Patologa quirrgica de estmago

Patologa quirrgica de estmagoCentelles Lpez Karla AliciaUniversidad Nacional Autnoma de MxicoCiruga y Urgencias Mdicas

IntroduccinEl estmago es la porcin expandida del tubo digestivo que se encuentra entre el esfago y el intestino delgado.

Est especializado en la acumulacin de los alimentos ingeridos, a los que prepara qumica y mecnicamente para su digestin y paso al duodeno.

Las patologas asociadas al estmago son frecuentes en la poblacin general, por lo cual es importante conocer los mecanismos etiopatognicos implicados y mtodos de abordaje diagnstico correspondientes a cada una.Anatoma: GeneralidadesEs un ensanchamiento del tubo digestivo, su dimetro es de 8-11 cm y est situado a continuacin del esfago.

Regiones epigstrica, umbilical y del hipocondrio y flanco izquierdos.

Su capacidad de almacenamiento es de 2-3 litros.

Moore, Keith L., A. M. R. Agur, and Arthur F. Dalley.Essential Clinical Anatomy. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Print.Anatoma: GeneralidadesDivisin:-Cardias-Fundus-Cuerpo-Porcin pilrica

Curvaturas:Curvatura mayorCurvatura menor

Moore, Keith L., A. M. R. Agur, and Arthur F. Dalley.Essential Clinical Anatomy. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Print.Anatoma: GeneralidadesRelaciones anatmicas:-Anteriormente se relaciona con el diafragma, el lbulo izquierdo del hgado y la pared anterior del abdomen.

-Posteriormente se relaciona con la bolsa omental y el pncreas; la cara posterior del estmago constituye la mayor parte de la pared anterior de la bolsa omental.

-Inferior y lateralmente colon transverso se relaciona con el estmago mientras discurre a lo largo de la curvatura mayor de ste hacia la flexura clica izquierda.Moore, Keith L., A. M. R. Agur, and Arthur F. Dalley.Essential Clinical Anatomy. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Print.Anatoma: IrrigacinLa arteria gstrica izquierda del tronco celaco. La arteria gstrica derecha de la arteria heptica. La arteria gastroomental derecha originada en la arteria gastroduodenal.La arteria gastroomental izquierda de la arteria esplnica. La arteria gstrica posterior de la arteria esplnica (variable y no siempre presente).

CM: Arterias gastroomentales D e I.

Cm: Arterias gstricas D e I.

Fundus y cuerpo: Arterias gstricas cortas y y arteria gstrica posterior.Moore, Keith L., A. M. R. Agur, and Arthur F. Dalley.Essential Clinical Anatomy. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Print.Anatoma: IrrigacinVenas gstricas Vena porta heptica.

V. gstricas cortas y v. gastroomentales izquierdas Vena esplnica.

V. gastroomental derecha VMS

Vena prepilrica Vena gstrica derecha.

Moore, Keith L., A. M. R. Agur, and Arthur F. Dalley.Essential Clinical Anatomy. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Print.Anatoma: Drenaje linftico

Anatoma: InervacinInervacin parasimptica:Troncos vagales:-Anterior (N. vago izquierdo) Ramos heptico, pilrico y duodenal.

-Posterior ( N. vago derecho)Ramo celaco y ramos gstricos posteriores

Inervacin simptica: T6-T9, nervio esplcnico mayor.

Anatoma: Divisiones gstricas quirrgicas

Histologa: 4 capas : mucosa, submucosa, muscular propia y serosa.

Enfermedad ulcerosa ppticaEUP: IntroduccinLas lceras ppticas son defectos focales de la mucosa gstrica o duodenal que se extienden hasta la submucosa o hasta una capa ms profunda.

Agudas o crnicas

Desequilibrio entre la accin del cido pptico y las defensas de la mucosa.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.EUP: EpidemiologaEn Estados Unidos se calcula que 4 millones de personas tienen UP duodenal o gstrica y se diagnostican 350,000 nuevos casos cada ao.

La EUP se asocia con presencia deHelicobacter pylori(Hp) en 50-70% de los casos y con ingesta de AINE en 24% de los casos.

Frecuencia global de infeccin por H.Pylori en Mxico: 66%.

La Secretara de Salud inform en el ao 2005 que la UP ocupa el 15o.lugar como causa de mortalidad en individuos mayores de 65 aos, con un total de 2209 defunciones (0.8%).

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.EUP: Clasificacin de Johnson

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.EUP: Fisiopatologa y etiologaSchwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.EUP: Infeccin por H. pyloriFlagelos especializados Membrana apical de clulas epiteliales superficiales.

Ureasa

Disminucin de somatostatina

Produccin de toxinas (vacA y cagA)

IL-8

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.EUP: AINEs Las complicaciones de la enfermedad ulcerosa pptica (en especial hemorragia o perforacin) son mucho ms comunes en pacientes que utilizan AINEs.

Riesgo mayor de complicaciones GI inducidas por NSAID se encuentran edad mayor de 60 aos, cuadro GI previo, dosis altas de NSAID, as como uso concomitante de esteroides o tratamiento anticoagulante.

Cualquier paciente que utilice NSAID o cido acetilsaliclico y tenga alguno de estos factores de riesgo debe recibir tratamiento supresor de cido concomitante Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.EUP: Manifestaciones clnicasSchwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.EUP: DiagnsticoEn el paciente joven con dispepsia o dolor epigstrico, o ambos, podra ser adecuado recurrir a un tratamiento emprico para enfermedad ulcerosa pptica sin realizar pruebas confirmatorias.

Pacientes mayores de 45 aos que presenten los sntomas descritos antes se deben someter a endoscopia de tubo digestivo superior, al igual que los que presenten sntomas de alarma.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.EUP: Diagnstico Etudio doble del tubo digestivo superior con medio de contraste baritado.

Todas las lceras gstricas se deben someter a biopsia, al igual que la gastritis de cualquier distribucin, con el propsito de descartar la presencia de H. pylori, as como para la valoracin histolgica.

Adicional: realizar pruebas alternativas para detectar la presencia de H. pylori.

Para descartar la presencia de gastrinoma es necesario realizar determinaciones de la gastrina basal en suero.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.EUP: ComplicacionesLas tres complicaciones ms comunes de la enfermedad ulcerosa pptica en orden decreciente de frecuencia son sangrado, perforacin y obstruccin.

Tres cuartas partes de los pacientes que ingresan al hospital con lcera pptica sangrante dejan de sangrar al recibir tratamiento supresor de cido y mantenerse en ayuno.

Una cuarta parte de ellos sigue sangrando o vuelve a sangrar tras un periodo de latencia Casos de mortalidad y necesidad de intervencin quirrgica.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Tratamiento-Mdico: Modificaciones del estilo de vida, Inhibidores de la bomba de protones, antagonistas del receptor H2.

-Quirrgico: Las indicaciones para la intervencin quirrgica en la enfermedad ulcerosa pptica son sangrado, perforacin, obstruccin, falta de respuesta al tratamiento o falta de cicatrizacin.

Sutura simple de una lcera hemorrgica, colocacin de un parche sencillo en una lcera perforada, o gastrectoma distal. Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Sndrome de Zollinger-EdisonIntroduccin y epidemiologaEl sndrome de Zollinger-Ellison (SZE) es una enfermedad pptica grave (causada por una hipergastrinemia secundaria a un gastrinoma, que provoca un incremento de la secrecin gstrica cida.

La incidencia anual se estima en 1-2 casos por milln.

Afecta ligeramente ms a las mujeres (relacin mujer/hombre: 1,3/1). El SZE se diagnostica generalmente entre los 40 y los 50 aos.Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.GeneralidadesEn la mayor parte de los casos (80%) la enfermedad es espordica, pero en 20% es hereditaria.

La forma hereditaria o familiar del gastrinoma se relaciona con la neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (MEN1), en la que se presentan tumores de paratiroides, hipfisis y pncreas (o duodeno).

El gastrinoma es la forma ms comn de tumor de pncreas en pacientes con MEN1. Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Manifestaciones clnicas

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Diagnstico

Tratamiento:Valoracin para reseccin quirrgica:

Es indispensable realizar una exploracin transquirrgica cuidadosa del tringulo del gastrinoma y el pncreas.El duodeno y el pncreas se deben movilizar con amplitud y se debe practicar ecografa transquirrgica.

Si no es posible localizar el tumor se debe valorar una duodenotoma longitudinal amplia que permita la inspeccin y palpacin adecuadas.

Se toman muestras de los ganglios linfticos de las regiones de drenaje portal, peripancretica y celiaca.

El tratamiento del gastrinoma en pacientes con MEN1 es discutible porque rara vez los pacientes se curan con ciruga y los tumores tienden a ser pequeos y mltiples. Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Tumores gstricos benignosPliposLos plipos epiteliales son el tipo ms comn de tumor benigno del estmago.

5 tipos de plipos epiteliales benignos : adenomatoso, hiperplsico (regenerativo), hamartomatoso, inflamatorio y heterotpico (p. ej., pncreas ectpico).

75%: hiperplsico

Adenomatosos: principal tipo en hacer transformacin maligna (10-15%).

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.PliposLos plipos sintomticos, mayores de 2 cm o los de tipo adenomatoso se deben extirpar.

Polipectoma endoscpica con asa.

EGD tras la extirpacin Seguimiento.

LeiomiomaEl leiomioma tpico es mucoso y de consistencia dura. Si se ulcera tiene un aspecto umbilicado y es posible que sangre. Desde el punto de vista histolgico, estas lesiones se originan en el msculo liso.

Las lesiones menores de 2 cm casi siempre son asintomticas y benignas.

Las lesiones mayores tienen un potencial de malignidad grande, as como una mayor posibilidad de que causen sntomas, como sangrado, obstruccin o dolor.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.LipomasLos lipomas son tumores grasos benignos que se ubican en la submucosa, por lo general son asintomticos y se encuentran de manera incidental durante la realizacin de una serie GI superior o una EGD.

Su aspecto endoscpico es caracterstico y tambin lo es en la ecografa endoscpica.

No es necesario extirparlos a menos que el paciente presente sntomas.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Tumores gstricos malignosIntroduccinLas tres neoplasias gstricas malignas primarias ms comunes son adenocarcinoma (95%), linfoma (4%) y tumor maligno del estroma gastrointestinal (GIST) (1%)

Otros tumores malignos primarios son carcinoide, angiosarcoma, carcinosarcoma y carcinoma epidermoide.

En ocasiones el estmago alberga clulas neoplsicas hematgenas provenientes de otros tumores (p. ej., melanoma o cncer mamario).

Es ms comn que los tumores malignos de rganos adyacentes invadan el estmago por extensin directa (p. ej., colon o pncreas) o mediante diseminacin peritoneal (p. ej., ovario).

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Adenocarcinoma En Estados Unidos, en 2007 hubo cerca de 21 500 casos nuevos de cncer gstrico (13 190 en varones y 8 310 en mujeres) y 10 848 muertes por esta enfermedad (6 418 varones y 4 430 mujeres).

La tasa de supervivencia estimada a cinco aos es de 22%

En general, el cncer gstrico es una enfermedad del anciano y es dos veces ms frecuente en personas de raza negra que en caucsicos.

En pacientes ms jvenes, con frecuencia los tumores eran de la variedad difusa y tendan a ser grandes, agresivos y menos diferenciados, a veces infiltraban todo el estmago (linitis plstica). Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Adenocarcinoma: Etiologa y FR

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Adenocarcinoma: Patologa La displasia gstrica es el precursor universal del adenocarcinoma gstrico. Los pacientes con displasia grave deben considerarse para reseccin gstrica si la anormalidad est diseminada o es multifocal, o para extirpacin endoscpica (EMR) si la displasia grave est localizada.

Cncer gstrico temprano: se limita a la mucosa y la submucosa del estmago, sin tomar en cuenta la condicin de los ganglios linfticos. La tasa general de curacin tras una reseccin gstrica adecuada y linfadenectoma es de 95%. Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Adenocarcinoma: PatologaExisten cuatro formas macroscpicas de cncer gstrico: polipoide, vegetante, ulcerativo y escirroso. En los primeros dos la mayor parte de la masa tumoral se halla dentro de la cavidad.Los tumores polipoides no se ulceran; los tumores vegetantes resaltan hacia la luz gstrica, como tambin lo hacen los ulcerativos.

Su distribucin actual es de casi 40% distal, 30% medial y 30% proximal.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Adenocarcinoma: PatologaCaractersticas histolgicas:- Afeccin de ganglios linfticos y profundidad de la invasin tumoral. El grado de tumor (grado de diferenciacin: alta, moderada o baja) tambin tiene importancia pronstica.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Adenocarcinoma: Manifestaciones clnicas Los sntomas ms comunes son prdida de peso y disminucin del consumo de alimentos por anorexia y saciedad temprana. Otros sntomas son nuseas, vmito y distensin abdominal.

El sangrado gastrointestinal agudo es relativamente raro (5%), pero es comn la prdida crnica de sangre oculta que se manifiesta como anemia por deficiencia de hierro y deteccin de hem en las heces.

La disfagia es frecuente si el tumor afecta el cardias del estmago. Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Adenocarcinoma: Manifestaciones clnicas La valoracin dirigida del paciente en quien es posible el diagnstico de cncer gstrico debe incluir una exploracin fsica detallada de cuello, trax, abdomen, recto y pelvis. Se podran encontrar linfadenopatas cervicales, supraclaviculares (en el lado izquierdo se denomina ganglio de Virchow) y axilares.

Derrame pleural por metstasis o neumonitis por aspiracin en el caso de pacientes afectados de vmito u obstruccin, o ambos.

Una tumoracin abdominal podra indicar presencia de un tumor primario voluminoso (por lo general incurable), metstasis hepticas o carcinomatosis (incluido el tumor de Krukenberg del ovario). Un ndulo umbilical palpable (ndulo de la Hermana Joseph) es dato patognomnico de enfermedad avanzada. Tambin se podra detectar ascitis maligna.Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Adenocarcinoma: Valoracin diagnstica1: Endoscopia GI superior y biopsia.

La estadificacin preoperatoria del cncer gstrico se determina con mayor exactitud mediante rastreo por CT de abdomen y pelvis con medio de contraste administrado por las vas intravenosa y oral.

Otros: PET y laparoscopia para determinar la estadificacin y estudio citolgico peritoneal.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.Adenocarcinoma: Tratamiento.La reseccin quirrgica es el nico tratamiento curativo para el cncer gstrico.

Entre las excepciones evidentes se encuentran los pacientes incapaces de soportar una operacin abdominal y aqullos con enfermedad metastsica extensa.

El objetivo del tratamiento quirrgico curativo es la reseccin de todo el tumor (es decir, reseccin R0). De esta forma todos los bordes (proximal, distal y radial) deben ser negativos y se debe realizar una linfadenectoma adecuada. Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.BibliografaMoore, Keith L., A. M. R. Agur, and Arthur F. Dalley.Essential Clinical Anatomy. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Print.

Schwartz, Seymour I.Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Health Professions Division, 2010. Print.

Skandalakis, John E., and Gene L. Colborn.Skandalakis' Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery. Athens, Greece: PMP, 2004. Print.

Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la enfermedad por lcera pptica. Generalidades. Raa R. et al. Rev Gastroenterol Mex. 2009;74:144-8 - Vol. 74 Nm.02.