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El escroto contiene los testículos con sus epidí-dimos y anejos y todos ellos pueden enfermar ycausar síntomas referidos a esa región. La es-pecial sensibilidad dolorosa de estos órganos ysu accesibilidad a la palpación facilitan aparen-temente el diagnóstico y la toma de decisionesterapéuticas, pero precisamente por ello la gra-vedad de un diagnóstico desacertado ha origi-nado numerosos litigios contra pediatras y ci-rujanos.En este artículo resumiremos las diversas do-lencias intraescrotales agudas y las posibilida-des de diagnóstico rápido y de tratamiento efi-caz. Veremos sucesivamente la torsión testiculardel recién nacido y del niño pequeño, la torsióndel niño mayor y del adolescente, la torsión de lahidátide de Morgagni, la orquiepididimitis y laorquitis.

Torsión testiculardel recién nacido El testículo, adherido por detrás al epidídimoque lo cubre como un sombrero y que lo co-necta al conducto deferente, es un órgano pri-mitivamente abdominal, como atestigua el altoorigen de sus vasos, que desciende a su posi-ción intraescrotal a partir del séptimo mes de lagestación. Le acompaña en su desplazamientopor el canal inguinal una evaginación del peri-toneo que, al cerrarse, aislará la túnica vaginalen la que queda encerrado el órgano, permi-tiéndole una cierta movilidad de carácter indu-dablemente defensivo o protector frente a trau-matismos. En ocasiones acontece una torsiónaxial en este trayecto que no afecta sólo al tes-tículo propiamente dicho, sino a la totalidad delas estructuras en proceso de descenso. Esta

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ABDOMEN AGUDO EN LA EDAD PEDIÁTRICA pág. 265

Patología aguda del testículoy sus anejos en niñosJUAN ANTONIO TOVARDepartamento de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.jatovar.hulp@salud.madrid.org

El diagnóstico de lasenfermedades

intraescrotales de apariciónaguda es difícil. La omisiónde una detorsión quirúrgicaurgente en la torsióntesticular aguda puedeconllevar consecuenciaslegales graves.

La torsión testiculardel recién nacido suele

haber destruido la viabilidaddel órgano antes deldiagnóstico aunque éstesea neonatal, por lo que eltratamiento no persigue lapreservación gonadal.

La torsión testiculardel niño mayor o del

adolescente es intravaginaly la gónada es recuperablecon una operación simplellevada a cabo rápidamente.

La torsión de lahidátide de Morgagni

tiene poca trascendenciapara el testículo y puedetratarse de formaconservadora conanalgésicos, perosolamente cuando eldiagnóstico es seguro.

Las epididimoorquitisy las orquitis suelen

acompañarse de fiebre y deun contexto malformativo ourológico. Se deben tratarcon fármacosantiinfecciosos específicos.

En cualquiera de loscuadros anteriores

puede cometerse el errormuy grave de omitir laexploración quirúrgica deuna torsión recuperable. Siel diagnóstico no es muyclaro, dicha operación esmandatoria y siempremenos grave que lasposibles repercusioneslegales de su omisión.

Cirugía

Actualización

Puntos clave

torsión es en realidad del cordón espermáticocon el testículo y sus anejos al cabo de aquél, loque implica una anomalía de la fijación de di-chas estructuras (fig. 1). La torsión puede tenerlugar antes del nacimiento, pero a veces acon-tece tras éste.

Manifestación principalLa manifestación principal es que un testículo(son excepcionales las torsiones bilaterales sin-crónicas) aparece duro, frecuentemente de co-loración oscura que es visible a través del escro-to, y puede ser muy doloroso, aunque esto noes constante en algunas torsiones prenatales.La gónada se encuentra en posición algo alta,pues el cordón retorcido se ha acortado.

Pruebas diagnósticasPocas pruebas diagnósticas son necesarias paraconfirmar la sospecha de torsión, pues la con-sistencia testicular y la coloración dejan lugar apocas dudas, aunque es cierto que una ecogra-fía Doppler color puede demostrar la interrup-ción de la irrigación gonadal en el lado afecta-do1.

CirugíaEstas torsiones suelen operarse, pues siempre esesperable que así se alivie el dolor, pero no hayque olvidar que éste a veces no se presenta. Laoperación debe hacerse por vía inguinal, pues yahemos dicho que es supravaginal o cordonal yque no sería mejor acceder al órgano a travésdel escroto (lo que es tentador para el cirujano),ya que la torsión solamente se puede ver másarriba después de abrir el canal. El objetivo dela operación en este caso no es la salvación de lagónada, que ya está perdida (a veces desde se-manas antes), sino su extirpación. Es recomen-

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Introducción

El escroto contiene eltestículo, el epidídimo y losanejos. Este conjuntopende del conductodeferente y de los vasosespermáticos en el seno dela cavidad vaginal testicularrecubierta de una serosacomo el peritoneo.

Torsión testicular

La torsión de este conjuntoes fácil cuando lasfijaciones son estrechas ypuede producirse antes oen torno al nacimiento o enla edad escolar o puberal.

En el primer caso, la torsiónes del cordón y de todo elconjunto en el canal inguinal(supravaginal), mientras queen el segundo esintraescrotal (intravaginal).

Los síntomas y signosclínicos de la torsióntesticular a menudo sonpoco claros, lo que obliga aesperar que los medioscomplementarios dediagnóstico, yparticularmente laecografía, resuelvan elproblema diagnóstico.

Desgraciadamente, aunqueésta debería poder detectarsiempre la presencia oausencia de flujo arterialintragonadal, no son raroslos errores, lo que puedeconducir a situacionescomprometidas.

Las indicaciones deintervención quirúrgicainmediata podrían limitarse,cuando el diagnóstico esclaro y contundente, a latorsión testicularintravaginal del niño mayory del adolescente, en quienpuede ser crucial parasalvar el órgano.

Presentación clínicaLa presentación clínica de la torsión intravagi-nal, que a veces se relaciona con traumatismosmínimos, es muy aguda y se caracteriza por undolor intenso de carácter angustioso como losque se dan en otras torsiones viscerales. La gó-nada es difícil de palpar, pues el paciente se re-siste y puede encontrarse algo ascendida, inclu-so en niños en quienes no hay un descensoanómalo. El reflejo cremastérico está ausente,lo que tiene indudable valor diagnóstico5.

DiagnósticoEl diagnóstico es clínico, pero suele confirmarsemediante una ecografía Doppler capaz de de-mostrar la ausencia de flujo sanguíneo en la gó-nada y la falta de pulsaciones en los vasos termi-nales5,6. Este método diagnóstico es muy eficaz,pero la incidencia de falsos positivos y negativoses suficiente como para considerarlo con pru-dencia. La gammagrafía isotópica parece sermejor para los casos dudosos7-9, pero es rarodisponer de este método diagnóstico durante las24 h del día y ello lo hace poco práctico10. Laresonancia magnética también podría ser de uti-lidad en determinados casos dudosos11.

TratamientoEl tratamiento debe ser inmediato (las pruebascomplementarias de diagnóstico carecen de im-portancia en estos casos), pues si la gónada per-manece isquémica durante varias horas, las lesio-nes son irreversibles12. En caso de duda, siemprees más prudente operar13 que perder el tiempointentando asegurarse el diagnóstico. Al contra-rio que en los casos neonatales, la operación se

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dable fijar el testículo contralateral al tabiqueinterescrotal para evitar otra torsión de la únicagónada restante que podría estar mal fijada2.

Torsión testiculardel niño mayory del adolescente Se trata en este caso del resultado de una fijaciónanormal o insuficiente del testículo en el escrotoy dentro de la túnica vaginal. Normalmente elórgano pende del cordón espermático en esta ca-vidad, pero está unido por detrás a las estructurasescrotales por un amplio mesorquio en el que seincluye gran parte del epidídimo. Cuando estafijación no se hace sobre una base amplia, las po-sibilidades de torsión son semejantes a las decualquier estructura colgante por un pedículomás o menos filiforme. La superficie resbaladi-za de la túnica vaginal favorece además la posi-bilidad de una torsión, que es en este caso epi-didimotesticular e intravaginal sin implicaciónde las estructuras cordonales que están por arri-ba (fig. 2). Es una de las causas más frecuentesde escroto agudo fuera de la edad neonatal3.Estas torsiones pueden acontecer en pacientescon un descenso testicular anómalo, lo que esfácilmente comprensible porque en ellos per-siste un canal peritoneo-vaginal permeable enel que la gónada tiene espacio para la rotaciónsobre su eje4. Además, en el testículo que hadescendido mal es frecuente una unión epidi-dimotesticular anormal que puede dejarlo sus-pendido del cordón espermático.

Conjunto ascendido

Una o varias vueltas

Torsión supravaginal

Normal

Figura 1. Torsión supravaginal del recién nacido. En contraste con la disposición normal (izquierda),en este caso se tuerce el cordón espermático con todos sus elementos por encima del escroto, lo que afecta atodas las estructuras, que se elevan y se necrosan (derecha).

lleva a cabo por vía transescrotal pues se trata,como hemos dicho, de un proceso intravaginal yno se ganaría nada abordando el cordón en el ca-nal inguinal. La fijación contralateral es deseablepues los factores causantes de la torsión puedenser bilaterales. Ciertas anomalías histológicas deltestículo no torsionado14 sugieren que hay unabase orgánica bilateral para la torsión y que lafertilidad podría estar amenazada a largo plazoaunque no haya evidencia de autoinmunizacióncontra los espermatozoides tras la torsión15.

Torsión de la hidátidede MorgagniLa hidátide de Morgagni es una estructura deri-vada del conducto de Müller que queda adherida

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al polo superior del testículo, en el que se im-planta sobre una base sésil. En estos casos nosuele haber torsión, pero cuando la base de im-plantación es más estrecha, la hidátide se vuelvepediculada y el riesgo de torsión es mayor. Estapequeña estructura aumenta entonces de tama-ño, se ingurgita por su retorno venoso insuficien-te y toma un color oscuro que puede percibirse aveces desde el exterior (fig. 3). Lo mismo puedeocurrir, aunque mucho más raramente, con otrosapéndices testiculares como la hidátide epididi-maria y el paradídimo u órgano de Giraldés16.

Cuadro clínicoEl cuadro clínico, que puede ser aún más fre-cuente que el de la verdadera torsión testicu-lar17, consiste en un dolor escrotal molesto, quepuede tener el carácter angustioso que hemos

La torsión testicular delrecién nacido suele haberdestruido la viabilidad delórgano antes deldiagnóstico, pero eltratamiento debe sertambién quirúrgicoaunque no persiga lapreservación gonadal.

Torsión de la hidátidede Morgagni

La torsión de la hidátidede Morgagni tiene pocatrascendencia para eltestículo y puede tratarsede modo conservador conanalgésicos, perosolamente cuando eldiagnóstico es seguro.

No amenaza al testículo ypuede tratarseconservadoramente conanalgésicos, perosolamente cuando eldiagnóstico, basado en latumefacción local de colorazulado con preservacióndel flujo sanguíneotesticular, es seguro.

Epididimoorquitis

Las epididimoorquitis seacompañan de fiebre y deun contexto malformativoo urológico (malformaciónanorrectal con fístularectouretral, ectopiaureteral, estenosisuretrales, sondajesuretrales o infecciónurinaria), por lo que lasospecha diagnósticapuede ser fácil.

Se deben tratar confármacos antiinfecciososespecíficos junto con lacorrección de laenfermedad de base.

Lectura rápida

Figura 3. Torsión de lahidátide de Morgagni dentrode la túnica vaginal.

Torsión intravaginal

Torsión de la hidátidede Morgagni

Normal

Normal

Figura 2. Torsión intravaginal del adolescente. En contraste con la disposición normal (izquierda),en este caso se torsiona el mesorquio corto (centro) dentro de la túnica vaginal elevando el testículoy los anejos, que se necrosan (derecha).

Conjuntoascendido

Una o varias vueltas

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te se da en algunas infecciones de la orina ycuando hay una estenosis uretral, una fístularectouretral, una ectopia ureteral extrema osimplemente cuando la uretra se ha manipula-do o sondado. La enfermedad es casi siemprebacteriana y los gérmenes causantes son los dela infección urinaria y particularmente Escheri-chia coli, aunque puede haber otros acompa-ñándolo o como causa única.El paciente, que es más a menudo un adoles-cente que un niño, presenta un cuadro de dolore inflamación escrotal que puede acompañarsede fiebre más o menos alta. Es importante in-dagar en la anamnesis acerca de la existenciaprevia de uropatías malformativas22-24, malfor-maciones anorrectales23, infección urinaria co-nocida o sondajes recientes25. Cualquiera deestas circunstancias debe dirigirnos hacia eldiagnóstico de orquiepididimitis.

ExploraciónEn la exploración se aprecia un hemiescroto en-rojecido, frecuentemente edematoso y muy sen-sible. Se puede llegar a palpar la cabeza del epi-dídimo engrosada y no es raro que el conductodeferente o el cordón puedan palparse tambiénagrandados y sean sensibles a la palpación.

EcografíaLa ecografía puede mostrar el epidídimo en-grosado así como cierta cantidad de edema ode líquido intravaginal, mientras que el testícu-lo puede estar inflamado o ser normal. En oca-siones la epididimitis es supurativa; en esos ca-sos hay un verdadero absceso en su interior quepuede verse en esta exploración.

TratamientoEl tratamiento de la epididimoorquitis es el dela infección urinaria que ocasionalmente leacompaña, junto con el de la causa del reflujouretrodeferencial (estenosis uretral, ectopiaureteral, fístula rectouretral). Suelen usarse an-tibióticos administrados con las mismas pautasque aplicamos en caso de infección urinaria ysolamente en situaciones excepcionales debedrenarse un absceso.También en esta condición patológica el diag-nóstico debe ser muy seguro antes de empren-der el tratamiento no quirúrgico. Los síntomasde una epididimoorquitis pueden ser indistin-guibles de los de algunas torsiones testicularesy una, vez más, la omisión de una exploraciónquirúrgica en este último caso es un error grave,mientras que su realización no lo es. En casode duda siempre se debe operar. En tal caso eshabitual apreciar el carácter inflamatorio o has-ta supurativo de la enfermedad, pues hay líqui-do turbio y espeso en la túnica vaginal, el órga-no está enrojecido y el testículo puede no estar

En la púrpura deSchönlein-Henoch puedehaber vasculitis de latúnica vaginal testicularque produce un cuadro deescroto más o menosagudo. Cuando estecuadro precede a lasmanifestaciones cutáneaso a las abdominales, eldiagnóstico es pocopreciso y puede conducira errores.

Orquitis

Las orquitis son virales obacterianas, su clínica esmenos aguda, pueden serbilaterales y seacompañan de unapreservación del flujosanguíneo hacia eltestículo. El tratamiento essintomático, a menos quese conozca la etiología.

Implicaciones legales

En cualquiera de loscuadros anteriores puedecometerse el error muygrave de omitir laexploración quirúrgica deuna torsión recuperable. Siel diagnóstico no es muypreciso, esa operación esmandatoria y siempremenos grave que lasposibles repercusioneslegales de su omisión.

En los conflictos legalesconsecuentes a estoserrores, la responsabilidadde la decisión terapéuticareside en el pediatra y enel cirujano. Los errores dela ecografía no hanevitado sentenciascondenatorias en casosde pérdida de la gónadapor omisión dediagnóstico.

Lectura rápidamencionado al hablar de la torsión intravaginaldel testículo, pero que suele ser más leve. Dehecho, numerosos pacientes se presentan almédico horas o hasta días después del iniciodel cuadro. En la exploración clínica, el testícu-lo no está ascendido ni engrosado. La zona esdolorosa y una exploración cuidadosa puedepermitir percibir una pequeña estructura re-dondeada en el polo superior del testículo. Ob-servando con cuidado puede apreciarse a travésde la pared escrotal un color azulado o violáceoen dicha estructura.

EcografíaLa ecografía muestra una vascularización testi-cular normal y detecta la hidátide engrosada, asícomo cierta cantidad de líquido intravaginal18.Parece ser muy exacto el diagnóstico gamma-gráfico, pero no está al alcance de todos los ser-vicios de urgencia7,19.

TratamientoEl tratamiento debe ser propuesto muy pru-dentemente: es legítimo, y probablemente jus-tificado, tratar este cuadro solamente con me-dicación analgésica hasta que el dolordesaparezca y la hidátide se atrofie20,21. Peroello solamente es posible cuando el diagnósticono ofrece ninguna duda, el testículo está en po-sición normal y es de tamaño normal, se palpala masa y se ve el color azulado a través del es-croto. En todos los demás casos, y siempre quehaya la menor duda, está indicada una opera-ción transescrotal durante la que se certifica eldiagnóstico, se extirpa la hidátide y se verificaque no hay torsión testicular.Es muy grave (y puede dar lugar a litigios se-rios) no realizar una exploración quirúrgica delescroto en un caso de torsión testicular en elque los síntomas más leves hayan llevado adiagnosticar una torsión de la hidátide. Encontraste, no es abusivo explorar quirúrgica-mente un escroto agudo aunque solamente setrate de una torsión de la hidátide.

Orquiepididimitis(o epididimoorquitis)El epidídimo está conectado con los túbulostesticulares a través de la rete testis en su partecefálica y con el conducto deferente por su par-te inferior. Como el conducto deferente de-semboca por su otro extremo en la uretra pros-tática, en el colículo seminal o veru montanum,es posible la infección retrógrada del órgano(epididimitis) que puede extenderse (aunqueno es tan frecuente) al testículo (orquitis). Estacolonización bacteriana por vía retrógrada im-plica un reflujo uretrodeferencial que solamen-

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afectado. La operación, entonces, permite dis-poner de datos microbiológicos que faltaríande otro modo y puede aplicarse el tratamientoantibiótico con seguridad.

OrquitisEl testículo mismo puede ser asiento de infec-ciones o inflamaciones que dan lugar a escrotoagudo, con las dificultades diagnósticas consi-guientes. La mayoría de las veces se trata de vi-rus (paperas26) o de gérmenes como Haemophi-lus influenzae27 que causan inflamación, dolor yengrosamiento del órgano. El carácter febril dela enfermedad suele orientar el diagnóstico eneste sentido. Hemos observado en alguna oca-sión un cuadro de orquitis en el contexto de lapúrpura reumatoide de Schönlein-Henoch, se-guramente como expresión de una vasculitis dela túnica vaginal testicular más que de una in-flamación parenquimatosa28-31. Cuando hay le-siones cutáneas (o abdominales o articulares)puede sospecharse el diagnóstico, pero esto esimposible en los demás casos. En algunas or-quitis virales la afección es bilateral, lo queorienta el diagnóstico por esta vía. Puede o nohaber fiebre baja, pero pocos síntomas más.

ExploraciónEn la exploración física del paciente con orqui-tis se aprecia un testículo sensible que puedeestar engrosado o no, sin afección epididima-ria. Los estudios ecográficos son de limitadautilidad, pero permiten descartar la interrup-ción del flujo sanguíneo a la gónada.

TratamientoEl tratamiento ha de ser sintomático, salvo enel caso de una sospecha fundada de infecciónbacteriana en la que está justificado el uso deantibióticos. En el caso de la orquitis verdade-ra, hay que aplicar de nuevo todas las precau-ciones ya citadas más arriba. En caso de dudadiagnóstica, es mejor indicar una exploraciónquirúrgica transescrotal que omitir el diagnós-tico de una torsión testicular.

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• Importante •• Muy importante

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Excelente estudio clínicosobre 204 pacientes conescroto agudo. Se insiste sobreel carácterfundamentalmente clínico deldiagnóstico.

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Buen análisis de 23 casos detorsión de anejos testicularestratados de maneraconservadora. Se explicanbien las bases sobre las que sedebe, con prudencia, aplicaresta modalidad detratamiento.

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