Patologie cardio-vascolari: contesto epidemiologico … dell’aterosclerosi Cellule Schiumose Strie Lipidiche Lesione IntermediaIntermedia Ateroma Ateroma Placca Fibrosa Lesione/rottura

Patologie cardio -vascolari: contesto epidemiologico e meccanismi

INQUINAMENTO URBANO EPATOLOGIE CARDIO-VASCOLARI

epidemiologico e meccanismi fisiopatologici

Giancarlo CasoloDirettore UO Cardiologia, USL 12 Viareggio

Presidente Regionale ANMCO

Firenze, Palazzo Vecchio, Salone de' Dugento - 7 Febbra io 2012

Le malattie Cardiovascolari

• Infarto del miocardio• Morte Improvvisa• Scompenso Cardiaco• Ictus Cerebrale• Arteriopatie periferiche

Cause di Morte in Italia

• Secondo l’OMS l’Italia ha in media unamortalità più bassa per tutte le cause,incluse le malattie CV che però sonoincluse le malattie CV che però sonostate la causa del decesso nel 38% deicasi nel 2001 e del 41% nel 2010 .

Le malattie Cardiovascolari

European Society of Cardiology HIS 2006

Deaths attributable to diseases of the heart (United States: 1900 –2008)

Circulation 2012;125:e2-e220

Cardiovascular disease mortality trends for males and females (United States: 1979–2008)


Quale è la principale causa di morte Cardiovascolare?

Percentage breakdown of deaths attributable to cardiovascular disease (United States: 2008)


35%

Age- and Sex - Adjusted Rates of Acute Myocardial Infarction, 1999 to 2008

Yeh et Al. NEJM 2010

ISSCNESPS

SDO nazionali 20012001--20092009

Numero di “eventi” IMA e età media al ricoveroNumero di “eventi” IMA e età media al ricovero

919.265 eventi IMA in 9 anni919.265 eventi IMA in 9 anni

Età mediana 2003Età mediana 2003--2009 : 72 anni2009 : 72 anni

L’Infarto Miocardico in Italia

• In Italia l'infarto del miocardio ogni anno colpisce circa 200 mila persone , ma solo il 50% di esse arriva in ospedale :

meno della metà in tempo, il 10% entro 2 ore daiprimi sintomi, il 20% vi arriva dopo 12 orequando la finestra temporale utile per eseguirele terapie che ricanalizzano la coronaria ostruitasi è ormai esaurita. L’altro 50% o muore prima(44%) o ha un infarto asintomatico

L’Infarto Miocardico in Italia

• La malattia coronarica è stata causa dimorte nel 12% dei casi sebbenel’incidenza sia crollata del 27 % dal1995 al 2001. Oggi in Italia sono circa1995 al 2001. Oggi in Italia sono circa1.500.000 le persone affette dacardiopatia ischemica, la più diffusa tra lemalattie cardiovascolari, a rischio grave disubire attacchi di angina o infarti.

MORTALITA’: STEMI e NSTEMIDati analisi TOSCANA blitz 4 qualita’

8,710,049,69

11,02

8

10

12STEMI NSTEMI

3,89

5,49

1,68

3,65

0

2

4

6

8

UTIC/Cardiologia 30 gg Mediana 180 gg 180 gg

17/420 8/487 24/386 18/446 38/437 48/495 38/327 47/378

95% con dato disponibile



CARDIOVASCULAR DISEASES AS A CONTINUUM OF EVENTS

Cosa causa l’Infarto e le malattie Cardiovascolari?

• Infarto Miocardico• Morte Improvvisa• Morte Improvvisa• Ictus Cerebrale• Arteriopatia Periferica

Sviluppo dell’aterosclerosi

Cellule Cellule Cellule Cellule

SchiumoseSchiumoseSchiumoseSchiumose

StrieStrieStrieStrie

LipidicheLipidicheLipidicheLipidiche

Lesione Lesione Lesione Lesione

IntermediaIntermediaIntermediaIntermedia AteromaAteromaAteromaAteroma

Placca Placca Placca Placca

FibrosaFibrosaFibrosaFibrosa

Lesione/rottura Lesione/rottura Lesione/rottura Lesione/rottura

complicatacomplicatacomplicatacomplicata

Adattato da Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374

Disfunzione endoteliale

Prima decadePrima decadePrima decadePrima decade Dalla terza decadeDalla terza decadeDalla terza decadeDalla terza decade Dalla quarta decadeDalla quarta decadeDalla quarta decadeDalla quarta decade

Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidiCrescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidiCrescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidiCrescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidiMuscolo liscioMuscolo liscioMuscolo liscioMuscolo liscio

e collagenee collagenee collagenee collagene

Trombosi,Trombosi,Trombosi,Trombosi,

ematomaematomaematomaematoma

Aterosclerosi è una malattia multidistrettuale

Coronary artery disease

Carotid artery disease� Transient ischemic attack� Stroke

Renovascular disease

Coronary artery disease

Peripheral arterial disease

� Stable angina pectoris� Acute coronary syndromes

� Intermittent claudication� Critical limb ischemia

� Hypertension� Renal insufficiency

Sono una malattia antica…

U.S. and Egyptian cardiologists CAT scanned 22 mummieshoused in the Egyptian National Museum. Evidence of cardiac

ANCIENT EGYPTIAN AFFLICTED WITH ATHEROSCLEROSIS 3500 YEARS AGO

Computed Tomographic Assessment of Atherosclerosis in Ancient Egyptian MummiesJama: Vol. 302 No. 19, November 18, 2009

housed in the Egyptian National Museum. Evidence of cardiactissue or blood vessels was detected in 16 of the mummies.Atherosclerosis was definitely seen in five mummies andprobably there in four more.

Atherosclerosis was significantly more commonin the mummies estimated to be at least 45when they died (87% versus 25%, P=0.029).

Infiammazione ed Aterosclerosi

Cardiovascular risk factors and oxidative stressCardiovascular risk factors and oxidative stress

Forstermann, U. et al. Circulation 2006

La storia tradizionaleP

laqu

e G

row

th/ S

teno

tic A

rea

Infarto del miocardio

Pla

que

Gro

wth

/ Ste

notic

Are

a

Time/Years

La storia rivedutaP

laqu

e G

row

th/ S

teno

tic A

rea

Infarto del miocardio

Pla

que

Gro

wth

/ Ste

notic

Are

a

Time/Years

Due aspetti importanti

• A) Sviluppo e progressione della malattia aterosclerotica

• B) Fattori che scatenano gli eventi

Coronary heart disease epidemics: not all the same

Mirzaei M et Al. Heart 2009

Coronary heart disease epidemics: not all the same



Lancet 2011

Fattori che hanno modificato la storia delle Malattie Cardiovascolari

• Identificazione e correzione dei principali fattori di rischio

• Terapie di dimostrata efficacia (soprattutto la terapia Medica)

Controllo dei Fattori di Rischio

• Età, sesso• Diabete• Fumo di sigaretta• Profilo lipidico Fattori di rischio • Profilo lipidico• Pressione Arteriosa• Dieta • Attività Fisica• Profilo genetico

Fattori di rischio Modificabili

Percentuale della riduzione di mortalità per malattia coronarica

Ford et Al. N EnJMed 2007

Percentage of Decrease in Deaths From Coronary Disease Due to Treatments for Established Disease

and Changes in Risk Factors

Hlatky et Al. JACC 2009

Previous Use of Medication on an Outpatient Basis

Yeh et Al. NEJM 2010

Importance of Lowering BPImportance of Lowering BP(Data from Multiple Clinical Trials Measuring the Impact of Hypertensive

Therapy on Cardiovascular Mortality)

MRC2

MIDAS/NICS/VHAS

UKPDS C vs A

NORDIL INSIGHTHOT L vs H

HOT M vs H MRC11.00

1.25

1.50

Odd

s R

atio

(ex

perim

enta

l/ref

eren

ce) P=0.002

Cardiovascular Mortality

actively controlled trials.

placebo-controlled studies or trials with an untreated control group.

Negative values indicate tighter BP control on reference treatment.

STOP2/ACEIs

STOP2/CCBs

Greater differences in BP reduction mean greater re ductions in the risk of cardiovascular mortality.

BP, blood pressureStaessen JA et al. Hypertension Research. 2005;28:385-407.

HEPEWPHE

STOP1ATMHPART2/SCAT

CAPPP

Syst-China

0.25

0.50

0.75 Syst-EurSTONE

UKPDS L vs HRCT70-80

Odd

s R

atio

(ex

perim

enta

l/ref

eren

ce)

–5 0 5 10 15 20 25

reference treatment.

HOPE

SHEPSTOP2/CCBs

4S - Rx

4S - Placebo

LIPID - Placebo15

20

25

30

Secondary PreventionRx - Statin therapyPRA – pravastatinATV - atorvastatin

On-Treatment LDL-C is Closely Related to CHD Events in Statin Trials – Lower is Better

Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279

LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435

LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Placebo

AFCAPS - Placebo

ASCOT - Placebo

AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

HPS - Placebo

LIPID - Rx

CARE - Rx

CARE - Placebo

HPS - Rx

0

5

10

15

40(1.0)

60(1.6)

80(2.1)

100(2.6)

120(3.1)

140(3.6)

160(4.1)

180(4.7)

6

Primary Prevention

200(5.2)

PROVE-IT - PRA

PROVE-IT – ATV

TNT – ATV10

TNT – ATV80

Morti attribuibili ai fattori di rischio

Danaei et Al. Plos Medicine 2009

Proiezione di scenario nel 2015

Mathers, Locars. Plos Medicine 2006

Rischio di morte cardiovascolare nel corso della vita

Berry et Al. N Eng J Med 2012

Carte di rischio

Sir Winston Churchill, 91 Sir Winston Churchill, 91 � Jim Fixx, 53Jim Fixx, 53 ��♥♥Who Has More Cardiovascular Risk Factors?Who Has More Cardiovascular Risk Factors?

INTERHEART STUDY

Mc Gorrian.Eur Heart J 2011

Esiste un rischio residuo

• Col non-LDL/non-HDL• Livello di HDL• Pressione arteriosa (alcuni fenomeni)• Depressione/Ansia• Depressione/Ansia• Esposizione al sole• Fattori dietetici (ciccolata, fritto, polifenoli)• Fattori genetici • Polveri e particolati (inquinamento)• Altri fattori ignoti

Circulation . 2010;121:2331-2378

Conclusioni

• Le malattie cardiovascolari sono unaimportante causa di morte, morbilità ecosti socio-sanitari nel mondo occidentale

• Nonostante una consistente riduzione di• Nonostante una consistente riduzione dimortalità si prevede un aumento dellaprevalenza della malattia

• Nuovi fattori di rischio non utilizzati nellecarte convenzionali possono avere unimportante valore ai fini della prevenzionedella malattia e degli eventi acuti

Inflammatory Events in Complex ComorbiditiesInflammatory Events in Complex ComorbiditiesInflammatory Events in Complex ComorbiditiesInflammatory Events in Complex ComorbiditiesInflammatory Events in Complex ComorbiditiesInflammatory Events in Complex ComorbiditiesInflammatory Events in Complex ComorbiditiesInflammatory Events in Complex Comorbidities

Ukena C et al. Int J Cardiol 2010Ukena C et al. Int J Cardiol 2010Ukena C et al. Int J Cardiol 2010Ukena C et al. Int J Cardiol 2010

US age-standardized death rates attributable to cardiovascular diseases, 2006 and 2007


Cardiovascular disease (CVD) and other major causes of death: total, <85 years of age, and ≥85 years of age


Hospital discharges for the 10 leading diagnostic groups (United States: 2009)


Trends in age-adjusted rates of coronary mortality in central European countries (dotted lines) and

comparator countries (continuous lines) from 1986 t o 2004

Capewell, o’Flaherty. Lancet 2011

SDO malattie CV

RICOVERI REGIONALI TOSCANA

7800080000820008400086000

Num

ero

SD

O

Regionali

RICOVERI NAZIONALI

1280000

1300000

1320000

Num

ero

SD

O

Nazionali

7000072000740007600078000

1 2 3

ANNI

Num

ero

SD

O

Regionali

2000 2003 20051220000

1240000

1260000

1 2 3

ANNO

Num

ero

SD

O

Nazionali

2000 2003 2005

Dati Ministero della Salute, banca dati SDO

Il ruolo centrale della placca vulnerabile

Contributo delle singole azioni alla riduzione della mortalità per CAD in Svezia 1986-2002

Bjork L et Al. Eur Heart J 2009

Percentage of Decrease in Deaths From Coronary Disease Due to Treatments for Established Disease

and Changes in Risk Factors

Hlatky et Al. JACC 2009

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INTERNISTAsl DIRECTOR

Diabetologist

NEPHROLOGIST

Nutritionist

CV Surgeon

Health Minister

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