Upload
diana
View
312
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Curs Patologia Chirurgicala a Pancreasului
Citation preview
Patologia chirurgicală a pancreasului
Pancreatita acută
• patologie acută locală și generală
• autodigestia pancreasului
Patogenie
• teoria canalară
• teoria vasculară
• teoria toxic-alergică
Paraclinic
• leucocitoză
• hiperamilazemie, hiperlipazemie (creșterea prelungită)
• hiperglicemie
• retenție azotată
• examene imagistice
Pancreatita acută Pancreatita interstițială edematoasă Pancreatita necrozantă (necroză pancreatică sau/și peripancreatică)
Necroză sterilă Necroză infectată
Colecții lichidiene din PA < 4 săptămâni de la debutul PA
Colecții lichidiene acute peripancreatice Sterile Infectate
Colecții lichidiene postnecrotice pancreatice/peripancreatice Sterile Infectate
> 4 săptămâni după debutul PA Pseudochist pancreatic (obișnuit cu activitate crescută amilaze/lipaze)
Steril Infectat
Necroză pancreatică cu perete propriu Sterilă Infectată
Working Group Classification, 2006
Pancreatita acută severă
• 2012• web based “virtual” consensus‑ conference over the Internet• Working Group (Drs. M.G. Sarr, P.A. Banks, and S.S. Vege [United States], H.G. Gooszen and T.L. Bollen [The Netherlands], C.D. Johnson [England], and G.G. Tsiotos and C. Dervenis [Greece])
Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2013; 123 (3)
Managementul pancreatitei acute severe
• mai puțin agresiv
• realizat preferențial de:
• echipe multidisciplinare
• centre specializate
I etapă(I săptămână) II etapă III etapă IV etapă
Edem/flegmon Necroză Necroză infectatăRezoluție /
pseudochist / abces sau pseudochist infectat
Management non-operator
Management non-operator (90% din
cazuri)Management operator
Noțiuni introductive
• etapa I
• faza acută de inflamație → „flegmonul pancreatic”
• exsudat hemoragic → citokine → SIRS, efecte secundare tip IRA
• etapa II – NECROZA
• apare spre finele primei săptămâni
• extensia necrozei, suprainfecția adăugată → severitatea, prognosticul
• debutul formării pseudochistelor
• PA supurată d’emblée
• etapa III – INFECȚIA
• suprainfecție cu candida / translocație
bacteriană colon
• infectarea zonelor de necroză → abcese /
pseudochiste infectate
• etapa IV
• necroza neinfectată P/periP fără
intervenție chirurgicală
• abces pancreatic (≠ NPI)
• pseudochist pancreatic
Monitorizare – sisteme de scor
• Imrie
• Ranson
• APACHE II → cel mai util, > 8
CT/RMN – util pentru diagnostic, gradarea severității
• modificări semnificative pe CT → boală ușoară
• CECT – substanța de contrast → leziuni microvasculare
• de evitat în fazele timpurii (diagnostic incert)
• US mai utilă în fazele incipiente
• etiologie
• repetabilă
Pancreatita acută severă
Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2013; 123 (3)Wu et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008
Imagistică
• ecografia abdominală
• lichid liber în cavitate
• morfologie pancreas / ț peripancreatic
• etiologia biliară
• CT
• Rx pulmonar, Rx abdominal simplu
• ERCP
Clasificarea Balthazar - CT
A: Normal
B: Focal or diffuse gland enlargement; small intra-pancreatic fluid collection
C: Any of the above plus peri-pancreatic inflammatory changes and <30% gland
necrosis
D: Any of the above plus single extra-pancreatic fluid collection and 30% to 50%
gland necrosis
E: Any of the above plus extensive extra-pancreatic fluid collection, pancreatic
abscess, and >50% gland necrosis.
Tratament PA severăSăptămâna I
• abord conservator, temporizare, tratament suportiv
• istoric
• pancreatectomie precoce → mortalitate nepermisă, nu previne infecția
• lavaj peritoneal → nu modifică mortalitatea, complicațiile majore
→ poate ameliora manifestările sistemice
• suport în secția ATI („arsură chimică” majoră)
• edem pancreatic + viscere afectate de SIRS – hiperpresiune intraabdominală
• sindrom de compartiment → laparotomie (singura indicație majoră)
• decompresia gastrică, NPO – fără beneficii dovedite
• SNG → doar în ileusul gastric, obstrucția duodenală
• nutriția parenterală → înlocuită treptat de nutriție enterală prin sondă
trans-duodenală
Săptămâna I
• antibioterapie
• i.v, profilactic, de la debut în PA severă; ↓ incidența necrozei infectate
• imipenem (spectru larg, concentrație ↑ în parenchimul pancreatic)
• fluconazol
• CT – diagnostic incert
• laparotomia
• urgențe majore
• laparotomia exploratorie – crește incidența complicațiilor infecțioase
• ERCP + sfincterectomie in primele 48-72 h , colecistectomie
• PA biliară
• colangită asociată
• litiază CBP
Săptămâna II
• măsurile precedente – suficiente pentru trecerea în a II-a săptămână
• infecția necrozei, alte complicații
• chirurgia este rar necesară
• mortalitate mare (10-20%)
• mai ales în etiologia biliară
Necroza pancreatică• sterilă/infectată
• CECT – prezența gazului extralumenală → patognomonică• aspirație CT-ghidată dacă există suspiciune clinică (culturi, Gram)
• antibioterapie țintită – întârzie intervenția chirurgicală (3-4 săptămâni) → scade morbiditatea, mortalitatea postoperatorie
• necroza sterilă• nu se recomandă intervenția precoce pentru necroze sterile• AB cu spectru larg scad rata necrozelor infectate (nu modifică
mortalitatea)• progresele ATI permit managementul conservator
• intervenția chirugicală în primele 3 săptămâni• risc de hemoragie importantă, rezultate slabe• orice demers pentru a temporiza intervenția cel puțin 4 săptămâni• rezervată
• simptomatologie persistentă• stare generală severă, alterată
NECRECTOMIA / DEBRIDAREA / NECROZECTOMIA• clasic → laparotomie mediană, subcostală• abordul → mezocolon transvers, micul epiploon, ligamentul gastrocolic• imposibil de realizat o debridare definitivă → risc de leziuni iatrogene• fuzee urmărite spre pelvis, retroperitoneu• expunerea bursei omentale• splenectomia – multiple motive pentru a fi evitată• duodenul și ansele aderente – ușor de lezat → fistule• de evitat drenaje rigide sprijinite pe duoden• tehnici minim-invazive• benefice pentru pacient• cazuri selectate• laparoscopic – zone accesibile• percutanate• endoscopice perorale
• necroză izolată, cavități bine delimitate (WOPN)• debridare, extragerea țesutului necrozat• drenaj prin sondă nazală sau stenturi interne
• standard terapeutic actual – debridare largă prin abord deschis ca abord primar
Indicațiile necrozectomiei pancreatice
• necroză infectată vizualizată prin CT sau cultură pozitivă după aspirație
• deteriorare clinică ireversibilă după terapie intensivă susținută, minim 2
săptămâni
• suspiciune de infecție la pacienții cu necroză pancreatică > 50% pe CT
• necroză extensivă (> 50%) și ileus prelungit sau persistența simptomelor
fără MSOF
• sindrom de compartiment abdominal (laparotomie de decompresie)
Debridarea pentru necroza infectată
• necroza infectată – indicație chirurgicală
• tehnici minim-invaziv – doar în centre supraspecializate
• debridarea pe cale deschisă – standardul terapeutic
• scopul tratamentului
• necrectomie cât mai completă
• tratarea cauzei PA biliare dacă e sigur, posibil
• drenajul extern al exsudatului, secrețiilor exocrine pancreatice extravazate
• asigurarea nutriției enterale (jejunostomie), decompresiei gastrice (SNG)
• există 4 căi majore de abord operator cu eficiență clinică dovedită
• mortalitatea este constantă indiferent de calea de abord
• tipul, rata complicațiilor diferă
1. Necrozectomie și drenaj închis• închidere fascială, drenaj multiplu în zonele de necrozectomie
Avantaje Dezavantaje
Necrozectomie într-un singur stadiu
Mortalitate scăzută
Debridare potențial supraagresivă cu hemoragie
Procent ridicat de abcese recidivate ce necesită reintervenție sau drenaj
repetat percutan (> 20%)
2. Necrozectomie și drenaj deschis• marsupializarea micului epiploon
Avantaje Dezavantaje
Drenaj deschis Abcese recidivate în proporție
mică
Risc crescut de hemoragie și formare de fistule
Plagă deschisă cu pierdere de lichide, electroliți
3. Necrozectomie și lavaj închis• debridare chirurgicală + lavaj peritoneal continuu prin tuburi de dren
Avantaje Dezavantaje
Necrozectomie într-o singură etapă
Dificultatea tratării necrozei extensive fuzată spre retroperitoneu
Procent mare de reintervenții pentru recidivare sau complicații
4. Necrozectomie planificată repetată• debridare → parietorafie temporară → reintervenție
Avantaje Dezavantaje Prin relaparotomie pot fi rezolvate
conflicte ulterioare (zone persistente de necroză, explorare
CBP, acces enteral) Procent redus de reintervenții
neplanificate
Reintervenții și anestezii repetate Pierderea domeniului (defect
parietal abdominal)
Pseudochistul pancreatic
• complicație a pancreatitei acute sau cronice• acumulări de lichid – 5-10% PA• peste 80% se remit spontan• prevalență• pancreatită acută – 6-18,5%• pancreatita cronică – 20-40%
• etiologie• alcool > idiopatic > biliar
• definiție Atlanta 1992• colecții de suc pancreatic• perete non-epitelial; fibros, granulomatos• extrapancreatic > intrapancreatic• rotund-ovalare• apar la 4-6 săptămâni (colecții lichidiene acute, WOPN)
Diagnostic
• istoric de pancreatită• asimptomatic• simptom dominant – durerea; febră, icter – complicații• clinic: durere la palpare, masă tumorală palpabilă• ruptură – semne de peritonită• biochimic – hiperamilazemie, hiperlipazemie• ecografia abdominală• sensibilitate – 75-90%• doppler• ecoendoscopie• rotund-ovalar, anechoic
• CT• sensibilitate – 90-100%• rotund-ovalar, conținut lichidian, pereți groși• detalii anatomice
Diagnostic
• IRM, MRCP – anatomia ductală
• ERCP – terapeutic
• ecoendoscopia
• puncția sub ghidaj ecoendoscopic
• dg diferențial cu leziuni maligne chistice
• valori amilaze
• CEA
Diagnostic diferențial
Patologii pancreatice Patologii extrapancreatice
Tratament
• medical• urmărire ecografică, CT• fluide iv, antialgice, antiemetice• nutriție orală, enterală, parenterală• octreotide• poate fi curativ
• drenajul• chiste mari, evoluție îndelungată• drenaj extern – ghidat CT sau eco (pigtail)• drenaj chirurgical• anastomoze chisto-digestive• laparo sau deschis
• drenaj endoscopic• dezavantaje – complicații procedurale, chiste cu detritus
Complicații
• infecția• spontană, postprocedurală
• hemoragia• infarct splenic, tromboză venă splenică• ruptura• tub digestiv• peritoneu
• complicații biliare• stentare CBP endoscopic
• hipertensiune portală• gastric outlet obstruction – stenoză pilorică
Pancreatita cronică
Definiție
• fibroză pancreatică• insuficiență pancreatică exocrină• diabet
• caracteristici morfologice• fibroză de grade variate și distribuție neregulată• focale, segmentare, difuze• calcificări – proces de lungă durată
• creștere a incidenței• risc global de CP ≈ 5%
Aspecte clinice
• durerea
• inițial confuzie cu episoade de PA
• după ≈ 2 ani durere cronică
• semne de insuficiență exocrină
• steatoree – 90% pancreas nefuncțional
• pierdere ponderală (lipsă de enzime digestive)
• diabet
• după insuficiența exocrină
Complicații
• pseudochist pancreatic
• stenoza CBP
• stenoza structurilor tubului digestiv
• revărsat pleural, ascită
• ulcere peptice (↓ secreția de bicarbonat)
• hemoragii digestive (AINS)
Diagnostic
• ecografia abdominală• pancreas global mărit• heteroecogenitate
• ecoendoscopia• morfologie ductală• calcificări, litiază de duct pancreatic
• CT, IRM MRCP• ERCP• vizualizarea sistemului ductal pancreatic• diagnostic diferențial cu PC
Teste funcționale pancreatice
• sondaj nazo-duodenal• stimulare cu secretină, CCK
• teste funcționale orale• testul pancreolauryl• substrat fluoresceină dilaurat – colesterol-esterază• fluoresceina se măsoară în sânge sau urină
• niveluri scăzute amilazemie, lipazemie• târziu în evoluție
Tratament
• terapia durerii• abstinență• antispastice, AINS, IPP, opiacee
• tratamentul disfuncției exocrine• substitute enzimatice• Creon
• tratamentul disfuncției endocrine• dietă, ADO (rol f. limitat), insulină
• chirurgie• ≈50% din bolnavi• obiective• tratamentul durerii• tratamentul complicațiilor• prezervarea pancreasului endo și exocrin
Tumorile pancreasului
Tumorile benigne
• rare• majoritatea pornesc din sistemul endocrin• tumorile exocrine• chistice• chistadenomul seros, chistadenomul mucinos
• solide• neoplasmul pseudopapilar
• predominant corporeal și caudal• femei, 40-60a• icter, compresie digestivă• tratament chirurgical
Tumorile maligne
• 90% tumori cu originea în celulele ductale
• 78% cefalice, 22% corporeale, caudale
• a 4-a cauză de deces prin cancer în SUA
• B/F = 1,3
• rasa neagră/caucazieni = 1,5
• 80% diagnostic la peste 60 de ani
• 50% se prezintă în stadiu metastatic
Factori de risc
• fumatul• proporțional cu durata, număr țigarete/zi
• diabet• 80% diabet sau IGT• asociere doar cu diabetul de tip 2
• consumul de alcool• pancreatita cronică• predispoziția genetică• istoric familial• status nutrițional – obezitate
Patologie
• adenocarcinomul ductal infiltrativ• 85-90%• tumori albicioase, dure, prost delimitate• mojoritatea sunt moderat și prost diferențiate
• neoplasmul pseudopapilar solid• 3%• solide, gălbui, de consistență scăzută
• neoplasmul intraductal papilar mucinos• 5%• leziune precursoare – potențialul malign 72↑ mărimea, Wirsung
• neoplazia intraepitelială• ducte de calibru mai mic• leziune precursoare
• pancreatoblastom, carcinom medular, chistadenocarcinom mucinos, carcinom adenoscuamos, carcinom celular acinar
Prezentare clinică
Paraclinic
• markeri tumorali – CA 19-9, CEA, CA 242• ecografia abdominală• sensibilitate – 48-89%• leziuni sub 1 cm – 50%• leziuni peste 3 cm – 95,8%
• ecoendoscopia• sensibilitate mare (CT!) pentru tumori mici 98%
• CT, CECT, MDCT• IRM, MRCP
Tratament chirurgical• tumori cefalice• Whipple, PP DPC• ± decompresie biliară preoperator
• tumori corporeale/caudale• pancreatectomie distală
• pancreatectomie totală• pancreatită cronică
• op Appleby
Terapii complementare
• chimioterapia adjuvantă
• standard terapeutic
• prelungește durata de viață
• chimioterapia neoadjuvantă
• potențial 33% reduși la stadii rezecabile
• fără beneficiu la cei inițial rezecabili
• radioterapia
• rezultate slabe, insuficient evaluată
Tratament paliativ
• rol foarte important – 80-90% stadiu nerezecabil• controlul durerii• analgezice opioide• bloc plex celiac percutanat
• suportiv nutritiv• decompresie digestivă• chirurgicală (anastomoze gastro-jejunale)• endoscopică
• decompresie biliară• chirurgicală (anastomoze bilio-digestive)• endoscopică