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Anemias
Julia Castillo
Anemias
Reducción de la capacidad del trasporte de oxígeno de la sangre por reducción de la masa total de hematíes. Pueden ser:
Sangrado excesivo. Destrucción hematíes. Disminución producción hematíes.
Exámenes
Volumen corpuscular medio: hematíes por micras cúbicas.Hemoglobina corpuscular media: hemoglobina por hematíe.Concentración hemoglobina corpuscular media: concentración hemoglobina en volumen de concentrado de hematíes.Ancho distribución hematíes: variación volumen de ellos.
Anemia hemorrágica
Es normocítica y normocrónica, común en caso de shock hipovolémico. Su recuperación es favorecida por un aumento del nivel de eritopoyetina. El inicio de la respuesta medular está marcado por la reticulocitosis. Consume gradualmente la reserva de hierro, el déficit de éste puede producir anemia ferropénica.
Anemias hemolíticas.
Destrucción acelerada de hematíes. Presentan:
Aumento destrucción hematíes.Reticulositosis.Retención productos de destrucción.Hiperplasia eritroide en médula oseaAumento del recuento de reticulocitos en sangre.En la anemias graves se observa hemopoyesis en hígado, bazo, gánglios linfáticos.
Esferocitosis hereditaria
Defecto en la membrana de los hematíes los cuales se encuentran esféricos, menos deformables y más vulnerables a la destrucción esplécnica. Es una enfermedad autosómica dominante y no tiene cura ni tratamiento. Se pueden realizar esplecnotomías para los síntomas.
Patogenia EH
Anomalía en proteínas que forman red de soporte en la cámara intracelular de la membrana de los hematíes. Espectrina que se une a la membrana mediante: anquirina, banda 4.2, banda 4.1. Unión horizontal espectrina-espectrina y unión vertical espectrina-proteínas estabilizan la membrana y son responsables de la flexibilidad, la forma y la fuerza de los hematíes.
Patogenia EH
Mutación EH debilita las interacciones verticales. Los hematíes tienen una estabilidad de la membrana reducida y en consecuencia pierden fragmentos de membrana. Lo que hace que los hematíes se vuelvan esféricos.
Patogenia EH
La destrucción de los esferocitos está dada por el bazo ya que la deformidad de estos hace que se salgan de los cordones de Billroth y sean secuestrados por los cordones esplécnicos donde son destruidos por macrófagos.
Clínica EH
Anemia.Ictericia.Esplecnomegalia.Colelitiasis en 40-50% pacientes.
Los eritrocitos carecen de la palidez central característica y reticulocitosis en extensión de sangre periférica e hiperplasia compensadora de la médula ósea.
Anemia falciforme
Hemoglobinopatía hereditaria por mutación en el gen de la cadena β de la hemoglobina S por una sustitución de un único aa de la cadena de globina, ácido glutámico por valina en la sexta posición de la cadena Enfermedad común en la raza negra, sobre todo en zonas endémicas de malaria como efecto protector contra el Plasmodium falciparum. Autosómica recesiva.
Etiología y patogenia
Tras la desoxigenación la HbS sufre una polimerización (gelificación, cristalización). Los polímeros distorsionan los hematíes que toman forma alargada y curvada o de hoz. El cambio de forma tras la desoxigenación daña la membrana y las células acumulan calcio y pierden agua y potasio lo que hace que la falciformación sea irreversible.
Variables falciformación
Presencia Hb distintas a la HbS: – En heterocigotos el 40% de la Hb es
HbA, disminuya la velocidad de polimerización.
– HbC que tiende a agregarse más que la HbA. Los individuos son sintomáticos (HbSC)
– HbF que interactúa débilmente y no se observa en recién nacidos, pero sí con 5-6 meses cuando ésta cae a niveles de adulto.
Variables falciformación
Concentración HbS en la célula pues la tendencia a formar polímeros depende de la ésta. La deshidratación del hematíe, que aumenta la concentración de Hb, aumenta la falciformación y puede incluso oclusionar pequeños vasos. La coexistencia de α talasemia reduce la concentración y la gravedad de la falciformación.
Variables falciformación
Tiempo en que los hematíes están expuestos a una baja tensión de oxígeno. Éste no es suficiente para la falciformación en capilares, pero lugares donde el flujo es lento, como la médula ósea o el bazo, son los más afectados por la anemia. Funciones patogénicas como la inflamación o el aumento de la adhesión de hematíes enlentecen el flujo favoreciendo la falciformación.
Consecuencias falciformación en las células
1. El daño en la membrana y la deshidratación hace que los hematíes se deshidraten irreversiblemente. Los hematíes disfuncionales son reconocidos por el sistema mononuclear fagocítico causando anemia hemolítica extravascular crónica.
2. La falciformación produce obstrucciones microvasculares que da lugar a isquemias y crisis del dolor en tejidos. Esta vasooclusión es resultado de varios factores como la inflamación, la infección, la deshidratación y la acidosis
Morfología AF
Anémia hemolítica crónica grave.Ictericia.Isquemia e infarto tisular, por obstrucción, que genera cambios grasos en hígado, corazón, túbulos renales. Hiperplasia compensadora de los progenitores eritroides en le médula ósea que produce resorción y formación secundaria de hueso, en mejillas y cráneo.
Morfología AF
Hematopoyesis extramural en bazo e hígado.Esplecnomegalia moderada en niños.Autoesplecnotomía en adultos por daño tisular hipotóxico progresivo causado por la eritroestasis esplécnica crónica tras la acumulación de células falciformes.Hemosiderosis y cálculos biliares.
Clínica AF
La AF homocigota se manifiesta a los 6 meses tras la caída. Anemia grave, hematocritos 18-30% (normal 35-45%). Crisis de dolor. Síndrome torácico agudo, infecciones pulmonares o embolismo graso por necrosis medular que afecta al pulmón. Enlentecimiento del flujo produce falciformación en los lechos pulmonares. Ictus del SNC.
Talasemia
Mutaciones que disminuyen la síntesis de las cadenas α y β. Patología autosómica dominante. Cadenas α codificadas por dos genes α-globina en el cromosoma 11. Cadenas β codificada por un único gen β-globina en el cromosoma 16.
β-talasemias
βº donde no se producen cadenas de hemoglobina.β+ síntesis reducida, pero detectable, de hemoglobina.
Existen dos condiciones para su patogénesis:La síntesis reducida de betaglobina, que lleva a una formación inadecuada de HbA de forma que la CHCM es baja y las células tienen un aspecto hipocrómico y microcítico.
β-talasemias
Siento más importante la hemólisis de lo hematíes que da lugar a tasas no equilibradas de síntesis de cadenas de globina alfa y beta. Las cadenas alfas no emparejadas forman agregados insolubles que precipitan dentro de los hematíes y daña la membrana lo que produce hemólisis extravascular. Siendo los eritoblastos también suceptibles al daño.
β-talasemias
En betatalasemia mayor las células se observan: microcíticas, hipocrómicas, poiquilocitosis (variación del tamaño) y anisocitosis (variación del tamaño).Eritocitos nucleados.
α-talasemiasSon productos de deleciones que eliminan uno o más loci de la α globina. La gravedad de la enfermedad se asocia con la cantidad de genes perdidos. Un gen enfermedad silente, tres genes exceso de betaglobina, éste produce tetrameros estables beta 4 (HbB) y ganma 4 (Bh Bart) que producen nos mdaño en la membrana que las alfaglobinas libres, pero al tener una afinidad anormalmente elevada por el oxígeno son ineficaces para repartirlo a los tejidos.
Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Los eritrocitos son vulnerables a lesiones por oxidantes endógenos y exógenos inactivados por el glutatión reducido (GSH) anomalías que afectan las enzimas necesarias para producir GSH reducen la capacidad del hematíe de protegerse y lo hace más vulnerable. Afección más prevalente es el déficir de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
G6PD
Gen en cromosoma X. 400 variantes. Más importante: G6PD A-. Portadores 10% negros americanos. Esta tiene una actividad enzimática normal, pero una semivida corta. Como los hematíes no pueden sintetizarla a medida que envejecen se vuelven vulnerables al estrés oxidativo. Es asintomática hasta la presencia de estrés oxidativo (fármacos, agentes infecciosos)
G6PD
El GSH absorbe los oxidantes, como el hidróxido de hidrógeno, pero debido a que la regeneración de éste está alterada por la deficiencia de G6PD los oxidantes pueden atacar al eritrocito y sus cadenas de globina.La Hb oxidada se desnaturaliza y precipita formando inclusiones intracelulares, cuerpos de Heinz, que dañan la membrana de las células y producen hemólisis intravascular.
G6PD
Las células menos dañadas sufren una perdida de la deformibilidad por lo que los macrófagos esplécnicos intentan fagocitarlos, formando las células mordidas. Estos cambios hacen que los hematíes queden atrapados en los sinusoides esplécnicos y sean destruidos por los fagocitos (hemólisis extravascular).
Hemoglobinuria paroxística nocturna
HPN, única forma de anemia adquirida como consecuencia de un defecto adquirido de la membrana secundario a una mutación que afecta a las células precursoras mieloides. Gen mutante PIGA, necesario para la síntesis de anclaje PIG, glucolipídico intramembranoso fosfatidilinositolglucano. Precursores deficientes de PIG dan hematíes sensibles a la actividad lítica del complemento.
HPN
Con hemólisis nocturna, ya que la sangre se acidifica en las noches por la retención de CO2. Otras proteínas ligadas al PIG son deficientes en la membrana de los granulocitos y las plaquetas, lo que explica porque los pacientes son susceptibles a infecciones y trombosis intravasculares.
Anemias hemolíticas autoinmunitarias
Por anticuerpos calientes: Ac tipo IgG, raramente IgA, activos a 37ºC. Pueden ser ideopáticos, 60%, o asociados a patologías base como LES. La hemólisis generalmente es consecuencia de la opsonización de los hematíes por los anticuerpos, eritrofagocitosis en el bazo. Se observan esferocitos. Anemia crónica leve, esplenomegalia.
AHA
Por anticuerpos fríos: Ac tipo IgM de baja afinidad que se unen a temperaturas <30ºC. Se experimenta en zonas distales, orejas y dedos. Las células con IgM fijan C3b, al ir a zonas más calientes la IgM se libera, pero la C3b queda unida. Ésta hace que los hematíes sean fagocitados por las células de Kupffer, produciendo hemólisis extravascular.
Anemia hemolítica traumática
Se da tras actividades físicas que producen traumatismos repetidos, como correr maratón. Se presenta en pacientes con válvulas mecánicas que producen suficiente turbulencia para romper los hematíes. La anemia hemolítica microangiopática se observa en vasos pequeños obstruidos, en patologías como CID en donde la estenosis es por depósitos de fibrina.
Malaria
Enfermedad infecciosa endémica en Asia y Africa. Producida por cuatro protozoos: Plasmodium falciparum, P. malariae, P. vivax, P. ovale. Se trasmite por la picadura del mosquito Anopheles el cual se alimenta de sangra humana. Los esporozoítos pasan a través de la saliva e infecta a las células hepáticas donde se multiplican para formar un esquizonte con miles de merozoítos.
Malaria
Tras un periodo de días a semanas los hepatocitos liberan los merozoítos que infectan rápidamente los hematíes donde se reproducen a merozoítos que lisan los hematíes. Los merozoítos y los gametocitos pueden infectar a un mosquito hambriento y se observan en una gota gruesa de sangre periférica.
Características clínicas malaria
48-72 horas: escalofríos, tiritona, fiebre.Anemia hemolítica.Hiperplasia marcada del sistema mononuclear fagocítico: esplenomegalia masiva.Liberación de pigmento marrón derivado de Hb en bazo, hígado, adenopatís y médula ósea.
Anemia por disminución eritropoyesis
Producidas por inadecuada dieta de sustancias necesarias para la eritropoyesis como hierro, ácido fólico, vitamina B12.Supresión eritropoyesis por:
Fallo medular (anemia aplásica).Sustitución de la médula ósea por células tumorales o inflamatorias (anemia mieloptísica).
Anemia ferropénica
Causada por ferropenia, déficit nutriocional. Contenido hierro 2g mujeres y 6g hombres. 80% hierro es Hb, el resto es mioglobina o enzimas (catalasas y citocromos).La reserva de hierro es la hemosiderina y la ferritina en el hígado, el bazo, la médula ósea y el músculo esquelético. Indicadores de las reservas de hierro son: ferritina sérica, reservas de hierro medulares.
Anemia ferropénica
El hierro se transporta en transferrinas, su saturación normal es del 33% por lo que los niveles séricos del hierro son: 120 μg/dl en hombres y 100μg/dl en mujeres. Hematíes microcíticos e hipocrímicos.
Anemia megaloblástica
Deficiencia de folato.Vitamina B12.
En esta anemia se observa un aumento de los precursores eritroides, megaloblástos, lo que da lugar a hematíes grandes, macrocitos. Las otras líneas mieloides también están afectadas. Aumento del tamaño de los precursores granulocíticos: metamielocitos gigantes lo que da lugar a neutrófilos hipersegmentados.
Anemia megaloblástica
El gigantismo da lugar a un retraso de la maduración nuclear y de la división celular. Por lo que los precursores hematopoyéticos presentan asincronía núcleo/citoplasma. Esta alteración contribuye a la anemia. Los pacientes con esta enfermedad desarrollan: anemia, trompopenia y leucopenia.
Anemia por déficit de folato
El folato se encuentra en casi todos los alimentos, pero se destruye con 10-15 minutos de cocción, su absorción se inhibe por fármacos como la fenitoína. Ya que su principal sitió de absorción es el duodeno los trastornos malabsortivos de éste como la enfermedad celíaca o el esprúe tropical afectan su absorción. Junto a la anemia se observan carencias de otras vitaminas, astenia y gran cansancio.
Anemia perniciosa
Por déficit de vitamina B12.Anemia macrocítica megaloblástica con trastornos desmielinizantes de los nervios periféricos y le médula espinal. Se debe a producción gástrica inadecuada o función defectuosa del factor intrínseco . Malabsorción de cobalamina causada por reacción inmunitaria contra las células parietales y el factor intrínseco.
Anemia perniciosa
Niveles bajos de B12 sérica.Niveles normales o elevados de folatos.Anticuerpos contra el factor intrínseco.Anemia megaloblástica moderada a grave.Respuesta reticulohistiocitaria llamativa a la administración parental de B12.
Anemia aplásicaTrastorno donde están suprimidas las células progenitoras mieloides con fallo medular y pancitopenia. Ideopática o por agentes mielotóxicos como fármacos y químicos. Presenta: astenia insidiosa, palidez, disnea, trombopenia. Los hematíes son normocíticos y normocrónicos, pero pueden presentar macrocitosis leve con reticulocitos disminuidos en número. No hay esplecnomegalia.
Anemia mieloptísica
Debida a sustitución de la médula por tumores o lesiones. Asociada a metástasis de mama, pulmón, próstata; tuberculosis avanzada, enfermedades de almacenamiento lipídico, osteosclerosis y otros cánceres. En frotis sangre periférica se observan hematíes deformados con forma de lágrimas (dacriocitos), precursores inmaduros mieloides y eritroides (leucoeritoblastosis) con leucocitosis.
