medzerou retencia aniónov; znížená tvorba amóniového iónu (NH4+) a) porucha eliminácie H+ b) porucha recyklácie a de novo produkcie HCO3- c) pokles

eliminácie organických kyselín (amóniový pufer)

Hospodárenie s vodou a sodíkom

Prejavy ChRZKardiálne prejavy● Hypertenzia – včasný prejav ChRZ, multifaktorialne príčiny; ↑ objem cirkulujúcej tekutiny + ↑

vaskularnej rezistance (↓ dilatície renálnymi prostaglandinmi a ↑ aktivita)● Hypertrofia ľavej komory ↓ LV ejekčnej frakcie; ↓ LV náplne (systolické + diastolické

zlyhanie; LVH je často pri anémieii pri ChRZ● Chronický koronárne ochorenie srdca - ↑ myokardiálnej práce; ↑ nárokov na kyslík● (anémia, diabetes mellitus, dyslipidemia, a koagulopatie)● Uremická perikarditída - 20% pacientov s urémniou resp. dialyzovaných; porobne ako pri

vírusovej perikarditída

Gastrointestinálne prejavy● Nauzea, vracanie – včas rána; bežná u urémie, rozpad močoviny intestinálnou flórou● Kovová pachuť v ústach - parestézie a kovová pachuť; strata chuti (anorexia)● Ulcerácie a erózie v GIT - sekréciu žalúdočnej šťavy zvyšuje PTH● Čkanie – bežné, príčina ?, gastrická aferentná vagová iritácia; zlepšuje sa pri reštrikcii

proteínov a po transplantácii;

Prejavy ChRZNeurologické prejavy● Periférna somatomotorická neuropatia – hlavne na horných končatinách symetricky

(uremická atrofia a demyelinizácia nervov;● Restless legs syndrome - 2/3 dialyzovaných pacientov ; pálenie, pichanie, zvieranie,

škrabanie v kľude; uvoľnenie pri pohybe● Uremická svalová atrofia, motorická paretický deficit – ťažkosti s výkonom jemných

pohybov končatín; ataxické poruchy rovnováhy; rozochvelý pohyb● Asterixy (dorziflexia na ruchách a ploskách vybudená hyperextenziou ramien v lakti a zápästí

s roztiahmnutím prstov)● Uremická encefalopatia (? Nadbytok toxických organických kyselín; dysbalancia sodíka; ↓

vedomia, utekavá pozoznosť; strata pamúte, percepčné chyby

Uremická osteodystrofia

● zmenená funkciaprištítnych teliesok

● sekundárnyhyperparatyreoidizmusosteitis fibrosa cystica

● Vyššie koncentrácieCa2+ sú potrebné nainhibíciu sekrécie PTH

● Nedostatok kalcitriolu:metabolická inhibícia 1--hydroxylázy v obličkách

- znížená absorpcia kalciav čreve- znížená priama inhibíciaprodukcie PTH