Patologa del tracto gastrointestinal

Duarte A. Pea M.

Patologa del Aparato GastrointestinalEsofagitis:La inflamacin de la mucosa esofgica se conoce como esofagitis. Esta lesin inflamatoria del esfago subsiguiente es comn en todo el mundo, en pases occidentales y EUA se encuentra la esofagitis en un 5% de la poblacin adulta, la prevalencia es mucho ms alta en pases como Irn y China. La esofagitis esta causada por una variedad de factores fsicos, qumicos y biolgicos.

Esofagitis por Reflujo (enfermedad por reflujo gastroesofgico, ERGE)El reflujo del contenido gstrico en el esfago inferior es la causa mas importante de esofagitis. Participan muchos factores causales: - Disminucin de la eficacia de los mecanismos antirreflujo esofgico, en particular el tono del EEI. Pueden ser factores contribuyentes los depresores del SNC, hipotiroidismo, embarazo, trastornos esclerosantes sistmicos, consumo del alcohol, exposicin al tabaco o la presencia de una sonda gastroesofgica. Pero en la mayora de los casos no se identifica ninguna causa especfica. - Presencia de hernia hiatal por deslizamiento. - Eliminacin inadecuada o lente del material refluido. - Retraso del vaciamiento y aumento del volumen del contenido gstrico, que aumentan la cantidad del material refluido. - Reduccin de la capacidad de reparacin de la mucosa esofgica por exposicin prolongada al jugo gstrico. Cualquiera de estas intervienen con supremaca, pero generalmente se encuentran interviniendo varias de ellas. El reflujo de bilis tambin puede contribuir a la alteracin de la mucosa. Morfologa: Los cambios histolgicos dependen del agente causal y la duracin e intensidad de la exposicin. La hiperemia simplemente (enrojecimiento) puede ser la nica alteracin. Pero en la esofagitis por reflujo no alterada encontramos: a. Clulas inflamatorias en la capa epitelial. b. Hiperplasia de la zona basal que supera el 20% del grosor epitelial. c. Elongacin de las papilas de la lamina propia con congestin capilar (se extiende al tercio superior de la capa epitelial) La anomala histolgica precoz de esta enfermedad es el infiltrado eosinofilicos que hay, puede estar presente aun con ausencia de hiperplasia basal. Los neutrfilos marcan una reaccin inflamatoria mas intensa (mas ulceracin que esofagitis en si).Imagen. Esofagitis por reflujo. Porcin superficial de la mucosa con numerosos eosinfilos dentro del epitelio escamoso.

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Clnica: Se da ms en adultos de 40 aos o mas, pero tambin se da en nios y lactantes. Las manifestaciones primarias son: disfagia, pirosis, y a veces regurgitacin amargo, hematemesis y melena. La intensidad de los sntomas no guarda relacin con la presencia de esofagitis histolgica ni con su grado. El dao anatomico parece guardar mejor relacin con la exposicin prolongada del esfago inferior al material refluido. Consecuencias: Hemorragia, ulceracin, desarrollo de estenosis, desarrollo de esfago de Barret, con los consiguientes riesgos.

Esofagitis infecciosa y qumica.Adems de la ERGE la inflamacin del esfago tiene muchas causas: Ingestin de irritantes para la mucosa (alcohol, cidos, lcalis corrosivos, lquidos calientes o tabaquismo intenso), ej. En intentos de suicidio. Terapia antineoplsica citotxica, con o sin infeccin superpuesta. Infeccin a partir de bacteremia o viremia (herpesvirus, CMV en inmunosuprimidos). Infecciones micoticas en pacientes inmunosuprimidos o durante el tratamiento con antimicrobianos de amplioespectro, como suele pasar con la candida albicans, aspergilosis o mucomicosis. Uremia en presencia de insuficiencia renal. La inflamacin tambin puede aparecer luego de radioterapia, en casos de enfermedad del injerto contra el husped, enfermedades autoinmunes, o procesos dermatolgicos descamativos, como el perfingoide, epidermoliasis bullosa, rara vez aparece en el contexto de enfermedad de Crohn. Morfologa En este caso, las esofagitis tienen una variedad de causas distintivas, la va final comn de todas ellas incluye: inflamacin aguda intensa, necrosis, ulceracin superficia, formacin de tejido de granulacin y fibrosis eventual. - En la candidiasis: esfago cubierto por pseudomembranas blancas-grisceas, con adherencias repletas de hifas agrupadas. - En herpes virus, se observan ulceraciones en sacabocados son inclusiones nucleares y degeneracin de clulas epiteliales en el borde de la ulcera. En el CMV las ulceraciones son lineales a la mucosa esofgica, se observan clulas con inclusiones intranucleares, citoplasmticas, que se encuentran en el endotelio capilar, clulas del estroma y en la base de la ulcera. En ambas infecciones se puede hacer la inmunohistoquimica especifica para antgenos. - Las bacterias son responsables del 10-15% de los casos de esofagitis infecciosa, producen invasin de la mucosa, y necrosis del epitelio. - Los agentes qumicos producen eritemas, edemas leves desprendimiento de la mucosa o necrosis completa de toda la pared del esfago (Ej las tabletas que se adhieren a la mucosa, producen ulceracin localizada).

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Luego de la irradiacin del esfago hay estrechamiento luminar de los vasos sanguneos por engrosamiento de la intima, hay fibrosis de la submucosa y la mucosa se atrofia con aplanamiento papilar y adelgazamiento del epitelio.

Clnica Puede ocurrir en individuos por lo dems sanos, tambin en inmunocomprometidos. Accidentes en nios, y oposicin al intento de suicidio propio de los adultos.

Esfago de Barret.Es una complicacin del reflujo gastroesofgico de larga evolucin que ocurre con el paso del tiempo hasta en el 10% de los pacientes con ERGE sintomtico. Es el factor de riesgo aislado mas importante para el desarrollo del adenocarcinoma esofgico. En el esfago de Barret, el esfago distales sustituido por epitelio columnar metaplasico como respuesta a agresin prolongada. Para el diagnostico de EB se deben cumplir los siguientes criterios: 1. Demostracin endoscpica del tapizado metaplasico en la unin gastroesofgica. 2. Demostracin histolgica de la metaplasia intestinal en biopsia del epitelio columnar. El EB se clasifica como el segmento largo (que se extiende el sentido proximal mas de 3cm desde la unin gastroesofgica manomtrica) o de segmento corto (que se extiende en menor de 3cm en sentido proximal). La patogenia de EB permanece oscura, pero parece deberse a la alteracin del programa de diferenciacin de las clulas madre de la mucosa esofgica. Es probable que el nombre de metaplasia intestinal para el EB no sea un buen nombre, ya que las clulas cambiadas no son verdaderos enterocitos ya que no tienen la verdadera capacidad de absorcin. Por lo contrario, mezcladas con las clulas caliciformes intestinales secretorias de mucina existen clulas columnares que exhiben caractersticas ultraestructurales tanto de secrecin como de absorcin; este no es un fenotipo observado en otro lado del tracto digestivo, pero a pesar de todo siempre se le denomina metaplasia intestinal. Morfologa: El esfago se ve enrrojecido, aterciopelado (entre la mucosa lisa y rosa plido y la mucosa gstrica parda claro ms lustrosa). Puede adoptar forma de lengeta o parches (islotes) que se extiende desde la unin gastroesofgica, como una banda circunferencial irregular ancha que desplaza la unin escamocolumnar varios centmetros hacia arriba. Tambin pueden existir zonas solo en la unin esfago-gstrica (segmentos cortos de EB) a veces menos de 0.5 cm de longitud. Al microscopio, el epitelio escamoso esofgico esta sustituido por epitelio columnar metaplasico, junto son epitelio superficial y glndulas mucosas. La mucosa metaplasica solo puede tener clulas secretoras de moco glandular y de superficie gstrica, lo que

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dificulta la distincin respecto a la hernia hiatal. El diagnostico definitivo se establece cuando la mucosa contiene clulas caliciformes intestinales. Es importante la bsqueda crtica de displasias (porque son los precursores importantes de malignidad). Las clulas displasicas presentan ncleos hipercromaticos, agrandados, apiados y estratificados, perdidas de estroma entre las glndulas vecinas. La displasia se clasifica en baja o alta. Alrededor del 50% de los pacientes con displasia de alto grado pueden presentar ya adenocarcinomas adyacentes.

Imagen. A y B. imagen macroscpica del esfago distal y el estomago proximal que muestra unin gastroesofgica normal. C. imagen endoscpica del esfago de Barret, muestra una mucosa aterciopelada roja.

Imagen. Esfago de Barret. Muestra una mucosa escamosa y clulas epiteliales columnares del tipo intestinal.

Clnica: Las edades en que generalmente aparece EB son entre los 40 y 60 aos, aunque se puede encontrar ocasionalmente en nios. La incidencia es ms alta en hombres de raza blanca. Adems de los sntomas de ERGE hay ulceracin local, hemorragias y estenosis. Consecuencias: El riesgo importante es el desarrollo de adenocarcinoma. En el EB de 3 cm de dimetro se produce un adenocarcinomas con frecuencia de 30 y 40 veces ms probabilidades que en la poblacin general. El EB corto tambin conlleva a desarrollo de adenocarcinoma aunque se desconoce su proporcin.

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Objetivo # 2

Tumores del Esfago.Tumores benignos: la mayora son mesenquimales. Los ms comunes son los leiomiomas, adems los lipomas, fibromas. Son raros los plipos fibrovasculares, o lipomas pediculados. Tumores Maligno: el carcinoma de esfago representa el 6% de todos los canceres de EUA. Se descubre muy frecuentemente demasiado tarde para curarlos. Generalmente aparecen del epitelio, raramente de otro lugar. A nivel mundial, los cnceres de clulas escamosas, constituyen el 90% de las neoplasias malignas esofgicas.

Carcinoma de Clulas Escamosas:Es el tipo ms comn de neoplasia maligna en el esfago. Generalmente ocurre en personas mayores de 50 aos. Se da mas en hombres que en mujeres (proporcin 4:1). Las zonas de mas alta prevalencia son Irn, China central, Sudfrica y el Sur de Brasil donde la incidencia anual es de 100 por cada 100,000, y los fallecimientos por cncer de esfago representan mas del 20% de todas las muertes por cncer. Tambin son altas en Puerto Rico y Europa Oriental. En EUA la incidencia es de 2 8 por cada 100.000 por ao. Se da ms en personas de raza negra Etiologa y Patogenia Las marcadas diferencias en la epidemiologia implican de manera importante a los factores dietticos y medioambientales, junto con una contribucin de predisposicin gentica. El consumo de alcohol se ha visto atribuible en la mayora de los casos de cncer de esfago. El alcohol tiene cantidades significativas de carcingenos como hidrocarburos policiclicos, aceites minerales, y nitrosaminas junto a otras sustancias mutgenas. Adems el alcohol produce deficiencia nutricional relacionada. Adems alimentos contaminados por hongos, y que contienen nitrosamina (como en China) son predisponentes. Las sustancias metiladoras nitrosas de la dieta y el humo del tabaco pueden ser la razn del amplio espectro de mutaciones puntiformes del gen p53 presente en el 50% de los casos de cncer de esfago. Adems se ven mutados otros genes como el p16INK4, amplificacin de la ciclina D, de C-MYC y del receptor de crecimiento epitelial (EGFR), adems el K-RAS y el APC. La esofagitis crnica conduce a renovacin aumentada de clulas epiteliales, que con el transcurso del tiempo y en un medio ambiente cancergeno contina progresando a displasia y finalmente al carcinoma (Secuencia: Esofagitis crnica, diaplasia, carcinoma) Factores asociados con el desarrollo de Carcinoma Escamoso del Esfago. Dietticos: Dficit de Vitamina (A, C, Riboflavina, tiamina, piridoxina) Dficit de oligoelementos (cinc, molibdeno) Contaminacin de los elementos por hongos Contenido de nitratos/nitrosaminas Masticar betel

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Estilo de Vida Consumo de bebidas o alimentos excesivamente calientes Consumo de alcohol Uso de tabaco Medio ambiente urbano Trastornos Esofgicos Esofagitis crnica (de larga duracin) Acalasia Sindroma de Plummer-Vinson Predisposicin gentica Enfermedad celiaca de larga duracin Displasia ectodrmica Epidermlisis bullosa Predisposicin racial Morfologa: Todos los carcinomas escamosos originados en otros lugares, los del esfago comienzan como lesiones in situ (neoplasia intraepitelial o carcinoma in situ). El 20% aparecen en el tercio superior, 50% en el tercio medio y 30% en el tercio inferior del esfago. Comienza como engrosamiento en placas o elevaciones de mucosa griscea que dentro de algunos meses o aos se vuelven masas tumorales que llegan a obstruir la luz del esfago. Se pueden describir tres patrones morfolgicos: a. Lesiones Exoflicas polipoides (60% de los casos), que es protuyente a la luz. b. Lesin infiltrante difusa plana (15%) causa engrosamiento y rigidez de la pared y obstruccin de la luz. c. Lesin ulcerada (25%) que es una ulcera y necrosis. Este puede infiltrar al rbol respiratorio (con fistula, y neumona resultante) o a la aorta (con exsanguinacion catastrfica), o puede permear el mediastino y el pericardio.

Imagen. A. Gran carcinoma escamoso ulcerado del esfago. B. Carcinoma escamoso del esfago que muestra invasin de la submucosa.

La mayora de los carcinomas escamosos son moderadamente y bien diferenciados. Se pueden encontrar diferentes variantes histolgicas como el carcinoma verrugoso de clulas escamosas, carcinoma de clulas fusiformes y el carcinoma de clulas escamosas

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basaloides. La rica red linftica en la submucosa favorece la diseminacin circunferencias y longitudinal extensa y muchas veces se ven grupos de clulas tumorales intratumorales varios centmetros mas all de la masa principal. Los tumores localizados en el tercio superior dan metstasis a los ganglios linfticos cervicales; los del tercio medio lo hacen a ganglios mediastinicos, paratraqueales y traqueobronquiales y los del tercio inferior la mayora de las veces a ganglios gstricos y celiacos. Clnica Las manifestaciones cmienzan deforma incidiosa y producen disfagia y obstruccion gradualmente y tarde. Los trastornos de la nutricin producen perdida de peso y debilidad extrema. La hemorragia y la sepsis pueden acompaar a la ulceracin del tumor. El primer sntoma alarmante de esta neoplasia es el aspirado por la fistula traqueoesofagica cancerosa. La tasa de supervivencia a los 5 aos en pacientes con carcinoma esofgico superficial oscila entre el 75%, en comparacin al 25% que son sometidos a ciruga curativa en enfermedad avanzada, y el 9% de todos los pacientes con carcinoma de clulas escamosas esofgico. Las recidivas locales y a distancia son frecuentes despus de la ciruga. Objetivo # 3

GastritisEn diagnostico de gastritis se emplea demasiado, y al mismo tiempo se pasa por alto con frecuencia. Se utiliza demasiado cuando se aplica a cualquier molestia transitoria del abdomen superior, sin datos que lo confirmen, y se pasa por alto debido a que la mayora de los pacientes con gastritis crnica permanecen asintomticos. Definicin: La gastritis se define como inflamacin de la mucosa gstrica. Se trata de un diagnostico histolgico. Puede ser aguda o crnica.

Gastritis Aguda.Es un proceso inflamatorio agudo de la mucosa en general de naturaleza transitoria. La inflamacin se puede acompaar de hemorragia en la mucosa y, en casos mas graves, desprendimiento de la mucosa superficial (erosion mucosa). Esta forma erosiva grave de le enfermedad es una causa importante de hemorragia gastrointestinal aguda. Patogenia No se conoce bien, en parte debido a que los mecanismo normales de proteccin de la mucosa gstrica nos estn por completo claros. La gastritis aguda se asocia frecuentemente con: - Uso de frmacos (AINES), ej. Aspirina. - Consumo de Alcohol y Tabaquismo - Tratamiento con frmacos antineoplsicos - Uremia - Infecciones sistmicas bacterianas o vricas (ej. CMV o salmonella) - Estrs intenso (ej. traumas, quemaduras, ciruga) - Isquemia y shock

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- Intentos de suicidio con cidos o lcalis - Irritacin o congestin gstrica - Traumas mecnicos (ej. Intubacin nasogstrica) - Gastrectoma distal. Se cree que una o varias de las siguientes intervienen en estos variados contextos: secresion aumentada de acido con difusin retrograda, produccin disminuida de tampn bicarbonato, disminucin del flujo sanguneo, alteracin de la capa de moco adherente y dao directo al epitelio. Morfologa. La lamina propia solo muestra edema moderado y una ligera congestion vascular. El epitelio superficial permanece intacto y existen algunos neutrfilos entre las clulas superficiales, o dentro de la capa epitelial y la luz de las glndulas mucosas. La presencia de neutrfilos por encima de la membrana basal (dentro del espacio epitelial) es anormal y significa inflamacin activa (actividad). Cuando el dao de la mucosa es mas intenso aparece erosion (perdida del epitelio superficial con un defecto de la mucosa que no atraviesa la muscular de la mucosa) y hemorragia. Le hemorragia suele ocurrir de manera independiente, y genera un punteado de manchas oscuras en una mucosa por lo dems hiperemica o con erosiones. La coexistencia de erosion y hemorragia se denomina gastritis hemorrgica erosiva aguda.

Imagen. Gastritis Aguda. A. Erosiones puntiformes en una mucosa por lo dems anodina, la sangre adherida aparece oscura debido a la exposicin del acido gstrico. B. Disrupcin focal de la mucosa son hemorragia, la mucosa adyacente es normal.

Clnica. Puede ser sintomtica y asintomtica. Los sntomas van desde dolor epigstrico variable, nauseas, vmitos o hemorragia franca, hematemesis masiva, melena y perdida de sangre potencialmente fatal.

Gastritis CrnicaSe define como presencia de cambios inflamatorios mucosos crnica, que pueden conllevar atrofia mucosa y metaplasia intestinal, generalmente en ausencia de erosiones. Los cambios epiteliales se pueden convertir en displsicos y proporcionar la base para el desarrollo de carcinoma.

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Patogenia Las principales asociaciones etiolgicas de la gastritis crnica son: - Infeccin crnica por H. pylori - Origen autoinmunolgico (asociado con anemia perniciosa) - Txicos como alcohol, tabaquismo. - Postquirrgicos, sobre todo en la antrectomia, con gastroenterestomia y reflujo se secreciones biliares duodenales. - Motora y mecnica, lo que incluyen obstruccin, bezoares (concreciones luminares) y atona gstrica. - Radiacin - Procesos granulomatosos (ej. Enfermedad de Crohn) - Procesos diversos: amiloidosis, enfermedad del injerto contra el husped, uremia. Infeccin por Helicobacter pylori y gastritis crnica. H. pilory es un bacilo gramnegatico curvilneo no esporulado que mide aproximadamente 3,5x0.5m. forma parte de la genero de bacterias que se han adaptado al nicho ecolgico proporcionado por el moco gstrico, letal para la mayora de bacterias. La asociacin etiolgica mas importante con diferencia de la gastritis crnica es la infeccin crnica por el bacilo H. pylori. La relacin fue descubierta en 1983, cuando la bacteria se conoca como Campylobacter pyloridis. Se ha logrado completar el genoma de la bacteria. El tratamiento efectivo con antibiticos ha revolucionado el modo como se tratan la gastritis crnica y la enfermedad ulcerosa pptica. El H. pylori se ha relacionado a gastritis crnica, enfermedad ulcerosa pptica al carcinoma gstrico, pero ejerce papel etiolgico en la linfoma MALT gstrico. Se observa en un 90% de los pacientes con gastritis crnica. No se ha definido bien el modo de transmisin de H. pylori, pero la diseminacin oral-oral, fecal-oral y medioambientales representan vas posibles. La mayora de los individuos infectados tienen tambin gastritis asociada, pero permanecen asintomticos. A pesar de todo, las personas infectadas experimentan un aumento del riesgo de enfermedad ulcerosa pptica y carcinoma gstrico.Imagen. Helicobacter pylori. La tincin argentica de Steiner muestra numerosos microorganismos teidos en oscuro a lo largo de la superficie luminal de las clulas epiteliales gstricas. Ntese la ausencia de invasin de la bacteria.

Los rasgos especializados que permiten la proliferacin de la bacteria incluyen: - Motilidad (mediante flagelo) - Elaboracin de Ureasas, que producen amoniaco y dixido de carbono a partir de urea endgena. - Expresin de adhesinas bacterianas.

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Expresin de toxinas bacterianas como las cititoxinas asociadas con el gen A (CagA) y la citotoxina vacuolante del gen A (VacA). En estudios se ha demostrado que la bacteria causa gastritis por la estimulacin de la produccin de citocinas proinflamatorias, y mediante lesin directa de las clulas epiteliales. Tras el contacto inicial con H. pylori, la gastritis puede adoptar dos patrones: una gastritis de tipo predominante antral, con alta produccin de acido y riesgo elevado de ulcera duodenal, y una pangastritis seguida por atrofia multifocal (gastritis atrfica multifocal) o con menos secrecin de acido y riego mas alto de adenocarcinoma. Morfologa. Se pueden afectar diferentes regiones del estomago y cursar con grados variables de dao mucoso. La gastritis autoinmune afecta de manera difusa la mucosa del cuerpo y fondo con dao antral menos frecuente o ausente, probablemente debido a autoanticuerpos contra las clulas parietales. H. pylori tiende a tiende a causar mas afeccin de la mucosa antral, o de la antral, cuerpo y fondo (pangastritis). La mucosa suele aparecer enrojecida y con una textura ms grosera de lo normal. En la enfermedad atrfica la mucosa aparece fina y aplanada. Existe un infiltrado inflamatorio de linfocitos y clulas plasmticas dentro de la lmina propia. La inflamacin activa se caracteriza por la presencia de neutrfilos dentro de la capa epitelial glandular y superficial. La inflamacin activa puede ser prominente o faltar. Con frecuencia se observan agregados linfoides con centros germinales dentro de la mucosa. Existen otros cambios caractersticos adicionales como: Cambios regenerativos: hay aumento de figuras mitticas en la regin del cuello de las glndulas gstricas. Las clulas superficiales muestran ncleos agrandados e hipercromticos y una elevada relacin ncleo-citoplasma. Las vacuolas de moco estn disminuidas o faltan clulas superficiales. Metaplasia: la mucosa del antro, del cuerpo y del fondo pueden estar parcialmente sustituidas por clulas columnares con capacidad de absorcin y clulas caliciformes de morfologa intestinal (metaplasia intestinal), en ocasiones pueden aparecer prolongaciones similares a vellosidades caractersticas de intestino delgado. Atrofia: se manifiesta por una marcada perdida de la estructura glandular. La atrofia es muy frecuente en la gastritis autoinmune y la pangastritis causada por H. pylori. Displasia: las alteraciones citolgicas por larga duracin son la variacin en el tamao, forma, y orientacin de las clulas epiteliales, con agrandamiento nuclear y atipia. La distribucin del H. pylori puede ser focal e irregular, con areas de colonizacin intensa adyacentes a otras sin bacterias. Se puede observar con tinciones como Kutina, Giemsa, H&E, incluso en estmagos con colonizacin intensa, los microorganismos faltan en las areas de metaplasiaImagen. Gastritis Crnica. Hay metaplasia intestinal e inflamacin en la lmina propia con linfocitos.

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Clnica Suele causar pocos sntomas. Son posibles vmitos, nauseas, sensacin de molestia epigstrica. El riesgo a largo plazo de cncer gstrico en los pacientes con gastritis autoinmune es de 2-4% considerablemente mayor que el de la poblacin normal.Objetivo # 4

Enfermedad ulcerosa ppticaLa ulcera se define histolgicamente como una brecha en la mucosa del tracto alimentario que se extiende a travs de la muscular de la mucosa en la submucosa o a mayor profundidad. Las mas prevalentes son las ulceras ppticas del duodeno y del estomago.

Ulceras Ppticas:Las ulceras ppticas son lesiones crnicas, la mayora de las veces nicas, que ocurrenen cualquier porcin del tracto gastrointestinal espuesta a la accin agresiva de los jugos acidos/ppticos. Las ulceras pueden ser lesiones solitarias, menores de 4 cm de dimetro, localizadas en los sitios siguientes, por orden descendente de frecuencia: a. Primera porcin del duodeno b. Antro del estomago (y otras regiones del estomago) c. Unin gastroesofgica (ERGE, esfago de Barret) d. Estomago, duodeno, ileon en el Sindrome de Zollinger-Ellison. e. Dentro de o junto a un divertculo de Meckel que contiene mucosa gstrica ectpica. Epidemiologia. En EUA, aproximadamente 4 millones de personas tienen ulcera pptica (duodenales y gstricas), y cada ao se diagnostican 350.000 casos nuevos. Son hospitalizados 180.000 pacientes y aproximadamente 5.000 personas fallecen cada ao como resultado de la enfermedad ulcerosa pptica. La probabilidad a lo largo de la vida de desarrollar una ulcera pptica oscila alrededor del 10% para los hombres norteamericanos y 4% para las mujeres. Se diagnostican mas en pacientes con edad media o avanzada. La relacin hombre mujer es de 3:1 para las ulceras duodenales y 1.5 a 2:1 para las gstricas. Las mujeres se afectan mas durante la menopausia. Patogenia. Son producto del desequilibrio entre los mecanismos defensivos de la mucosa gastroduodenal y fuerzas dainas, en particular el acido gstrico y la pepsina. La infeccin por H. pylori es un factor importante en la patogenia de la ulcera pptica. Esta presente en prcticamente en todos los pacientes con ulceras duodenales, y en alrededor de 70% de aquellos con ulceras gstricas. Este germen inclina al desequilibrio en contra de las defensas mucosas, algunas posibilidades comprenden: - Produce respuesta inflamatoria e inmune. Aumenta la produccin de citocinas proinflamatorias y aumenta el reclutamiento de neutrfilos. - Los productos de los grmenes bacterianos producen lesin a las clulas epiteliales e inducen a la inflamacin, (ej. Las ureasas que se transforman en cloruro de amonio y monocloramina).

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H. pylori, disminuye el pH intraluminal por aumento de la secresion de acido clorhdrico y disminucin de la secresion de bicarbonato en el duodeno. Este ambiente tambin favorece la metaplasia gstrica en la primera parte del duodeno. Varias protenas de H. pylori son inmunogenicas y provocan una respuesta inmune fuerte en la mucosa (con presencia de linfocitos B y T activos) Oclusin trombtica de los capilares superficiales es favorecida por un factor bacteriano activador de las plaquetas. Otros antgenos (ej. Lipopolisacaridos) La fuga de nutrientes por el dao de la mucosa, hace que el microorganismo se sustente.

Imagen. Diagrama de las causas de la ulcera pptica y los mecanismos de defensa contra ella. El esquema de la base de una ulcera pptica no perforada que muestra la capa de necrosis (N), Inflamacin (I), Tejido de Granulacin (G) y la fibrosis (F)

Morfologa. Por lo menos el 98% de las ulceras ppticas estn localizadas en la primera porcin del duodeno o en el estomago, segn una relacin alrededor de 4:1. La mayora de las ulceras duodenales estn situadas a pocos centmetros del anillo pilrico. La pared anterior del duodeno se afecta con ms frecuencia que la pared posterior. Las gstricas son predominantes en la curvatura menor, en o alrededor de la zona fronteriza entre la mucosa oxintica y la mucosa antral. Generalmente es una nica ulcera pero en el 10-20% de los pacientes con ulcera gstrica puede existir una ulcera duodenal coexistente. Las lesiones pequeas (