Patologias inguinoescrotales

La patología inguinal y escrotal representa un gran porcentaje de la práctica del ciruja-no pediátrico. El presente artículo revisa esos procesos, junto con su anatomía patológi-ca, diagnóstico y tratamiento. Se destaca la controversia actual sobre las medidas tera-péuticas. Con fines de brevedad, se asume un conocimiento profundo de la embriologíay la fisiopatología, cuya exposición se saldría del ámbito de esta monografía.

Hernia inguinal e hidrocele

En los niños, la hernia inguinal y el hidrocele congénito son el resultado de la falta deobliteración del proceso vaginal. La consecuencia final es la misma: una situación quepermite el paso extraabdominal de líquido peritoneal (en el hidrocele) o de un víscera(en la hernia). El proceso vaginal puede obliterarse en cualquier punto, entre el anilloinguinal interno y el escroto, y también es posible la obliteración incompleta. Esas varia-ciones explican las diversas clasificaciones de las hernias y los hidroceles, como herniascompletas o escrotales, hidroceles comunicantes o no comunicantes, hidrocele del cor-dón espermático en los chicos e hidrocele del canal de Nuck en las chicas.

Aunque el mecanismo exacto no está claro, en general se acepta que la obliteracióndel proceso vaginal se produce después del séptimo mes de gestación [1], lo que explicala incidencia más alta de hernias inguinales en los lactantes prematuros [2]. Tampoco seha definido con certeza la posible intervención de factores hereditarios, pero las herniasson más frecuentes en los embarazos gemelares y en los lactantes con historia familiarde hernia [3].

Se han comunicado cifras variables para la incidencia de hernia inguinal congénita,entre el 0,8 y el 4% de los nacidos vivos [4]. Los chicos se afectan con una frecuencia 10 a 12 veces mayor que las mujeres. Se ha dicho que el riesgo de estrangulamiento llega

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SAUNDERS

CLÍNICASQUIRÚRGICASDE NORTEAMÉRICA

Surg Clin N Am 86 (2006) 371 – 381

Trastornos inguinales y escrotales

Jeffrey H. Haynes, MD

Division of Pediatric Surgery, Department of Surgery,Virginia Commonwealth University’s Medical College of Virginia Hospitals,

P.O. Box 980015, Richmond, VA 23298-0015, USA

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al 60% durante los 6 primeros meses de vida, por lo que, en general, se debe considerarla reparación quirúrgica de la hernia lo antes posible después del diagnóstico [5]. En loque respecta a los hidroceles, la reparación electiva guarda relación con la presencia oausencia de comunicación. Un hidrocele claramente comunicante puede ser reparado deforma electiva. En ausencia de comunicación, la resolución del hidrocele representa laregla; sin embargo, la persistencia después del primer año de vida sugiere comunicación,y hace recomendable la exploración electiva.

Las hernias femorales y las directas son infrecuentes en los niños, en compara-ción con los adultos, y suelen diagnosticarse correctamente en el quirófano. Las her-nias femorales son más frecuentes en las niñas, y de modo similar a las hernias direc-tas, se encuentran con frecuencia en pacientes sometidos previamente a herniorrafiaindirecta.

El patrón oro para la reparación de la hernia inguinal indirecta pediátrica sigue sien-do la ligadura alta del proceso vaginal, en el anillo interno [6]. La laparoscopia se haempleado para realizar esa ligadura, pero de acuerdo con el seguimiento a corto plazo,no ofrece ventajas claras sobre la reparación abierta [7]. El tratamiento de la inusual her-nia directa pediátrica está dictado por los hallazgos locales en el momento de la inter-vención, y el objetivo final es el refuerzo del suelo inguinal. El mejor tratamiento paralas hernias femorales probablemente sea la reparación del ligamento de Cooper. En eladolescente con una hernia directa grande, se puede recurrir a la herniorrafia preperito-neal laparoscópica, con malla libre de tensión, en oposición a la exploración de la ingley la reparación directa [8].

Durante años, se han hecho intentos de cuantificar el riesgo de una hernia metacró-nica, para decidir de modo objetivo en qué pacientes está justificada la exploracióninguinal contralateral. Por ejemplo, se ha asumido que determinados grupos específicosde lactantes experimentan un riesgo más alto de permeabilidad bilateral del procesovaginal. Los factores de riesgo incluyen prematuridad, embarazo gemelar, presentacióndel lado izquierdo, edad inferior a 1 año, aumento de la presión abdominal y sexo feme-nino. Esas observaciones han conducido a la recomendación de la exploración inguinalbilateral sistemática en tales grupos. La práctica clínica ha sido variable, y muchas vecesrefleja las preferencias del cirujano. Las revisiones de cirujanos pediátricos norteameri-canos confirman el patrón de tratamiento individualizado y la falta de consenso [9,10].Debido a la preocupación continuada por la exploración contralateral innecesaria, laposibilidad de lesión y fibrosis del conducto deferente en el paciente masculino, y elriesgo de infección de la herida quirúrgica, se han ideado pruebas más objetivas paraidentificar la presencia de un proceso vaginal permeable.

El herniograma preoperatorio tiene interés histórico. Aunque fue considerado efec-tivo, el método era complicado y poco práctico [11]. Recientemente, se ha prestado másatención a la evaluación intraoperatoria. Se ha propuesto la prueba de Goldstein, o insu-flación intraoperatoria del saco herniario; la crepitanción en el canal contralateral o enel escroto indica una prueba positiva y justifica la exploración [12]. Más recientemente,esta prueba ha sido sustituida en gran parte por la laparoscopia. Sus defensores citan laalta frecuencia de permeabilidad del proceso vaginal, que puede conducir a hernia. Ade-más, señalan la visualización excelente, la facilidad del procedimiento [13-15], y la pre-cisión con que permite identificar un proceso vaginal permeable. Los críticos argumen-

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tan el coste, la invasión (violación) de la cavidad peritoneal por un instrumento que nodebiera estar allí, y la morbilidad relacionada con el uso del trocar [16]. En último tér-mino, al comparar los estudios disponibles se debe tener en cuenta que la mayoría de losprocesos vaginales permeables no llega a convertirse en hernias inguinales clínicas. Asípues, cabría argumentar que el hallazgo de un proceso permeable no debe conducir a laexploración de la ingle, hasta que se conozca mejor cuáles son los procesos que se con-vierten en hernias. Se necesitan estudios de población a largo plazo, posiblemente condocumentación laparoscópica de la situación del lado contralateral y, después, observa-ción prolongada, sobre todo en casos con proceso vaginal permeable. De ese modo, sepodrá identificar el riesgo verdadero. Como alternativa, en esta época de anestesia pediá-trica experta en niños por lo demás sanos, puede haber poco inconveniente en procedera la reparación de la hernia contralateral, si alguna vez llega a convertirse en clínica-mente aparente.

Varicocele

El varicocele puede definirse como la dilatación difusa del plexo pampaniforme (el drenaje venoso del escroto). En general, el drenaje venoso del escroto comienzacon múltiples venas escrotales que confluyen en el plexo. Este drenaje asciende a lolargo de las estructuras del cordón, y, en último término, forma una sola vena testicular,que drena en la cava inferior en el lado derecho, y en la vena renal izquierda en el ladoizquierdo.

La etiología del varicocele sigue sin estar clara. La mayoría de las teorías tiene unpunto común en la presión retrógrada venosa aumentada, con formación subsiguiente devaricosidades. Esa teoría se basa en la incompetencia valvular [17], el ángulo anatómi-co del drenaje venoso [18] y la compresión externa del sistema de drenaje [19]. Tambiénse ha postulado el efecto vasoconstrictor de la adrenalina de la vena suprarrenal izquier-da, sobre la vena testicular izquierda subyacente [20].

El varicocele suele aparecer hacia la parte media de la pubertad. En conjunto, se esti-ma que el varicocele afecta al 15% de la población [21]. La mayoría de estas lesionesasientan en el lado izquierdo, y rara vez es bilateral. El varicocele del lado derecho se hadescrito en pacientes con situs inversus, lo que añade apoyo a la etiología anatómica[22]. La mayoría de los adolescentes que tiene un varicocele, permanece asintomático,y la anomalía se descubre en una exploración rutinaria. Pueden existir molestias leves.Aunque el mecanismo no está claro, en general se acepta que los varicoceles más gran-des tienen más probabilidad de producir lesión testicular que los más pequeños, y que elriesgo de lesión del testículo también aumenta con el transcurso del tiempo [23]. Losadolescentes con dolor, los varicoceles grandes y los casos en los que el volumen del tes-tículo ipsolateral disminuye con el paso del tiempo, deben ser sometidos a tratamientoquirúrgico. La intervención quirúrgica se basaba antes en la ligadura de la masa de vasosespermáticos internos, lo que proporcionaba buenos resultados, aunque se ha comuni-cado una incidencia significativa de hidrocele postoperatorio [24].

En esta era de intervenciones mínimamente invasivas, la varicocelectomía microqui-rúrgica subinguinal, con conservación de las arterias y los linfáticos testiculares y cre-mastéricos, ofrece resultados excelentes y con poca morbilidad [25, 26].

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El escroto agudo

La evaluación urgente de un escroto doloroso, tumefacto y rojo, sigue planteando un retodiagnóstico, debido a que existen muy pocas reglas absolutas. Como en la mayoría delos problemas quirúrgicos agudos, la mejor estrategia es recoger una historia clínica cui-dadosa y realizar una exploración física concienzuda, en conjunción con un buen juicioclínico. Las pruebas diagnósticas tienen utilidad con frecuencia en estos casos, pero apesar de los perfeccionamientos técnicos siguen siendo sólo complementos diagnósti-cos. Se debe tener en cuenta el tiempo necesario para realizar esas pruebas, y la disponi-bilidad de expertos para interpretar los resultados.

Torsión testicular

El diagnóstico que se debe descartar es el de torsión testicular, dado que el riesgo de pér-dida del testículo aumenta con la duración de la isquemia, y la clave de la terapia siguesiendo la exploración quirúrgica urgente. La torsión testicular tiene una distribución poredades bimodal. Puede producirse en el período neonatal, pero es más frecuente en losadolescentes [27]. En los adolescentes se encuentra la presumida deformidad en badajode campana, que predispone a la torsión del testículo. La torsión neonatal es anatómica-mente un proceso extravaginal, y no suele justificar la intervención, dada la alta proba-bilidad de que el testículo haya experimentado ya necrosis. La historia suele consistir encomienzo agudo de dolor escrotal, que se puede irradiar a la ingle y a veces va acompa-ñado de náuseas y vómitos. Los episodios similares previos seguidos de resoluciónespontánea pueden representar torsiones parciales, y siguen constituyendo un indiciohistórico convincente [28]. El comienzo gradual del dolor es más sugestivo de epididi-mitis o torsión del apéndice testicular. El dolor con mayor duración, en general superiora 24 horas, también puede sugerir una causa no quirúrgica o una torsión que ha progre-sado hasta la necrosis del testículo.

La exploración física es difícil en el mejor de los casos, debido al dolor y al miedodel paciente. No se han descrito signos físicos patognomónicos de torsión testicular.Entre los signos útiles comunicados se incluyen gónada de asiento alto, debido al acor-tamiento del cordón espermático por la torsión, posición transversal del testículo, ausen-cia del reflejo cremastérico y presentación anterior del epidídimo [29]. A menos que laexploración proporcione signos focales, como hipersensibilidad epididimaria localiza-da, la torsión testicular debe seguir siendo el diagnóstico que se debe excluir.

Pruebas complementarias

Como ya se ha mencionado, cualquier prueba ordenada en un intento de afinar la sospe-cha clínica de torsión testicular se debe hacer bajo limitaciones estrictas de tiempo, debi-do a la posibilidad de isquemia progresiva y necrosis del testículo. La obtención de talespruebas puede plantear más problemas por la noche, debido a la falta de personal exper-to disponible. Probablemente, no sea aceptable un retraso superior a 1-2 horas, dado elriesgo de pérdida de la gónada, si se sospecha con fuerza la torsión. También se debetener en cuenta la pericia del personal disponible para interpretar los resultados, cuandoel algoritmo de decisión se basa en tales pruebas; este aspecto puede plantear más pro-


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blemas en los hospitales comarcales con bajo volumen de casos, que en los centrospediátricos que atienden mayor número de pacientes. Por último, se deben conocer ytener en cuenta las limitaciones de cada prueba individual.

Ecografía Doppler

Esta técnica, aunque dependiente del operador, es muy sensible para detectar el flujosanguíneo del cordón espermático. Se debe recordar, sin embargo, que la detección detal flujo no descarta la torsión, y no debe impedir la exploración urgente [30]. Estudiosmás recientes han intentado perfeccionar el valor predictivo de la ecografía mediante usodel análisis espectral de la forma de onda Doppler, y la ecografía de alta resolución [31].La especificidad no ha llegado al 100%. La ecografía quizá tenga más utilidad para apo-yar una causa no quirúrgica del escroto agudo [29]. La consideración de una causa noquirúrgica, combinada con un resultado ecográfico que la apoye, como presencia de unapéndice testicular agrandado, puede conducir a observación expectante.

Gammagrafía

La gammagrafía con tecnecio 99m ofrece imágenes detalladas de la anatomía y del flujode sangre del testículo, y se ha dicho que tiene una exactitud del 90% para diagnosticarla torsión [32]. El inconveniente significativo radica en el tiempo necesario para prepa-rar el isótopo, reunir al personal técnico, realizar el estudio y obtener una interpretaciónexperta. Por esas razones, muchos médicos no emplean esa prueba, a menos que sospe-chen con fuerza una etiología no quirúrgica del dolor escrotal.

Análisis de orina

El análisis de orina es rápido y siempre se debe realizar. La epididimitis puede cursar conpiuria, pero ese dato no es fiable [33]. Las torsión testicular va acompañada con fre-cuencia de un análisis de orina normal. En el adolescente, se debe buscar exudado ure-tral, como una causa de la piuria descubierta.

Tratamiento

Como ya se ha mencionado, la sospecha clínica de torsión testicular debe conducir a unaexploración quirúrgica urgente. A menos que los datos clínicos indiquen otra cosa, porejemplo en caso de masa paratesticular, el abordaje debe ser transescrotal. Se hace unaincisión en el rafe medio y se evalúa el testículo después de eliminar por completo la tor-sión. Los testículos normales, con restauración clara del flujo sanguíneo, y aquéllos conviabilidad cuestionable después de la observación intraoperatoria, deben ser sometidosa fijación dentro de la túnica. En la mayoría de los casos, los testículos claramente necró-ticos deben eliminarse. Los datos que apoyan la lesión gonadal contralateral inducidapor restos de un testículo necrótico no son concluyentes [34]. Sin embargo, si se deja untestículo necrótico, cabe esperar tumefacción postoperatoria, eritema y dolor mientras lagónada se atrofia y se reabsorbe. Además, dejar tras de sí un testículo necrótico con


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la esperanza de que se recupere in situ, conlleva el riesgo de formación de un abscesoescrotal. Al final de la exploración del escroto, la gónada contralateral debe ser someti-da a fijación de la túnica, dadas las consecuencias irreparables de la pérdida futura deltestículo restante, y el riesgo más alto de torsión contralateral, por incidencia aumenta-da de deformidad en badajo de campana bilateral.

Causas no quirúrgicas de escroto agudo

La epididimitis parece ser una causa no quirúrgica más frecuente de escroto agudo quela torsión testicular [33]. El diagnóstico de epididimitis es sugerido clásicamente pordolor de comienzo gradual e hipersensibilidad localizada sobre el epidídimo, y apoyadopor la piuria y, eventualmente, la positividad del cultivo de orina. El tratamiento se basaen la administración de antibióticos y analgésicos. El seguimiento quizá requiera prue-bas de diagnóstico por imagen, para descartar anomalías asociadas del extracto genito-urinario, sobre todo en los lactantes y en los niños pequeños.

Existen varios apéndices testiculares y epididimarios que pueden experimentar tor-sión e imitar un escroto agudo [35]; esos apéndices suelen ser de la variedad pediculada.El comienzo de dolor es más gradual, y la exploración puede revelar signos más focales.En particular, el signo del «punto azul» es un indicador bien conocido y patognomónicode torsión del apéndice testicular o del apéndice del epidídimo. El tratamiento es sinto-mático, con analgésicos, y en general se consigue la resolución rápida. En ocasiones,está justificada la exploración escrotal para resecar el apéndice necrótico, lo que puededisminuir de forma significativa las molestias.

Entre los demás procesos menos frecuentes capaces de imitar el escroto quirúrgicose incluyen la orquitis, el traumatismo escrotal no conocido, el tumor paratesticular conpresentación atípica y la púrpura de Henoch-Schönlein, que se puede presentar con tu-mefacción e hipersensibilidad escrotal bilateral [36].

El testículo no descendido

La criptorquidia se observa aproximadamente en el 3% de los hombres nacidos a térmi-no; la incidencia aumenta en caso de prematuridad, debido a que el descenso testicularsuele producirse en el séptimo mes de gestación [37]. La clasificación y la terminologíadel testículo no descendido son variables. La división en palpable y no palpable puedeofrecer la clasificación más clara para fines terapéuticos.

Objetivos del tratamiento

Aunque las complejas causas embriológicas, hormonales y mecánicas del descenso tes-ticular normal se salen del ámbito de esta revisión, está bien definida la base racional dela colocación segura de la gónada en el escroto. La orquidopexia evita el conocido ries-go de torsión del testículo criptorquídico, y reduce el peligro de traumatismo del tes-tículo situado en posición ectópica, en la región inguinal o cerca de ella. No se debe subes-timar el impacto psicológico de la monorquia o la anorquia. La relación exacta de lafertilidad con la criptorquidia y la orquidopexia subsiguiente es discutible. Se ha demos-


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trado que el testículo criptorquídico tiene un número disminuido de células germinalesal nacer, y se ha confirmado que la pérdida de esas células es progresiva; no está clara laetiología [38]. La evaluación anatomopatológica de la hipoplasia de células germinalesen función del tiempo ha conducido a la recomendación de la orquidopexia hacia el añode edad. Una revisión reciente de la literatura disponible apoya esta recomendación [39].

El riesgo de malignidad testicular aumenta desde, aproximadamente, el 0,5% en lostestículos normales, hasta el 3-5% en la criptorquidia [40]. Se discute si el riesgo de neo-plasia guarda relación con la posición físicamente no descendida del testículo, o si es unresultado de la misma combinación de factores responsables de la falta de descenso [41].Puesto que la orquidopexia precoz no parece eliminar el riesgo de malignidad, y el tes-tículo del otro lado también experimenta un riesgo más elevado de malignidad, se con-sidera probable que una combinación de factores sea responsable tanto de la falta de des-censo como de la malignidad subsiguiente [42]. Aunque el argumento para realizar laorquidopexia con el fin de prevenir la malignidad quizá no sea convincente, se ha pro-puesto la fijación para permitir una mejor vigilancia y facilitar así la detección más tem-prana de la posible neoformación. Por desgracia, los datos disponibles indican que quizáno suceda así en realidad. Diversos estudios han demostrado que la fase del tumor en elmomento del diagnóstico y la supervivencia libre de enfermedad no son significativa-mente distintas en el testículo criptorquídico y después de la orquidopexia [43,44].

El testículo palpable

La mayoría de los lactantes y niños enviada para evaluación quirúrgica por testículos nodescendidos muestra una gónada palpable después de la exploración cuidadosa. Las claves para el éxito incluyen la exploración enfocada en un niño tranquilo, en presenciade un padre tranquilizador. En último término, la posición encontrada del testículo pal-pable dicta el tratamiento. Los testículos retráctiles son habituales, y se deben al reflejodel músculo cremáster. Si la gónada se puede descender por completo hasta el escroto, alo largo de las vías anatómicas, no es necesario hacer nada más. Con el paso del tiempo,el músculo cremáster se debilita, la masa testicular aumenta y la fuerza de la gravedadvence la retracción inicial. En ocasiones, el testículo retráctil sigue siéndolo al principiode la adolescencia y experimenta atrofia. En esos pacientes, puede estar justificada laorquidopexia. El testículo ectópico es el que ha descendido fuera de la vía anatómicausual y, habitualmente, fuera del anillo externo. Las localizaciones comunes incluyen lasregiones perineal y femoral; el tratamiento es la orquidopexia. El término «testículo atra-pado» designa un testículo que originalmente descendió a lo largo de vías anatómicasnormales, pero después volvió a ascender. Esta situación suele constituir una respuestaa la fibrosis después de la exploración inguinal; sin embargo, puede producirse como unproceso primario. La orquidopexia es curativa.

El testículo impalpable

Aproximadamente el 20% de los testículos no descendidos son impalpables [45]. Eltestículo impalpable puede ser intracanalicular, intraabdominal o faltar (torsión inutero). La anorquia congénita es inusual, y constituye un diagnóstico de exclusión. Así


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pues, sería deseable disponer de un método más eficaz y con mejor relación coste-efec-tividad para localizar el testículo impalpable. El estudio de imagen preoperatorio puedeser tranquilizador si localiza la gónada, pero la negatividad de la prueba no se debeinterpretar nunca como demostración de la ausencia de testículo. Esa regla se aplica enparticular a la ecografía, que conlleva una alta tasa de resultados positivos y negativosfalsos [46]. De modo similar, la TC y la RM no siempre pueden demostrar un testículointraabdominal [47]. Existe alguna experiencia especializada con la gammagrafía iso-tópica y la angiografía de resonancia magnética, pero los datos son limitados, y esastécnicas no han obtenido una aplicación generalizada [48]. Se ha dicho, con razón, quesi todas estas pruebas pueden proporcionar resultados falsos negativos su utilidad esmuy limitada para evitar la exploración quirúrgica y localizar el testículo no palpable.Como alternativa, esas pruebas quizá sean más útiles para planificar la operación, simuestran el testículo.

Aunque la exploración abierta tradicional para el testículo impalpable ha sido acep-tada desde hace tiempo y resulta eficaz, la exploración laparoscópica ha obtenido muchapopularidad por su sensibilidad y su mínima morbilidad [49]. El aspecto mínimamenteinvasivo de la laparoscopia es bien conocido. En una revisión de múltiples estudios sobreniños sometidos a exploración laparoscópica por testículo impalpable se demostró queentre el 22 y el 58% de los sujetos presentaban un síndrome de testículo evanescente(torsión) o agenesia, evidenciada por la terminación ciega del conducto deferente y delos vasos espermáticos [50]. Esos niños se ahorraron una exploración inguinal, que, enotro caso, hubiese conducido a la exploración retroperitoneal completa en busca del tes-tículo. Como otro argumento en favor de la exploración laparoscópica, la laparoscopiaha permitido localizar testículos que habían sido considerados ausentes después de laexploración inguinal abierta [51]. El inconveniente del coste también ha disminuido conla reciente demostración de que, si se tienen en cuenta todos los factores, la laparosco-pia con componentes reutilizables debe costar menos que la exploración inguinal y retroperitoneal abierta [52].

Por último, la laparoscopia no limita la elección del «paso siguiente» por el ciru-jano, cuando se completa la exploración y se localiza el testículo. Se ha demostradoque la orquidopexia laparoscópica tiene éxito en manos expertas, y permite prolon-gar el abordaje mínimamente invasivo durante la orquidopexia [53]. De forma mástradicional, después de identificar el testículo mediante laparoscopia, se realiza unaorquidopexia «abierta», contando con la seguridad de haber localizado la posiciónexacta del testículo. También se ha descrito el uso de la laparoscopia para la orqui-dopexia por fases (Fowler-Stephens) en caso de testículo intraabdominal, con buenosresultados [54].

Bibliografía


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