Patología de las Vías BiliaresPatología de las Vías Biliares

Dr. Juan Luís RojasDr. Juan Luís RojasUnidad de Anatomía PatológicaUnidad de Anatomía PatológicaFacultad de Ciencias MédicasFacultad de Ciencias MédicasUniversidad de Santiago de ChileUniversidad de Santiago de Chile

Anatomía NormalAnatomía Normal

Patología de las vías biliaresPatología de las vías biliares

Anomalías congénitasAnomalías congénitas

LitiasisLitiasis

Colesterolosis Colesterolosis

Patología inflamatoriaPatología inflamatoria

Tumores Tumores

Anomalías CongénitasAnomalías Congénitas

ANOMALÍAS ANOMALÍAS CONGÉNITASCONGÉNITAS

Agenesia.Agenesia.Hipoplasia.Hipoplasia.Reduplicación total.Reduplicación total.

VARIACIONES DE UBICACIÓNVARIACIONES DE UBICACIÓNLóbulo izquierdoLóbulo izquierdoIntrahepáticoIntrahepáticoFlotante: mesenterio largoFlotante: mesenterio largo

Atresia vías biliares Atresia vías biliares

Enfermedad de CaroliEnfermedad de Caroli

Litiasis Litiasis

Litiasis Litiasis

Litiasis: Litiasis: – Es la condición en que la patología está dada Es la condición en que la patología está dada

por la formación de cálculospor la formación de cálculos

Cálculo:Cálculo:– “ “ Es la formación de concreciones sólidas en Es la formación de concreciones sólidas en

diferentes vías canaliculares en forma de diferentes vías canaliculares en forma de piedra, (= litos) constituidas por la mezcla de piedra, (= litos) constituidas por la mezcla de sales cálcicas, pigmentos, colesterol y otros”sales cálcicas, pigmentos, colesterol y otros”

TIPO DE CÁLCULOSTIPO DE CÁLCULOS

Mixtos Mixtos

PigmentadosPigmentados

ColesterolColesterol

ObesidadObesidad

Dieta hipercalóricaDieta hipercalórica

A.C.O. / EstrógenosA.C.O. / Estrógenos

Enfermedad intestinal con Enfermedad intestinal con S.M.A.,Resección intestinal.S.M.A.,Resección intestinal.

Hemolisis crónica.Hemolisis crónica.

Parasitosis hepáticaParasitosis hepática

Litiasis biliarLitiasis biliar

ColelitiasisColelitiasis– ÚnicaÚnica– Múltiple Múltiple

Coledoco-litiasis Coledoco-litiasis

COLELITIASISCOLELITIASIS

Silentes 50% (cambios inflamatorios en pared Silentes 50% (cambios inflamatorios en pared vesicular, dispepsia) vesicular, dispepsia)

En conducto cístico o cuello vesicularEn conducto cístico o cuello vesicular– Cólico biliarCólico biliar– Colecistitis AgudaColecistitis Aguda– Hidrops vesicularHidrops vesicular

Colédoco-litiasisColédoco-litiasis

Complicaciones:Complicaciones:

– Ictericia obstructivaIctericia obstructiva– Colangitis ascendenteColangitis ascendente– Pancreatitis agudaPancreatitis aguda– Fístula colédoco‑entéricaFístula colédoco‑entérica

Colesterolosis Colesterolosis

Definición: Definición: – Impregnación de la mucosa por colesterol producto de bilis Impregnación de la mucosa por colesterol producto de bilis

saturada.saturada.

10% de la población general.10% de la población general.Asintomática.Asintomática.

Macroscopía: Macroscopía: – Vesícula Biliar en fresaVesícula Biliar en fresa

Microscopía:Microscopía:– Distensión de pliegues de la mucosa en forma de maza.Distensión de pliegues de la mucosa en forma de maza.– Infiltración de histiocitos con citoplasma espumoso, de núcleos Infiltración de histiocitos con citoplasma espumoso, de núcleos

pequeños y redondos.pequeños y redondos.– Pueden llegar a formar pólipos de colesterol.Pueden llegar a formar pólipos de colesterol.

ColesterolosisColesterolosis

Enfermedades inflamatoriasEnfermedades inflamatorias

Enfermedades inflamatoriasEnfermedades inflamatorias

Colecistitis aguda Colecistitis aguda

Colecistitis crónicaColecistitis crónica

Colangitis agudaColangitis aguda

COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDA

90% por impactación de cálculo en cuello 90% por impactación de cálculo en cuello o cístico.o cístico.

3 veces mas frecuente en mujeres, de 3 veces mas frecuente en mujeres, de edad media.edad media.

Relacionado con obesidad.Relacionado con obesidad.

Proliferación bacteriana fenómeno Proliferación bacteriana fenómeno secundario.secundario.

PATOGENIAPATOGENIAPor aumento de la presión intraluminal se produce Por aumento de la presión intraluminal se produce compresión vascularcompresión vascularIrritación química de ácidos biliares.Irritación química de ácidos biliares. Lecitina (fosfolipasas) Lecitina (fosfolipasas) lisolecitina lisolecitina

MACROSCOPIAMACROSCOPIAAumento de tamaño de V. Biliar.Aumento de tamaño de V. Biliar.Pared vesicular con aumento del espesor de hasta 10 Pared vesicular con aumento del espesor de hasta 10 veces.veces.Focos hemorrágicos subserosos.Focos hemorrágicos subserosos.Serosa recubierta por fibrina.Serosa recubierta por fibrina.Bilis‑‑>purulenta‑‑‑>empiema vesicular.Bilis‑‑>purulenta‑‑‑>empiema vesicular.Mucosa hiperémica, o de superficie necrótica verde Mucosa hiperémica, o de superficie necrótica verde negruzca:negruzca:– Colecistitis GangrenosaColecistitis Gangrenosa

MICROSCOPIA:MICROSCOPIA:

Patrón inflamatorio agudo: congestión vascular, edema y Patrón inflamatorio agudo: congestión vascular, edema y focos hemorrágicos de mucosa y pared vesicular focos hemorrágicos de mucosa y pared vesicular Infiltrado inflamatorio agudo P.M.N. Neutrófilo.Infiltrado inflamatorio agudo P.M.N. Neutrófilo.Ulceración de la mucosaUlceración de la mucosaFormación de abscesos‑‑‑> colecistitis aguda supurada.Formación de abscesos‑‑‑> colecistitis aguda supurada.Necrosis + supuración ‑‑‑‑> colecistitis aguda Necrosis + supuración ‑‑‑‑> colecistitis aguda gangrenosa.gangrenosa.

Al disminuir proceso inflamatorio, existen menos Al disminuir proceso inflamatorio, existen menos neutrófilos yneutrófilos yAumentan los eosinófilos ‑‑‑‑‑>colecistitis subaguda. Aumentan los eosinófilos ‑‑‑‑‑>colecistitis subaguda.

Colescistitis gangrenosa

Colecistitis Aguda Colecistitis Aguda AcalculosaAcalculosa

Diabetes Mellitus.Diabetes Mellitus.

Arteritis tipo P.A.N.Arteritis tipo P.A.N.

Traumatismo abdominal; cirugía abdominal.Traumatismo abdominal; cirugía abdominal.

Infecciones bacterianas: sepsis.Infecciones bacterianas: sepsis.

Infección bacteriana primaria: S. TyphiiInfección bacteriana primaria: S. Typhii

Parasitosis biliar: ascaridiasis.Parasitosis biliar: ascaridiasis.

El desarrollo de complicaciones es mayor que El desarrollo de complicaciones es mayor que en Col. Aguda litiásica especialmente la en Col. Aguda litiásica especialmente la perforación de pared vesicular.perforación de pared vesicular.

COMPLICACIONES DE COL. COMPLICACIONES DE COL. AGUDAAGUDA

Ulceración de la paredUlceración de la pared– abscesos pericolecistíticos.abscesos pericolecistíticos.– Peritonitis localizada.Peritonitis localizada.– Peritonitis generalizada.Peritonitis generalizada.

Colangitis ascendenteColangitis ascendenteAbsceso hepático.Absceso hepático.Absceso subhepatico, subdiafragmatico.Absceso subhepatico, subdiafragmatico.Septicemia.Septicemia.

Colecistitis crónicaColecistitis crónica

COLECISTITIS CRÓNICACOLECISTITIS CRÓNICA

Secuela de col. Aguda.Secuela de col. Aguda.Colelitiasis.Colelitiasis.Daño de la mucosa por ac. Biliares.Daño de la mucosa por ac. Biliares.

MacroscopíaMacroscopíaTamaño variable en relación al grado de fibrosis.Tamaño variable en relación al grado de fibrosis.Serosa deslustrada por fibrosis subserosa.Serosa deslustrada por fibrosis subserosa.Adherencias fibrosas. Adherencias fibrosas. Pared con aumento del espesor 3 veces.Pared con aumento del espesor 3 veces.Mucosa puede estar:Mucosa puede estar:– normalnormal– Pliegues aplanados.Pliegues aplanados.– Atrófica.Atrófica.

Microscopía:Microscopía:Inflamación mononuclear linfoplasmocitaria.Inflamación mononuclear linfoplasmocitaria.Macrofagos bajo epitelio columnar.Macrofagos bajo epitelio columnar.Aumento del tejido fibroso subseroso y Aumento del tejido fibroso subseroso y subepitelial con inflamación m.N.subepitelial con inflamación m.N.Cicatrices fibrosas con obliteracion de musculo Cicatrices fibrosas con obliteracion de musculo liso.liso.90 % existen senos de Rokitansky‑aschoff 90 % existen senos de Rokitansky‑aschoff proceso inflamatorioproceso inflamatorioPredispone a herniación del epitelio de Predispone a herniación del epitelio de revestimiento.revestimiento.Fusión de pliegues mucosos: col .Glandularis.Fusión de pliegues mucosos: col .Glandularis.Col. Crónica reagudizada: Col. Crónica reagudizada: patrón inflamatorio patrón inflamatorio mixto.mixto.Vesícula en porcelanaVesícula en porcelana.(Calcificación distrófica).(Calcificación distrófica)

Vesícula en Porcelana

Colangitis Colangitis

Tumores Tumores

CLASIFICACION DE LOS TUMORES MALIGNOSCLASIFICACION DE LOS TUMORES MALIGNOS DE LA VESÍCULA BILIAR (OMS) DE LA VESÍCULA BILIAR (OMS)

• Epiteliales (más del 90%)• Carcinoma in situ

• Adenocarcinoma (83%) Papilar Tipo intestinal Mucinoso De células claras

Carcinoma de células en anillo de sello

Carcinoma escamoso (3,3%)

Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma indiferenciado (6,9%)

Carcinoma de células pequeñas

CLASIFICACION DE LOS TUMORES CLASIFICACION DE LOS TUMORES MALIGNOSMALIGNOS

DE LA VESÍCULA BILIAR (OMS) DE LA VESÍCULA BILIAR (OMS)

• No epiteliales• Rabdomiosarcoma• Leiomiosarcoma• Tumor de Kaposi

• Endocrinos• Tumor carcinoide• Tumor mixto carcinoide-adenocarcinoma

• Otros• Misceláneas• Linfoma• Melanoma• Carcinosarcoma

CÁNCER DE VESÍCULA CÁNCER DE VESÍCULA BILIARBILIAR

Más frecuente en mujeres (3:1)Más frecuente en mujeres (3:1)

En mayores de 60 añosEn mayores de 60 años

Alta incidencia de asociación con Colelitiasis Alta incidencia de asociación con Colelitiasis (colelitiasis (colelitiasis carcinogénesis)carcinogénesis)

PatogéniaPatogénia– Daño epitelial e inflamación crónica producida por Daño epitelial e inflamación crónica producida por

cálculoscálculos

– Litiasis de larga data con hallazgo de cálculos de gran Litiasis de larga data con hallazgo de cálculos de gran tamaño y calcificación de pared vesiculartamaño y calcificación de pared vesicular

– Flora bacteriana producen sustancia genotóxicas Flora bacteriana producen sustancia genotóxicas (asociación demostrada en portadores de Salmonella)(asociación demostrada en portadores de Salmonella)

Hiperplasia

Adenoma

Displasia Ca In Situ Carcinoma Invasor

Cáncer

Desarrollo del Cáncer de Vesícula Biliar

Macroscopía:Macroscopía:

Masa polipoidea o ulcerada.Masa polipoidea o ulcerada.– Es frecuente que su diagnostico se efectúe Es frecuente que su diagnostico se efectúe

solo en estudio histológico.solo en estudio histológico.– El Ca. Se disemina a través de pared El Ca. Se disemina a través de pared

vesicular, metástasis ganglionar linfática y vesicular, metástasis ganglionar linfática y hepática.hepática.

Microscopía:Microscopía:Proliferación epitelial, con formación de Proliferación epitelial, con formación de estructuras tubulares, a veces papilas con estructuras tubulares, a veces papilas con variable grado de diferenciación variable grado de diferenciación

Diseminación:Diseminación:

Por contigüidad: hígado y peritoneo Por contigüidad: hígado y peritoneo

Por metástasis linfática a linfonodos Por metástasis linfática a linfonodos regionales regionales

Metástasis hematógena: pulmón, Metástasis hematógena: pulmón, suprarrenales, páncreas.suprarrenales, páncreas.

Formas clínicas de Cáncer Formas clínicas de Cáncer VesicularVesicular

Colecistitis AgudaColecistitis Aguda

Colecistitis CrónicaColecistitis Crónica

Tumor de vía biliar (ictericia)Tumor de vía biliar (ictericia)

Tumor digestivo diseminado (sin primario Tumor digestivo diseminado (sin primario conocido)conocido)

Otras enfermedades digestivas benignas o Otras enfermedades digestivas benignas o malignasmalignas– Síndrome PilóricoSíndrome Pilórico– Hemorragia digestivaHemorragia digestiva

Tabla pronósticaTabla pronóstica

EstadíoEstadío Sobrevida a Sobrevida a 5 años5 años % casos% casos

TisTis Carcinoma in situCarcinoma in situ 100%100% 1,4 – 3,5%1,4 – 3,5%

T1aT1a Invasión de lámina propiaInvasión de lámina propia 90 - 100%90 - 100% 5 - 10%5 - 10%

T1bT1b Tumor invade capa MuscularTumor invade capa Muscular 55 - 75%55 - 75% 5 - 10%5 - 10%

T2T2 Infiltración subserosaInfiltración subserosa 15 - 65%15 - 65% 10 - 15%10 - 15%

T3T3 Infiltración de serosa y/o órganos Infiltración de serosa y/o órganos adyacentes (menos de 2 cm. en adyacentes (menos de 2 cm. en hígado)hígado)

10 - 25%10 - 25% 15 - 30%15 - 30%

T4T4 Compromiso de más de 2 cm de Compromiso de más de 2 cm de Hígado o dos órganos adyacentesHígado o dos órganos adyacentes 2 - 25%2 - 25% 50 - 65%50 - 65%