PATOLOGÍA DEL TIROIDES Y DE LA PARATIROIDES

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA NORMAL DE LA GLÁNDULA TIROIDES

La glándula tiroides se desarrolla a partir del foramen ciego en la base de la lengua, en forma del conducto tirogloso, que se elonga y desciende hasta la ubicación normal de la glándula: su extremo distal se expande y forma los lóbulos y el istmo; luego, el conducto tirogloso involuciona y queda como remanente la pirámide o lóbulo piramidal.

En el sujeto adulto la glándula tiroidea pesa entre 10 y 20 g. Este tamaño puede ser menor en áreas del mundo que tienen una dieta enriquecida con yodo. Consta de dos lóbulos unidos por una porción denominada istmo. Normalmente su tamaño es discretamente mayor en las mujeres que en los hombres, tiene un crecimiento transitorio durante la pubertad, embarazo y lactancia.

La irrigación proviene de las carótidas externas y arteria subclavia y entra a la glándula a través de las arterias tiroideas superior e inferior respectivamente. La glándula tiroides tiene un flujo sanguíneo que ha sido estimado entre 4 y 6 ml/min/g de tejido, lo que equivale al doble del flujo sanguíneo renal. En condiciones de gran crecimiento o hiperplasia tiroidea este flujo aumenta de tal manera que logra producir turbulencias en el flujo que generan frémito y soplo de la región anterior del cuello.

La unidad funcional de la glándula es el folículo tiroideo que está formado por un epitelio cuboidal dispuesto como sacos esferoidales con un lumen que contiene el coloide. El coloide está compuesto por una glicoproteína yodada llamada tiroglobulina. Cada folículo está rodeado por una membrana basal y por células C o parafoliculares que se encuentran entre la membrana basal y las células foliculares.

Cuando la glándula está poco activa (ej. hipotiroidismo por déficit de yodo), los folículos se agrandan, aumenta el contenido de coloide y la células foliculares se hacen aplanadas con escaso citoplasma. Al contrario, si la glándula está activa las células foliculares son altas y columnares y puede observarse gotas de coloide dentro de algunas de ellas a la microscopía de luz. Los folículos son heterogéneos debido a una activación variable entre ellos y el aspecto del coloide puede presentar diferentes densidades con las tinciones para la microscopía de luz.

BOCIO DIFUSO NO TÓXICO (SIMPLE)

Etiología y patogenia. ClasificaciónEl bocio difuso es un aumento generalizado y difuso de la glándula tiroides, sin existir nódulos ni hipertiroidismo. Recibe otras denominaciones como bocio simple, debido a la inexistencia de nódulos, o bocio coloide, por la existencia de folículos uniformes llenos de coloide. Este trastorno puede ocurrir de forma endémica cuando afecta a más del 5-10 % de la población y suele deberse a la deficiencia de yodo (bocio endémico), o de forma

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esporádica, cuyo origen suele ser desconocido (bocio esporádico). Hay un tercer tipo de bocio difuso no tóxico descrito en adolescentes, que se denomina bocio juvenil.El bocio endémico es frecuente en regiones como los Alpes, los Andes y el Himalaya. La deficiencia de yodo no permite que se fabriquen hormonas tiroideas, lo que hace que la TSH tenga el objetivo compensador de atrapar yoduros, lo que produce una hipertrofia e hiperplasia de la glándula tiroides. De forma sorprendente, los niveles de THS no están excesivamente aumentados e incluso en ocasiones son normales, lo que sugiere que también puede existir un aumento a la sensibilidad a la TSH. Por otro lado, el yoduro también puede afectar de forma indirecta al crecimiento de la glándula tiroides por medio de sustancias vasoactivas como la endotelina o el óxido nítrico. Los suplementos de yodo en la dieta disminuyen significativamente el bocio endémico. El bocio endémico también puede estar causado por sustancias medioambientales como la mandioca, que contiene un tiocinato que inhibe el transporte de yodo dentro del tiroides, verduras de la familia Brassica y Cruciferae (como coles de bruselas, repollo y coliflor) y leche de regiones donde hay bocígenos en el pasto. De forma muy poco frecuente, el bocio tóxico también puede estar ocasionado por defectos en la síntesis hormonal (anomalías en el transporte de yodo, en la organificación y acoplamiento, en la regeneración de yoduro…).

El bocio esporádico es menos común que el endémico. Es más frecuente en las mujeres que en los varones, y suele desarrollarse en la juventud o en el adulto joven. Sus causas son muy diversas, entre las que se encuentran la ingestión de productos que interfieren con la síntesis de hormonas tiroideas. Otras veces, puede estar ocasionado por defectos genéticos en la síntesis de T3 y T4, transmitido con herencia autosómica recesiva. En el siguiente esquema se recogen las principales causas de bocio difuso:

Bocio endémicoDéficit de yodoLas necesidades diarias de yodo son:

Recién nacidos, prematuros y niños de 1-6 años: 90 microgramos. Niños entre 7-12 años: 120 microgramos. Niños de más de 12 años y adultos: 150 microgramos. Embarazadas y lactantes: 200 microgramos.

La fuente fundamental de aporte de yodo son los alimentos (pescados de mar y agua). Las regiones interiores y montañas suelen ser pobres en yodo. Dentro del déficit de yodo un grave problema es la aparición de cretinismo endémico, con dos formas clínicas: cretinismo mixedematoso y cretinismo neurológico.

Consumo excesivo de yodoForma endémica asociada al alto consumo de algas marinas (Japón). El consumo de yodo también se asocia a la aparición de bocio.

Otros factores con menor importancia: Genéticos Sustancias bociógenas. Desnutrición calórico-proteica.

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Bocio esporádicoBociógenos: Son sustancias que interfieren en la síntesis de hormonas tiroideas. Existen de forma natural en alimentos y también en medicamentos. Se pueden clasificar según su mecanismo de acción: aquellos que alteran la captación tiroidea de yodo, los que actúan causando un déficit en la organificación intratiroidea de yodo, los que interfieren la liberación de hormonas tiroideas y los que producen aumento de la excreción fecal de tiroxina.Defectos congénitos de la biosíntesis de hormonas tiroideas: Son muy infrecuentes. Cursan con bocio con o sin hipotiroidismo y suelen tener herencia autosómica recesiva.Deficiencia de yodo.Compensatorio (posthemitiroidectomía).

EpidemiologíaDentro del bocio endémico, el causado por déficit de yodo es la enfermedad tiroidea más frecuente en el mundo, afectando a más de 200 millones de personas. Sigue siendo un importante problema sanitario en algunos países en vías de desarrollo y en los países subdesarrollados. Existe en África central, áreas montañosas de Asia central, los Andes en Sudamérica y en Indonesia.El bocio esporádico tiene una incidencia variable en los distintos países. Su incidencia se estima en 0,1/100 personas/año en la población entre 30 y 59 años (estudio Framinghan). La prevalencia de bocio por palpación varía entre 0,8-1,5 % en varones y el 5,3-6,4 % en mujeres. En estudios ecográficos, la prevalencia se estima entre el 30-40 %. En autopsias la prevalencia se sitúa en el 50 %.

Anatomía PatológicaSe identifican dos fases: la fase hiperplásica y la fase de involución coloidea. En la primeria, la glándula tiroides está difusa y simétrica, y no suele sobrepasar los 100.150 gramos. Los folículos están delimitados por células columnares que pueden apilarse. El tamaño de los folículos no es uniforme y tienen distintos tamaños. Si el yodo de la dieta aumenta o disminuyen las demandas de T3 y T4, el epitelio folicular estimulado involuciona hasta formar una glándula aumentada, rica en coloide (bocio coloide). En estos casos, la superficie de corte de la glándula tiroides es usualmente marrón, algo cristalina y translúcida. Histológicamente, el epitelio folicular es aplanado y cuboidal, y el coloide es abundante durante los períodos de involución.

Manifestaciones clínicas y diagnósticoLa mayoría de los pacientes con bocios simples tienen niveles adecuados de hormonas tiroideas. Si la función tiroidea está conservada, los bocios son asintomáticos. En la exploración física encontramos un bocio con un aumento de tamaño simétrico, no hipersensible, generalmente blando, sin nódulos palpables. Por lo tanto, las manifestaciones más importantes suelen asociarse al efecto masa del tiroides de gran tamaño. Si la glándula tiroides tiene un agrandamiento muy significativo, puede comprimir la tráquea o el esófago, aunque esto es infrecuente si no existe enfermedad nodular y fibrosis. El bocio retroesternal puede obstruir el estrecho torácico superior. Se evalúa mediante el signo de Pemberton, mediante el cual desplazamos la tiroides al estrecho torácico superior al elevar los brazos

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por encima de la cabeza, lo que da lugar a signos de congestión facial y obstrucción venosa yugular.Deben realizarse pruebas de función tiroidea en todos los pacientes con bocio para excluir tirotoxicosis o hipotiroidismo. En la deficiencia de yodo suele aparecer una T4 baja, con una T3 y una TSH normales. La gammagrafía tiroidea no suele ser necesaria, pero pone de manifiesto el aumento de la captación de yodo. La ecografía no suele estar indicada en este tipo de bocio, a menos que en la exploración física se encuentre un nódulo palpable.

TratamientoCuando el bocio está ocasionado por el déficit de yodo, la administración de yodo o de hormonas tiroideas induce una regresión del bocio, dependiendo del tiempo desde la aparición y de la presencia de fibrosis. Debido a la posibilidad de que exista una autonomía tiroidea subyacente, hay que tener cuidado al implantar el tratamiento supresor con tiroxina, especialmente si la THS se encuentra normal baja. De tres a seis meses de tratamiento suele producirse una regresión del bocio; superado este tiempo, no es frecuente que siga mejorando. Si existe algún nódulo o fibrosis, es muy poco común que se produzca esta regresión.

La cirugía rara vez está indicada, a menos que exista compresión traqueal u obstrucción del estrecho torácico. En ocasiones se emplea cirugía con fines estéticos. En estas cirugías hay una tasa de complicaciones del 10 %. Posteriormente a la cirugía se emplea levotiroxina para prevenir la reaparición de bocio. El yodo reactivo reduce el bocio aproximadamente en 50% en la mayoría de los pacientes.

BOCIO MULTINODULAR

Es un agrandamiento irregular de la glándula tiroides debido a tumores pequeños y redondos (nódulos), incluidos en su interior. Estos nódulos se forman tras repetidos ciclos de hiperplasia e involución, y producen un exceso de hormona tiroidea. Se le conoce como tóxico puesto que la glándula aumentada de tamaño conserva autonomía y es causante de hipertiroidismo y tirotoxicosis.

EtiologíaEl bocio multinodular se origina a partir de un bocio simple existente y se presenta con mayor frecuencia en mujeres de más de 60 años de edad. Se piensa que esta enfermedad aparece por las diferencias en las respuestas d elas células foliculares a estímulos externos como las hormonas tróficas. Dentro de un mismo bocio pueden existir nódulos policlonales y monoclonales, procediendo éstos últimos d euna única línea celualr por la adquisición d euna anomalía genética que favorezca el crecimiento.

Anatomía PatológicaLa glándula está aumentada de tamaño, es asimétrica y puede pesar más de 2 kilogramos. El aumento de tamaño es irregular y puede afectar específicamente a algunos lóbulos, pudiendo causar compresión de estructuras contiguas como la tráquea o el esófago.Si el bocio crece por detrás del esternón y la clavícula se denomina bocio intratorácico o bocio bajo La acumulación de coloide puede causar sobrecarga física con routra de los folículos y de los vasos que puede causar hemorragia, fibrosis y calcificación.

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Al microscopio se observan folículos formados por epitelio hiperplásico con cambios degenerativos con abundante coloide en su interior.Signos y síntomasEl examen físico mostrará uno o muchos nódulos en el tiroides. Tanto los niveles de T3 como de T4 en sangre estén elevados y la TSH se encuentra disminuida. La gammagrafía muestra nódulos con gran captación de yodo radiactivo. La punción con aguja fina permite diferenciar una neoplasia de hiperplasia folicular.Los síntomas corresponden a los del hipertiroidismo: intolerancia al calor, diarrea, nerviosismo, fatiga, pérdida de peso con aumento de la ingesta y del apetito, sudoración y calambres musculares. NO se asocia a patología oftálmica ni dermatológica típica de la enfermedad de Graves. Otros síntomas menos comunes son los derivados del efecto masa: disfagia, síndrome de la vena cava superior y eobstrucción de las vías repiratorias altas.

TratamientoConsiste principalmente en la administración de yodo radiactivo, la cirugía o los fármacos antitiroideos como propiltiouracilo o meimazol. Los betabloqueantes como el propranolol pueden sofocar algunos síntomas relacionados con el metabolismo acelerado.

ComplicacionesLas más importantes son las cardiacas, como fibrilación auricular, taquicardia o insuficiencia cardiaca congestiva. Otras complicaciones abarcan la osteoporosis por recambio elevado, o los derivados de una ¨tormenta tiroidea¨, que es un empeoramiento agudo relacionado con estrés o infecciones que causa fiebre, dolor abdominal y pérdida de lucidez mental.

TIROIDITIS VIRAL O AUTOINMUNE

El término tiroiditis o inflamación de la glándula tiroides, engloba distintos trastornos, caracterizados todos ellos por una u otra forma de inflamación tiroidea. Algunos de ellos producen enfermedades agudas, con intenso dolor local, mientras que en otros el componente inflamatorio es relativamente escaso y predomina la disfunción tiroidea.

EtiologíaLa tiroiditis suele deberse a inflamación viral o autoinmune. La tiroiditis viral es rara y su patrón clínico más frecuente es el de la tiroiditis de De Quervain, Afecta a las mujeres jóvenes y de edad media en forma de ligera tumefacción difusa y dolorosa del tiroides, y generalmente se asocia a un síndrome febril transitorio.

Tiroiditis autoinmuneLa tiroiditis autoinmune incluye la enfermedad de Graves y la enfermedad de Hashimoto. Con la edad se observa una infiltración linfocítica progresiva del tiroides, que puede ser un rasgo normal del envejecimiento. No obstante, algunos pacientes presentan una infiltración linfocitaria focal mayor de lo esperable para su edad, situación que a veces se denomina tiroiditis linfocítica focal.

Tiroiditis infecciosa

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La tiroiditis infecciosa puede ser aguda o crónica. Las infecciones agudas alcanzan el tiroides por vía hematógena o mediante siembra directa en la glándula, por ejemplo a través de una fístula con el seno piriforme adyacente a la laringe. Otras infecciones del tiroides, entre ellas las producidas por micobacterias, hongos y Pneumocystis, son más crónicas y suelen afectar a pacientes inmunodeprimidos. Puede ser autolimitada o resolverse con el tratamiento adecuado. En general, no existe una afectación significativa de la función tiroidea y sus efectos residuales son escasos, salvo por posibles focos pequeños de cicatrización.

TIROIDITIS SUBAGUDA (GRANULOMATOSA)

La tiroiditis subaguda o granulomatosa alcanza su máxima frecuencia entre los 30 y los 50 años y, al igual que las demás formas de tiroiditis, afecta en mucha mayor medida a las mujeres que a los varones (3-5:1).Se cree que se debe a una infección viral o que se trata de un proceso inflamatorio postviral. La enfermedad tiene una incidencia estacional, mayor durante el verano; además se han descrito grupos de casos asociados al virus Coxackie, de la parotiditis epidémica, del sarampión, adenovirus y otras enfermedades virales. Un modelo de patogenia unificada sugiere que el trastorno se debe a una infección viral que proporciona un antígeno, del propio virus o resultante de la lesión provocada por el virus en los tejidos del huésped. Esto provoca una reacción inflamatoria que lesiona las células del tiroides. Es una tiroiditis autolimitada.

Anatomía PatológicaLa glándula puede mostrar un aumento de tamaño unilateral o bilateral, y tiene una consistencia dura, con una cápsula intacta, con algunas adherencias ligeras a las estructuras adyacentes. Al corte, las áreas afectadas son duras, de color blanco amarillento y destacan de la sustancia tiroidea normal, más elástica y de color pardo.

PatogeniaEn la fase inicial de inflamación activa, puede haber destrucción de folículos dispersos, que son sustituidos por neutrófilos, formando microabscesos. Más adelante, aparecen las alteraciones más características en forma de agregados de linfocitos, histiocitos y células plasmáticas alrededor de los folículos tiroideos colapsados y alterados. Hay células gigantes multinucleadas, que engloban fragmentos de coloide y justifican el nombre de tiroiditis granulomatosa. En estadios avanzados de la enfermedad, el infiltrado inflamatorio crónico y la fibrosis reemplazan a los focos de lesión. En la misma glándula se encuentran estadios histológicos distintos.

PronósticoLa inflamación tiroidea y el hipertiroidismo son transitorios y suelen disminuir al cabo de 2 a 6 semanas, incluso en ausencia de tratamiento. Esta fase puede ir seguida de un período de hipotiroidismo transitorio y generalmente asintomático de 2 a 8 semanas de duración, tras el cual hay una recuperación completa en prácticamente todos los casos. El hipertiroidismo transitorio de debe a la rotura de los folículos tiroideos y consiguiente liberación de enzimas. Tras la recuperación, que habitualmente sucede en las 6 a 8 semanas, la función tiroidea recupera la normalidad.

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TIROIDITIS POSTPARTO

Se denomina tiroiditis postparto a aquella patología tiroidea que se desarrolla entre 3 y 12 meses después del parto.Normalmente aparece en pacientes con patología previa tiroidea que mejoró durante el parto, condición de baja inmunidad per se.

En cuanto a la patogenia, se ha visto relación entre padecer este cuadro y los antígenos de histocompatibilidad HLA DR3 y HLA DR5. La prevalencia es variable dependiendo del país y de otros factores; ha sido reportada desde 1.1% hasta 16.7% (media 7.2%) y es más alta en mujeres con diabetes mellitus tipo 1, con historia de un episodio previo de TPP o anticuerpos antitiroperoxidasa positivos. La TPP depende de alteraciones en la inmunidad celular y humoral y hay varios tipos de infiltrados celulares en la glándula tiroides. Los factores que se han asociado con el desarrollo de hipotiroidismo crónico o permanente tras TPP son: multiparidad, historia de aborto espontáneo, títulos elevados de anticuerpos anti-TPO y niveles altos de TSH en la fase de hipotiroidismo de la TPP.

En cuanto a la exploración física, puede estar presente un bocio difuso, no doloroso y de consistencia firme, siendo más habitual en la fase de hipotiroidismo.

En la tiroiditis postparto se desarrollan en 2 fases:1. Síntomas de hipertiroidismo. La fase de tirotoxicosis es de inicio rápido y duración

corta. Comienza típicamente en los primeros 6 meses posparto (con más frecuencia en el tercer mes) y todos los casos se resuelven espontáneamente en 2 o 3 meses. Los síntomas más frecuentes son palpitaciones, fatiga, temblor, intolerancia al calor, ansiedad e irritabilidad. La frecuencia de tirotoxicosis asintomática es aproximadamente del 33%.

2. Fase de hipotiroidismo. Se produce habitualmente entre los 3 y 12 meses posparto y dura de 4 a 6 meses. Si se inicia después de los 12 meses ya no se considera TPP. Clínicamente suele ser más sintomática que la fase de tirotoxicosis. Los síntomas más frecuentes son intolerancia al frío, piel seca, apatía, pérdida de concentración y mialgias

El 80% de las mujeres con TPP recuperan la función tiroidea normal dentro del primer ano posparto. Sin embargo, el 10- 20% de las mujeres que están eutiroideas después de una fase inicial de hipotiroidismo por TPP desarrollarán hipotiroidismo permanente en los 3-10 anos siguientes. Por tanto, a estas pacientes se les debe realizar un seguimiento con una determinación anual de TSH de por vida.

PRUEBAS DE LABORATORIOLa primera prueba de laboratorio que debemos solicitar es la concentración de TSH. En el caso de que los valores sean normales pero persista la sospecha de TPP, la prueba se repite a las 6-8 semanas; si vuelve a resultar normal se descarta el diagnóstico; si los valores de TSH son anormales se completa el estudio mediante la determinación de T4 y anticuerpos

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anti-TPO. Se deben determinar los niveles de T3 cuando la T4 es normal pero se sospecha tirotoxicosis.

La fase de tirotoxicosis se caracteriza por la combinación de valores de TSH bajos, T4 y/o T3 moderadamente elevadas (aunque pueden ser normales) y anticuerpos anti-TPO positivos.Niveles elevados de TSH posparto en presencia de anticuerpos anti-TPO positivos son característicos de hipotiroidismo por TPP; la T4 puede estar baja o ser normal.La determinación de anticuerpos anti-TSH y la gammagrafía tiroidea pueden estar indicadas en la fase de tirotoxicosis con el fin de descartar enfermedad de Graves, en cuyo caso será necesario derivar a la paciente a un segundo nivel asistencial especializado, de forma preferente.

TIROIDITIS LINFOCITARIA SUBAGUDA

La tiroiditis subaguda, también llamada tiroiditis indolora, silente o linfocitaria, es una causa rara de hipertiroidismo. Suele manifestarse por un ligero hipertiroidismo, por un aumento bocioso de la glándula o por ambos. Es más frecuente en los adultos de mediana edad, sobre todo en las mujeres y especialmente en el puerperio. La frecuencia varía entre 1 y el 10% de los casos de hipertiroidismo.

EtiologíaNo se conoce bien el origen de esta enfermedad. Se asocia a haplotipos HLA específicos, en concreto a HLA-DR3 y HLA-DR5, lo que indica una susceptibilidad hereditaria. Al igual que en la tiroiditis de Hashimoto de observan niveles elevados de anticuerpos frente a la tiroglobulina frente a la tiroglobulina y a la peroxidasa tiroidea, muchos pacientes tienen antecedentes familiares de enfermedades auroinmunitarias tiroideas y algunos terminan por desarrollar tiroiditis autoinmune franca.

Anatomía PatológicaSalvo por un posible aumento ligero del tamaño, el tiroides es normal en el estudio macroscópico. El examen histológico revela un infiltrado inflamatorio multifocal, formado predominantemente por linfocitos pequeños, y roturas y colapsos irregulares de folículos tiroideos. No existen células plasmáticas en abundancia ni centros germinales, por lo que, si se encuentran, deberá pensarse en la posibilidad de una enfermedad de Hashimoto.

Signos clínicosLa glándula no suele ser dolorosa con la palpación, pero muestra un aumento de tamaño mínimo y difuso. Algunos enfermos no presentan ningún signo ni síntoma y el trastorno se detecta de manera incidental durante un estudio del tiroides hecho por otros motivos.

HIPERTIROIDISMO: ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW

La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo endógeno. Se debe a una actividad excesiva de toda la glándula tiroides. Se la denominó así en honor a Robert Graves, un médico Irlandés, quien fue el primero en describir esta forma de hipertiroidismo, hace aproximadamente 150 años. A partir de sus observaciones en mujeres

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caracterizadas por continuas y violentas palpitaciones, que se hallaban asociadas a un crecimiento de la glándula tiroidea.

Esta enfermedad presenta un pico de incidencia entre los 20 y 40 años de edad, siendo hasta siete veces más prevalente en mujeres que en hombres. La genética juega un papel importante en su etiología, así se relaciona a la presencia de ciertos haplotipos de histocompatibilidad mayor, como HLA-B8 y DR3.Del mismo modo, sé que un estrés emocional severo, como la muerte de un ser querido, puede precipitar la enfermedad de Graves en algunos pacientes. El propio doctor Graves comentaba sobre eventos estresantes en la vida de los pacientes, los cuales sucedían varios meses antes del desarrollo del hipertiroidismo. Sin embargo, muchos pacientes con enfermedad de Graves no reportan ningún estrés en sus vidas.

EtiologíaLa enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune caracterizado por la presencia en el suero de diversos anticuerpos. Estos se fijan a la superficie de las células tiroideas estimulándolas para que produzcan exceso de hormonas tiroideas, dando como resultado una tiroides hiperactiva. Los efectos específicos de los anticuerpos varían en función del epítopo del receptor TSH sobre el que actúen, así:

Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI): Se trata de una inmunoglobulina G que se une al receptor TSH, simulando la acción del verdadero TSH. Con ello estimula la adenil ciclasa, con el consecuente incremento de liberación hormonal tiroidea. Es específica para la enfermedad de Graves, a diferencia de la tiroglobulina y los anticuerpos antiperoxidasa.

Inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento tiroideo (TGI): Actúan también de forma directa sobre el receptor TSH y se han implicado en la proliferación del epitelio folicular tiroideo.

Inmunoglobulinas inhibidoras de la unión a TSH (TBII): En este caso estos anticuerpos antirreceptor de la TSH impiden la normal unión de la TSH con el receptor situado sobre las células epiteliales tiroideas. Así algunas de esas formas inhibitorias de la unión a TSH simulan su acción. Estimulándose así la actividad de las células epiteliales tiroideas, otras formas pueden realmente inhibir la función celular tiroidea.

En algunos pacientes coexisten ambos tipos, inmunoglobulinas estimuladoras e inhibitorias, explicándose con esto el porqué de la existencia de episodios espontáneos de hipotiroidismo.

SintomatologíaHipertiroidismo: Los síntomas de hipertiroidismo de la enfermedad de Graves con frecuencia son iguales a los causados por otros tipos de hipertiroidismo.Oftalmopatía infiltrativa: La enfermedad de Graves es particular de este tipo de hipertiroidismo, produciendo una inflamación de los tejidos que rodean a los ojos, además de de su protusión, denominada exoftalmos.Se desconoce la causa, aunque evidencias recientes sugieren que los fibroblastos preadipocíticos orbitales expresan el receptor TSH en la superficie y por tanto pueden ser diana de un ataque autoinmune.

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Menos del 1% desarrolla suficiente inflamación de los tejidos oculares como para causar problemas serios o permanentes.Los síntomas oculares generalmente comienzan 6 meses antes o después de que se hace el diagnóstico de enfermedad de Graves. Rara vez los problemas de los ojos ocurren mucho tiempo después de que la enfermedad ha sido tratada.Algunos signos precoces de estos problemas pueden ser ojos rojos o inflamados u ojos que sobresalen debido a inflamación de los tejidos que se encuentran detrás del globo ocular. La visión disminuida o visión doble son problemas raros que generalmente ocurren más adelante.No se sabe el por qué, pero los problemas oculares son mucho más frecuentes en pacientes fumadores con Graves que en los no fumadores.Su gravedad no se relaciona con la gravedad del hipertiroidismo.Dermopatía infiltrativa localizada: Rara vez los pacientes con enfermedad de Graves desarrollan un engrosamiento rojizo e irregular de la piel que cubre las piernas, conocido como mixedema pretibial. Esta condición de la piel, generalmente no es dolorosa y no es seria. Al igual que los problemas de los ojos en la enfermedad de Graves, los problemas de la piel no necesariamente comienzan en el momento preciso cuando empieza el hipertiroidismo. Su severidad no se relaciona con los niveles de hormona tiroidea. No se sabe el por qué este problema generalmente se limita a la parte inferior de las piernas o el por qué sucede en tan pocas personas.

Anatomía PatológicaDebido a la hipertrofia difusa e hiperplasia de las células epiteliales foliculares la glándula suele estar aumentada de tamaño de forma simétrica. No son infrecuentes tampoco los incrementos de peso.

La glándula es usualmente suave y blanda, y mantiene intacta la cápsula.Histológicamente domina el exceso de células. En aquellos casos no tratados, las células foliculares se observan altas y más agrupadas de lo habitual. Este amontonamiento puede conducir, en casos a la formación de papilas pequeñas que se proyectan hacia el interior de la luz folicular invadiendo el coloide y en algunos casos llenan los folículos.Sin embargo, estas papilas carecen de núcleos fibrovasculares, lo que las diferencia de las observadas en el carcinoma papilar.

DiagnósticoEl diagnóstico se realiza en base a los hallazgos obtenidos durante el examen físico, confirmándose con parámetros de laboratorio que miden la cantidad de hormona tiroidea, tanto T4 como T3, así como la TSH.

Del mismo modo también se puede medir por radiodiagnóstico la actividad de la glándula. Por otra parte, a través de análisis sanguíneos se puede confirmar la presencia o no de anticuerpos estimuladores de tiroides, causantes de la enfermedad. Aunque esta última prueba no es necesaria. Por último las señales puramente identificativos del hipertiroidismo debido a enfermedad de Graves son presencia de exoftalmos, aumento de la tiroides e historia de otros casos, dentro de la familia, afectados de tiroides.

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HIPOTIROIDISMOS: TIROIDITIS DE HASHIMOTO

Proceso inflamatorio crónico en el que se da un fallo gradual del tiroides debido a la destrucción autoinmune de la glándula tiroidea.Existen numerosos sinónimos para referirse a esta enfermedad: Tiroiditis linfocítica crónica, tiroiditis autoinmune, tiroiditis linfocitaria, bocio linfomatoso o bocio linfadenoide.

EpidemiologíaEs más prevalente en mujeres de edad intermedia y es la causa más común de bocio esporádico en niños. También es la causa más frecuente de hipotiroidismo en aquellas áreas del mundo donde la concentración de yodo es suficiente.

Etiología y PatogeniaNo se conoce el mecanismo exacto, pero se sabe que tiene una base autoinmune con componente genético.En la tiroiditis de Hashimoto el sistema inmune reacciona contra antígenos tiroideos, produciéndose la muerte de los tireocitos (células epiteliales tiroideas), que son reemplazados por células mononucleares y fibrosis.Los mecanismos que intervienen en la destrucción glandular son:

La infiltración de los linfocitos T CD8 y TCD4 que median la muerte celular mediante citotoxicidad directa y citoquinas respectivamente.

La presencia de anticuerpos contra el tejido tiroideo, de los cuales los anticuerpos antitiroglobulina y los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) son los más importantes desde el punto de vista clínico.

En cuanto a su componente genético, se ha demostrado que existe una asociación entre los antígenos leucocitarios HLA- DR3 y HLA- DR5 y la enfermedad de Hashimoto. Además, los cromosomas 6p y 12q constituyen lugares susceptibles de albergar genes predisponentes a este trastorno.

Anatomía PatológicaLa tiroiditis de Hashimoto se suele manifestar en forma de bocio (aumento de tamaño difuso de la glándula tiroidea).En el caso típico el tiroides afecto de tiroiditis tiene consistencia elástica y firme, bordes festoneados y es generalmente asimétrico.El examen microscópico revela un infiltrado inflamatorio mononuclear con centros germinales bien desarrollados. Los folículos tiroideos aparecen atrofiados y se observan células epiteliales con citoplasma amplio, granular y eosinófilo (transformación oxifílica) debido a su alto contenido en mitocondrias. Estas células se denominan células de Hürthle, células de Askanazy u oncocitos.

EvoluciónEn el comienzo de la enfermedad se produce un aumento de TSH (hormona estimulante del tiroides) por parte de la adenohipófisis. Aunque al comienzo de la enfermedad el paciente es eutiroideo (la función del tiroides es normal), a medida que avanza suele haber una

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evolución al hipotiroidismo con la consecuente disminución de la concentración sérica de las hormonas tiroideas (T4 y T3). En algunas ocasiones la tiroiditis de Hashimoto se acompaña de hipertiroidismo (Hashitoxicosis). Esto puede ser consecuencia de la producción de anticuerpos estimuladores del receptor de TSH por parte de clones de linfocitos que infiltran la glándula.

DiagnósticoSon útiles los criterios de Fisher, que valoran:

1. Bocio firme e irregular2. Anticuerpos antitiroideos positivos a títulos altos3. TSH aumentada

Se puede obtener la confirmación anatomopatológica del diagnóstico mediante la biopsia con aguja. También se puede realizar una gammagrafía, en la que la captación heterogénea es indicativa de la existencia de tiroiditis.Coexistencia con otras enfermedadesLos pacientes con tiroiditis de Hashimoto tienen mayor riesgo de presentar otras enfermedades de naturaleza autoinmunitaria, como el Síndrome de Sjögren, anemia perniciosa, artritis reumatoide o la enfermedad de Graves.

La combinación de la enfermedad de Graves (que se manifiesta como hipertiroidismo) y la tiroiditis de Hashimoto (que se manifiesta como hipotiroidismo) pueden dar lugar a la hashitoxicosis mencionada en el apartado “evolución”.

NEOPLASIAS DEL TIROIDES

Nodulos solitariosEl nódulo tiroideo solitario es una tumefacción discretamente palpable dentro de una glándula tiroidea que por lo demás es aparentemente normal. La incidencia esptimada de nódulos solitarios en la población adulta de EE.UU varía entra 1 y 10%, aunque es mayor en las regiones de bocio endémico.

Son tres veces más frecuentes en mujeres que en hombres. Y la incidencia aumenta a lo largo de la vida.

Desde un puedo de vista clínico, la posibilitad de una enfermedad neoplásica es de gran importancia en pacientes que presentan nódulos tiroideos. Afortunadamente, la gran mayoría de nódulos solitarios del tiroides acaban siendo procesos no neoplásicos localizados (hiperplasia nodular, quistes simples o focos de tiroiditis) o son neoplasias benignas tales como adenomas foliculares. Existen varios criterios clínicos que pueden orientar sobre la naturaleza de un nódulo tiroideo concreto:

1. Los nódulos tiroideos, en general, son más probablemente neoplásicos que los nódulos múltiples.

2. Los nódulos en pacientes jóvenes son más posiblemente neoplásicos que los aquellos en pacientes mayores.

3. Los nódulos en hombres son más probablemente neoplásicos que los nódulos en mujeres

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4. El antecedente de tratamiento con radioterapia en la región de la cabeza y cuello está asociado con una incidencia incrementada de neoplasia tiroidea

5. Los nódulos que captan yodo radiactivo en los estudios de imagen (nódulos calientes) son más probablemente benignos que malignos.

Estas tendencias generales y estadísticas, sin embargo tienen escasa significación en la evaluación de un determinado paciente, al que la detección precoz de malignidad puede salvarle la vida.

Finalmente, la evaluación morfológica de un nódulo tiroideo, en forma de punción-aspiración con aguja fina y estudios histológicos del parénquima tiroideo resecado quirúrgicamente es la que proporciona la información más definitiva sobre su naturaleza.

Adenomas tiroideosLos adenomas tiroideos son típicamente masas discretas y solitarias. Salvo raras excepciones, derivan del epitelio folicular y por ello todos pueden denominarse adenomas foliculares.Se clasifican según el grado de formación de folículos y contenido de coloide de los mismos. Los adenomas coloides simples son una forma común que recuerda al tejido tiroideo normal. Sin embargo estas clasificaciones son poco prácticas ya que la mayoría son formas mixtas y la mayoría de estas masas benignas son no funcionantes.

Clínicamente, los adenomas foliculares son difíciles de diferenciar de los nódulos dominantes de hiperplasia folicular o de los menos frecuentes carcinomas foliculares. No suelen ser percusores de cáncer. Una pequeña fracción de estos adenomas producen hormonas tiroideas y peuden ocasionas tirotoxicosis (“adenomas tóxicos”). Esta producción es independiente de TSH (autonomía tiroidea).

PatogeniaLa vía de señalización del receptor de TSH juega un papel importante en la patogénesis de los adenomas tóxicos. Las mutaciones somáticas activantes en uno de los componentes del sistema de señalización causan sobreproducción crónica de AMPc. Esto produce una expansión clonal de células epiteliales foliculares que pueden autonómicamente producir hormonas tiroideas y causar síntomas de exceso tiroideo.Sin embargo, la patogenia de una proporción significativa de tumores tiroideos está todavía por definir, especialmente la de los adenomas no funcionantes.

Anatomía PatológicaEl adenoma tiroideo típico es una lesión solitaria, esférica y encapsulada que está bien delimitada del parénquima tiroideo circundante. Algunos protruyen y comprimir el tejido adyacente. El color difiere en función de la celularidad y el contenido de coloide. En los adenomas foliculares de mayor tamaño son frecuentes áreas de hemorragia, fibrosis y calcificación y los cambios quísticos similares a los observados en los bocios multinodulares.

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Microscópicamente, las células constituyentes a menudo forman folículos de apariencia uniforme que contiene coloide. El patrón de crecimiento folicular dentro del adenoma suele ser bastante distinto del patrón del tiroides no neoplásico adyacente.Generalmente las células epiteliales que componen el adenoma folicular muestran pocas variaciones en la morfología celular y nuclear, además las figuras mitóticas suelen ser escasas. La evaluación cuidadosa de la integridad de la cápsula es crítica para distinguir los adenomas foliculares de los carcinomas foliculares.

Manifestaciones clínicasMuchos se presentan como una masa unilateral indolora, que a menudo se descubre durante un examen físico rutinario.

Los tumores de mayor tamaño pueden producir síntomas locales, tales como dificultad en la deglución. La mayoría de los adenomas captan menos yodo radiactivo que el parénquima normal (nódulos fríos). Casi un 10% de los nódulos fríos demuestran finalmente ser malignos en el estudio histológico. Por el contrario la malignidad es rara en los nódulos calientes. Además estos últimos suelen depender de la TSH y se puede inducir su regresión con la administración de hormonas tiroideas, que suprimen la secreción de TSH.En una minoría de los casos los adenomas pueden ser hiperfuncionantes provocando síntomas de hipertiroidismo.

Otros Tumores benignosLos nódulos solitarios del tiroides también pueden ser quistes. En su mayor parte, estas lesiones reflejan la degeneración quística de un adenoma folicular; es probable que el resto se origine sobre bocios multinodulares.

A menudo contienen un líquido pardo, turbio, en que hay sangre, pigmento de hemosiderina y detritus celulares.

Otras lesiones benignas raras son los quistes dermoides, lipomas, hemangiomas y teratomas (estos últimos sobre todo en lactantes).

CARCINOMA FOLICULAR DEL TIROIDES

Se trata de uno de los tres principales tumores malignos derivados de las células foliculares tiroideas, representando un 15% de ellos. Suele afectar sobre todo a personas de edad media. Además, produce metástasis a través del torrente circulatorio que disemina principalmente al hueso y los pulmones, además de los ganglios linfáticos del cuello. Los pacientes pueden sufrir ocasionalmente fracturas espontáneas secundarias a la metástasis, antes de que se detecte el tumor.

El estudio de la anatomía patológica muestra unas estructuras foliculares infiltrativas sin núcleo en vidrio esmerilizado.

Si se detecta de forma temprana, existe un 85% de probabilidad de supervivencia. Si se detecta en forma invasiva, las posibilidades se reducen al 45%. Estos buenos porcentajes se

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deben a que la mayoría son fácilmente curables con cirugía, rara vez producen dolor o incapacidad.

Síntomatología Bulto (nódulo) en el tiroides, detectado durante el examen físico o simplemente

mirándose al espejo. Si el cáncer es lo suficientemente grande, puede ocasionar dificultades para tragar o

causar un cosquilleo en la gargante, o dificultad para respirar si está presionando la tráquea.

Puede producir ronquera si el cáncer irrita un nervio que va a la laringe. Dolor en el cuello, la mandíbula o el oído.

EtiologíaNo se conoce muy bien la razón específica por la cual se desarrolla el cáncer, pero es más común en pacientes con historia de exposición de la glándula a la radiación, en aquellos que han sufrido accidentes en una planta de energía nuclear (absorción de yodo radiactivo)...

CARCINOMA PAPILAR DEL TIROIDES

El carcinoma papilar es el tipo más habitual de cáncer tiroideo. Puede presentarse a cualquier edad, sin embargo es más frecuente entre la tercera y la quinta edad de la vida, representando la mayoría de los carcinomas tiroideos asociados con exposición previa a radiaciones ionizantes.

Anatomía PatológicaLos carcinomas papilares pueden ser lesiones únicas o multifocales. Algunos pueden estar bien circunscritos e incluso encapsulados; otros infiltran el parénquima adyacente y poseen límites mal definidos. Las lesiones pueden contener áreas de fibrosis y calcificaciones y, a menudo, son quísticas. El diagnóstico definitivo del carcinoma papilar sólo puede hacerse mediante el examen microscópico. Las características típicas de las neoplasias papilares incluyen las siguientes:

Los carcinomas papilares pueden mostrar papilas ramificadas con tallo fibrovascular sobre el que se disponen las células epiteliales cúbicas en una o varias capas.

Los núcleos de las células de los carcinomas papilares contienen cromatina ligeramente dispersa, lo que se traduce en un aspecto ópticamente claro o vacío, que ha llevado a la designación de los núcleos en cristal esmerilado o en ojo de la huérfana Annie. Además las invasiones del citoplasma pueden dar la impresión de inclusiones intracelulares o hendiduras intranucleares en las secciones. En la actualidad, el diagnóstico de carcinoma papilar se basa en estos hallazgos nucleares.

A menudo dentro de la lesión, generalmente en la parte central de las papilas, se observan estructuras con calcificaciones concéntricas denominadas cuerpos de psamoma. Estas estructuras casi nunca aparecen en los demás carcinomas, por lo que su presencia debe hacer sospechar el diagnóstico de carcinoma papilar. Se dice

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que, siempre que se encuentra un cuerpo de psamoma en un ganglio linfático o en los tejidos peritiroideos, debe pensarse en un carcinoma papilar oculto.

A menudo están presentes focos de invasión linfática por el tumor, aunque la afectación de los vasos sanguíneos es relativamente infrecuente. Las metástasis a los ganglios linfáticos cervicales adyacentes se estima que ocurren en hasta la mitad de los casos.

Existen algunas variantes de carcinoma papilar que son importantes de reconocer debido a que tienen rasgos clínicos especiales y pueden parecerse a otras lesiones.

La variante encapsulada constituye el 10% de todas las neoplasias papilares. Está usualmente confinada a la tiroides, bien encapsulada, y ocasionalmente presenta diseminación vascular o a ganglios, y por tanto puede confundirse con un adenoma benigno. En la mayoría de los casos, esta variante tiene un pronóstico excelente.

La variante folicular muestra los núcleos característicos del carcinoma papilar, pero su arquitectura es folicular casi totalmente. Macroscópicamente, el tumor puede ser encapsulado y focalmente pueden verse cuerpos de psamoma. Estas variantes foliculares aún se comportan biológicamente como carcinomas papilares en tanto en cuanto cumplan los criterios nucleares para el diagnóstico de cánceres papilares.

La variante de células altas se caracteriza por células columnares altas con un citoplasma intensamente eosinófilo revistiendo las estructuras papilares. Estos tumores generalmente se presentan en individuos mayores y son usualmente grandes con una invasión vascular prominente, extensión extratiroidea, y metástasis cervicales y a distancia. Se ha demostrado recientemente que más de la mitad de variantes de células altas contienen una translocación ret/PTC que confiere un mayor potencial mitogénico que la ret/PTC observada en los cánceres tiroideos papilares usuales. La presencia de esta alteración genética puede resultar en un comportamiento más agresivo.

En individuos jóvenes, incluyendo niños, se ha descrito una variante esclerosante difusa inusual de carcinoma papilar. Estos tumores no se presentan como una masa, sino como un bocio bilateral. Al corte de la lesión se observa una característica sensación “de arenilla” debido a la presencia de abundantes cuerpos de psamoma. El tumor demuestra un patrón de crecimiento papilar prominente, intercalado con áreas sólidas que contienen nidos de células escamosas (mórulas escamosas). Las células neoplásicas exhiben los hallazgos nucleares clásicos de una neoplasia papilar. Se observa una fibrosis difusa y extensa a través de la glándula tiroides, a menudo asociada con un infiltrado linfocítico prominente. Las células neoplásicas tienen una peculiar tendencia a invadir los vasos linfáticos intratiroideos, por lo que las metástasis ganglionares están presentes en casi todos los casos.

Los tumores trabeculares hialinizantes se han considerado recientemente una variante de carcinomas papilares, debido a la presencia de reordenamientos del gen ret/PTC en el 30 al 60% de estos tumores. Se caracterizan por un patrón de crecimiento “organoide”, con nidos y trabéculas de células tumorales elongadas dentro de un estroma fibrovascular. La hialinización tanto intra como extracelular es prominente y confiere un tinte rosado al tumor en el examen microscópico a bajo aumento. Los hallazgos nucleares se parecen a aquellos observados en los

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carcinomas papilares clásicos, y los cuerpos de psamoma pueden estar presentes. Los adenomas trabeculares hialinizantes están bien encapsulados, mientras los carcinomas muestran invasión capsular y/o vascular.

Curso clínicoLa mayoría de carcinomas papilares se presenten como nódulos tiroideos asintomáticos, aunque la primera manifestación puede ser una masa en un ganglio linfático vertical. La presencia de metástasis ganglionares cervicales aisladas no parece tener una influencia significativa sobre el generalmente buen pronóstico de estas lesiones. El carcinoma, que usualmente es un nódulo solitario, se mueve libremente durante la deglución y es indistinguible de un nódulo benigno. La presencia de ronquera, disfagia, tos o disnea sugieren enfermedad avanzada. En una minoría de pacientes, las metástasis hematógenas están presentes en el momento del diagnóstico, siendo más frecuentes en el pulmón.Se pueden utilizar diversas pruebas diagnósticas para ayudar a diferenciar entre nódulos tiroideos benignos y malignos, incluyendo la gammagrafía y la aspiración con aguja fina. La mayoría de lesiones papilares son masas frías en la gammagrafía. La mejoría en los análisis citológicos ha hecho de la citología tras aspiración con aguja fina una prueba fiable para distinguir entre nódulos benignos y malignos. Los hallazgos nucleares a menudo se observan muy bien en las muestras obtenidas por aspiración.

Los cánceres papilares de tiroides tienen un pronóstico excelente, con índices de supervivencia de 10 años de más del 95% de los casos. Entre un 5 y un 20% de los pacientes tienen recurrencias locales o regionales, y del 10 al 15% presentan metástasis a distancia. El pronóstico de un paciente con cáncer tiroideo papilar depende de varias factores incluyendo la edad (en general, el pronóstico es menos favorable entre pacientes mayores de 40 años), la presencia de extensión extratiroidea, y la presencia de metástasis a distancia (estadio).

GLÁNDULA PARATIROIDES

Las paratiroides son cuatro localizadas en los polos superiores e inferiores de los lóbulos tiroideos; deriva, como el timo, de las bolsas faríngeas. Están formadas por células principales fundamentales que contienen gránulos de secreción de hormonas paratiroidea (PTH). También podemos encontrar células oxífilas y oxífilas transicionales con escasos gránulos de secreción.

Su actividad está controlada por hipotálamo e hipófisis. Si los niveles de calcio libre bajan se estimula la síntesis y secreción de PTH, que actúa sobre un receptor unido a una proteína G, a la que activa induciendo la generación de AMPc mediada por la adenilato ciclasa. Alteraciones en esta proteína conduce a una hiperactividad o hipoactividad de la glándula paratiroidea. En resumen, la actividad de la pTH está centrada en mantener los niveles séricos de Ca. Un aumento de PTH provoca una hipercalcemia. De hecho, los tumores malignos son la principal causa de hipercalcemia, debido a la resorción ósea y consecuente libración de calcio. Esta situación puede ocurrir por las metástasis osteolíticas y liberación local de citocinas, y por la liberación de la proteína relacionada con la PTH (PTHrP).

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

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Es una causa frecuente de hipercalcemia. Esta hiperfunción se debe fundamentalmente a adenomas, pero también a hiperplasia primaria difusa o nodular, y a carcinoma de paratiroides; también puede deberse a síndromes familiares. Es típico de adultos, más en mujeres, apareciendo sobre todo a partir de los 50 años.

Los síndromes genéticos asociados con hiperparatiroidismo primario familiar incluyen: Neoplasia endocrina múltiple-1 (MEN-1). Neoplasia endocrina múltople (MEN-2). Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF).

La inmensa mayoría de los adenomas paratiroideos esporádicos son monoclonales, de modo que son neoplasias que surgen a partir de una célula progenitoria única. La hiperoplasia también suele ser monoclonal, sobre todo si son secreción a un estímulo persistente de crecimiento.

Respecto a la clínica, el hiperparatidoidesmo primario puede ser asintomática; o puede darse la sintomatología clínica.

Hiperparatiroidismo asintomático En el caso de la forma asintomática, solo es detectable por análisis bioquímico que muestra un aumento del calcio ionico serico. De hecho esta situación es la principal causa de hipercalcmia, aunque no la única, también es producida por neoplasias malignas.Los pacientes con hiperparatiroidismo presentan niveles sericos de PTH están muy altos en relacion con el caclio sericos, mientras que en la hipercalcmia de causa no hiperparatioidea tienen niveles e PTH bajos o indetectables.

El análisis también muestra una hipofosfatemia; hay un aumento de la excreción urinaria de calcio y fosfato. La enfermedad renal secundaria puede inducir la retención de fosfato, normalizando sus niveles.

Hiperparatiroidismo primario sintomático Son consecuencia del aumento de PTH e hipercalcmia. Clásicamente se asocia a dolores óseos, cálculos renales, lamentos bdominales y gemidos psíquicos.. Es decir hay afectaxion ósea, nefrolitiasis, trastornos gastrointestinales, alteraciones del sistema nervioso central, anomalías neuromusuclares y anomalías cardiacas.

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Aparece en cualquier patología que curse con un descenso crónico de calcio sérico, puesto que induce una hiperactividad compensadora de las glándulas paratiroides. Dentro de las situaciones responsables la más común es la insuficiencia renal. Otras posibles casusas son la ingesta insuficiente de calcio en la dieta, esteatorrea déficit de vitamina D.La clínica cursa con la derivada de la insuficiencia renal crónica. Además el exceso de PTH tiene propias consecuencias, aunque más leves que en el hiperparatiroidismo primario. Se produce una calcificación vascular que puede producir lesiones isquémicas en diferentes órganos; esta situación se llama calcifilaxia.

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En algunos pacientes, el paratiroides aumenta su actividad de forma autónoma produciendo una hipercalcemia, es el hiperparatiroidismo terciario. Suele ser necesaria la extirpación de la glándula.

HIPOPARATIROIDISMO

Es una situación menos frecuente que el hiperparatiroidismo. Entre sus causas encontramos un hipoparatiroidismo provocado por una intervención quirúrgica en la que se extirpan las glándulas paratiroideas de forma accidental; su ausencia congénita por alteraciones en el desarrollo; el hipoparatiroidismo familiar asociado a otros síndromes; y el hipoparatiroidismo idiopático que puede ser una enfermada autoinmune que atrofia la glándula.

La clínica es consecuencia de la hipocalcemia, proporcionales a su nivel. Entre los diferentes síntomas destaca la tetania, pero también hay cambios del estado mental, calcificaciones de los ganglios basales, alteraciones de los movimientos similares al Parkinson, aumento de la presión intracraneal y edema de papila, afectación ocular, manifestaciones cardiovasculares, así como alteraciones dentales.

SEUDOHIPOPARATIROIDISMO

Es consecuencia de la resistencia de los órganos diana a la acción de la PTH, cuya concentración sérica puede ser normal o elevada.

ADENOMA PARATIROIDEO BENIGNO

Se denomina “adenoma” a un tumor de estructura similar a la glandular.

Las glándulas paratiroides son cuatro glándulas endocrinas situadas en el cuello, justo colocadas detrás de la glándula tiroides (en sus cuatro polos: dos superiores y dos inferiores). Son las encargadas de producir la hormona paratifoidea o paratohormona (PTH), una hormona encargada de activar los osteoclastos, con la consiguiente movilización de calcio a los huesos. Además aumenta la reabsorción de calcio en el túbulo renal, contribuyendo así a la conservación del calcio libre; incrementa la transformación de la vitamina D a su forma activa dihidroxi en los riñones; aumenta la excreción de fosfato por la orina con la consiguiente reducción de su nivel sérico, y acrecienta la absorción gastrointestinal de calcio.

Cuando existe alguna glándula adicional, ésta suele encontrarse en el mediastino, en relación con el istmo, o dentro de la glándula tiroides.

El adenoma paratiroideo benigno es causa del 75-80% de hiperparatiroidismo primario, uno de los trastornos endocrinológicos más frecuentes y, por las características anteriormente descritas, es así mismo una de las causas más comunes de hipercalcemia.

Suele ser una enfermedad de edad avanzada, más frecuente en el sexo femenino que en el masculino (3:1 aproximadamente).

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Los adenomas paratiroideos suelen cursar generalmente solitarios, pudiendo estar localizados cerca de las glándulas paratiroides o ectópicos (ej: mediastino). El adenoma paratiroideo típico suele ser pequeño, pesando entre 0,5 y 5 gr y raramente palpables en el cuello. Se trata de un nódulo bien definido y delimitado, blando y pardo bronceado, rodeado por una cápsula fina. Las demás glándulas no afectadas por el adenoma suelen preservar su tamaño normal o incluso algo reducido, debido a la inhibición por retroalimentación provocada por la elevación de los niveles de calcio sérico.

Microscópicamente, el adenoma paratiroideo suele presentar células principales poligonales y bastante uniformes, con núcleos centrales pequeños. La mayoría de los casos además tienen nidos de células de mayor tamaño, en los que hay células oxífilas. En los adenomas oxífilos la predominancia de estas células es muchísimo mayor, pero la frecuencia de estos adenomas es mucho menor. Las células principales se agrupan en diversos patrones; en algunos casos se observan folículos similares a los tiroideos.

Las figuras mitótitcas son poco frecuentes. Rodeando el adenoma puede observarse a menudo una banda de tejido paratifoideo no neoplásico comprimido, generalmente separado por una cápsula fibrosa. No es raro encontrar núcleos enormes y pleomórficos incluso dentro de los adenomas (lo que se denomina atipia endocrina), y esto no debe utilizarse como criterio definitorio de malignidad, a diferencia del parénquima paratifoideo normal, el adenoma apenas contiene tejido adiposo, lo que le da un aspecto mucho más compacto.

Aunque el adenoma paratiroideo sea benigno, puede causar severos problemas de salud, como se ha comentado anteriormente. Afortunadamente los tumores paratoriodeos pueden extirparse mediante una cirugía mínimamente invasiva.

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