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PATOLOGIA DUAL
Dr. Juan Alberto YaríaDr. Juan Alberto Yaría
Director General Comunidad Terapéutica GRADIVADirector General Comunidad Terapéutica GRADIVA
Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del SalvadorUniversidad del Salvador
www.juanalbertoyaria.com.ar
RIESGOS DEL CONSUMO EN ESQUIZOFRENICOS
LA PREVALENCIA DE VIDA DE CONSUMO ENTRE ESQUIZOFRENICOS RONDA EL 50%, EL CONSUMO RECIENTE O EN CURSO ES ENTRE EL 20 Y 65 %
RIESGO DE COMORBILIDAD DE SUSTANCIAS EN PACIENTES PSIQUIATRICOS: AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DOPAMINERGICA (riesgo de recaídas mayor y de exacerbación de la psicosis); DESCENSO DE LA OBSERVANCIA AL TRATAMIENTO
CONSUMO DE SUSTANCIAS Y EFECTOS COGNITIVOS TIENE EFECTOS COGNITIVOS
IMPREVISIBLES EN PACIENTES QUE YA TIENEN AFECTADOS LOS SISTEMAS DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION
LOS PACIENTES ESQUIZOFRENICOS TIENEN MAS SINTOMAS DE ABSTINENCIA
AUMENTO DE LA REFRACTARIEDAD A LOS TRATAMIENTOS CUANDO EXISTE LA CONDICION COMORBIDA
CUANDO NO EXISTE CONSUMO LA TASA DE SUPERVIVENCIA AL TRATAMIENTO ES MAYOR QUE CUANDO EXISTE CONSUMO
MISION DEL PROFESIONAL EN PATOLOGIA DUAL
ESTABILIZACION DE LAS CRISISAPOYO Y SEGUIMIENTO INDIVIDUAL EN LO
REFERENTE A NECESIDADES BIOLOGICAS, PSICOLOGICAS Y SOC.
PROGRAMAS PSICO-EDUCATIVOS: adherencia al tratamiento, conciencia de enfermedad, actividades de la vida diaria, autocuidado, afrontamiento de los problemas con técnicas de relajación.
Programas de reeducación y mantenimiento a nivel cognitivo en habilidades sociales y recreación
Educación para la salud (habitos de vida no saludables)
Realizar actividades de apoyo a las familias
Valores en la terapia comunitaria en patología dualRespetoHonestidad y ética profesional Trato cercano y profesionalizadoVeracidad en la informaciónTrabajo en equipo Vinculo de confianza
PATRONES DE CUIDADO EN PATOLOGIA DUALManejo de la salud :oxigenación,termoregulación, higiene y protección de la pielMetabolismo y nutrición: hidratación-
nutriciónEliminación Actividad y ejercicioSueño y descansoAdaptación y tolerancia al Stress :necesidad
de seguridad
Patología dual: coexistencia o co-morbilidad diagnóstica
Trastorno mental y uso patológico de sustancias (especialmente trastornos del eje I del DSMIV-trastornos psicóticos, afectivos,de ansiedad).
El uso de determinadas sustancias hoy se relaciona con un riesgo incrementado de padecer trastornos mentales (trastornos afectivos, de ansiedad, cuadros de deterioro cognitivo)
HIPOTESIS ETIOPATOGENICAS EN PATOLOGIA DUALLa incidencia de trastornos mentales es notoriamente superior en
sujetos con un diagnóstico de trastorno por uso de sustancias.Los adictos tienen una especial vulnerabilidad al stress (que
manejan con drogas) y complementariamente el consumo de drogas alimenta el stress.
Hay una base común entre el stress y el eje hipotalamo-hipofisis-suprarenal y la actividad dopaminérgica en la vulnerabilidad de la persona al consumo de drogas. El aumento de la secreción de cortico-esteroides por el stress aumentaría la vulnerabilidad de la persona a desarrollar dependencia de sustancias tóxicas.
La hiperactividad dopaminérgica del núcleo accumbens se asocia a una mayor vulnerabilidad a la auto-administración de psicoestimulantes .
Factores genofenotípicos: el gen que expresa el receptor dopaminérgico D4 está relacionado con el desarrollo de conductas adictivas y con rasgos de búsqueda de nuevas sensaciones.
HIPOTESIS ETIOPATOGENICAS MODELO DE CONSUMO DE SUSTANCIAS SECUNDARIO A UNA
ALTERACION PSIQUIATRICA: es la hipótesis de la automedicación; las drogas se utilizarían como intento de mejora de los sintomas psiquiatricos.
MODELO DE ALTERACION PSIQUIATRICA SECUNDARIA AL CONSUMO DE SUSTANCIAS: por ejemplo ;el alcohol es inductor de depresión; la cocaína de trastornos de pánico; el cannabis,la cocaína , los psicoestimulantes (LSD, anfetaminas,etc) agravan o precipitan sintomas psicóticos.
MODELO DE INDEPENDENCIA: los trastornos mentales y el consumo de sustancias son independientes uno de otro.
MODELO DE FACTORES COMUNES DE VULNERABILIDAD MODELO BIDIRECCIONAL: cada uno de los trastornos podría
incrementar la vulnerabilidad del otro. MODELO DE SOCIALIZACION : el uso de tóxicos sería un
fenómeno socializador que proporcionaría un rol social, un grupo y una identidad más aceptable. Puede verse en ciertos casos de esquizofrenia.
TRASTORNOS PSICOTICOS EN PATOLOGIA DUAL INDUCIDOS POR ALCOHOL: alucinosis alcohólica (visuales,táctiles,etc) que lleva a
ansiedad,miedo,agitación.Hay paranoias alcohólicas (probable infidelidad del conyuge) INDUCIDOS POR OPIACEOS: aparecen sintomas psicóticos en la desintoxicación. INDUCIDOS POR EL CANNABIS: ideas delirantes de tipo autoreferencial, fenómenos
de desrealización, despersonalización, elevada ansiedad, alucinaciones visuales, auditivas y trastornos de conducta.
INDUCIDOS POR COCAINA, ANFETAMINAS, EXTASIS: síntomas psicóticos pueden revertir más rapidamente. Aparecen fundamentalmente sintomas paranoides que recuerdan la esquizofrenia paranoide. Las personas adictas a la cocaína tienen un riesgo 11 veces mayor de padecer un trastorno mental añadido frente a las no adictas. Los estimulantes incrementan hasta siete veces el riesgo de experiencias psicóticas.
INDUCIDOS POR HIPNOTICOS, SEDANTES, BARBITURICOS: déficit de memoria, concentración, etc. Los sintomas que aparecen en la abstinencia son similares a los que se observan con el alcohol .
INDUCIDO POR ALUCINOGENOS: en una minoría de pacientes se han descripto reacciones delirantes crónicas y psicosis crónica luego del consumo de alucinógenos. Desrealización, despersonalización, cambios perceptivos,miedo a perder el control, ideas referenciales paranoides y ansiedad.
INDUCIDOS POR FENCICLIDINA Y POR KETAMINA: se refuerza la sintomatología positiva, negativa y cognitiva que habitualmente aparece en la esquizofrenia.El consumo de fenciclidina se asocia a trastornos similares a los esquizofrénicos, alteraciones del estado de animo y cuadros de agresividad e impulsividad. En el caso de la ketamina la abstinencia está vinculada a la disminución de la capacidad de atención y recuerdo así como con signos de irritabilidad y vigilancia aumentada.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD en patología dualEs muy frecuente; y se observa lo siguiente:
a) coexistencia de los sintomas durante largo tiempo; b) comienzo gradual de los sintomas de ansiedad; c) desarrollo progresivo de la adicción ; d) deterioro cognitivo del paciente; e) negación de la dependencia.
Depende de la naturaleza de la sustancia y del contexto en que surgen los síntomas (abstinencia o intoxicación). Se observa ansiedad prominente ,crisis de angustia, obsesiones, compulsiones.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD con consumo de sustanciasAlcohol : es una asociación muy común; a veces se
ocultan los sintomas de trastorno de ansiedad generalizada o de pánico y el sindrome de abstinencia alcohólica. La comorbilidad entre alcohol y ansiedad empeora el pronóstico, aumenta la tendencia a la cronicidad e incrementa el riesgo de recaídas y de intentos suicidas.
Con sustancias: pueden preceder al abuso de drogas o aparecer posteriormente . Coexisten habitualmente: trastorno de pánico, ansiedad generalizada, fobia social, TOC, trastorno por stress postraumático. El consumo crónico de cocaína o hachis puede provocar estados de ansiedad o reagudizar la sintomatologia ansiosa.
TRASTORNOS PSICOTICOS con consumo de sustancias Con alcohol: es la droga de preferencia de los
esquizofrénicos. El 34% tiene consumo excesivo de alcohol.El riesgo de sufrir adicción es 10 veces mayor que en la población general.Altera la efecivaidad de los antipsicóticos.
Con cannabis: es la segunda sustancia más usada por los esquizofrénicos.En el 50 % se asocia al consumo de alcohol. Cuando se consumen ambos hay sintomatología positiva; cannabis solo aumenta la sintomatología negativa.
Con opiaceos: reducción de los sintomas psicóticos durante el consumo y aumento durante la abstinencia.
Con anfetaminas, cocaína ,extasis:produce delirios y alucinaciones.
TRASTORNOS AFECTIVOS en patología dualTrastornos afectivos inducidos por sustancias:
notable persistente alteración del estado de animo por los efectos fisiológicos directos de una sustancia tóxica. Estados de animo depresivos, anhedonia o por el contrario estado de ánimo elevado, expansivo o irritable. Se produce tanto en la intoxicación como en la abstnencia. El trastorno afectivo inducido remite con la abstinencia ; el trastorno afectivo independiente persiste y requiere tratamiento.
TRASTORNOS AFECTIVOS CON consumo de sustanciasAlcohol: pueden ser cuadros independientes el alcoholismo y
los trastornos afectivos ; pero el consumo de alcohol se potencia por los sentimientos depresivos y los alcohólicos pueden tener sintomas depresivos por el consumo.El alcohol produce –luego-más sintomatología depresiva que alivio.30 a 40% de las personas dependientes del alcohol desarrollan sintomas depresivos mayores. Esto aumenta el riesgo de suicidio.
Cannabis: exacerbación de sintomas depresivos en pacientes depresivos por el consumo de esta droga.Está probado el sindrome amotivacional : apatía, anergia,aumento de peso, pereza.
Opiaceos: alrededor del 90% de los dependientes a opiaceos tienen otro trastorno psiquiatrico asociado.El más común es el trastorno depresivo mayor. 15 % desarrolla intentos de suicidio.
Cocaína, anfetaminas, extasis: lo más común es la hipomania o manía. Los asociados con la abstinencia son depresivos.
Alucinógenos: ideas o intentos de suicidio y cuadros depresivos intensos y transitorios.
PERFIL Y CARACTERISTICAS del paciente con patología dual Realizan un mayor uso de los recursos sanitarios con mayor posibilidad
de recaídas; las estancias son más prolongadas Aumento de la conducta suicida y agresiva Alta prevalencia de patologías médicas y de trastornos de personalidad
asociados (especialmente trastorno límite y trastorno antisocial). Pobre adhesión al tratamiento y refractariedad al tratamiento
antipsicótico. Frecuente incumplimiento de las indicaciones terapeuticas. Necesidad de cuidados continuos debido a la pérdida de apoyos
sociales. Dificultad enorme de mantener la abstinencia para todas las
sustancias. Se debe planificar un tratamiento personalizado Establecer un entorno seguro y de apoyo Mayores problemas legales Pobre funcionamiento en el ámbito psicosocial y familiar (menor apoyo
socio-familiar, desempleo, vagabundeo, adopción de roles sociales marginales).
Inicio más temprano de la psicosis.
RESPUESTAS AL TRATAMIENTO en patologías dualesPobre adhesión al tratamientoRelativa refractariedad al tratamiento
antipsicóticoAumento del riesgo de recaída de alcohol y otras
drogas.Aumento del riesgo de recaídas en otros
trastornos mentales Aumento de las re-hospitalizaciones
psiquiatricas.Abundancia de DIAGNOSTICOS CUADRUPLES:
abuso de sustancias, trastorno mental, trastorno de personalidad y enfermedades médicas.
ABORDAJES TERAPEUTICOS EN patología dualAbordaje psicoterapeutico: recurso humano intensivo,
estructurado pero con una baja intensidad. Entorno de apoyo.Rehabilitación psicosocial: autocuidados, plan de actividades
de la vida diaria, entrenamiento en habilidades sociales (modelado, representación de papeles, retroalimentación positiva y correctora , ayudar a reducir el stress ).
Psico -educación: aprendizaje experiencial del proceso que padece y de la mejor forma de afrontar las consecuencias de dicho trastorno.
Trabajo sobre el papel de la medicación.Prevención de recaídas Rehabilitación cognitiva: memoria, atención, concentración,
velocidad de procesamiento,abstracción.Habilidad de auto-control y de manejo del stress Integración a la comunidad e integración laboralControles toxicológicos
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y PREVENCION DE RECAIDASAdherencia no es cumplimiento. Este es un papel
meramente pasivo del paciente. En la adherencia hay una negociación del plan de tratamiento entre profesional y paciente. Hay un papel activo del paciente.
Además de la estrategia farmacológica es fundamental la estrategia PSICOEDUCATIVA especialmente en pacientes refractarios.
Hay una relación directa entre la prevención de las recaídas y la adherencia al tratamiento.
Para evitar las recaídas es fundamental: a) incrementar la motivación; b) fomentar la participación en grupos terapeuticos de autoayuda; c) formar grupos con compañeros abstinentes; d) ¡¡¡DESACONSEJAR GRANDES CAMBIOS DE VIDA¡¡¡
VIOLENCIA Y PATOLOGIA DUAL La patología dual es un factor de riesgo para
la eclosión de la violencia.Hay que tener en cuenta : deterioro cognitivo
y neurológico.La esquizofrenia es la patología con mayor
posibilidad de eclosión de la violencia por la temática delirante y alucinatoria , pudiendo llegar hasta la agitación psico-motriz
SUICIDIO Y PATOLOGIA DUALEl abuso de sustancias tóxicas se asocia
con altas tasas de ideación suicida, intentos de suicidio y suicidios. consumados. Es entre 60 y 120 veces mayor que en la población general.
El riesgo de tentativa de suicidio entre sujetos dependientes al alcohol es del 11 al 15%, y representan del 15 al 25% de todos los suicidios consumados.
El cuadro psiquiatrico con mayor riesgo de suicidio es la comorbilidad del trastorno por abuso de alcohol y depresión.
NECESIDADES A CUBRIR en el paciente con patología dual Cuidar la oxigenación: la inhalación de sustancias ocasiona la
aparición de patologías respiratorias por ej.bronquitis, ulceraciones y perforaciones del tabique nasal.Las crisis de ansiedad pueden originar rápidamente taquicardias e hiper-ventilación .
Cuidar la nutrición y la oxigenación: el paciente ingresa con malnutrición, déficit de vitaminas, anorexia, vómitos, perdida de peso.En opiomanos hay afinidad por los azucares (problemas dentarios, dificultades de la masticación).En alcohólicos( úlceras gastroduodenales, varices esofágicas,etc) . Cuidar la ingesta de alimentos en períodos de abulia y apatía o en fases maniacas (sobrepeso). El uso de psicofármacos y los malos hábitos alimentarios aumentan el riesgo de sindrome metabólico.
Problemas con la eliminación: afectación de la movilidad gastrointestinal debido a consumo de drogas ( diarrea y/ o estreñimiento).
Reposo y sueño: hiperactividad, insonmio, pesadillas ligadas a la búsqueda de drogas , terrores nocturnos y disminución de las horas de sueño.En la abstinencia de opiaceos . Aparecen pesadillas y terror nocturno en la abstinencia a opiaceos. En cuadros depresivos:despertar precoz,insonmio o hipersonmia.Estudiar horas de sueño, patrón del sueño, calidad del sueño, interrupciones, dependencia de refuerzos para dormir.
NECESIDADES A CUBRIR en pacientes con patología dualVestirse y arreglarse: los problemas de abandono y
autocuidado son enormes .La vestimenta no suele ser la adecuada al clima, momento social o edad .
Cuidado de la piel: falta de higiene corporal.Necesidades de comunicación: el consumo llevó al
aislamiento, los contactos marginales,delirios que los aislaron, etc.
Creencias y valores : en la vida adictiva lo antinormativo es clave y es máxima la influenciabilidad por el grupo.
Aprendizaje : luchar frente a los sintomas negativos de la enfermedad y de deterioro cognitivo; así como frente a la escasa motivación para adquirir nuevos conocimientos.
