Patologie slinných žláz- nenádorová onemocnění

.

Slina

• Sliny: – z 99% voda

– Elektrolyty (sodík, draslík, vápník, chloridové ionty, hořčík, fluór a jód, hydrogenuhličitany, fosforečnany)

– mukus (hlen) - skládá se především z mukopolysacharidů a glykoproteinů

• antiseptické látky (thiokyanát, peroxid vodíku, imunoglobulin A) • enzymy - především tři hlavní

– α-amyláza - tráví škrob a tuky – lysozymy - ničí bakterie – linguální lipáza - tráví tuky – některé další enzymy (fosfatázy, amidázy, laktoperoxidázy)

• buňky - a to asi 8 milionů lidských a 500 milionů bakteriálních buněk na jeden mililitr slin. Přítomnost některých bakteriálních produktů může způsobovat pach v ústech .

• opiorfin - nově objevená bolest tišící látka

• pH slin je přibližně neutrální (pH = 7 - 8)

• Slina: – mechanické odstraňování zbytků potravy (orální clearance) – trávení – antibakteriální vlastnosti (antimikrobiální proteiny - lysozym,

laktoferin, peroxidázové enzymy, aglutininy (mucin, fibronektin, sekretorický IgA).

– rezervoár kalcia a fosfátových minerálů pro remineralizační procesy ve sklovině

– zprostředkuje selektivní adhezi a kolonizaci bakterií – nárazníkové systémy (bikarbonátový, fosfátový a proteinový)

stabilizující výkyvy pH v ústech. Významná je skutečnost, že ve stimulované slině stoupá obsah bikarbonátového nárazníkového systému - slina stimulovaná např. žvýkačkou, je v neutralizaci kyselin účinnější než klidová slina.

– protektivní funkce pokud jde o tvrdé zubní tkáně i měkké tkáně ústní dutiny. Významné je jak její množství, tak i složení.

• Člověk denně vyprodukuje 1,5 - 2 litry slin v závislosti na druhu přijaté potravy a častosti jedení.

• Sekrece slin v klidu činí asi 0,5 ml/min. Vyvolaná sekrece dosahuje tvorby až 7 ml/min.

• Ve spánku produkce slin klesá k nule. • Tvorba závisí také na stupni hydratace organismu. Snižuje se

při nedostatku tekutin, tím se jednak organismus chrání před dehydratací, ale také to přispívá k pocitu žízně, což mění do jisté míry chování člověka a vede k vyhledání zdroje vody.).

• Fyziologické snížení slinné sekrece souvisí s věkem a je spojeno s involucí slinných žláz.

• Patologické snížení slinné sekrece provází některá onemocnění, stres, psychické problémy a užívání některých léků (spasmolytika, diuretika, antidepresiva, antihypertenziva

Funkční poruchy

• Produkce slin řízena vegetativními nervy

• Nadměrná tvorba – sialorea (ptyalismus) – cizí tělesa (nové protézy), ulcerace dutiny ústní, nádory, stres, terapie mystenia gravis –inhibice cholinesteráz)

• Snížená produkce - xerostomie

Vývojové vady slinných žláz

• velmi vzácné • aplazie (jednoho nebo více laloků, vzácně celé slinné

žlázy) • akcesorní nebo ektopická slinná žláza (v lymfatické

uzlině) • kongenitální polycystická degenerace parotis

– dívky, dětský věk, fluktující zduření

• anomálie hlavních vývodů (vrozená atrézie, vrozené ektázie – někdy současně s vrozenými bronchiektáziemi)

Záněty slinných žláz

• Etilogie – Bakteriální

– Virová

– autoimunitní

• Akutní bakteriální sialoadenitis

• Chronická intersticiální sialoadenitis

• Parotitis epidemica

• Cytomegalová sialoadenitis

• Autoimunitní sialoadenitis

Akutní bakteriální sialadenitida

• Nejčastěji vzniká ascendentní infekcí • Méně často hematogenně (sepse, spála) lymfogenně • Rizikové stavy: snížená sekrece slin,

(dehydratace, diuretika…), kachexie, terminální stavy malignit, sialotiliáza Špatná hygiena dutiny ústní

• Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae

• Katarální, katarálně hnisavá, abscedující • Komplikace: píštěle, flegmóna, tromboflebitida obličejových žil,

• léčba: ATB, event. drenáž abscesu

Virové sialadenitidy

• sialotropní viry

• hematogenní šíření při virémii

– klinicky manifestní zánět žlázy

– perzistentní infekce reaktivace

– jen ve slinách (polio, lyssa, influenza)

• Mi: intersticiální nehnisavý zánět + edém

• dg.: sérologie

Parotitis epidemica

• příušnice, „mumps“ • RNA paramyxovirus, v převaze dětský věk • kapénková infekce HCD + LU krev – virémie slinné

žlázy • inkubační doba cca 14-23 dnů • klinicky (30-40% případů inaparentně !)

– bolest hlavy a krku – uni- / bi-laterální zduření parotis, event. Submandibularis,

sublingvální

• symptomy trvají 7 -14 dní • Infikované osoby jsou nakažlivé 6 dny před až maximálně 9

dní po začátku onemocnění • trvalá imunita

Parotitis epidemica

• komplikace – Dospělí !! – 10-30% orchitida (oboustranná sterilita?) – Oophoritida (řídce vede k infertilitě) – Infekce v 1. trimestru – hrozba potratu – Pankreatitida – Meningoencefalitida (i u případů asymptomatickcýh) – Nedoslýchavost

• léčba: symptomatická, vyloučit potraviny a pití stimulující sekreci slin - bolestivost

• Očkování – celoživotní imunita, při reinfekci jen mírný průběh

Cytomegalovirová sialadenitida

• děti – transplacentárně – per partum cervikálním sekretem

• dospělí – imunosuprese – generalizovaná infekce – infikovaná slina, transplantace, dialýza – + CMV hepatitida, myokarditida, polyradikuloneuritida

• Mikroskopicky: intranukleární někdy i cytoplasmatické inkluze v duktálních epiteliích

Chronické sialadenitidy

1) Přechodem ze zánětu akutního

2) A priori zánět chronický

• Rizika: – Sialolitiáza

– Trauma

– Inspisovaná potrava

– Jizvení

– Nádor

• chronické recidivující sialadenitidy

• chronická sklerózující sialadenitida

• obstrukční sialadenitida

Chronické recidivující sialadenitidy

• z akutní fáze x de novo

• parotis

• změny vývodů

– vrozené, imunologické, infekční, obstrukční

• mikroskopie

– lymfocytární zánět + fibróza + acinární atrofie

• ataka (7-10 dnů) + regrese (měsíce); trigger ???

Chronické recidivující sialadenitidy

• děti

– 3. rok vrchol 7.-10. rok spontánní ústup

– bolestivost

• dospělí

• dg.: sialografie – sialektázie malých vývodů

• léčba: spíše konzervativní

Chronická sklerózující sialadenitida

• Küttnerův „tumor“ (1896)

• střední až starší věk

• gl. submandibularis

• klinicky (dif. dg. maligní nádor) – bilaterální x unilaterální; fokální x difúzní

– tuhá, nebolestivá

• mikroskopie – celulární fibróza, lymfoplazmocelulární zánět, flebitida

• patří do skupiny „IgG4-related diseases“ !!!

• léčba: kortikoidy, event. exstirpace

Obstrukční sialadenitida

• obstrukce vývodů / papily

– nejčastěji při sialolitiáze

– nádory

– po úrazech

– malé slinné žlázky – útlak protézou, nikotinismus

HIV ve slinných žlazách

• děti (20%), téměř patognomická pro HIV !

• patogeneze nejasná

• klinicky – zduření parotis (v 60% bilaterální), xerostomie

• mikroskopie – folikulární hyperplázie intraglandulárních LU

– výrazný lymfocytární zánět (CD8+)

– mnohočetné lymfoepiteliální cysty

• dif. dg.: Sjögrenův syndrom

Pneumoparotitida

• zvyšování intraorálního tlaku

– norma 3 mmHg; někdy až 50 násobně !!!

• skláři, trumpetisté

• sevření tvářových svalů parotis event. lokální podkožní emfyzém (až po dolní víčko!!!)

• klinicky

– krepitace nad zduřelou parotis + bublinky vzduchu ve slině

Pneumoparotitida

Postaktinická sialadenitida

• komplikace ozařování maligních nádorů hlavy a krku

• serózní citlivější než smíšené; nejcitlivější jsou aciny

• hyposialie

– 15 Gy – 50%

– 60 Gy – 10%

• predispozice pro ascendentní bakteriální sialadenitidu

• xerostomie zubní kaz osteomyelitida

• léčba: symptomatická, umělé sliny

Specifické sialadenitidy

• sarkoidóza

• tuberkulóza

– velmi vzácně

– lymfogenně z ložisek v dutině ústní a orofaryngu

Sjögrenův syndrom • Henrik Samuel Conrad Sjögren (1899-1986) • = sicca syndrom, keratoconjunctivitis sicca • autoimunitní choroba

– Ab x cytoplazmatickým antigenům duktálních epitelií • ženy středního až staršího věku (Ž : M …10 : 1)

• klinický syndrom: xerostomie ± xeroftalmie+ mucinozní žlázy nosní sliznice • Někdy dále variabilně všechny exokrinní žlázy

– snížená produkce potu, suchost kůže- pruritus, ztráta adnex, xeroderma; – gastritis s achlorhydrií, pankreatitida, hepatopatie; – chronická bronchitida, dráždivý kašel, intersticiální pneumonie; – vaskulitida (petechie), Raynaudův fenomén; – neerozivní, nedeformující artritida.

Sjögrenův syndrom

• primární • sekundární

– + RA, SLE, sklerodermie, vaskulitidy

• mikroskopie – lymfoplazmacelulární zánět (CD4) kolem dilatovaných

vývodů (MALT-like) proliferace bazálních buněk lymfoepiteliální ostrůvek = téměř patognomický nález

– variabilní atrofie acinů xerostomie (50%)

• riziko MALTomu !!! • poškození slinných žláz je nevratné !!!

Sjögrenův syndrom

• klinicky – obtížné jedení, polykání, mluvení, změna vnímání chuti – suchá, zarudlá, pergamenovitá sliznice, lobulovaný jazyk – časté infekce, Candida – tvorba zubního plaku – zubní kaz – akutní abscedující parotitida – snížená tvorba slin

• klinicky oči – snížená tvorba slz, zánět spojivky a rohovky, porucha zraku

• sialografie – sialektázie • diagnostika: klinika + mikroskopie • léčba

– umělé sliny, inhibitory cholinesterázy – hygiena, fluoridy a chlorhexidin topicky – umělé slzy

Sjegrenův sy v kombinaci s kandidovou stomatitis angularis

Pacient s dlouhotrvající xerostomií pro SS -typicky krčkové kazy

Sjegrenův sy - postižení malých slinných žlázek

Sjogrenův syndrom -otok parotis

Sjogrenův syndrom- keratoconjuctivitis.

Lymfoepiteliální sialadenitida • = benigní lymfoepiteliální léze (BLL), myoepitelová

sialadenitida (MESA), Mikuliczova choroba • nyní řazeno jako primární Sjögrenův syndrom • Avšak snad IgG4 onemocnění odlišné od SS?? X • Mikuliczův syndrom = zduření

– + lymfom, leukémie,

• ženy středního věku • parotis – 80-90% unilaterální • klinicky

– nebolestivé zduření, 0 celkové příznaky (ne sicca sy)

Lymfoepiteliální sialadenitida

• komplikace – extranodální B-buněčný lymfom z buněk marginální zóny

(MALTom) - riziko až 44x vyšší (?) !!!

– karcinom z lymfoepiteliálních ostrůvků

• terapie - symptomatická, event. exstirpace

Diferenciální diagnostika xerostomie

• organické příčiny – Sjögrenův syndrom – ozáření – HIV infekce – sarkoidóza – amyloidóza

• funkční příčiny – dehydratace – psychogenní (deprese) – Poléková – Diabetes mellitus

Sialolitiáza

• muži středního věku (M : Ž … 2 : 1) • submandibularis (85%) parotis (6-10%)

– průběh Whartonova vývodu – charakter slin

• intraduktálně při ústí (50%) intraduktálně intraparenchymatózně

• etiologie – zánětem indukovaná změna složení sliny, Ca soli + nidus

• klinicky – salivární kolika x asymptomatický

• léčba – incize ústí vývodu, exstirpace

Sialadenóza (sialóza)

• nezánětlivá hypertrofie a hyperplázie SŽ • snad porucha vegetativní inervace dyschylie • metabolické, endokrinní, neurogenní choroby

– malnutrice (terezínský příznak) – alkoholismus, cirhóza jater – diabetes mellitus (Charvátův příznak) – dysfunkce štítné žlázy – dysfunkce kůry nadledvin – těhotenství, klimakterium, premenstruálně (Racinův příznak) – bulimie – léky (antihypertenziva, β-sympatomimetika, psychofarmaka)

Sialadenóza (sialóza)

• oboustranné nebolestivé zduření

– většinou parotis

– někdy i submandibularis a malé žlázky

• recidivující x trvalé

• pomalá progrese

• mikroskopie – 3x zvětšení acinů x NE zánět

• léčba ?

• Proces může být revezibilní

sialosis

Cysty

• retenční vývodové cysty

– starší muži

– ohraničené nebolestivé zduření v parotis

– ucpání vývodu odloupanými duktálními epiteliemi

• Mukokéla – mucinozní žlázky (dolní ret, sliznice tváře, spodina ústní

• ranula – spodina ústní

• traumatické cysty / pseudocysty

Nekrotizující sialometaplazie

• neznámé etiologie – asi spontánně x iatrogenní mikrotraumata

• muži středního věku, kuřáci • Malé slinné žlázky dutiny ústní (tvrdé patro), nosní,

laryngu • ischemická nekróza (fokální x difúzní) zánětlivě

reparativní změny + dlaždicobuněčná metaplazie buněk acinů a vývodů

• klinicky a mikroskopicky napodobuje dlaždicobuněčný karcinom !!! – nebolestivý vřed do 2 cm s nepravidelnými okraji

• spontánní hojení za 1-2 měsíce

Adenomatoidní „hyperplázie“

• vzácná

• muži středního věku

• nebolestivé zduření malé slinné žlázky na tvrdém patře

• klinicky napodobuje nádor

• mikroskopie

– normální malé slinná žlázka , NE zánět