Tipeo KNT en cx cardiaca (17/12/12)

Cualquier paciente post operado cualquiera sea la cirugía debe ser enfrentado.

Presenta el video de las actividades que se realizan rutinariamente (hecho por las internas)

Diferente intervención con la misma patología en edad normal, pero con distintos requerimientos de intervención

Clasificación de los pacientes para saber que RHB se le debe hacer:

4 niveles: (hay 5)

NIVEL 1.- Paciente intubado que llega de pabellón.

El objetivo de la Intervención es favorecer extubación precoz pero sin derivar en una falla respiratoria y favorecer la permeabilidad de la vía aérea, y el soporte de oxigeno necesario para que el paciente tenga un buen intercambio ventilatorio. Se aspira y se extrae el tubo, previo a esto el kine ya le hizo terapia. Realización de movimientos pasivos.

NIVEL 2 .- Paciente se puede movilizar solo

Puede hacer pauta de ejercicios. Sedente borde-cama. Se realizan movimientos activos.

NIVEL 3.- Ejercicios ventilatorios y respiratorios. Bipedestación (incluso antes de las 24 hrs)

NIVEL 4.- Ejercicios de extremidades inferiores porque el paciente post-operado de cirugía cardiaca hay que condicionarle la tolerancia al esfuerzo, porque el corazón es un músculo por lo tanto hay que re-entrenarlo en borde-cama, etc. Trabajar tolerancia al esfuerzo.

NIVEL 5.- Paciente avanzado, ya deambula.

Estos niveles no tienen relación con:

- Con los días, no quiere decir que el día 1 corresponda al nivel 1, día dos, nivel 2, nada que ver.

- Con los nº de terapia tampoco

Estos niveles corresponden a la condición con la cual tú como kine empiezas a atender a tu paciente. Esta clasificación no tiene que ver ni con los días ni con la cantidad de sesiones de KNT, sino que corresponde a la condición en que llega el paciente, lo que se obtiene a través de la evaluación que hace el klgo. Por ejemplo si cae en el nivel dos es porque no llego intubado, o en el nivel 3 porque tiene oxigeno, está despierto y moviliza extremidades. Difícil es que llegue en nivel 4 o 5.

Los niveles tienen que ver con qué actividades se tienen que realizar en cado de: paciente llegue, intubado, extubado, con oxigeno, etc.

Nivel 1 Extubación

Nivel 2 Ejercicios motores

Nivel 3 Ejercicios respiratorios, de extremidades etc…

- Existen 4 tipos de insuficiencia respiratoria: 1) Insuficiencia Respiratoria hipoxémica: falla tisular en el intercambio gaseoso

alvelolo-capilar 2) Hipercapnica: aumento de la prodcción de CO2, aumento del espacio muerto. 3) Falla respiratoria post-operatoria o ventilatoria (por atelectasia post-

operatoria, alteración v/q)4) Insuficiencia respiratoria por falla de la bomba cardiaca (se manifiesta por

edema). Muchos pacientes con falla cardiaca hacen un edema pulmonar y por tanto, la causa de la insuficiencia respiratoria, no es el edema sino la falla cardiaca

TTKK Instrumental

Incentivadores respiratorios se usan para el manejo de las complicaciones post-operatorias, después de una Cx. Coronaria. Por que?? Por que aumentan la presión transpulmonar. (Tomar aire profundo y lento)

Todos los aparatos de incentivadores de volumen y también los aparatos de presión positiva expiratoria igual se usan.

**Pacientes con insuficiencia cardiaca también reciben kine, no solo los operados.

RHB basada en el ejercicio de la Insuficiencia Cardiaca

Estos pacientes cuando hacen ejercicio, mejoran su VO2 máximo, o sea, son capaces cada vez de hacer más actividad física.

Duración del ejercicio: Los pacientes logran hacer un mayor tiempo de ejercicio cuando se someten a un programa de RHB que los pacientes que no se someten. Pueden sostener una carga mayor de trabajo en el tiempo con respecto a los que no se someten. Esto corre para IC leve a moderada, no la severa.

VO2max

REHABILITACIÓN PRECOZ!!!!!!

Estratificación del riesgo:

Clasificación por grupos, según características individuales. Para clasificarlos primero tengo que:

o Conocer bien los factores de riesgo cardiovasculareso Conocer la FEVI (Se mide con ecocardiograma), es uno de los parámetros

que se toma incluso para saber si el paciente se tiene que operar o no.

Si Aumenta la presión transpulmonar, mejora el volumen corriente, incentivadores respiratorios de volumen y flujo.

o Conocer la VO2max (Se calcla con un test de esfuerzo) Es el consumo de O2

máximo que yo alcanzo cuando se hace una isquemia miocárdica (ejercicio) El VO2max se correlaciona con la frecuencia cardiaca.

- GRUPO 1 Paciente de riesgo alto: más de 2 factores de riesgo coronario, (HTA, DM, tabaquismo o DPL) paciente de más de 75 años, con una FEV1 < 30%, (mala, mala, la FEVI tiene que estar sobre 50%, eso es lo normal) VO2 máx. < 24,5ml*kg-1/min

- GRUPO 2 Paciente de riesgo moderado: entre 55 y 75 años, 3 factores de riesgo coronario, Vo2 màx. > o = a 17,5ml, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre 31 y 45% cuidado, si sobrecargo el ejercicio en este tipo de pacientes puedo hacer que claudique, que el corazón falle.

- GRUPO 3 Paciente de riesgo bajo: de 30% FEVI (ecocardiograma, Test de esfuerzo, Treadmill (ECG) aumento o disminución del nivel ST.

NYHA:

Clase 1: no hay limitación de la actividad física, ejercicio durante más de 30 minutos, s/disnea.

Clase 2: limitación leve de la actividad física, la mayoría de la actividad física no precisa ninguna limitación, sin embargo, el un ejercicio ordinario puede ocasionarle disnea, ej. Se cansa cuando sube la escalera.

Clase 3: limitación marca de la actividad física, ejercicio cotidiano limitado, el paciente que no puede hacer nada en su casa. Puede caminar unos 10 minutos al día.

Clase 4: limitación severa de la actividad física, en cualquier actividad vigorosa puede provocar un malestar, dificultad respiratoria, angina, incluso se van de espalda al borde de la cama. Son pacientes con capacidad funcional baja.

Objetivo: aumentar capacidad de ejercicios mediante programas de ejercicios.

**No existe evidencia de que el ejercicio físico deba limitarse en algún subgrupo.

- Reposo en cama y restricción de la movilidad.

- K. Stiller: esquema del orden de intervención.

APUNTES EN CLASES DEL PATO!! KNT Cirugía Cardiaca 17/12

• Enfoque no exclusivo del paciente postoperado de cx cardiotx• Clasificación Pacientes Niveles Funcionales UCO HGGB• Diferente intervención con la misma patología en edad normnal, pero con distintos reuqrimientos de intervención • Clasificacion en 4 niveles:• I: intubado, llega de pabellón (favorecer extub precoz y segura, sin FR) Pr° ventilación espontanea, mejorar permeabilizaciion de la viaaerea• II: se moviliza solo, hace pauta de ejercicio en extremidades solo, sedente borde cama• III: ejercicios ventilatorios/ bipedestación/48 hrs en UCI/Fc, fr (monitorización)• IV: ejercicios de EE.II/Tolerancia al esfuerzo/Escalones STEP• V: Avanzado, deambulación

• NO tiene que ver con el número de sesiones o cuanta kine le hago! , ni con el número de días.• Depende de la condición en la que llegue ( se encasillla el nivel)• Que actividades importantes debo realizar en cada NIVEL!• NO ES UN PROTOCOLO!Hioercapnia/ AVEM/HIPOVENT/AMTBHipoxemia/SHunt/V.Q/difusionFalla respiratoria Postoperatoria: causa es la atelectasia postop/KNT/VNIFalla Respiratoria por Bomba Cardiaca: EPA/falla cardiacaTreeflow en la prevención de cx pulmonares en la cx de bypass coronario/ aumento presión transpulmonar y mejor repartición del volumen corrientePEP: peep mask/therapep/acappella/MORTALIDAD: comparacion en IC c/ejercicio y s/ejercicio (corta duración) ejercicio de 3 -4 meses. Mejora del VO2 (BENEFICIO EN PAC. QUE HACEN EJERCICIO). Duracion logran hacer mayor tiempo de ejercicio y sostener mayor carga en el tiempo, mayor TEST 6 minutos , cuando hace programa de RHB Cardiovascular. MEJORA LA CALIDAD DE VIDA (CVRS) ! :D Capacidad funcional II – III MEJORIA EN IC LEVE A MODERADA!Mayor énfasis hoy en dia de Ejercicio EN PACIENTE CARDIOPATA dar buena dosis de ejercicio si Riesgo leve: más de 2 fact. Riesgo coronario (HTA, DM)Riesgo moderado: FEVI (31 -45%)/ VO2 – Riesgo de claudicaciónRiesgo ALTO: menos de 30% FEVI (ecocardiograma, Test de esfuerzo, Treadmill (ECG) aumento o disminución del nivel ST.EPA/Atelectasia/Neumotorax/ - indicación de cirugía!NYHA CLASIFICACIÓN• I: ninguna limitación al ejercicio (ejercicio + de 30 min)• II: limitcion leve• III: limitación marcada • IV: disnea o limitación en reposo!Paciente con Insuficiencia CardiácaAcumluaciom secreciones en bases (por hipoventriklacion tras VM), genera atelectasia – neumonía