Patologías asociadas a la nutriciónintranet.icovv.com/cursos/ljkjiu_lashd_bdhed_iuwwe_nsdjb/11-06-18. Luis Blesa...• El término nutrición hace referencia a los cambios que sufren

Patologías pediátricas

asociadas a la nutrición

Dr. Luis Carlos Blesa BavieraPediatra. Especialista en digestivo y nutrición infantil

Presidente de la Sociedad Valenciana de Pediatría

Vocal del Comité de Nutrición de la AEP

y del GT Gastroenterología y Nutrición de la AEPap

Curso: Nutrición y sistemas de autocontrol en comedores

escolares y escuelas infantiles.

Junio-2018

Nutrición

• Conjunto de procesos mediante los cuales el organismo utiliza, transforma e incorpora en sus propias estructuras una serie de sustancias químicas que recibe del mundo exterior, formando parte de los alimentos, y elimina los productos de transformación de los mismos. Es un evento involuntario.

• La OMS la define como “la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo”.

▫ Supone consumir una dieta suficiente y equilibrada e implica que los aportes nutricionales sean adecuados.

Bueno Sánchez, M. Conceptos básicos de nutrición en pediatría. En: Cruz M. Manual de pediatría, 3ª ed. Madrid: Ergon, 2013Málaga S. Prólogo. En: Rivero M, et al. Libro blanco de la nutrición infantil en España. Zaragoza: Prensas de la Universidad de Zaragoza, 2015

Finalidades de la nutrición

Suministrar energía

Construir y reparar

estructuras orgánicas

Regular los procesos

metabólicos

Alimentación, alimento y nutriente

Alimentación

Actividad mediante la cual tomamos del mundo exterior una serie de sustancias necesarias para poder nutrirnos.

• Es un evento voluntario y consciente

Alimento

Sustancia que, de forma directa o previa modificación, es capaz de ser ingerida, asimilada o utilizada por el organismo

• Origen vegetal, animal o mineral

• Sufren procesos de digestión y absorción

Nutriente

Elemento nutritivo de un alimento

•Macronutrientes (o principios inmediatos): carbohidratos, lípidos y proteínas•Micronutrientes: minerales y vitaminas

Martínez Zazo AB, Pedrón Giner C. Conceptos básicos en alimentación. ISBN: 978-84-617-5844-9. 2016Bueno Sánchez M. Conceptos básicos de nutrición en pediatría. En: Cruz M. Manual de pediatría, 3ª ed. Madrid: Ergon, 2013

La importancia del comedor escolar

• Conseguir una alimentación suficiente y equilibrada, que conlleve un aporte nutricional adecuado, subraya la importancia de la alimentación ofertada en la comida (30% del total), que será complementaria a las del resto del día.

• Los cambios sociales han conducido a que la mayoría de nuestros niños realicen esta comida en el ámbito escolar, por lo que la idoneidad y adecuación de la misma tienen una relevancia capital en el conjunto de la nutrición infantil.

• Mayor relevancia adquiere en situaciones de crisis económicacomo las vividas en los últimos años.

Riesgo nutricional

• Probabilidad de padecer enfermedad o complicaciones médicas en el tratamiento, relacionadas con la nutrición (Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición, AESAN).

• En sentido amplio se trata de reconocer a los hábitos alimentarios, las actitudes, o aquellas situaciones que suponen un riesgo para la salud.

San José González MA, et al. Condicionantes de riesgo nutricional. En: Diagnóstico del déficit nutricional y su tratamiento. Guía práctica en Pediatría de Atención Primaria. SENC y SEPEAP. ISBN13: 978-84-942121-8-5. 2015

Principales patologías asociadas a la nutrición

1 Malnutrición por defecto

2 Malnutrición por exceso

3 Diabetes tipo 1 y tipo 2

4 Enfermedad cardiovascular: hipertensión y dislipemias

5 Alergias e intolerancias alimentarias

6 Enfermedad celíaca y enfermedad inflamatoria intestinal

7 Enfermedad renal crónica

8 Trastornos del comportamiento alimentario

9 Errores innatos del metabolismo

10 Fibrosis quística

Moreno JM, Dalmau J. Patologías asociadas a la nutrición. En: Rivero M, et al. Libro blanco de la nutrición infantil en España. Zaragoza: Prensas de la Universidad de Zaragoza, 2015

Malnutrición y desnutrición

• Malnutrición: alimentación desequilibrada

▫ Por exceso: sobrepeso y obesidad

▫ Por defecto: bajo peso.

• Desnutrición: déficit de nutrientes

▫ Falta de ingesta

▫ Trastorno de absorción.

La infancia y la adolescencia son periodos críticos del desarrollo, por lo que las situaciones de afectación nutricional en estas etapas pueden conllevar un importante impacto en la salud del individuo, tanto presente como futuro, además de una alteración del crecimiento.

Problemas de alimentación vs

problemas nutricionales

• El término alimentar hace referencia a la acción de dar o recibir alimentos; en el caso del niño pequeño, a la interacción entre él y la/s persona/s que le da/n de comer, bien sus progenitores o bien sus cuidadores.

• El término nutrición hace referencia a los cambios que sufren los alimentos en el organismo para la obtención de los nutrientes necesarios para la vida (incluido el crecimiento en el caso de los niños).

• En consecuencia, los problemas de la alimentación, que pueden conllevar o no problemas nutricionales, se refieren a las dificultades de los cuidadores para alimentar a los niños.

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Trastornos de la alimentación infantil

• El manejo de los niños con trastornos en la alimentación constituye un problema muy frecuente, con mayor incidencia en los niños de 1 a 3 años.

• Su prevalencia es difícil de estimar dada la variabilidad en la terminología usada en los estudios, pero entre el 20-60% de los padres afirman que sus niños pequeños no comen bien:

▫ demasiado selectivos o quisquillosos

▫ comen demasiado poco

▫ no progresan a una alimentación más compleja

▫ consumen «comida basura».

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Conceptos básicos en alimentación

Saciedad

Apetito

Hambre

¿Cuándo hay que comer?MOMENTO

¿Qué deseamos comer?

CUALIDAD Y DESEO

¿Cuánto vamos a comer?

CANTIDAD

Comportamiento del malcomedor

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Conducta anómala para llamar la atención

y conseguir que la familia ceda a sus deseos:

otra comida diferente, ver TV…

Poca variedad: No comen ciertos tipos de alimentos (verduras, frutas,

legumbres, pescado...) y pueden rechazar probar alimentos nuevos

Poca cantidad

Comidas problemáticas: lentas

y normalmente con muchas interrupciones

Desinterés repetido por la comida

incluso rechazo del alimento

Cualitativos: Alimentación variada y completa.

Cuantitativos: Cantidad según requerimientos energéticos.

Diferenciamos 2 periodos:

Lactantes y niños pequeños: Autorregulación innata.

o Capacidad de ajustar el aporte alimenticio al contenido energético de

los alimentos que toman.

o Puede alterarse por el control parental.

3 – 5 años: Regulación adquirida.

o Saciedad sensorial expresada con palabras, influenciada por

aprendizaje y relacionada con estilo de alimentación, imposición

paterna y grado de adiposidad individual.

o Preferencias alimentarias como determinantes de la ingesta.

Conducta alimentaria del niño. Objetivos

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Etiología del mal apetito infantil

• La inapetencia se manifiesta por la falta de interés, incluso rechazo del alimento, que se repite de forma continua a la hora de la comida.

• En la mayoría de los casos no se observa causa orgánica que motive el rechazo y, en general, se trata de niños sanos que se desarrollan normalmente.

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Factores sociales y/o conductuales

Aprendizaje inadecuado

• Sobrevaloración de la comida

• Entorno familiar

• Ansiedad de los padres

• Horarios rígidos

• Picoteo

• Abuso alimentos dulces: “chuches”, snacks.

Acontecimientos familiares o sociales

• Nacimiento hermano, separaciones, cambio de casa, etc.

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Factores orgánicos: causas de fallo de medro orgánico

A/ Ingesta disminuida de calorías

• Dificultades físicas en la alimentación (alteraciones oronasofaríngeas

o del tracto digestivo superior congénitas o motoras, alteración del SNC...)

• Enfermedades crónicas que producen anorexia

• Mala técnica alimentaria (incorrecta preparación, alimentos inapropiados…)

• Abuso o negligencia

• Procesos banales de repetición

B/ Requerimientos aumentados (excesiva utilización de energía)

• Sepsis, traumatismos, enfermedades o infecciones crónicas,

quemaduras, hipertiroidismo, cardiopatías congénitas…


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Factores orgánicos: causas de fallo de medro orgánico

C/ Dificultad en la utilización de nutrientes

• Alteraciones metabólicas (errores congénitos del metabolismo)

• Anomalías genéticas o cromosómicas

• Alteraciones endocrinas

D/ Pérdida excesiva o absorción inadecuada de nutrientes

• Vómitos persistentes: RGE, estenosis pilórica, alteraciones SNC…

• Malabsorción/diarrea: enfermedad celíaca, fibrosis quística, déficit enzimático, intestino corto, parasitosis, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis alérgica…

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Evaluación nutricional

Pediatra de Atención Primaria: Conocedor del crecimiento, desarrollo y estado nutricional del niño

Responsable de su seguimiento en los exámenes de salud del niño sano y en las circunstancias patológicas.

Evaluación nutricional mediante: Anamnesis

Somatometría y exploración clínica

Exploraciones complementarias

Observación directa de la conducta alimentaria.

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Principios básicos

• Seguimiento estrecho del estado nutricional y de la velocidad de crecimiento

• Corregir, si existe, malnutrición asociada. Suministrar las calorías y nutrientes adecuados en cada caso

• Educación familiar desde el punto de vista social y nutricional con explicación de técnicas y hábitos alimentarios

• Tratamiento específico de las complicaciones o deficiencias, si existen

• Soporte económico y/o social

Tratamiento y prevención

de los problemas alimentarios

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Educación familiar. Normas de conducta alimentaria

Cómo fomentar una conducta alimentaria saludable (1)

• Ambiente relajado y sin prisas: acto agradable, de encuentro y convivencia familiar, favoreciendo el aprendizaje por imitación

• Prepararse para comer: avisar unos minutos antes para acabar los juegos o actividades, lavarse las manos, implicarles en los preparativos (ayudar a poner la mesa)

• No comer con la TV• Respetar la rutina con respecto a la hora y lugar donde comer para

adquirir un hábito• Enseñar normas de comportamiento en la mesa de manera

progresiva: uso de servilletas, postura correcta, empleo de cubiertos• Crear un ambiente favorable. Los padres deben evitar discusiones o

tensiones



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• Ofrecer alimentos variados y sin exigir que coma ninguno en concreto

• Presentarlos de forma atractiva. Comer los distintos platos según orden de presentación y normas familiares o culturales

• Permitir probar alimentos nuevos en pequeñas cantidades, respetando el rechazo hacia algunos y siempre tras la demanda del niño

• Negociar una cantidad mínima de alimentos rechazados por el niño e ir ampliando la cantidad poco a poco

• No prestar excesiva atención a lo que come. Nunca forzar a comer alimentos nuevos. Permanecer impasibles o neutrales si el niño los rechaza



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• Los padres deciden el tipo de alimentos que deben comer sus hijos y el niño decide la cantidad de alimento que ingiere, los padres no deben forzar a comer en exceso ni en momentos de clara falta de apetito

• Ayudarles a diferenciar “hambre” de “saciedad”

• Horarios regulares espaciando las comidas 3-4 horas

• No ofrecer entre medias zumos, golosinas ni snacks

• Seguir pautas homogéneas, sin mensajes contradictorios. Los niños precisan modelos estables en los que fijarse, los padres deben ser un ejemplo a seguir



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• Establecer un tiempo mínimo y máximo de permanencia sin levantarse de la mesa. Indicarles que se queden sentados hasta que los padres o el resto de compañeros acaben de comer

• No prolongar en exceso las comidas. Establecer tiempos cortos (30 minutos coma lo que coma), pasado ese tiempo retirar el plato tanto si lo ha comido como si no. No ofrecer alimentos alternativos

• Si no ha comido no insistir o castigar, es mejor emplear una actitud más neutra

• Reforzar conductas positivas, elogiarle cuando coma bien pero sin premios o recompensas. Alabar lo bien que ha comido y el tipo de comida, pero no la cantidad

• No preocuparse en limpiar o evitar que se ensucien



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Conductas que debemos evitar

• Distracción: distraer al niño mientras come con televisión, cuentos, juegos…

• Persuasión: hacerle comer porque los alimentos son necesarios y beneficiosos

• Chantaje o amenazas

• Comer a la fuerza

• Comer a la carta

• Comer entre comidas



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1. Malnutrición por defecto.

Debilidades y amenazas

• Debilidades:

▫ Falta de concienciación del problema

▫ Insuficiente formación en nutrición en las carreras sanitarias

▫ Ausencia de indicador biológico o marcador analítico único

▫ En estas etapas puede ocasionar efectos irreversibles a largo plazo

• Amenazas:

▫ Recortes sanitarios y sociales

▫ Inmigración

▫ Incremento de la desigualdad social


Fortalezas y oportunidades

• Fortalezas

▫ Becas comedor, ayudas de servicios y entidades sociales, bancos de alimentos…

▫ Posibilidad de técnicas analíticas y metodológicas correctas para una adecuada valoración

▫ Posibilidad de detección precoz

▫ Existencia de suplementos nutricionales

• Oportunidades

▫ Aumentar conocimientos sobre la nutrición

▫ Ayudas económicas o en especie


Recomendaciones

• Formar a los niños en el ámbito escolar en alimentación saludable, teniendo en cuenta las distintas edades y grados de madurez.

• Garantizar que las dietas de los comedores escolares sean equilibradas y que han sido realizadas por un profesional experto en nutrición.

Concepto de obesidad infantil

Se define como un exceso de grasa corporal con relación a la edad, el género y la talla.

EXCESO DE PESO: SOBREPESO + OBESIDAD

• Los métodos disponibles para la medida directa del compartimento graso (impedancia bioeléctrica, absorciometría y tomografía, entre otras), no se adaptan a la práctica clínica de rutina.

• Por esta razón, se suele valorar utilizando indicadores indirectos de la grasa corporal a partir de medidas antropométricas sencillas.

– El método que se utiliza con mayor frecuencia es el índice de masa corporal (IMC).

– La determinación de diversos pliegues subcutáneos también es útil, pero su medición es más compleja.

IMC = Peso (kg) / talla2 (m2)

Sobrepeso y obesidad en la infancia. Criterios OMS

Niños menores de 5 años El sobrepeso es el peso para la estatura con más de

dos desviaciones típicas por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento infantil de la OMS

La obesidad es el peso para la estatura con más de tres desviaciones típicas por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento infantil de la OMS

Niños de 5 a 19 años El sobrepeso es el IMC para la edad con más de una

desviación típica por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento infantil de la OMS

La obesidad es el IMC para la edad con más de dos desviaciones típicas por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento infantil de la OMS

Es necesario tener en cuenta la edad al definir el sobrepeso y la obesidad.

Tendencia creciente

Obesidad y sobrepeso

Nota descriptiva N°311

Junio de 2016

Datos y cifras

Desde 1980, la obesidad se ha más que doblado en todo el mundo.

En 2014, más de 1900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso, de los cuales, más de

600 millones eran obesos.

En 2014, el 39% de las personas adultas de 18 o más años tenían sobrepeso, y el 13% eran obesas.

La mayoría de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la obesidad se cobran más

vidas de personas que la insuficiencia ponderal.

En 2014, 41 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso o eran obesos.

La obesidad puede prevenirse.

Estudios ALADINO

• La iniciativa COSI (Childhood Obesity Surveillance Initiative) fue promovida por la Oficina Regional para Europa de la OMS.

• España, a través de la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición (AECOSAN), y de la Estrategia NAOS (Nutrición, Actividad física, prevención de la Obesidad y Salud), participa en la iniciativa COSI desde su puesta en marcha.

• Fruto de ello son la realización con carácter bianual del Estudio de Vigilancia del Crecimiento, ALimentación, Actividad Física, Desarrollo INfantil y Obesidad (ALADINO), realizado en niños y niñas de 6 a 9 años representativos de toda España.

AÑO EDAD SOBREPESO % OBESIDAD % EXCESO DE PESO %

ALADINO 2011 6-9 años 26,2 18,3 44,5

ALADINO 2013 7-8 años 24,6 18,4 43

ALADINO 2015 6-9 años 23,2 18,1 41,3

2. Malnutrición por exceso. Debilidades• Genotipo/fenotipo

▫ Predisposición genética

▫ Alteraciones metabólicas u hormonales favorecedoras

• Alimentación inadecuada

▫ Excesiva ingesta de: calorías, grasas saturadas, trans y omega 6, proteínas de origen animal, carnes grasas y embutidos, alimentos de elevada densidad energética, azúcares, alimentos manufacturados, comidas rápida, zumos y bebidas azucaradas, pastelería, bollería, snacks dulces y salados y sal.

▫ Deficiente ingesta de: carbohidratos complejos, cereales integrales, frutas, verduras, leguminosas, pescados, lácteos bajos en grasa, fibra, calcio, vitamina D, hierro, selenio, zinc, productos frescos de temporada y agua.

▫ Nulo o escaso desayuno. Tamaño excesivo de raciones y consumo en breve tiempo. Saltarse comidas principales o sustituirlas por productos inadecuados.

• Actividad física escasa

▫ En todos los ámbitos

▫ Sedentarismo

2. Malnutrición por exceso. Amenazas

• En casa: pocas comidas en familia, con distracciones, alimentos inadecuados siempre disponibles, escaso control sobre la dieta, técnicas culinarias inadecuadas, publicidad, problemas económicos.

• En los centros educativos: insuficientes control de la calidad, educación nutricional y actividad física (escolar y extraescolar, no competitiva).

• En la sociedad: urbanismo creciente, oferta alimentaria constante, alimentos de atracción organoléptica sin correspondencia nutricional, publicidad, disponibilidad monetaria de los menores, pérdida de la cocina y dieta tradicional, crisis economicas, familias desestructuradas.

• En el ámbito sanitario: dificultad de diagnóstico y tratamiento multidisciplinar, complicaciones, ausencia de tratamientos exitosos.

2. Malnutrición por exceso.

Fortalezas y oportunidades

• Fortalezas

▫ Dietas tradicionales

▫ Promoción de la lactancia materna

▫ Educación y motivación en hábitos de vida saludables

▫ Asistencia pediátrica con controles de salud

▫ Sensibilización y movilización de la sociedad, sociedades científicas e instituciones

• Oportunidades

▫ Promoción de la cocina tradicional

▫ Enseñanza de hábitos alimentarios a niños y familias

▫ Potenciar el papel de los profesionales sanitarios

▫ Tratamiento multidisciplinar de la obesidad

▫ Implicación de la sociedad

RecomendacionesOMS 2016

Informe de la comisión para Acabar con la obesidad infantil. OMS 2016

Actualización sobre el papel de los factores dietéticos sobre el desarrollo y la prevención de la obesidad en este grupo de edad:

1. Promover el consumo de hidratos de carbono de absorción lenta2. Disminuir hidratos de carbono con índice glucémico alto3. Evitar el consumo de bebidas azucaradas4. Limitar el consumo de grasas a un 30% de las calorías totales diarias 5. Limitar el consumo de grasas saturadas a un 7-10%6. Reducir la ingesta de colesterol7. Evitar durante el primer año las fórmulas con alto contenido proteico8. Aumentar la ingesta de fibra9. Reducir el aporte de sodio10. Realizar al menos cuatro comidas al día evitando el consumo regular de

comida rápida y de snacks

Conclusiones Obesidad

La obesidad engloba un estado metabólico, físico y psíquico, que sobrepasa, en conjunto, al de un simple aumento del tejido adiposo

Causa fundamental de la epidemia de obesidad: desequilibrio energético entre calorías ingeridas y gastadas

Motivos:

Aumento en la ingesta de alimentos de alto contenido energético, ricos en grasas y/o azúcares

Descenso en la actividad física, debido a la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo, los nuevos modos de transporte, la creciente urbanización y el mayor tiempo dedicado al ocio pasivo.

Centro de prensa OMS. Obesidad y sobrepeso. Nota descriptiva n.º 311. Junio de 2016

2. Malnutrición por exceso.

Recomendaciones alimentarias

• Realizar 5 comidas al día. Importancia del desayuno. No ingerir entre comidas.

• Disminuir el tamaño de las raciones.

• Incrementar consumo de frutas y verduras (5 raciones diarias), de cereales integrales, de pescado blanco y azul, y de lácteos bajos en grasa.

• Disminuir el consumo de carnes con grasa visible y piel y embutidos grasos, de grasas trans, de sal, y de bebidas azucaradas.

• Consumo abundante de agua como bebida principal.

• Uso de técnicas culinarias saludables: cocción, hervido, vapor, plancha, horno.

• Uso preferencial de aceite de oliva virgen extra tanto en el aliño como en la cocina.

• Evitar distracciones durante la comida.

3. Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2

• DM: Grupo de enfermedades que tienen en común la existencia de una hiperglucemia crónica con graves consecuencias para la salud

▫ Tipo 1: deficiencia total de insulina debida a la destrucción autoinmune de la célula beta pancreática

La más frecuente en la infancia. Precisa insulina exógena

▫ Tipo 2: mal funcionamiento de la célula beta pancreática y resistencia a la acción de la insulina

La más frecuente en el adulto. Precisa modificación de estilos de vida y en algunos casos tratamiento farmacológico.

Glucemia venosa(mg/dl)

Ayunas Posprandial o tras sobrecarga

Normal < 100 < 140

Intolerancia 100-125 140-199

Diabetes ≥ 126 ≥ 200

Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care .2013;36:S67-74.

3.1. Diabetes mellitus 1. Recomendaciones

• Alimentación equilibrada que permita un correcto crecimiento y desarrollo, y un control metabólico adecuado.

• Planificación flexible para adaptarse a las necesidades cambiantes del niño y prevenir las complicaciones agudas (hipoglucemia) y crónicas.

• Requerimientos energéticos y distribución calórica semejantesa los del niño sano de igual edad, peso y actividad física.

▫ En general: Kcal = 1000 + (100 x edad en años; en adolescentes mayor); 55% CH, 30% G, 15% P. Ingesta de fibra > 15 g/día.


• Pueden utilizarse edulcorantes artificiales: sacarina, aspartamo, stevia.

• De forma general, no se recomienda el consumo de alimentos comercializados como “especiales para diabéticos”: suelen ser más caros y contienen otros tipos de CH o polialcoholes con poder calórico y con colesterol como producto final de su metabolismo.

• Es básico mantener una actividad física adecuada: mantiene la masa no grasa y reduce la grasa, favorece la oxidación de lípidos y aumenta la sensibilidad a la insulina.

3.1. Diabetes mellitus 1. Macronutrientes

• Carbohidratos (CH):

▫ Los complejos son más beneficiosos, pues presentan una respuesta glucémica posprandial menor (índice glucémico)

▫ Una ración equivale a 10 g de CH

▫ La cantidad de insulina requerida se calcula según la glucemia preprandial y el número de raciones de CH de cada ingesta

• Grasas

▫ Restringidas a partir de los 5-6 años.

▫ Ácidos grasos saturados: ≤ 10% del total de calorías diarias

▫ Se desaconsejan las grasas trans

▫ Favorecer mono y poliinsaturadas

• Proteínas

▫ Similares a la población sana.


• En general se asocia a una situación de exceso de peso, por lo que su objetivo será una pérdida gradual de peso.

• Sustituir alimentos ricos en grasas y azúcares refinados por alimentos menos calóricos, como CH complejos, verduras, hortalizas, frutas, carne magra, pescado y lácteos desnatados.

• Las pautas de alimentación y de estilo de vida que se recomiendan en el paciente diabético no son muy distintas a los denominados hábitos saludables que se recomiendan para el resto de la comunidad.

• En pediatría no se recomiendan las dietas desequilibradas y la sustitución de comidas por suplementos dietéticos.

• Combinar con una actividad física aeróbica de duración diaria ≥ 60’.

• El objetivo es prevenir complicaciones cardiovasculares en etapas posteriores de la vida.

4. Enfermedad cardiovascular:

Hipertensión y dislipemias

• El aumento de las cifras pediátricas de exceso de peso se ha acompañado de un incremento paralelo de la prevalencia de diversos factores de riesgo cardiovascular.

• Aproximadamente, en la franja entre 8 a 18 años, 20% presentan dislipemias y 10% cifras de TA elevadas o en el límite alto.

El manejo dietético es, en muchos casos, fundamental en el tratamiento, como primera opción y, en un porcentaje importante, incluso suficiente.

En otras ocasiones, será coadyuvante al tratamiento farmacológico.

4.1. Hipertensión. Recomendaciones

• Dieta con bajo contenido en sal:

▫ Disminuir la sal en el cocinado y en la mesa

▫ La fuente principal son los alimentos procesados, tanto dulces como salados

▫ Otras fuentes ocultas: pan, quesos…

• Consumo abundante de frutas y verduras frescas, con aporte de fibra adecuado.

• Evitar bebidas azucaradas, especialmente aquellas con elevado contenido en fructosa.

• Controlar aporte calórico en los casos frecuentes asociados a exceso de peso.

4.2. Dislipemias. Recomendaciones

• Hipercolesterolemia:

▫ Limitar ingesta de grasas totales (≤ 30%), de grasas saturadas (≤ 10%) y de colesterol (≤ 300 mg/d). Restringir grasas trans al máximo.

▫ En determinados casos podría aplicarse medidas más estrictas.

▫ Aporte de fibra adecuado.

▫ El uso de alimentos funcionales con esteroles vegetales en la infancia ha demostrado efectos a corto plazo, pero hay menos datos a largo plazo.

• Hipertrigliceridemia:

▫ Evitar consumo de bebidas azucaradas, disminuir el consumo de azúcares simples, sustituyéndolos por CH complejos, aumentar el consumo de aceites omegas 3.

5. Alergias e intolerancias alimentarias

• La alergia alimentaria es una forma específica de reacción adversa a un alimento o uno de sus componentes, que activa el sistema inmunológico, en respuesta a un alérgeno (que es una proteína del alimento causante), que desencadena diferentes reacciones en el organismo.

▫ Puede ser IgE-mediada o no IgE-mediada.

• Se confunde frecuentemente con otras reacciones adversas a los alimentos: intoxicaciones alimentarias, aversiones psicológicas o intolerancias alimentarias.

• La intolerancia alimentaria afecta al metabolismo de alguno de los componentes del alimento, pero no al sistema inmunológico. Un buen ejemplo es la intolerancia a la lactosa.

Clasificación de las

reacciones adversas a alimentos

Reacciones tóxicas

Reacciones no tóxicas

Hipersensibilidad (alergia)

Mediadas por IgE

No mediadas por IgE

Intolerancia

Farmacológicas

Enzimáticas metabólicas

Indeterminadas

5. Alergias e intolerancias alimentarias.

Alimentos implicados

• La prevalencia infantil es del 3-7%.

• Los alimentos implicados dependen de la edad, el área geográfica y los hábitos alimenticios.

En niños, el huevo y la leche de vaca son los más implicados, especialmente en < 5 años; disminuye con la edad por la adquisición de tolerancia.

La alergia al pescado aparece también en los 2 primeros años, pero es más persistente, perdurando en niños mayores y adultos.

La alergia a frutas y frutos secos es más habitual a partir de la adolescencia, siendo los causantes más frecuentes en la edad adulta.


Recomendaciones

• Una vez diagnosticadas, el tratamiento es la eliminación completa del alimento implicado de la dieta.

▫ La familia y los cuidadores deben ser entrenados en el cumplimiento correcto de la dieta y en cómo evitar la toma inadvertida del alimento (aprender a leer etiquetas e identificar ingredientes).

▫ Entrenar en el reconocimiento precoz de síntomas de alergia ante la ingestión inadvertida del alimento, para aplicar el tratamiento apropiado (especialmente adrenalina intramuscular en casos de anafilaxia).

▫ Conocer la posibilidad de contaminación cruzada (utensilios de cocina, planchas, batidoras, aceites…).

▫ Evitar situaciones de riesgo: restauración colectiva, alimentos no etiquetados, fiestas y reuniones…

• En los últimos años, sobre todo con el huevo y la leche, se ha cambiado de objetivo, desde evitar el contacto estricto con el alérgeno a buscar conseguir la tolerancia, con nuevas líneas de investigación.


Algunas aclaraciones

• En muchas ocasiones, el diagnóstico se realiza sin la prueba diagnóstica de referencia (provocación controlada de forma ciega), lo que conduce al sobrediagnóstico y a la realización innecesaria de dietas restrictivas, incluso por tiempos prolongados.

• En los casos de alergia IgE-mediada, existen pruebas más específicas (pricks cutáneos, IgE específica en sangre) para su diagnóstico, aunque su positividad implica solamente sensibilización.

• Existe todavía confusión en el papel que determinados alimentos pueden tener en algunos trastornos digestivos funcionales o con manifestaciones sistémicas.


Algunas aclaraciones

• El caso de la leche de vaca es especial por su relevancia nutricional, con gran repercusión en niños pequeños. Las alternativas disponibles son variadas y con sus propias peculiaridades. Algunas tienen mal sabor y precio elevado. Las fórmulas especiales dejan de financiarse a partir de los 2 años de edad.

▫ Fórmulas infantiles de proteína de soja o de arroz

▫ Fórmulas hidrolizadas extensas (de caseína, de seroproteínas o mixtas)

▫ Fórmulas elementales: para casos graves o con fracaso de las anteriores

• El empleo de bebidas vegetales como sustituto de la leche, en especial en lactantes, supone un riesgo nutricional.

Dolor abdominal, retortijones, gases

Náuseas, vómitos

Heces blandas y ácidas

5-20%

70%

60-70%

70%

Afroamericanos

Mexicanos

Europa

India

>90%

Sudeste asiático

Porcentajes de prevalencia de la intolerancia a la lactosa en el mundo

60-70%

Sudamérica

África

>90%

Los síntomas mejoran cuando se deja de tomar leche (con lactosa) (Lo más fácil y barato)

Test de hidrógeno espirado (Se hace en hospital. Hay lista de espera)

Test de tolerancia a la lactosa (Hay lista de espera, hay que tomar muestras se sangre)

Sustancias reductoras en heces (Fácil)

NO debes tomar leche (entera, semi o desnatada), ni estos alimentos con leche en su composición:

Batidos

Flanes, natillas, helados

Croquetas, salsas

Chocolatinas, pasteles.

SÍ puedes tomar estos otros:

Leche sin lactosa

Productos lácteos “sin lactosa”

Bebidas vegetales (no recomendadas para lactantes)

Y, en general, quesos y yogures (pues la lactosa se fermenta en su proceso de elaboración).

Y recuerda leer las etiquetas, pues muchos alimentos

envasados y medicamentos llevan lactosa

Hay calcio en alimentos enriquecidos y en otros como: pescados, legumbres, frutos

secos, verduras verdes…

6.1. Enfermedad celíaca. Definición actual

1. Alteración sistémica de carácter autoinmune.

2. Desencadenada por el consumo de gluten del trigo, más concretamente su fracción proteica, y prolaminasrelacionadas de otros cereales:

gliadinas en trigo secalinas en centeno y hordeínas en cebada; dudas con aveninas en avena, la tendencia actual es que no.

3. En individuos con predisposición genética (principalmente del sistema HLA, expresado por las células inmunitarias).

4. Caracterizada por la presencia de una combinación variable de diversas manifestaciones clínicas dependientes del gluten, autoanticuerpos específicos y afectación intestinal.

Definición anterior: Implicaba lesión de la mucosa del

intestino delgado, sin hacer referencia a otras manifestaciones no intestinales.

Harina de trigo

Proteínas (10-15%) Almidones (70-75%)

Albúminas Globulinas Gluten (80-90%)

Gluteninas

GLIADINAS (Prolaminas)

, , , Gliadinas

EL GLUTEN

Trigo: gliadinas

Cebada: hordeínas

Centeno: secalinas

Avena: aveninas

PATOGENIA

ENFERMEDADCELÍACA

PredisposiciónGenética

Gluten

Mecanismos patogénicos

¿?

Otros Factores Ambientales o Sexoo Alimentacion 1ª infanciao Infecioneso Otras

6.1. Enfermedad celíaca: Epidemiología

• Predominio femenino (2:1).

• Prevalencia en países occidentales ≈ 1%.

• Infradiagnóstico.

• Formas subclínicas actualmente más frecuentes que sintomáticas.

• Puede debutar a cualquier edad.

6.1. Enfermedad celíaca.

Tratamiento (1)

• El único tratamiento eficaz es una Dieta Exenta en Gluten (DEG) (trigo, cebada y centeno), estricta durante toda la vida.

• Conlleva en general mejoría clínica en 2 semanas, normalización serológica en 3-12 meses y normalización histológica intestinal en 2 años.

• La dificultad en el seguimiento de la DEG estriba en la amplia utilización de estas harinas en la industria alimentaria y de las posibles fuentes de contaminación oculta.

• En la normativa vigente del etiquetado se especifica que un alimento será exento en gluten si no sobrepasa los 20 mg/kg (= 20 ppm).

• Se investigan otras estrategias diferentes, pero no son válidas en la actualidad.


Tratamiento (2)

• Se eliminará de la dieta cualquier producto que lleve como ingrediente TRIGO, CEBADA, CENTENO o híbridos o variantes de estos cereales (triticale , kamut, espelta) y/o productos que los contengan: almidón, harina, panes, pastas alimenticias, etc.

• El celíaco puede tomar todo tipo de alimentos no procesados que no contienen gluten en su origen: carnes, pescados, huevos, leche, cereales sin gluten (arroz y maíz, principalmente), legumbres, tubérculos, frutas, verduras, hortalizas, grasas comestibles y azúcar.


Tratamiento (3)

• Al adquirir productos elaborados y/o envasados, debe comprobarse siempre la relación de ingredientes que figura en la etiqueta.

• Si en dicha relación aparece cualquier término de los que se citan a continuación, sin indicar la planta de procedencia, debe rechazarse el producto, salvo que figure como permitido en la última edición de la LISTA DE ALIMENTOS SIN GLUTEN, que periódicamente actualiza la Federación de Asociaciones de Celíacos.

• La relación de ingredientes que suele aparecer en el etiquetado de productos alimenticios, que contienen o pueden contener gluten, son:

Gluten, cereales, harina, almidones modificados (E-1404, E-1410, E-1412, E-1413, E-1414, E-1420, E-1422, E1440, E-1442, E-1450), amiláceos, fécula, fibra, espesantes, sémola, proteína, proteína vegetal, hidrolizado de proteína, proteína vegetal, malta, extracto de malta, levadura, extracto de levadura, especias y aromas.

TRATAMIENTO (4).ALIMENTOS QUE CON SEGURIDAD CONTIENEN GLUTEN

Pan y harinas de trigo, cebada, centeno o triticale.

Bollos, pasteles, tartas y demás productos de pastelería.

Galletas, bizcochos y productos de repostería.

Pastas italianas (fideos, macarrones, tallarines, etc.) y sémola de trigo.

Leches y bebidas malteadas.

Productos manufacturados en los que entre en su composición cualquiera de las harinas citadas y en cualquiera de sus formas: almidones, almidones modificados, féculas, harinas y proteínas.

Bebidas fermentadas a partir de cereales: cerveza, agua de cebada, algunos licores, etc.

TRATAMIENTO (5)ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN

Embutidos: chóped, mortadela, chorizo, morcilla, etc.

Quesos fundidos de sabores.

Patés diversos.

Conservas de carnes.

Conservas de pescados con distintas salsas.

Caramelos y gominolas.

Sucedáneos de café y otras bebidas de máquina.

Frutos secos tostados con sal.

Helados.

Sucedáneos de chocolate.

Colorante alimentario.

Solamente permitidos previo informe del fabricante que no contiene

gluten:

TRATAMIENTO (6)ALIMENTOS QUE NO CONTIENEN GLUTEN

Leche y derivados: quesos, requesón, nata, yogures naturales y de sabores y cuajada.

Todo tipo de carnes y vísceras frescas, congeladas y en conserva al natural, cecina, jamón serrano y cocido de calidad extra.

Pescados frescos y congelados sin rebozar, mariscos frescos y pescados y mariscos en conserva al natural o en aceite.

Huevos.

Verduras, hortalizas y tubérculos.

Frutas.

Arroz, maíz y tapioca así como sus derivados.

Todo tipo de legumbres.

Azúcar y miel.

Aceites, mantequillas.

Café en grano o molido, infusiones y refrescos.

Toda clase de vinos y bebidas espumosas.

Frutos secos naturales y fritos (con o sin sal).

Sal, vinagre de vino, especias en rama y grano y todas las naturales.

Bebidas destiladas a partir de cereales: Whisky, algunos licores, etc.

Pero… hay mucho por descubrir

• En los últimos años se han obtenido evidencias de que la enfermedad celíaca no es el único problema relacionado con el gluten.

• Se habla de diferentes entidades, englobadas bajo el concepto de TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL GLUTEN:

▫ Enfermedad celíaca, con asociación genética y lesión intestinal

▫ Alergia al gluten, similar a cualquier otra alergia alimentaria

▫ Sensibilidad al gluten no celíaca, sin asociación genética ni marcadores serológicos de EC, con lesiones intestinales mínimas y con respuesta sintomática favorable a la retirada del gluten

▫ Intolerancia al gluten, sin mecanismos inmunológicos ni lesión intestinal.

6.1. Enfermedad celíaca. Recomendaciones

• Se eliminará cualquier producto que contenga como ingrediente trigo, cebada, centeno y variantes o híbridos (espelta, kamuty triticale). Existen dudas sobre la avena, aunque parece ser segura.

• Realizar una dieta exenta de gluten, en la práctica, puede llegar a ser un reto, tanto para el paciente como para el médico o el dietista que la pauta, por diferentes problemas:

▫ Inexactitud del etiquetado de los productos de fabricación industrial

▫ Posible contaminación cruzada de los alimentos que por naturaleza no contienen gluten

▫ Dificultad para comer fuera de casa en comedores colectivos (escolares, laborales, de ocio…)

▫ Elevado precio de los productos específicos “sin gluten”

▫ Es obligado buscar intencionadamente fuentes ocultas de gluten en la dieta o de transgresiones mínimas.

6.1. Enfermedad celíaca. Recomendaciones

• La dieta sin gluten bien planificada puede conllevar unos hábitos dietéticos más sanos, con un consumo mayor de productos frescos y naturales, y no debe acompañarse de déficits nutricionales.

• El principal efecto secundario es el estreñimiento, pues se excluyen de la dieta productos elaborados a partir de cereales con gluten ricos en fibra.

• Aunque los productos comerciales “sin gluten” son seguros, es preferible no abusar de ellos, pues para mejorar su presentación y palatabilidad suelen presentar un alto contenido en grasas y azúcares.

• Es muy útil la colaboración de las Asociaciones de Celíacos, pues ofrecen a pacientes, familiares, cocineros y restauradores información y asesoramiento para la realización correcta de la dieta.

6.2. Enfermedad inflamatoria intestinal crónica

(EIIC): Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa

• Entidades que cursa con brotes de actividad inflamatoria, con riesgo nutricional del paciente condicionado por diversos factores:

▫ Disminución de ingesta

▫ Malabsorción y mala utilización de nutrientes

▫ Aumento de necesidades energéticas

• El tratamiento nutricional tiene una utilidad múltiple:

▫ Ayuda a corregir los defectos nutricionales, frecuentes en estos pacientes

▫ En la enfermedad de Crohn, además, la nutrición enteral exclusiva puede inducir la remisión del brote de actividad inflamatoria, y la nutrición enteral no exclusiva podría favorecer el mantenimiento de la remisión

7. Enfermedad renal crónica (ERC)

• Presentan alto riesgo de desnutrición e hipocrecimiento, dado que la alteración de la función renal repercutirá en la utilización metabólica de los nutrientes y en la síntesis y degradación de diferentes hormonas, por lo que producirá diferentes trastornos: del eje de la hormona del crecimiento, del metabolismo fosfocálcico, hidrocarbonado e hidrosalino, acidosis metabólica, catabolismo proteico mayor…

• El soporte nutricional debe ser individualizado y muy controlado, pues hay que evitar tanto el déficit como la sobrecarga de nutrientes.

• Cuando se requiere diálisis, las restricciones disminuyen.

• Por la composición de la dieta, el riesgo de obesidad es alto.

7. Enfermedad renal crónica.

Recomendaciones• No están indicadas restricciones severas si el filtrado glomerular es

> 50% del normal.

• El aporte proteico se controla pero no se restringe. En ocasiones incluso es necesario añadir módulos proteicos. Utilizar fórmulas específicas para niños con ERC. El aporte aumentado de aminoácidos ramificados favorece un balance nitrogenado positivo.

• Se recomienda fórmulas hipercalóricas. El aporte calórico no proteico debe contener un alto porcentaje de lípidos, por la resistencia a la insulina e hiperglucagonemia inherentes a la ERC. Sin embargo, debe vigilarse la presencia de dislipemia, lo que obliga a una ingesta lipídica cuidadosa.

• Puede precisar disminuir el aporte de fósforo y potasio.

• Se debe suplementar en vitaminas hidrosolubles, oligoelementos y vitaminas D y E.

8. Trastornos de la conducta alimentaria

• Trastornos graves (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracón…), de etiología multifactorial, frecuente comorbilidad, con gran repercusión familiar y social y con abordaje muy complejo.

• Tratamiento multidisciplinar. Inicialmente ambulatorio con medidas psicosociales. Otras opciones serán consecuencia del estado del paciente, la gravedad, la duración, la seguridad y las preferencias del paciente y su familia.

• Más frecuente, pero no exclusivo, en mujeres, especialmente adolescentes y jóvenes. Mayor dificultad para su diagnóstico en preadolescentes y varones. Existen grupos de riesgo: bailarinas, modelos, gimnastas, atletas, varones homosexuales y determinadas enfermedades crónicas que afectan la imagen corporal (DM, FQ, colitis ulcerosa, escoliosis).

9. Errores innatos del metabolismo (EIM)

• Conjunto de enfermedades causadas por una mutación genética que va a provocar cambios en la estructura y/o función de una proteína, interfiriendo en el metabolismo normal de las proteínas, las grasas o los hidratos de carbono. La consecuencia será la alteración del funcionamiento fisiológico normal celular.

• Son individualmente “enfermedades raras”, pues la mayoría son autosómicas recesivas, pero en conjunto, por su gran diversidad, no son tan infrecuentes (incidencia acumulada estimada = 1/500).

• Las alteraciones podrán ser consecuencia de:

▫ Acúmulo del sustrato no metabolizado

▫ Utilización de vías metabólicas inusuales o alternativas, a su vez, posible producción de sustancias potencialmente tóxicas

▫ Fenómenos derivados de la menor formación del producto final

9. Errores innatos del metabolismo

• Posibilidades terapéuticas:

▫ El exceso de sustrato o su derivación a metabolitos tóxicos obliga a limitar o suprimir un nutriente, dependiendo de su esencialidad

▫ La disminución del la formación del metabolito final supone en otras ocasiones que sea necesario administrar dicho producto en cantidad suficiente para mantener su función fisiológica

▫ Estimulación de la actividad enzimática residualmediante el uso de dosis farmacológicas de cofactores.

• El tratamiento es individualizado y muy complejo, muchas veces sin consenso, y dirigido por unidades especiales hospitalarias de metabolopatías. Supone un gran reto, y no siempre previene completamente las complicaciones a largo plazo.

9. Errores innatos del metabolismo.

Recomendaciones

• Dadas las modificaciones cuantitativas (proporción de los principios inmediatos) y cualitativas (al restringir ciertos nutrientes) que pueden precisar, conllevan un elevado riesgo de desequilibrio en la dieta.

• Especialmente complicadas son las dietas bajas en proteínas, que pueden ser deficitarias en energía y en determinadas vitaminas.

• A veces es necesario complementar con preparados especiales para cada enfermedad, que contienen todos los aminoácidos esenciales excepto aquel o aquellos cuya vía metabólica esté afectada.

• En ocasiones precisan regímenes dietéticos de emergencia (polímeros de glucosa) para prevenir descompensaciones metabólicas. Suelen tolerar mal el ayuno.

• La pobre adherencia a la dieta es un problema frecuente, especialmente a partir de los 10 años.

10. Fibrosis quística

• Enfermedad hereditaria autosómica recesiva letal más frecuente en nuestro medio (incidencia ½000-6000). Diversos avances recientes han conseguido mejorar su pronóstico.

• Enfermedad crónica multisistémica: afectación pulmonar con inflamación e infecciones sobreañadidas y recurrentes, insuficiencia pancreática, aumento de la concentración de electrólitos en el sudor, trastornos nutricionales y alteración del crecimiento infantil.

• El riesgo nutricional es elevado por varios motivos: insuficiencia pancreática, inflamación e infecciones, anorexia, DM asociada en ocasiones, gasto energético aumentado…

• El agravamiento de la enfermedad pulmonar está estrechamente relacionado con el deterioro nutricional. Por tanto, una nutrición adecuada durante la infancia es uno de las mayores factores pronósticos favorables.

10. Fibrosis quística. Recomendaciones

• Objetivo nutricional: Crecimiento y desarrollo puberal apropiados y niveles adecuados de vitaminas y ácidos grasos.

• Asegurar un aporte calórico suficiente, aprox. 120% respecto a las necesidades energéticas de un niño sano de su misma edad.

• Si insuficiencia pancreática: suplementación de enzimas pancreáticas en las ingestas grasas y suplementación de vitaminas liposolubles A, D y E.

• Vigilar la asociación a diabetes mellitus (2,5-12% de los pacientes).

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