Patología digestiva alta y su

repercusión en el metabolismo

óseo y mineral

Dra Diana González

Mautalen, Salud e Investigación

Gastrectomía y patología ósea

(antecedentes)

• Supo ser tratamiento eficaz de la ulcera duodenal y también la causa más común de osteomalacia en Europa.

• University College of London: en 227 pacientes Gx(Billroth I y II) el defecto metabólico más común fue deficiencia de hierro, vit B12 y enfermedad ósea deficiencia de hierro, vit B12 y enfermedad ósea metabólica (Tovey y col 1990)

• Según el Mediterranean Osteoporosis Study que evaluó la tasa de Fx de cadera en 730 varones, el 3.6 % tenían antecedente de gastrectomía (Gx) significando un RR 1.79(IC 95% 1.13-2.85)(Kanis y col 1999)

DMO (DXA) de columna con 5-35 años post gastrectomía

37 % de osteoporosis

Adachi Y. et al Calcif Tissue Int 2000

Osteoporosis= 70%Osteoporosis = 18%

La malabsorción de vitamina D no sería la única

causa de osteomalacia en los pacientes con Gx

Davies M y col GUT , 1980

Posibles causas de malabsorción de calcio

post gastrectomía:

1) By pass duodenal (Billroth II), “dumping” gástrico (vaciamiento abrupto)y acelerado tránsito intestinal (superficie absortiva).

2) Formación de jabones de calcio insolubles debido a malabsorción grasadebido a malabsorción grasa

3) Malabsorción de vitamina D secundaria a esteatorrea

4) Aporte dietario disminuido de vit D

5) Posible rol de hormonas del tracto digestivo (grelina)

Efectos de la gastrectomía

sobre el hueso� Los pacientes con Gx tienen riesgo de enfermedad ósea:

osteoporosis (incidencia 30-40%) y osteomalacia (10-20%)

� Gx se asocia a mayor riesgo de Fx.

� Calcemia y fosfatemia están generalmente normales y FA, � Calcemia y fosfatemia están generalmente normales y FA, PTH y vit D en niveles variables según diferentes estudios.

� Gx parcial y total y Billroth I o II no son variables que hayan mostrado relación con la afectación ósea.

� Tiempo transcurrido post Gx (>1 0 años)

Inhibidores de la bomba de protones y

osteoporosis

Inhibidores de la bomba protones y riesgo de

fracturas (meta-análisis)

Yu E. et al. Am J Med. 2011

Fx de cadera en usuarios de IBP (261) vs no usuarios

(9.162)

Canadian Multicenter Osteoporosis study

Kaplan-Meyer

Fraser L. Osteoporos Int 2013

Kaplan-Meyer

curve

(sobrevida

libre de Fx de

cadera)

HR 1.75

Esomeprazol vs placebo x 5 dias en

12 adultos jovenes sanos

PH gástrico monitoreado por 24 hs

Wright M. JBMR 2010

No hay diferencias en la absorción intestinal de calcio y

Calciuria a los 5 días de esomeprazol o placebo en 12

adultos jóvenes sanos

Wright M. JBMR 2010

Mecanismos potenciales por los cuales las

drogas ihibidoras de la bomba de protones

podrían afectar al hueso

�Interferencia en la absorción de calcio.

�Empeoramiento en la absorción de folatos y �Empeoramiento en la absorción de folatos y

vit B12 y consiguiente alteración en niveles de

homocisteína

�Acción directa de IBP sobre células óseas

(Bomba de protones presente en osteoclasto)

Cirugía bariátrica y

repercusión ósearepercusión ósea

Cirugía de by- pass gástrico como

tratamiento de la obesidad mórbida

� Indicaciones:

• IMC >40 o <35 + diabetes II o apnea del sueño

�Logros:

• Resuelve o mejora:

diabetes II (57 a 86% de los casos)• diabetes II (57 a 86% de los casos)

• hipertensión (68% )

• Hiperlipidemia (71%)

• Apnea de sueño (80 a 85 %)

• Reduce la mortalidad

derivación gástrica en Y de Roux

(restrictivo y malabsortivo)

Gastrectomía en manga

(sleeve Gx)

Banda gástrica ajustable

por laparoscopía

Procedimientos de cirugía bariátrica

Restrictivos:

Banda gástrica vertical

Banda ajustable por laparoscopía

Gastrectomía en manga (Sleeve Gx)Gastrectomía en manga (Sleeve Gx)

Malabsortivos:

Pouch gástrico (30 cc) +

By pass yeyunoileal y derivación biliopancreática

(derivación gástrica en Y de Roux)

Cirugía bariátrica

Resultados

Roux en Y

By pass

gástrico

Banda

gástrica

Gastrectomía

en manga

gástrico

Pérdida de

peso

- 35 % - 20 a 30 % - 20 a 30 %

Pérdida de

exceso de

peso

- 62 a 75 % - 41 a 54 % - 45 a 64 %

Brzozowska et al Obesity Reviews 2012

Procedimientos de cirugía bariátrica en

USA

Cirugía bariátrica y hueso

• El incremento en los procedimientos de

cirugía bariátrica, particularmente el by pass

gástrico en Y de Roux ha conducido también

al reconocimiento de desórdenes esqueléticos al reconocimiento de desórdenes esqueléticos

• (inicialmente reportes de casos y en los

ultimos 10 años estudios clínicos)

Disminución de la DMO al año de la

cirugía bariátrica (RYGB)

Fleischer et al. 2008 JCEM

La disminución de DMO femoral 1 año post cirugía

bariátrica está relacionada a la pérdida de peso

Fleischer et al. 2008 JCEM

DMO a 1 y 3 años post cirugía bariátrica

Vilarrasa et al. Obes Surg 2011

DMO en columna y en fémur proximal post

cirugía bariátrica

YU E. et al JBMR 2014

50 adultos con obesidad mórbida : 30 sometidos a cirugía bariátrica (RYBS) vs 20

controles no operados

Un año de seguimiento con DXA (DMOa) QCT (DMOv) y marcadores óseos

Cambios en DMOv (QCT) con cirugía bariátrica

Yu et al JBMR 2014

Cambios en DMOv (QCT) con cirugía

bariátrica

Yu et al JBMR 2014

HR-pQCT al año de la cirugía bariátrica

Stein et al, JCEM 2013

Cambios en DMO y BUA (A) y BMC (B) 9 meses post RYGB (n=15)

* P< 0.005 vs basal

** P< 0.01 vs basal

Coates y col J Clin Endocrinol &

Metab, 2004

** P< 0.01 vs basal

***P< 0.001 vs basal

By pass

gástrico

Controles

obesos

p

N 25 30

Edad 51+ 8 49 + 10

Peso 92+ 16 133 + 20 < 0.001

BMI 32 + 5 48 + 7 < 0.001

leptina

(ng/ml)

16 + 13 70 + 35 < 0.001

Turn over óseo 9 meses post RYGB

(ng/ml)

Calcemia 9.1 + 0.4 9.1 + 0.4

PTH 67 + 26 67 + 38

25 OH D 22 + 7 17 + 7

CaU 160 + 94 188 + 104

NTX

(nM/mmCr

93 + 38 24 + 11 < 0.001

BGP (ng/ml) 11.6 + 3.4 7.6 + 3.6 <0.001

Coates y col J Clin Endocrinol & Metab, 2004

Cambios en

marcadores

óseos en 15

pacientes post

by pass gástrico

NTX

BGP

Coates y col J Clin Endocrinol &

Metab, 2004

by pass gástrico

(RYGB)

FAO

Cambios metabólicos 18 meses post cirugía

bariátrica

Bruno C et al JCEM 2010

Correlación entre variación de NTX y

niveles de leptina post cirugía bariátrica

Bruno C et al. JCEM 2010

Niveles de PTH y calciuria durante 12

meses de seguimiento luego de RYGB

Fleischer et al. 2008 JCEM

Evidencias de malabsorción de vitamina D

durante 12 meses de seguimiento luego de la

cirugía bariátrica (RYGB)

Fleischer et al. 2008 JCEM

Lo que sabemos:

� Las mediciones por DXA pueden estar afectadas artificialmente por los cambios extremos en la composición corporal

(menor precisión con aumentos del IMC + limitación del doble haz para resolver los 3 componentes de la CC)

� Hay evidencias de pérdida ósea rápida en el primer año post cirugía tanto en fémur como en columna post cirugía tanto en fémur como en columna

(DXA, QCT, HRpQCT) y sostenida a 3 años.

� Los pacientes con obesidad mórbida tienden a tener una DMO prequirúrgica más alta

Lo que no sabemos: ¿Qué consecuencias pueden presentarse a largo

plazo?

2079 pacientes con CB

identificados en United

Kingdom General Practice

database

vs 10442 controles

Riesgo de fractura post Cirugía Bariátrica

Lalmohamed et al. BMJ 2012

vs 10442 controles

(2.2 años)

Cirugía bariátrica y riesgo de FxIncidencia entre 258 residentes en Olmsted, Minnesota

sometidos a CB (75 % de RYGB)entre 1985 y 2004

Nakamura et al. Osteoporos Int 2014

RR 2.3 (IC95%

1.8-2.8)

Disminución de

tejido adiposo

- estrógenos y

- adipoquinas

+ reclutamiento de

osteoclastos

- actividad

osteoblástica- insulina y

amylinaProcedimientos

restrictivos

Procedimientos

malabsortivos Malabsorción de vit D y calcio

Disminución de peso Disminución de carga mecánica

(pérdida de10% de peso = - 1 a 2 % de

DMO)

Hiperparatiroidismo 2º

(+ resorción ósea y -DMO)

HUESO

Sistema

gastrointestinalTejido

adiposo

SNC

Ghrelina

GLP-1

Peptido YY

adiposoLeptina

adiponectina

Neuropeptido Y

CART,

α-MSH

CONCLUSIONES I

• La CB afecta negativamente el remodelamiento óseo

(aumento de los MRO y disminución de la DMO).

• Son controvertidos los resultados sobre el riesgo de Fx

pero no puede excluirse un aumento a largo plazo.

• Los mecanismos responsables del aumento de la

resorción ósea no están completamente dilucidados pero

parecen estar involucrados efectos mecánicos , factores

malabsortivos y cambios metabólicos y hormonales

dependientes de la disminución del tejido adiposo y de

la superficie gastro-intestinal

CONCLUSIONES II

• Faltan estudios a largo plazo que permitan identificar el tiempo que lleva normalizar el turn over óseo y las implicancias clínicas que esto conlleva

• Todos los pacientes sometidos a CB deberían recibir suplementación de calcio y vitamina D cuyos niveles séricos deben ser monitoreados.

• Es recomendable la evaluación seriada de la masa ósea.