PATRicIA BONlLHA BRONDANI

AUDITORIA ODONTOLOmCA ENFOQUE NO DENTlSTA COMO AUDITOR

NOS PLANOS ASSlSTENCIAS ODONTOLOGlCO

Monogralia apresentada para 0 Curso de

especializayao em Auditoria e Gestao

em Saude da Universidade Tuiuti do

Parana

Orientador Dr Edson L Michalkiewicz PhD

gt CURITIBA

2004 CONSLLINTERNA

Sumario

11NTRODUCAO

2 OBJETIYOSESPECiFICOS

31 Auditoria e contexto de seu surgirnento na area da Saude

32 Auditoria na Odontologia

33 Diferenciacao entre pericia -auditoria

34 Legislmao refcrente as auditorias c atribul~oes do auditor

35 Perfil do Auditor

36 Audjtoria inlerligada corn as dernais areas da empresa

CONCLUSAo

ANEXO

REFERENCIAS B1BLIOGAAFlCAS

5

7

8

14

25

29

36

40

44

46

47

lINTRODlJ(AO

o processo de rapidas transformal(oes a que estiio sujeitas as sociedades atuais refletc

de maneira direta no mercado odontologico afetando tanto as profissionais da area quanta

a clientela De urn lado 0 profissionai procura adaptar-se buscando aperfeicoamento de

outro lado as clicntes tern acesso a informayoes mais detalhadas e passam a exigir servicos

odontologicos de melhor qualidade a custos acessiveis Neste contexto oearre a expansao

do setor de pIanos de saude bucal no Brasil que na decada de oitenta ainda nao em muito

expressivo

Estas transformacoes acarretararn avancos tecnol6gicos restricao de acesso aos

servicos de assistencia odontologica poT grande parte da populmao dcmanda crcscente poT

trabalho assalariado com uma pequena oferta Desenvolve-se uma nova area de atuayao

para 0 odontologo - a auditoria nos pianos asslstenciais odontol6gicos 0 dentista deixa de

ser caracterizado por ser somente urn profissional autonomo que trabalha em consultorio

proprio passando a associar-se a estas cmpresas ou c1inicas que oferecem pianos ou

seguros de saude buca

Surge enta~ a alua~ao do odont61ogo nestes modelos de empresas de saude A Figura

do pen to odontol6gico evolui de sua alua~ao c1assica em Foro Civel e Criminal

assessorando magistrados na identificayao de cadaveres pel os dentes e verificando se

existe eITO profissionaJ no cuidado do paciente para atuar na forma de perito de

convenios

Surge tambem a necessidade de implanta930 de sistemas de gestao da qualidade

dos proccdimentos e melhoria da reia9110 custo-beneficio para a empresa prestadora Neste

senti do a auditoria passa a ler urn papeJ fundamentaL

o objetivo principal deste trabalho e discutir a fun~ao da auditoria na odontologia

justificando sua imponancia frente as transfonnaloes ocorridas no mercado odontologico

A metodologia utilizada foi urn estudo baseado em revisao de litcratura para 0 qual

foram realizadas buscas em bancos de dados e sUes disponiveis atraves dos quais se teve

acesso a varios artigos e algumas monografias e teses que atraves de suas referencias

pennitiram a busca de novos livros e artigos

Foram pesquisadas sessenta e sete referencias Dentre elas quarenta e nove foram

artigos disponiveis eletronicamente muitos da area da saude nao especificamente da area

odontol6gica mas que por analogia puderam ser utilizados na odontologia Foi consultado

urn livro elctronico disponivel urn artigo de revisla odontologica quatro trabalhos (tescs

ou monografias) especificos da area odontol6gica pOi-em nao especificas sobre 0 tema

abrangiam assuntos correlatos como planas assistenciais odontologicos contrale de

qualidade pelas prestadoras etc

Tambem foram pesquisadas tres resoimoes nonnativas disponivcis em sites

institucionais e seis livros dos quais apenas dois se referiam especificarnente a auditoria

odontologica

2 OBJETlVOS ESPEciFICOS

Para 0 desenvolvimcnto deste estudo foram considerados os seguintes objetivosespecificos

- Descrever conceitos basicos de auditoria e suas c1assifica90es

- Fazer urna pequena revisao historica sobre a auditoria na area da saude~

- Demonstrar 0 contexto de surgimento da auditoria oa odontologia~

-Diferenciar 0 pento odontologista do pento que rea1iza pericias administrativas

-Transcrever a iegislayao espccifica

-Mostror a atuacao do auditor odontologico nos convenios

3REVISAO DE LlTERATURA

31 Auditoria e contcxto de seu surgimento na area dt Saudc

Auditoria e urna funcao organizacional de carater assessorio (nao decide mas

recornenda) E encarregada de avaliar e diagnosticar 0 funcionamento do sistema de

Controle [nlerna da Organizayao Seu objetivo c proporcionar informacao que de suporte

ao gerente nas decisoes que permitam aprimorar as atividades administrativas

fundamentando os processos de sustentayao adaptacyao

organizacionais(Rojassd)

mudancas

o conceito de auditoria (audit) foi inicialmente proposto por Lambeck em 1956

(apud Caleman et 01 1998) e tern como premissa a avaliacao da qualidade de atencao

com base na observayao dircta registro e hisl6ria c1inica do clicTltc

As atividades de auditoria concentram-se nos processos e resultados da prestayao

de servi~os Estas atividades pressupOem 0 desenvolvimento de urn modelo adequado em

relacao as nonnas de acesso diagnostico tratarnento e reabilita~ao Alem disso consistem

em controlar e avaliar 0 grou de atenyao eretivamente prestado pelo sistema comparando-a

a urn modelo definido (CALEMAN et ai 1998) Este modelo e definido por pad roes de

qualidade que nonnalmente sao baseados na experiencia e conhecimentos do auditor

fundamentando-se ern aspectos tecnjcos eticos e legais vigentcs e levando em

consideracao alguns principios da opemdora desde que nao haja detrirnento da qualidade

para priorizar beneficios a cmpresa

Calernan (1998) tambem enfatiza que auditoria e urn conjunto de atividades

desenvolvidas tanto para controle (auditoria operacional) quanto para a avaliacao de

aspectos especificos do sistema (auditoria analftica) Ele ainda acrescenta que auditoria

operacional consiste nas atividades que control am as ac5es desenvolvidas pela rede de

servicos e rede fisica e tamhem nos mecanismos de regulacao e desenvolvimento das

a~oes de prestacao Ern outros palvaras seria a avaliayao e medida da

- Representatividade e precisao de dados

- Eficiencia geral dos servicos e do sistema

- Grau de observacao das politicas e procedimentos

Para avaliacao de resultados a auditoria operacional utiliza a analise de indicadores a

revisiio de prontuarios e a analise do processo de trabalho

Por outro lado a auditoria analitica bascia-se no desenvolvimento de atividades cujo

objetivo e aprofundar amilises especificas do sistema de saude a partir de situacoes

encontradas na auditoria operacLonal ou decorrentes do impacto (negativo) nao previsto no

processo de planejamento Ela e voltada para a avaliacao quantitativa inferindo em

algumas situacoes a qualidade das 3C(oesde sailde

Exemplos de atividades da audiloria analitica

- Alleracrao do processo do gerenciamente da rcde de selVicos

- lmplantacao de novas rotinas de controle I Auditoria Operacional

- Modificacrao das norrnas de regula-vao I prolocolos

Rojas (sd) em seu artigo El Control Inferno Ull Eloque diferente afirma que as

tennos Auditoria c Controle Interno freqUentemente tern sido utilizados como sinonimos

porern representam duas situacoes diferentes e compJementares A Auditoria e urn

elemento essencial do Centrole Interno

Para este autor Controle Intemo corresponde ao sistema integrado da organizacao de

acordo com 0 conceito tradicional Enfocado assim pennite que a organizacao funcione e

exerca adequadamente 0 processo de gestao (auto-avaliacao auto-controle auto-

melhoramento) A responsabilidade por seu desenvolvimento ~mplantacao e manutenQao edo gerente diretor ou rcpresentantc legal cIa organizacao

A Auditoria e portanto uma fcrramenta gerencial e educacional Nao tern OU nao

deve ter carater punitivo como tradicionalmente era vista Deve promover a participacao

dos Uauditados exercendo sua funcao real de assessora Quando se desconhece essa

qualidade da Auditoria desperdicra-se valiosas informacOes que as pessoas oferecem

devido as suas experiencias de trabaJho que podem ser capitalizadas para melhoramento da

organiza~o orientar as pessoas a fazer bern as coisas fundamentando assim os processos

de qualidade

Em sintonia com esle autor SERRATO 2001 - EI Auditor OdontolOgico y la calidad

em los Sen1icios de Salud Oral conceitua auditoria como [uneao que 0 auditor realiza de

acordo com as nonnas legais e os cstatutos que 0 regem tam bern enfatizando que a funcao

da Auditoria sera sempre de apoio e assessoria e urn orgao consultor e assessor dentro de

uma Organizay3o nunca com funyao executora c1assificando-a de acordo com quem a

realiza em

A) Auditoria Extcrna - se 0 auditor e alhcio it empresa contratado pelo Conselho de

Administracao dos acionislas e geralmente se pratica depois da execueao e regislTo das

operacoes

B) Auditoria rntema - se 0 pessoal da auditoria trabalha dependendo da gerencia da

organizayao e responde perante cia avaliando pennanente e independentemente em cada

organizacao se 0 Sistema de Controle Interno esta operando efetiva e efieientemente

E mais recentemente na ultima decada em

A) Auditoria Operativa - aquela oricntada para 0 descmpcnho efetividade econornia e

eticiencia Inclui atividades administrativas de organizacao e sistemas adrninistrativos

incluindo sellS modos de operacao e aproveitamento dos recursos

B) Auditoria Financeira - que nasce basicamentc da auditoria contabil (exercida

diretamenle pelo contador) adicionando ferramentas de gestao financeira a seus

tradicionais mecanismos cujo resultados sao requeridos na tomada de decisoes

C) Auditoria em informatica - Revisao e avaliacao dos sistemas e procedimentos

correlacionando a infonnacao e seu processamento assim como sua utilizacao e seguranya

parn adequada tom ada de decisiies ( SERRAno 2001-EI Auditor Odontologico y la

Calidad em los Servicios de Salud Oral)

Nesta mesma otiea Giarola (sd) referenda que auditoria em urn sistema de saude

foi melhor definida pelo Conselho Federal de Medicina como 0 conjllnlo de atividades

defiscalia~iio de monitoramenlo de controle e de avalia~iio dos processos e quaidade

10

defeCfando e saneando-Ihe eventuais distorvoes e propondo medidas para sell melhor

desempeho e resolulividade Dividindo-a em dois ramos principais urn desenvolvendo

uma atividade de controle a Auditoria Operacional e outro ramo voltando-se para a

avaJiaaode aspectos especificos e do sistema que define como Auditoria Analitica

A auditoria surgiu na area da saude pela incorporacao dos conceitos basicos do

processo administrativo no exercicio da profissao devido as transfom1a~oesestruturaisque

vem ocorrendo neste setor

Segundo Serrato(200l) (Anlecedente bullbulllIistoricos de uudiJoria em Saud) a Auditoria na

saude surgiu com a profissao medica baseada nas vertcntes fundamentais de Avaliar e

Educar Porem as praticas atuais para melhorar a qualidade na saude tern varias origens

a) metodo cientifico = utilizado pelos profissionais da saude para detenninar a eficiencia

dos medicamentos avaliay3o de lecnicas de diagnostico do exilO nas intervemoes e

decisoes cjrurgicas~ e a capacidade profissional para elaborar hipOtcses e prova-Ias

JXgtrtantoa melhoria da qualidade faz parte da fonnacao

b) Modelos da atividade institucional tais como a Gestao da Qualidade Total 0

Melhoramento Continuo da Qualidade Estes modelos industriais comcaram a ser

utilizados por medicos norte americanos desde a decada de 80

Segundo CEBRIAN (sd) auditoria medica e uma analise retrospecliva dos

resultados da atividade dos profissionais medicos com objetivo de avaliar a qualidade e

quantidade de aten~Oes prestadas por aqueles em relaao a padrOes profissionais

aceitaveis

Seratto (2001) acrescenta nesta perspectiva que 0 primeiro programa de Auditoria

Medica foi instaurado em 1910 por Flexner quando 1an90uurn infonne que condenava as

intervenyigtescirurgicas realizadas por medicos generalistas sem capacidade adequada

sem pericia somadas a deficiencia do setor hospitalar

Essa mesma autora referencia marcos hist6ricos que precedem 0 surgimento da

auditoria na area da saude

Em 1951se cria a Comissao Norte Americana de Certificacaohospitalar

1I

Em 1960 na Argentina a expansao das obras sociais gera a necessidade de controlar a

qualidade do servi-vomedico a quantidade de atendimentos e a verifica-vaodo faturamento

Em 1960 0 Seguro Social Mexicano inicia programas de AvaLimaoda Qualidade na

Saude~

Em 1965e iniclada oa Espanhaa certificaoyaode hospitals

Em 1983no Canada e exigido por parte do govemo implantar programas de garantia de

qualidade

Em 1985 e criada a Sociedade International de Garantia de Qualidade da Atencao

Medica

Em 1970 e realizado 0 encontro de Auditoria medica no centro latino americano de

Administraao medica da sociedade Argentina de Auditoria Medica

A Reforma Constitucional de 1991 (Colombia) em seus artigos 209 e 269

estabeleceu como dever da administrayao publica desenvolver e aplicar metodos e

procedimentos de controle cuja qualidade eficiencia seria avaliada pela Controladoria

Oeral da Nacao

A lei 87 de 1993(Colombia) implementa desenvolve e consolida as auditorias intemas

no setor estatal e sua filosofia de enfoque e de retomar na pratica do setor privado a

auditoria 0 controle interne e outras ferrnmentas gerenciais

Entretanto para entender a origem da auditoria na area da saude no Brasil faz-se

necessario urn breve levantamento de alguns fatos historicos ( VIANA2002)

Com a Lei Eloy ChcNespromulgada em meados de 1923 que representa um

dos principais marcos da origem do sistema Previdenciario e da Assistencia Medica

no Brasil em cada empresa de esfrada de ferro existenteno pais criou-se a CaLXQde

Aposentadoria e Penoi1o(CAP) como um beneficio aoiempregados que pasiarama

contribuir diretamene ao lado do empregador para 0 eusleio das mesmas e a

participar de sell ComellIo Administrafivo( Andrade sId p 1OapudVIANA 2002)

Em 1926 cnam-se as CAPs para as categonas de portmlrios e rnaritirnos

12

Em 1933 nasce urn novo sistema de previdencia com a criacao dos lnstitutos de

Aposentadorias e Pensoes - JAPs que ja incorporaram em sua estrutura a participacao

ativa do Estado

Diferentemente das CAPs as Institutos passarn a abranger todos as trabalhadores

de uma mesma categoria profissional (Governo Vargas)

o caniter restritivo que prevalece no periodo de 1930 a 1945 vai resultar em uma

dnistica queda de recursos destinados aos servicos ambulatoriais hospitalares

odontol6gicos e tarmaceuticos restringidos pela legislacao que passa a regulamentar os

lAPs

Com 0 final da ditadura Vargas em 1945 0 quadro de contencao de recursos que

marcou os Ultimos quinze anos do sistema previdenciario sofre significativa mudanca e

mais fortemente a assistencia medica e hospitalar

A promulgal(ao de uma nova Constituil(HO em 1946 vern reforcar as mudanl(as em

curso ao explicitar em seu art 1570 vinculo entrc previdencia social e assistencia medica

como forma de garantir umelhoria da condi-ao dos trabalhadores

Em 1954 surge 0 regulamento geml dos Institutos de Aposentadorias e PensOes

que amplia mais uma vez a abrangencia das atribuicoes e beneficios tornando-os

unifonnes para todos os lAPs da epoca

Quanto a prestacao de scrvicos medicos 0 novo rChrulamento garante assislencia

c1inica cirurgica fannaceutica ou odontol6gica aos beneficiarios em ambulat6rio hospital

au domicilio

Em 1960 com a Lei Organica da Previdencia Social ampJiam-se ainda mais as

atribuiyoes do Sistema de Previdencia e Assistencia e reguJamenta entre outros aspectos

as fonnas de concessao c compra de serviVos de saude do setor privado

Em 197-1 lui lima reestruturacento govemamenta nesta area e if criado 0

nslillito Nacional de Assistencia Medica da Previdencia Social ( INAlvIPS) voltado

para prestaqiio de assistencia medica e 0 ins(ifuto de Administraqoo Financeira da

13

Previdencia e Assislellcia Social (IAPAS) que va cuidar de toda a atividade

jinanceira do sistema pn~denciiirio (Andradesldpl4 apud V1ANA 2002)

Com 0 Plano Nacional de desenvolvimento (PND) nasce a figura do (lmedico

fiscal do INSSn com a fumao de verificar a quatidade dos servi90s prestados e a

necessidade de concessao de benetlcios

SehlmdoViana (2002) Surge a Auditoria Clinica que evolui no sentido de avahar

o desempenho da assistencia a satide como urn todo ou seja avaliavao do tratamento

analise da atividade profissional e seus resultados

Na iniciativa privada a auditoria com~ou a scr reita pclas empresas de Medicina

de Grupo em Sao Paulo que buscararn no modelo americana 0 tipo de Gestao a ser

praticado(VIANA2002)

Atualmente com a necessidade de controle de custos planejamento na gestao a

busca de maior eficiencia e a entusiasmo do usuario em relagao ao produto oferecido a cle

a auditoria tomou-se imprescindivel

A priltica da Auditoria nos SCrv1=OSde saude tern sido irnplementada poueo a poueo

porcm fazendo urna entrada pouco triunfal no desenvolvirnento dos Sistemas de ControJe

Intemo das entidades pondo emjuizo as verdadeiras funvoes do Auditor e sua irnportancia

na engrenagern do Sistema de Garantin de Qualidade na Sallde (SERRATO 2002)

32 Auditoria na Odontologia

Antes de definir auditoria odontologica c necessaria uma analise dos avan~os ocorridos

na odontologia

Pode-se dizer que ocorreu a terceiJiza~ao do setor de saude (ANTUNES2000)

afetando inclusive 0 setor odontologieo Empresas eredenciam consultcrios odontol6gicos

ou contralam outra empresa que garanfe 0 servi=oatraves de seus proprios dentistas ou de

rede referencia

14

Surgem de acordo com Antunes (2000) modalidades de organiza~ao conhecidas

como

A) Odontologia de Grupo - que oferece serviyos com base em redc pr6pria junto com

rede de consultorios credenciados

B) Cooperativa Odontologica - centrada nos profissionais cooperados e estruturada

segundo a regularnenta~o prcvista para este sistema

C) Seguradora Odontologica - que atua no regime de oferta de serviyos por reembolso de

despesas com livre escolha eou com garantia de detenninada cobert-ura junto a

profissionais credenciados

Praticamente repetindo 0 que ocorreu com a Medicina ou seja 0 desenvolvimento de

empresas de assistencia privada como opyao para a lacuna deixada pelo ESlado os pIanos

de assistencia odontologica comeyam a agregar valor as necessidades da popula~ao

(ASSADA2003)

Apes anos de discussoes os convenios ou operadoras de pianos e seguros

privados de saude tiveram a sua regulamenla~ao estabelecida atraves da Lei 965698

visando disciplinar os servi~s de saude suplernentar definindo os direitos e deveres das

operadoras e consurnidores

Quasc tres anos apos cntrar cm vigor 0 processo da sua regulamenta~ao vern sendo

efetivado atraves de supressoes e acrescimos por meio de varias Medidas Provisorias

ResoluyOes Portarias e a criay30 da Agencia Nacional de Saude Suplcmcntar CANS) que

tern por finalidade promover a defesa do interesse publico na assistencia suplementar a

saude regulando as operadoras inclusive quanta as suas relacoes com prestadores e

consumidores contribuindo pam 0 desenvolvimento das ayOes de saude no pais

(ASSADA2003)

Atualmente quase cinco milhoes de c1ientes tern algum tipo de plano odontalogico

e se os mesmos deixarem de existir 0 caminho para a grande maiaria dos brasileiros

menos privilegiados certamcnte nao sera 0 consultorio particular mas sirn as filas do SUS

ou as clinicas populares (ASSADA2003 )

15

Com 0 advento da Lei 9656 de 04061l998 a necessidade de urn odontologo em

urn sistema de presta~ao de servicos e fundamen (ASS ADA 2003)

Desde a prornulga~ao desta ci~ 0 setor de pianos de saude tern vivido uma

grande transrorma~ao com normas rigidas a serem seguidas para assegurar os direitos dos

consumidores Para se comercializar pianos odontologieos as operadoras deverao registra-

10jW1to a ANS (Agencia Nacional de Saude) com a medida de 0912002 obedecer ao Rol

de Proeedimentos estabelecidos em eima disso formatar seus custos e pre~os alem da

tabela de honoranos para a rede credenciada e a rede propria

Com estes modclos profissionais de convenios assistenciais surge a

necessidade de se manter controle de qualidade e de procedimentos

A odontologia busca entao uma ferramenta que ja vinha sendo utilizada pela

medicina devido ao desenvolvimento do sub-selor de saude suplementar que teve 0 seu

primeiro impacto na area medica gerando a proliferatao dos pianos de assistencia medica

o que s6 mais tarde afetou a area odontol6gica

Neste contexte que se desenvolve a auditoria odontol6gica com 0 estabelecimento

de uma nova atuatao para 0 cirurgiao-dentista - auditor na empresas de pianos

assistenciais Profissao esta que aos poucos comecou a ser regulamentada e que exige do

profissionaJ uma serie de pre-requisitos para sua boa atuatao e conhecimento dos Iimites

de suas atribuitOes

DEFINlltAO

Perieia de Convenio e Procedimenlo adminiWrativo e uknico que emprega

crilerioobjetivos para verificafoo dos scrvhosc procedimenfos odonlOOgieospre ou

pos IralamentD em benejiciiiriDs allaisondo e au verificando se as projissionais

credel1ciados(conveniados cadasrados etc) enquadram-se nos normas e objetivas pre-

deerminodus pco montenedora conjirmando olll1tio os honorarios proticados ( PERES

A S Pericia de convenio odontol6gico Tese de Mestrado FOUSP Sao Paulo 1997)

De acordo com Castanheira (SID) Audiloria em sistemas de saude e

analogicamante a auditoria em odonlologia e uma atividade estrategica de avalia~ao

independente e de assessoramento na administracao de operadoms de saude voltada para 0

16

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Sumario

11NTRODUCAO

2 OBJETIYOSESPECiFICOS

31 Auditoria e contexto de seu surgirnento na area da Saude

32 Auditoria na Odontologia

33 Diferenciacao entre pericia -auditoria

34 Legislmao refcrente as auditorias c atribul~oes do auditor

35 Perfil do Auditor

36 Audjtoria inlerligada corn as dernais areas da empresa

CONCLUSAo

ANEXO

REFERENCIAS B1BLIOGAAFlCAS

5

7

8

14

25

29

36

40

44

46

47

lINTRODlJ(AO

o processo de rapidas transformal(oes a que estiio sujeitas as sociedades atuais refletc

de maneira direta no mercado odontologico afetando tanto as profissionais da area quanta

a clientela De urn lado 0 profissionai procura adaptar-se buscando aperfeicoamento de

outro lado as clicntes tern acesso a informayoes mais detalhadas e passam a exigir servicos

odontologicos de melhor qualidade a custos acessiveis Neste contexto oearre a expansao

do setor de pIanos de saude bucal no Brasil que na decada de oitenta ainda nao em muito

expressivo

Estas transformacoes acarretararn avancos tecnol6gicos restricao de acesso aos

servicos de assistencia odontologica poT grande parte da populmao dcmanda crcscente poT

trabalho assalariado com uma pequena oferta Desenvolve-se uma nova area de atuayao

para 0 odontologo - a auditoria nos pianos asslstenciais odontol6gicos 0 dentista deixa de

ser caracterizado por ser somente urn profissional autonomo que trabalha em consultorio

proprio passando a associar-se a estas cmpresas ou c1inicas que oferecem pianos ou

seguros de saude buca

Surge enta~ a alua~ao do odont61ogo nestes modelos de empresas de saude A Figura

do pen to odontol6gico evolui de sua alua~ao c1assica em Foro Civel e Criminal

assessorando magistrados na identificayao de cadaveres pel os dentes e verificando se

existe eITO profissionaJ no cuidado do paciente para atuar na forma de perito de

convenios

Surge tambem a necessidade de implanta930 de sistemas de gestao da qualidade

dos proccdimentos e melhoria da reia9110 custo-beneficio para a empresa prestadora Neste

senti do a auditoria passa a ler urn papeJ fundamentaL

o objetivo principal deste trabalho e discutir a fun~ao da auditoria na odontologia

justificando sua imponancia frente as transfonnaloes ocorridas no mercado odontologico

A metodologia utilizada foi urn estudo baseado em revisao de litcratura para 0 qual

foram realizadas buscas em bancos de dados e sUes disponiveis atraves dos quais se teve

acesso a varios artigos e algumas monografias e teses que atraves de suas referencias

pennitiram a busca de novos livros e artigos

Foram pesquisadas sessenta e sete referencias Dentre elas quarenta e nove foram

artigos disponiveis eletronicamente muitos da area da saude nao especificamente da area

odontol6gica mas que por analogia puderam ser utilizados na odontologia Foi consultado

urn livro elctronico disponivel urn artigo de revisla odontologica quatro trabalhos (tescs

ou monografias) especificos da area odontol6gica pOi-em nao especificas sobre 0 tema

abrangiam assuntos correlatos como planas assistenciais odontologicos contrale de

qualidade pelas prestadoras etc

Tambem foram pesquisadas tres resoimoes nonnativas disponivcis em sites

institucionais e seis livros dos quais apenas dois se referiam especificarnente a auditoria

odontologica

2 OBJETlVOS ESPEciFICOS

Para 0 desenvolvimcnto deste estudo foram considerados os seguintes objetivosespecificos

- Descrever conceitos basicos de auditoria e suas c1assifica90es

- Fazer urna pequena revisao historica sobre a auditoria na area da saude~

- Demonstrar 0 contexto de surgimento da auditoria oa odontologia~

-Diferenciar 0 pento odontologista do pento que rea1iza pericias administrativas

-Transcrever a iegislayao espccifica

-Mostror a atuacao do auditor odontologico nos convenios

3REVISAO DE LlTERATURA

31 Auditoria e contcxto de seu surgimento na area dt Saudc

Auditoria e urna funcao organizacional de carater assessorio (nao decide mas

recornenda) E encarregada de avaliar e diagnosticar 0 funcionamento do sistema de

Controle [nlerna da Organizayao Seu objetivo c proporcionar informacao que de suporte

ao gerente nas decisoes que permitam aprimorar as atividades administrativas

fundamentando os processos de sustentayao adaptacyao

organizacionais(Rojassd)

mudancas

o conceito de auditoria (audit) foi inicialmente proposto por Lambeck em 1956

(apud Caleman et 01 1998) e tern como premissa a avaliacao da qualidade de atencao

com base na observayao dircta registro e hisl6ria c1inica do clicTltc

As atividades de auditoria concentram-se nos processos e resultados da prestayao

de servi~os Estas atividades pressupOem 0 desenvolvimento de urn modelo adequado em

relacao as nonnas de acesso diagnostico tratarnento e reabilita~ao Alem disso consistem

em controlar e avaliar 0 grou de atenyao eretivamente prestado pelo sistema comparando-a

a urn modelo definido (CALEMAN et ai 1998) Este modelo e definido por pad roes de

qualidade que nonnalmente sao baseados na experiencia e conhecimentos do auditor

fundamentando-se ern aspectos tecnjcos eticos e legais vigentcs e levando em

consideracao alguns principios da opemdora desde que nao haja detrirnento da qualidade

para priorizar beneficios a cmpresa

Calernan (1998) tambem enfatiza que auditoria e urn conjunto de atividades

desenvolvidas tanto para controle (auditoria operacional) quanto para a avaliacao de

aspectos especificos do sistema (auditoria analftica) Ele ainda acrescenta que auditoria

operacional consiste nas atividades que control am as ac5es desenvolvidas pela rede de

servicos e rede fisica e tamhem nos mecanismos de regulacao e desenvolvimento das

a~oes de prestacao Ern outros palvaras seria a avaliayao e medida da

- Representatividade e precisao de dados

- Eficiencia geral dos servicos e do sistema

- Grau de observacao das politicas e procedimentos

Para avaliacao de resultados a auditoria operacional utiliza a analise de indicadores a

revisiio de prontuarios e a analise do processo de trabalho

Por outro lado a auditoria analitica bascia-se no desenvolvimento de atividades cujo

objetivo e aprofundar amilises especificas do sistema de saude a partir de situacoes

encontradas na auditoria operacLonal ou decorrentes do impacto (negativo) nao previsto no

processo de planejamento Ela e voltada para a avaliacao quantitativa inferindo em

algumas situacoes a qualidade das 3C(oesde sailde

Exemplos de atividades da audiloria analitica

- Alleracrao do processo do gerenciamente da rcde de selVicos

- lmplantacao de novas rotinas de controle I Auditoria Operacional

- Modificacrao das norrnas de regula-vao I prolocolos

Rojas (sd) em seu artigo El Control Inferno Ull Eloque diferente afirma que as

tennos Auditoria c Controle Interno freqUentemente tern sido utilizados como sinonimos

porern representam duas situacoes diferentes e compJementares A Auditoria e urn

elemento essencial do Centrole Interno

Para este autor Controle Intemo corresponde ao sistema integrado da organizacao de

acordo com 0 conceito tradicional Enfocado assim pennite que a organizacao funcione e

exerca adequadamente 0 processo de gestao (auto-avaliacao auto-controle auto-

melhoramento) A responsabilidade por seu desenvolvimento ~mplantacao e manutenQao edo gerente diretor ou rcpresentantc legal cIa organizacao

A Auditoria e portanto uma fcrramenta gerencial e educacional Nao tern OU nao

deve ter carater punitivo como tradicionalmente era vista Deve promover a participacao

dos Uauditados exercendo sua funcao real de assessora Quando se desconhece essa

qualidade da Auditoria desperdicra-se valiosas informacOes que as pessoas oferecem

devido as suas experiencias de trabaJho que podem ser capitalizadas para melhoramento da

organiza~o orientar as pessoas a fazer bern as coisas fundamentando assim os processos

de qualidade

Em sintonia com esle autor SERRATO 2001 - EI Auditor OdontolOgico y la calidad

em los Sen1icios de Salud Oral conceitua auditoria como [uneao que 0 auditor realiza de

acordo com as nonnas legais e os cstatutos que 0 regem tam bern enfatizando que a funcao

da Auditoria sera sempre de apoio e assessoria e urn orgao consultor e assessor dentro de

uma Organizay3o nunca com funyao executora c1assificando-a de acordo com quem a

realiza em

A) Auditoria Extcrna - se 0 auditor e alhcio it empresa contratado pelo Conselho de

Administracao dos acionislas e geralmente se pratica depois da execueao e regislTo das

operacoes

B) Auditoria rntema - se 0 pessoal da auditoria trabalha dependendo da gerencia da

organizayao e responde perante cia avaliando pennanente e independentemente em cada

organizacao se 0 Sistema de Controle Interno esta operando efetiva e efieientemente

E mais recentemente na ultima decada em

A) Auditoria Operativa - aquela oricntada para 0 descmpcnho efetividade econornia e

eticiencia Inclui atividades administrativas de organizacao e sistemas adrninistrativos

incluindo sellS modos de operacao e aproveitamento dos recursos

B) Auditoria Financeira - que nasce basicamentc da auditoria contabil (exercida

diretamenle pelo contador) adicionando ferramentas de gestao financeira a seus

tradicionais mecanismos cujo resultados sao requeridos na tomada de decisoes

C) Auditoria em informatica - Revisao e avaliacao dos sistemas e procedimentos

correlacionando a infonnacao e seu processamento assim como sua utilizacao e seguranya

parn adequada tom ada de decisiies ( SERRAno 2001-EI Auditor Odontologico y la

Calidad em los Servicios de Salud Oral)

Nesta mesma otiea Giarola (sd) referenda que auditoria em urn sistema de saude

foi melhor definida pelo Conselho Federal de Medicina como 0 conjllnlo de atividades

defiscalia~iio de monitoramenlo de controle e de avalia~iio dos processos e quaidade

10

defeCfando e saneando-Ihe eventuais distorvoes e propondo medidas para sell melhor

desempeho e resolulividade Dividindo-a em dois ramos principais urn desenvolvendo

uma atividade de controle a Auditoria Operacional e outro ramo voltando-se para a

avaJiaaode aspectos especificos e do sistema que define como Auditoria Analitica

A auditoria surgiu na area da saude pela incorporacao dos conceitos basicos do

processo administrativo no exercicio da profissao devido as transfom1a~oesestruturaisque

vem ocorrendo neste setor

Segundo Serrato(200l) (Anlecedente bullbulllIistoricos de uudiJoria em Saud) a Auditoria na

saude surgiu com a profissao medica baseada nas vertcntes fundamentais de Avaliar e

Educar Porem as praticas atuais para melhorar a qualidade na saude tern varias origens

a) metodo cientifico = utilizado pelos profissionais da saude para detenninar a eficiencia

dos medicamentos avaliay3o de lecnicas de diagnostico do exilO nas intervemoes e

decisoes cjrurgicas~ e a capacidade profissional para elaborar hipOtcses e prova-Ias

JXgtrtantoa melhoria da qualidade faz parte da fonnacao

b) Modelos da atividade institucional tais como a Gestao da Qualidade Total 0

Melhoramento Continuo da Qualidade Estes modelos industriais comcaram a ser

utilizados por medicos norte americanos desde a decada de 80

Segundo CEBRIAN (sd) auditoria medica e uma analise retrospecliva dos

resultados da atividade dos profissionais medicos com objetivo de avaliar a qualidade e

quantidade de aten~Oes prestadas por aqueles em relaao a padrOes profissionais

aceitaveis

Seratto (2001) acrescenta nesta perspectiva que 0 primeiro programa de Auditoria

Medica foi instaurado em 1910 por Flexner quando 1an90uurn infonne que condenava as

intervenyigtescirurgicas realizadas por medicos generalistas sem capacidade adequada

sem pericia somadas a deficiencia do setor hospitalar

Essa mesma autora referencia marcos hist6ricos que precedem 0 surgimento da

auditoria na area da saude

Em 1951se cria a Comissao Norte Americana de Certificacaohospitalar

1I

Em 1960 na Argentina a expansao das obras sociais gera a necessidade de controlar a

qualidade do servi-vomedico a quantidade de atendimentos e a verifica-vaodo faturamento

Em 1960 0 Seguro Social Mexicano inicia programas de AvaLimaoda Qualidade na

Saude~

Em 1965e iniclada oa Espanhaa certificaoyaode hospitals

Em 1983no Canada e exigido por parte do govemo implantar programas de garantia de

qualidade

Em 1985 e criada a Sociedade International de Garantia de Qualidade da Atencao

Medica

Em 1970 e realizado 0 encontro de Auditoria medica no centro latino americano de

Administraao medica da sociedade Argentina de Auditoria Medica

A Reforma Constitucional de 1991 (Colombia) em seus artigos 209 e 269

estabeleceu como dever da administrayao publica desenvolver e aplicar metodos e

procedimentos de controle cuja qualidade eficiencia seria avaliada pela Controladoria

Oeral da Nacao

A lei 87 de 1993(Colombia) implementa desenvolve e consolida as auditorias intemas

no setor estatal e sua filosofia de enfoque e de retomar na pratica do setor privado a

auditoria 0 controle interne e outras ferrnmentas gerenciais

Entretanto para entender a origem da auditoria na area da saude no Brasil faz-se

necessario urn breve levantamento de alguns fatos historicos ( VIANA2002)

Com a Lei Eloy ChcNespromulgada em meados de 1923 que representa um

dos principais marcos da origem do sistema Previdenciario e da Assistencia Medica

no Brasil em cada empresa de esfrada de ferro existenteno pais criou-se a CaLXQde

Aposentadoria e Penoi1o(CAP) como um beneficio aoiempregados que pasiarama

contribuir diretamene ao lado do empregador para 0 eusleio das mesmas e a

participar de sell ComellIo Administrafivo( Andrade sId p 1OapudVIANA 2002)

Em 1926 cnam-se as CAPs para as categonas de portmlrios e rnaritirnos

12

Em 1933 nasce urn novo sistema de previdencia com a criacao dos lnstitutos de

Aposentadorias e Pensoes - JAPs que ja incorporaram em sua estrutura a participacao

ativa do Estado

Diferentemente das CAPs as Institutos passarn a abranger todos as trabalhadores

de uma mesma categoria profissional (Governo Vargas)

o caniter restritivo que prevalece no periodo de 1930 a 1945 vai resultar em uma

dnistica queda de recursos destinados aos servicos ambulatoriais hospitalares

odontol6gicos e tarmaceuticos restringidos pela legislacao que passa a regulamentar os

lAPs

Com 0 final da ditadura Vargas em 1945 0 quadro de contencao de recursos que

marcou os Ultimos quinze anos do sistema previdenciario sofre significativa mudanca e

mais fortemente a assistencia medica e hospitalar

A promulgal(ao de uma nova Constituil(HO em 1946 vern reforcar as mudanl(as em

curso ao explicitar em seu art 1570 vinculo entrc previdencia social e assistencia medica

como forma de garantir umelhoria da condi-ao dos trabalhadores

Em 1954 surge 0 regulamento geml dos Institutos de Aposentadorias e PensOes

que amplia mais uma vez a abrangencia das atribuicoes e beneficios tornando-os

unifonnes para todos os lAPs da epoca

Quanto a prestacao de scrvicos medicos 0 novo rChrulamento garante assislencia

c1inica cirurgica fannaceutica ou odontol6gica aos beneficiarios em ambulat6rio hospital

au domicilio

Em 1960 com a Lei Organica da Previdencia Social ampJiam-se ainda mais as

atribuiyoes do Sistema de Previdencia e Assistencia e reguJamenta entre outros aspectos

as fonnas de concessao c compra de serviVos de saude do setor privado

Em 197-1 lui lima reestruturacento govemamenta nesta area e if criado 0

nslillito Nacional de Assistencia Medica da Previdencia Social ( INAlvIPS) voltado

para prestaqiio de assistencia medica e 0 ins(ifuto de Administraqoo Financeira da

13

Previdencia e Assislellcia Social (IAPAS) que va cuidar de toda a atividade

jinanceira do sistema pn~denciiirio (Andradesldpl4 apud V1ANA 2002)

Com 0 Plano Nacional de desenvolvimento (PND) nasce a figura do (lmedico

fiscal do INSSn com a fumao de verificar a quatidade dos servi90s prestados e a

necessidade de concessao de benetlcios

SehlmdoViana (2002) Surge a Auditoria Clinica que evolui no sentido de avahar

o desempenho da assistencia a satide como urn todo ou seja avaliavao do tratamento

analise da atividade profissional e seus resultados

Na iniciativa privada a auditoria com~ou a scr reita pclas empresas de Medicina

de Grupo em Sao Paulo que buscararn no modelo americana 0 tipo de Gestao a ser

praticado(VIANA2002)

Atualmente com a necessidade de controle de custos planejamento na gestao a

busca de maior eficiencia e a entusiasmo do usuario em relagao ao produto oferecido a cle

a auditoria tomou-se imprescindivel

A priltica da Auditoria nos SCrv1=OSde saude tern sido irnplementada poueo a poueo

porcm fazendo urna entrada pouco triunfal no desenvolvirnento dos Sistemas de ControJe

Intemo das entidades pondo emjuizo as verdadeiras funvoes do Auditor e sua irnportancia

na engrenagern do Sistema de Garantin de Qualidade na Sallde (SERRATO 2002)

32 Auditoria na Odontologia

Antes de definir auditoria odontologica c necessaria uma analise dos avan~os ocorridos

na odontologia

Pode-se dizer que ocorreu a terceiJiza~ao do setor de saude (ANTUNES2000)

afetando inclusive 0 setor odontologieo Empresas eredenciam consultcrios odontol6gicos

ou contralam outra empresa que garanfe 0 servi=oatraves de seus proprios dentistas ou de

rede referencia

14

Surgem de acordo com Antunes (2000) modalidades de organiza~ao conhecidas

como

A) Odontologia de Grupo - que oferece serviyos com base em redc pr6pria junto com

rede de consultorios credenciados

B) Cooperativa Odontologica - centrada nos profissionais cooperados e estruturada

segundo a regularnenta~o prcvista para este sistema

C) Seguradora Odontologica - que atua no regime de oferta de serviyos por reembolso de

despesas com livre escolha eou com garantia de detenninada cobert-ura junto a

profissionais credenciados

Praticamente repetindo 0 que ocorreu com a Medicina ou seja 0 desenvolvimento de

empresas de assistencia privada como opyao para a lacuna deixada pelo ESlado os pIanos

de assistencia odontologica comeyam a agregar valor as necessidades da popula~ao

(ASSADA2003)

Apes anos de discussoes os convenios ou operadoras de pianos e seguros

privados de saude tiveram a sua regulamenla~ao estabelecida atraves da Lei 965698

visando disciplinar os servi~s de saude suplernentar definindo os direitos e deveres das

operadoras e consurnidores

Quasc tres anos apos cntrar cm vigor 0 processo da sua regulamenta~ao vern sendo

efetivado atraves de supressoes e acrescimos por meio de varias Medidas Provisorias

ResoluyOes Portarias e a criay30 da Agencia Nacional de Saude Suplcmcntar CANS) que

tern por finalidade promover a defesa do interesse publico na assistencia suplementar a

saude regulando as operadoras inclusive quanta as suas relacoes com prestadores e

consumidores contribuindo pam 0 desenvolvimento das ayOes de saude no pais

(ASSADA2003)

Atualmente quase cinco milhoes de c1ientes tern algum tipo de plano odontalogico

e se os mesmos deixarem de existir 0 caminho para a grande maiaria dos brasileiros

menos privilegiados certamcnte nao sera 0 consultorio particular mas sirn as filas do SUS

ou as clinicas populares (ASSADA2003 )

15

Com 0 advento da Lei 9656 de 04061l998 a necessidade de urn odontologo em

urn sistema de presta~ao de servicos e fundamen (ASS ADA 2003)

Desde a prornulga~ao desta ci~ 0 setor de pianos de saude tern vivido uma

grande transrorma~ao com normas rigidas a serem seguidas para assegurar os direitos dos

consumidores Para se comercializar pianos odontologieos as operadoras deverao registra-

10jW1to a ANS (Agencia Nacional de Saude) com a medida de 0912002 obedecer ao Rol

de Proeedimentos estabelecidos em eima disso formatar seus custos e pre~os alem da

tabela de honoranos para a rede credenciada e a rede propria

Com estes modclos profissionais de convenios assistenciais surge a

necessidade de se manter controle de qualidade e de procedimentos

A odontologia busca entao uma ferramenta que ja vinha sendo utilizada pela

medicina devido ao desenvolvimento do sub-selor de saude suplementar que teve 0 seu

primeiro impacto na area medica gerando a proliferatao dos pianos de assistencia medica

o que s6 mais tarde afetou a area odontol6gica

Neste contexte que se desenvolve a auditoria odontol6gica com 0 estabelecimento

de uma nova atuatao para 0 cirurgiao-dentista - auditor na empresas de pianos

assistenciais Profissao esta que aos poucos comecou a ser regulamentada e que exige do

profissionaJ uma serie de pre-requisitos para sua boa atuatao e conhecimento dos Iimites

de suas atribuitOes

DEFINlltAO

Perieia de Convenio e Procedimenlo adminiWrativo e uknico que emprega

crilerioobjetivos para verificafoo dos scrvhosc procedimenfos odonlOOgieospre ou

pos IralamentD em benejiciiiriDs allaisondo e au verificando se as projissionais

credel1ciados(conveniados cadasrados etc) enquadram-se nos normas e objetivas pre-

deerminodus pco montenedora conjirmando olll1tio os honorarios proticados ( PERES

A S Pericia de convenio odontol6gico Tese de Mestrado FOUSP Sao Paulo 1997)

De acordo com Castanheira (SID) Audiloria em sistemas de saude e

analogicamante a auditoria em odonlologia e uma atividade estrategica de avalia~ao

independente e de assessoramento na administracao de operadoms de saude voltada para 0

16

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

lINTRODlJ(AO

o processo de rapidas transformal(oes a que estiio sujeitas as sociedades atuais refletc

de maneira direta no mercado odontologico afetando tanto as profissionais da area quanta

a clientela De urn lado 0 profissionai procura adaptar-se buscando aperfeicoamento de

outro lado as clicntes tern acesso a informayoes mais detalhadas e passam a exigir servicos

odontologicos de melhor qualidade a custos acessiveis Neste contexto oearre a expansao

do setor de pIanos de saude bucal no Brasil que na decada de oitenta ainda nao em muito

expressivo

Estas transformacoes acarretararn avancos tecnol6gicos restricao de acesso aos

servicos de assistencia odontologica poT grande parte da populmao dcmanda crcscente poT

trabalho assalariado com uma pequena oferta Desenvolve-se uma nova area de atuayao

para 0 odontologo - a auditoria nos pianos asslstenciais odontol6gicos 0 dentista deixa de

ser caracterizado por ser somente urn profissional autonomo que trabalha em consultorio

proprio passando a associar-se a estas cmpresas ou c1inicas que oferecem pianos ou

seguros de saude buca

Surge enta~ a alua~ao do odont61ogo nestes modelos de empresas de saude A Figura

do pen to odontol6gico evolui de sua alua~ao c1assica em Foro Civel e Criminal

assessorando magistrados na identificayao de cadaveres pel os dentes e verificando se

existe eITO profissionaJ no cuidado do paciente para atuar na forma de perito de

convenios

Surge tambem a necessidade de implanta930 de sistemas de gestao da qualidade

dos proccdimentos e melhoria da reia9110 custo-beneficio para a empresa prestadora Neste

senti do a auditoria passa a ler urn papeJ fundamentaL

o objetivo principal deste trabalho e discutir a fun~ao da auditoria na odontologia

justificando sua imponancia frente as transfonnaloes ocorridas no mercado odontologico

A metodologia utilizada foi urn estudo baseado em revisao de litcratura para 0 qual

foram realizadas buscas em bancos de dados e sUes disponiveis atraves dos quais se teve

acesso a varios artigos e algumas monografias e teses que atraves de suas referencias

pennitiram a busca de novos livros e artigos

Foram pesquisadas sessenta e sete referencias Dentre elas quarenta e nove foram

artigos disponiveis eletronicamente muitos da area da saude nao especificamente da area

odontol6gica mas que por analogia puderam ser utilizados na odontologia Foi consultado

urn livro elctronico disponivel urn artigo de revisla odontologica quatro trabalhos (tescs

ou monografias) especificos da area odontol6gica pOi-em nao especificas sobre 0 tema

abrangiam assuntos correlatos como planas assistenciais odontologicos contrale de

qualidade pelas prestadoras etc

Tambem foram pesquisadas tres resoimoes nonnativas disponivcis em sites

institucionais e seis livros dos quais apenas dois se referiam especificarnente a auditoria

odontologica

2 OBJETlVOS ESPEciFICOS

Para 0 desenvolvimcnto deste estudo foram considerados os seguintes objetivosespecificos

- Descrever conceitos basicos de auditoria e suas c1assifica90es

- Fazer urna pequena revisao historica sobre a auditoria na area da saude~

- Demonstrar 0 contexto de surgimento da auditoria oa odontologia~

-Diferenciar 0 pento odontologista do pento que rea1iza pericias administrativas

-Transcrever a iegislayao espccifica

-Mostror a atuacao do auditor odontologico nos convenios

3REVISAO DE LlTERATURA

31 Auditoria e contcxto de seu surgimento na area dt Saudc

Auditoria e urna funcao organizacional de carater assessorio (nao decide mas

recornenda) E encarregada de avaliar e diagnosticar 0 funcionamento do sistema de

Controle [nlerna da Organizayao Seu objetivo c proporcionar informacao que de suporte

ao gerente nas decisoes que permitam aprimorar as atividades administrativas

fundamentando os processos de sustentayao adaptacyao

organizacionais(Rojassd)

mudancas

o conceito de auditoria (audit) foi inicialmente proposto por Lambeck em 1956

(apud Caleman et 01 1998) e tern como premissa a avaliacao da qualidade de atencao

com base na observayao dircta registro e hisl6ria c1inica do clicTltc

As atividades de auditoria concentram-se nos processos e resultados da prestayao

de servi~os Estas atividades pressupOem 0 desenvolvimento de urn modelo adequado em

relacao as nonnas de acesso diagnostico tratarnento e reabilita~ao Alem disso consistem

em controlar e avaliar 0 grou de atenyao eretivamente prestado pelo sistema comparando-a

a urn modelo definido (CALEMAN et ai 1998) Este modelo e definido por pad roes de

qualidade que nonnalmente sao baseados na experiencia e conhecimentos do auditor

fundamentando-se ern aspectos tecnjcos eticos e legais vigentcs e levando em

consideracao alguns principios da opemdora desde que nao haja detrirnento da qualidade

para priorizar beneficios a cmpresa

Calernan (1998) tambem enfatiza que auditoria e urn conjunto de atividades

desenvolvidas tanto para controle (auditoria operacional) quanto para a avaliacao de

aspectos especificos do sistema (auditoria analftica) Ele ainda acrescenta que auditoria

operacional consiste nas atividades que control am as ac5es desenvolvidas pela rede de

servicos e rede fisica e tamhem nos mecanismos de regulacao e desenvolvimento das

a~oes de prestacao Ern outros palvaras seria a avaliayao e medida da

- Representatividade e precisao de dados

- Eficiencia geral dos servicos e do sistema

- Grau de observacao das politicas e procedimentos

Para avaliacao de resultados a auditoria operacional utiliza a analise de indicadores a

revisiio de prontuarios e a analise do processo de trabalho

Por outro lado a auditoria analitica bascia-se no desenvolvimento de atividades cujo

objetivo e aprofundar amilises especificas do sistema de saude a partir de situacoes

encontradas na auditoria operacLonal ou decorrentes do impacto (negativo) nao previsto no

processo de planejamento Ela e voltada para a avaliacao quantitativa inferindo em

algumas situacoes a qualidade das 3C(oesde sailde

Exemplos de atividades da audiloria analitica

- Alleracrao do processo do gerenciamente da rcde de selVicos

- lmplantacao de novas rotinas de controle I Auditoria Operacional

- Modificacrao das norrnas de regula-vao I prolocolos

Rojas (sd) em seu artigo El Control Inferno Ull Eloque diferente afirma que as

tennos Auditoria c Controle Interno freqUentemente tern sido utilizados como sinonimos

porern representam duas situacoes diferentes e compJementares A Auditoria e urn

elemento essencial do Centrole Interno

Para este autor Controle Intemo corresponde ao sistema integrado da organizacao de

acordo com 0 conceito tradicional Enfocado assim pennite que a organizacao funcione e

exerca adequadamente 0 processo de gestao (auto-avaliacao auto-controle auto-

melhoramento) A responsabilidade por seu desenvolvimento ~mplantacao e manutenQao edo gerente diretor ou rcpresentantc legal cIa organizacao

A Auditoria e portanto uma fcrramenta gerencial e educacional Nao tern OU nao

deve ter carater punitivo como tradicionalmente era vista Deve promover a participacao

dos Uauditados exercendo sua funcao real de assessora Quando se desconhece essa

qualidade da Auditoria desperdicra-se valiosas informacOes que as pessoas oferecem

devido as suas experiencias de trabaJho que podem ser capitalizadas para melhoramento da

organiza~o orientar as pessoas a fazer bern as coisas fundamentando assim os processos

de qualidade

Em sintonia com esle autor SERRATO 2001 - EI Auditor OdontolOgico y la calidad

em los Sen1icios de Salud Oral conceitua auditoria como [uneao que 0 auditor realiza de

acordo com as nonnas legais e os cstatutos que 0 regem tam bern enfatizando que a funcao

da Auditoria sera sempre de apoio e assessoria e urn orgao consultor e assessor dentro de

uma Organizay3o nunca com funyao executora c1assificando-a de acordo com quem a

realiza em

A) Auditoria Extcrna - se 0 auditor e alhcio it empresa contratado pelo Conselho de

Administracao dos acionislas e geralmente se pratica depois da execueao e regislTo das

operacoes

B) Auditoria rntema - se 0 pessoal da auditoria trabalha dependendo da gerencia da

organizayao e responde perante cia avaliando pennanente e independentemente em cada

organizacao se 0 Sistema de Controle Interno esta operando efetiva e efieientemente

E mais recentemente na ultima decada em

A) Auditoria Operativa - aquela oricntada para 0 descmpcnho efetividade econornia e

eticiencia Inclui atividades administrativas de organizacao e sistemas adrninistrativos

incluindo sellS modos de operacao e aproveitamento dos recursos

B) Auditoria Financeira - que nasce basicamentc da auditoria contabil (exercida

diretamenle pelo contador) adicionando ferramentas de gestao financeira a seus

tradicionais mecanismos cujo resultados sao requeridos na tomada de decisoes

C) Auditoria em informatica - Revisao e avaliacao dos sistemas e procedimentos

correlacionando a infonnacao e seu processamento assim como sua utilizacao e seguranya

parn adequada tom ada de decisiies ( SERRAno 2001-EI Auditor Odontologico y la

Calidad em los Servicios de Salud Oral)

Nesta mesma otiea Giarola (sd) referenda que auditoria em urn sistema de saude

foi melhor definida pelo Conselho Federal de Medicina como 0 conjllnlo de atividades

defiscalia~iio de monitoramenlo de controle e de avalia~iio dos processos e quaidade

10

defeCfando e saneando-Ihe eventuais distorvoes e propondo medidas para sell melhor

desempeho e resolulividade Dividindo-a em dois ramos principais urn desenvolvendo

uma atividade de controle a Auditoria Operacional e outro ramo voltando-se para a

avaJiaaode aspectos especificos e do sistema que define como Auditoria Analitica

A auditoria surgiu na area da saude pela incorporacao dos conceitos basicos do

processo administrativo no exercicio da profissao devido as transfom1a~oesestruturaisque

vem ocorrendo neste setor

Segundo Serrato(200l) (Anlecedente bullbulllIistoricos de uudiJoria em Saud) a Auditoria na

saude surgiu com a profissao medica baseada nas vertcntes fundamentais de Avaliar e

Educar Porem as praticas atuais para melhorar a qualidade na saude tern varias origens

a) metodo cientifico = utilizado pelos profissionais da saude para detenninar a eficiencia

dos medicamentos avaliay3o de lecnicas de diagnostico do exilO nas intervemoes e

decisoes cjrurgicas~ e a capacidade profissional para elaborar hipOtcses e prova-Ias

JXgtrtantoa melhoria da qualidade faz parte da fonnacao

b) Modelos da atividade institucional tais como a Gestao da Qualidade Total 0

Melhoramento Continuo da Qualidade Estes modelos industriais comcaram a ser

utilizados por medicos norte americanos desde a decada de 80

Segundo CEBRIAN (sd) auditoria medica e uma analise retrospecliva dos

resultados da atividade dos profissionais medicos com objetivo de avaliar a qualidade e

quantidade de aten~Oes prestadas por aqueles em relaao a padrOes profissionais

aceitaveis

Seratto (2001) acrescenta nesta perspectiva que 0 primeiro programa de Auditoria

Medica foi instaurado em 1910 por Flexner quando 1an90uurn infonne que condenava as

intervenyigtescirurgicas realizadas por medicos generalistas sem capacidade adequada

sem pericia somadas a deficiencia do setor hospitalar

Essa mesma autora referencia marcos hist6ricos que precedem 0 surgimento da

auditoria na area da saude

Em 1951se cria a Comissao Norte Americana de Certificacaohospitalar

1I

Em 1960 na Argentina a expansao das obras sociais gera a necessidade de controlar a

qualidade do servi-vomedico a quantidade de atendimentos e a verifica-vaodo faturamento

Em 1960 0 Seguro Social Mexicano inicia programas de AvaLimaoda Qualidade na

Saude~

Em 1965e iniclada oa Espanhaa certificaoyaode hospitals

Em 1983no Canada e exigido por parte do govemo implantar programas de garantia de

qualidade

Em 1985 e criada a Sociedade International de Garantia de Qualidade da Atencao

Medica

Em 1970 e realizado 0 encontro de Auditoria medica no centro latino americano de

Administraao medica da sociedade Argentina de Auditoria Medica

A Reforma Constitucional de 1991 (Colombia) em seus artigos 209 e 269

estabeleceu como dever da administrayao publica desenvolver e aplicar metodos e

procedimentos de controle cuja qualidade eficiencia seria avaliada pela Controladoria

Oeral da Nacao

A lei 87 de 1993(Colombia) implementa desenvolve e consolida as auditorias intemas

no setor estatal e sua filosofia de enfoque e de retomar na pratica do setor privado a

auditoria 0 controle interne e outras ferrnmentas gerenciais

Entretanto para entender a origem da auditoria na area da saude no Brasil faz-se

necessario urn breve levantamento de alguns fatos historicos ( VIANA2002)

Com a Lei Eloy ChcNespromulgada em meados de 1923 que representa um

dos principais marcos da origem do sistema Previdenciario e da Assistencia Medica

no Brasil em cada empresa de esfrada de ferro existenteno pais criou-se a CaLXQde

Aposentadoria e Penoi1o(CAP) como um beneficio aoiempregados que pasiarama

contribuir diretamene ao lado do empregador para 0 eusleio das mesmas e a

participar de sell ComellIo Administrafivo( Andrade sId p 1OapudVIANA 2002)

Em 1926 cnam-se as CAPs para as categonas de portmlrios e rnaritirnos

12

Em 1933 nasce urn novo sistema de previdencia com a criacao dos lnstitutos de

Aposentadorias e Pensoes - JAPs que ja incorporaram em sua estrutura a participacao

ativa do Estado

Diferentemente das CAPs as Institutos passarn a abranger todos as trabalhadores

de uma mesma categoria profissional (Governo Vargas)

o caniter restritivo que prevalece no periodo de 1930 a 1945 vai resultar em uma

dnistica queda de recursos destinados aos servicos ambulatoriais hospitalares

odontol6gicos e tarmaceuticos restringidos pela legislacao que passa a regulamentar os

lAPs

Com 0 final da ditadura Vargas em 1945 0 quadro de contencao de recursos que

marcou os Ultimos quinze anos do sistema previdenciario sofre significativa mudanca e

mais fortemente a assistencia medica e hospitalar

A promulgal(ao de uma nova Constituil(HO em 1946 vern reforcar as mudanl(as em

curso ao explicitar em seu art 1570 vinculo entrc previdencia social e assistencia medica

como forma de garantir umelhoria da condi-ao dos trabalhadores

Em 1954 surge 0 regulamento geml dos Institutos de Aposentadorias e PensOes

que amplia mais uma vez a abrangencia das atribuicoes e beneficios tornando-os

unifonnes para todos os lAPs da epoca

Quanto a prestacao de scrvicos medicos 0 novo rChrulamento garante assislencia

c1inica cirurgica fannaceutica ou odontol6gica aos beneficiarios em ambulat6rio hospital

au domicilio

Em 1960 com a Lei Organica da Previdencia Social ampJiam-se ainda mais as

atribuiyoes do Sistema de Previdencia e Assistencia e reguJamenta entre outros aspectos

as fonnas de concessao c compra de serviVos de saude do setor privado

Em 197-1 lui lima reestruturacento govemamenta nesta area e if criado 0

nslillito Nacional de Assistencia Medica da Previdencia Social ( INAlvIPS) voltado

para prestaqiio de assistencia medica e 0 ins(ifuto de Administraqoo Financeira da

13

Previdencia e Assislellcia Social (IAPAS) que va cuidar de toda a atividade

jinanceira do sistema pn~denciiirio (Andradesldpl4 apud V1ANA 2002)

Com 0 Plano Nacional de desenvolvimento (PND) nasce a figura do (lmedico

fiscal do INSSn com a fumao de verificar a quatidade dos servi90s prestados e a

necessidade de concessao de benetlcios

SehlmdoViana (2002) Surge a Auditoria Clinica que evolui no sentido de avahar

o desempenho da assistencia a satide como urn todo ou seja avaliavao do tratamento

analise da atividade profissional e seus resultados

Na iniciativa privada a auditoria com~ou a scr reita pclas empresas de Medicina

de Grupo em Sao Paulo que buscararn no modelo americana 0 tipo de Gestao a ser

praticado(VIANA2002)

Atualmente com a necessidade de controle de custos planejamento na gestao a

busca de maior eficiencia e a entusiasmo do usuario em relagao ao produto oferecido a cle

a auditoria tomou-se imprescindivel

A priltica da Auditoria nos SCrv1=OSde saude tern sido irnplementada poueo a poueo

porcm fazendo urna entrada pouco triunfal no desenvolvirnento dos Sistemas de ControJe

Intemo das entidades pondo emjuizo as verdadeiras funvoes do Auditor e sua irnportancia

na engrenagern do Sistema de Garantin de Qualidade na Sallde (SERRATO 2002)

32 Auditoria na Odontologia

Antes de definir auditoria odontologica c necessaria uma analise dos avan~os ocorridos

na odontologia

Pode-se dizer que ocorreu a terceiJiza~ao do setor de saude (ANTUNES2000)

afetando inclusive 0 setor odontologieo Empresas eredenciam consultcrios odontol6gicos

ou contralam outra empresa que garanfe 0 servi=oatraves de seus proprios dentistas ou de

rede referencia

14

Surgem de acordo com Antunes (2000) modalidades de organiza~ao conhecidas

como

A) Odontologia de Grupo - que oferece serviyos com base em redc pr6pria junto com

rede de consultorios credenciados

B) Cooperativa Odontologica - centrada nos profissionais cooperados e estruturada

segundo a regularnenta~o prcvista para este sistema

C) Seguradora Odontologica - que atua no regime de oferta de serviyos por reembolso de

despesas com livre escolha eou com garantia de detenninada cobert-ura junto a

profissionais credenciados

Praticamente repetindo 0 que ocorreu com a Medicina ou seja 0 desenvolvimento de

empresas de assistencia privada como opyao para a lacuna deixada pelo ESlado os pIanos

de assistencia odontologica comeyam a agregar valor as necessidades da popula~ao

(ASSADA2003)

Apes anos de discussoes os convenios ou operadoras de pianos e seguros

privados de saude tiveram a sua regulamenla~ao estabelecida atraves da Lei 965698

visando disciplinar os servi~s de saude suplernentar definindo os direitos e deveres das

operadoras e consurnidores

Quasc tres anos apos cntrar cm vigor 0 processo da sua regulamenta~ao vern sendo

efetivado atraves de supressoes e acrescimos por meio de varias Medidas Provisorias

ResoluyOes Portarias e a criay30 da Agencia Nacional de Saude Suplcmcntar CANS) que

tern por finalidade promover a defesa do interesse publico na assistencia suplementar a

saude regulando as operadoras inclusive quanta as suas relacoes com prestadores e

consumidores contribuindo pam 0 desenvolvimento das ayOes de saude no pais

(ASSADA2003)

Atualmente quase cinco milhoes de c1ientes tern algum tipo de plano odontalogico

e se os mesmos deixarem de existir 0 caminho para a grande maiaria dos brasileiros

menos privilegiados certamcnte nao sera 0 consultorio particular mas sirn as filas do SUS

ou as clinicas populares (ASSADA2003 )

15

Com 0 advento da Lei 9656 de 04061l998 a necessidade de urn odontologo em

urn sistema de presta~ao de servicos e fundamen (ASS ADA 2003)

Desde a prornulga~ao desta ci~ 0 setor de pianos de saude tern vivido uma

grande transrorma~ao com normas rigidas a serem seguidas para assegurar os direitos dos

consumidores Para se comercializar pianos odontologieos as operadoras deverao registra-

10jW1to a ANS (Agencia Nacional de Saude) com a medida de 0912002 obedecer ao Rol

de Proeedimentos estabelecidos em eima disso formatar seus custos e pre~os alem da

tabela de honoranos para a rede credenciada e a rede propria

Com estes modclos profissionais de convenios assistenciais surge a

necessidade de se manter controle de qualidade e de procedimentos

A odontologia busca entao uma ferramenta que ja vinha sendo utilizada pela

medicina devido ao desenvolvimento do sub-selor de saude suplementar que teve 0 seu

primeiro impacto na area medica gerando a proliferatao dos pianos de assistencia medica

o que s6 mais tarde afetou a area odontol6gica

Neste contexte que se desenvolve a auditoria odontol6gica com 0 estabelecimento

de uma nova atuatao para 0 cirurgiao-dentista - auditor na empresas de pianos

assistenciais Profissao esta que aos poucos comecou a ser regulamentada e que exige do

profissionaJ uma serie de pre-requisitos para sua boa atuatao e conhecimento dos Iimites

de suas atribuitOes

DEFINlltAO

Perieia de Convenio e Procedimenlo adminiWrativo e uknico que emprega

crilerioobjetivos para verificafoo dos scrvhosc procedimenfos odonlOOgieospre ou

pos IralamentD em benejiciiiriDs allaisondo e au verificando se as projissionais

credel1ciados(conveniados cadasrados etc) enquadram-se nos normas e objetivas pre-

deerminodus pco montenedora conjirmando olll1tio os honorarios proticados ( PERES

A S Pericia de convenio odontol6gico Tese de Mestrado FOUSP Sao Paulo 1997)

De acordo com Castanheira (SID) Audiloria em sistemas de saude e

analogicamante a auditoria em odonlologia e uma atividade estrategica de avalia~ao

independente e de assessoramento na administracao de operadoms de saude voltada para 0

16

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Foram pesquisadas sessenta e sete referencias Dentre elas quarenta e nove foram

artigos disponiveis eletronicamente muitos da area da saude nao especificamente da area

odontol6gica mas que por analogia puderam ser utilizados na odontologia Foi consultado

urn livro elctronico disponivel urn artigo de revisla odontologica quatro trabalhos (tescs

ou monografias) especificos da area odontol6gica pOi-em nao especificas sobre 0 tema

abrangiam assuntos correlatos como planas assistenciais odontologicos contrale de

qualidade pelas prestadoras etc

Tambem foram pesquisadas tres resoimoes nonnativas disponivcis em sites

institucionais e seis livros dos quais apenas dois se referiam especificarnente a auditoria

odontologica

2 OBJETlVOS ESPEciFICOS

Para 0 desenvolvimcnto deste estudo foram considerados os seguintes objetivosespecificos

- Descrever conceitos basicos de auditoria e suas c1assifica90es

- Fazer urna pequena revisao historica sobre a auditoria na area da saude~

- Demonstrar 0 contexto de surgimento da auditoria oa odontologia~

-Diferenciar 0 pento odontologista do pento que rea1iza pericias administrativas

-Transcrever a iegislayao espccifica

-Mostror a atuacao do auditor odontologico nos convenios

3REVISAO DE LlTERATURA

31 Auditoria e contcxto de seu surgimento na area dt Saudc

Auditoria e urna funcao organizacional de carater assessorio (nao decide mas

recornenda) E encarregada de avaliar e diagnosticar 0 funcionamento do sistema de

Controle [nlerna da Organizayao Seu objetivo c proporcionar informacao que de suporte

ao gerente nas decisoes que permitam aprimorar as atividades administrativas

fundamentando os processos de sustentayao adaptacyao

organizacionais(Rojassd)

mudancas

o conceito de auditoria (audit) foi inicialmente proposto por Lambeck em 1956

(apud Caleman et 01 1998) e tern como premissa a avaliacao da qualidade de atencao

com base na observayao dircta registro e hisl6ria c1inica do clicTltc

As atividades de auditoria concentram-se nos processos e resultados da prestayao

de servi~os Estas atividades pressupOem 0 desenvolvimento de urn modelo adequado em

relacao as nonnas de acesso diagnostico tratarnento e reabilita~ao Alem disso consistem

em controlar e avaliar 0 grou de atenyao eretivamente prestado pelo sistema comparando-a

a urn modelo definido (CALEMAN et ai 1998) Este modelo e definido por pad roes de

qualidade que nonnalmente sao baseados na experiencia e conhecimentos do auditor

fundamentando-se ern aspectos tecnjcos eticos e legais vigentcs e levando em

consideracao alguns principios da opemdora desde que nao haja detrirnento da qualidade

para priorizar beneficios a cmpresa

Calernan (1998) tambem enfatiza que auditoria e urn conjunto de atividades

desenvolvidas tanto para controle (auditoria operacional) quanto para a avaliacao de

aspectos especificos do sistema (auditoria analftica) Ele ainda acrescenta que auditoria

operacional consiste nas atividades que control am as ac5es desenvolvidas pela rede de

servicos e rede fisica e tamhem nos mecanismos de regulacao e desenvolvimento das

a~oes de prestacao Ern outros palvaras seria a avaliayao e medida da

- Representatividade e precisao de dados

- Eficiencia geral dos servicos e do sistema

- Grau de observacao das politicas e procedimentos

Para avaliacao de resultados a auditoria operacional utiliza a analise de indicadores a

revisiio de prontuarios e a analise do processo de trabalho

Por outro lado a auditoria analitica bascia-se no desenvolvimento de atividades cujo

objetivo e aprofundar amilises especificas do sistema de saude a partir de situacoes

encontradas na auditoria operacLonal ou decorrentes do impacto (negativo) nao previsto no

processo de planejamento Ela e voltada para a avaliacao quantitativa inferindo em

algumas situacoes a qualidade das 3C(oesde sailde

Exemplos de atividades da audiloria analitica

- Alleracrao do processo do gerenciamente da rcde de selVicos

- lmplantacao de novas rotinas de controle I Auditoria Operacional

- Modificacrao das norrnas de regula-vao I prolocolos

Rojas (sd) em seu artigo El Control Inferno Ull Eloque diferente afirma que as

tennos Auditoria c Controle Interno freqUentemente tern sido utilizados como sinonimos

porern representam duas situacoes diferentes e compJementares A Auditoria e urn

elemento essencial do Centrole Interno

Para este autor Controle Intemo corresponde ao sistema integrado da organizacao de

acordo com 0 conceito tradicional Enfocado assim pennite que a organizacao funcione e

exerca adequadamente 0 processo de gestao (auto-avaliacao auto-controle auto-

melhoramento) A responsabilidade por seu desenvolvimento ~mplantacao e manutenQao edo gerente diretor ou rcpresentantc legal cIa organizacao

A Auditoria e portanto uma fcrramenta gerencial e educacional Nao tern OU nao

deve ter carater punitivo como tradicionalmente era vista Deve promover a participacao

dos Uauditados exercendo sua funcao real de assessora Quando se desconhece essa

qualidade da Auditoria desperdicra-se valiosas informacOes que as pessoas oferecem

devido as suas experiencias de trabaJho que podem ser capitalizadas para melhoramento da

organiza~o orientar as pessoas a fazer bern as coisas fundamentando assim os processos

de qualidade

Em sintonia com esle autor SERRATO 2001 - EI Auditor OdontolOgico y la calidad

em los Sen1icios de Salud Oral conceitua auditoria como [uneao que 0 auditor realiza de

acordo com as nonnas legais e os cstatutos que 0 regem tam bern enfatizando que a funcao

da Auditoria sera sempre de apoio e assessoria e urn orgao consultor e assessor dentro de

uma Organizay3o nunca com funyao executora c1assificando-a de acordo com quem a

realiza em

A) Auditoria Extcrna - se 0 auditor e alhcio it empresa contratado pelo Conselho de

Administracao dos acionislas e geralmente se pratica depois da execueao e regislTo das

operacoes

B) Auditoria rntema - se 0 pessoal da auditoria trabalha dependendo da gerencia da

organizayao e responde perante cia avaliando pennanente e independentemente em cada

organizacao se 0 Sistema de Controle Interno esta operando efetiva e efieientemente

E mais recentemente na ultima decada em

A) Auditoria Operativa - aquela oricntada para 0 descmpcnho efetividade econornia e

eticiencia Inclui atividades administrativas de organizacao e sistemas adrninistrativos

incluindo sellS modos de operacao e aproveitamento dos recursos

B) Auditoria Financeira - que nasce basicamentc da auditoria contabil (exercida

diretamenle pelo contador) adicionando ferramentas de gestao financeira a seus

tradicionais mecanismos cujo resultados sao requeridos na tomada de decisoes

C) Auditoria em informatica - Revisao e avaliacao dos sistemas e procedimentos

correlacionando a infonnacao e seu processamento assim como sua utilizacao e seguranya

parn adequada tom ada de decisiies ( SERRAno 2001-EI Auditor Odontologico y la

Calidad em los Servicios de Salud Oral)

Nesta mesma otiea Giarola (sd) referenda que auditoria em urn sistema de saude

foi melhor definida pelo Conselho Federal de Medicina como 0 conjllnlo de atividades

defiscalia~iio de monitoramenlo de controle e de avalia~iio dos processos e quaidade

10

defeCfando e saneando-Ihe eventuais distorvoes e propondo medidas para sell melhor

desempeho e resolulividade Dividindo-a em dois ramos principais urn desenvolvendo

uma atividade de controle a Auditoria Operacional e outro ramo voltando-se para a

avaJiaaode aspectos especificos e do sistema que define como Auditoria Analitica

A auditoria surgiu na area da saude pela incorporacao dos conceitos basicos do

processo administrativo no exercicio da profissao devido as transfom1a~oesestruturaisque

vem ocorrendo neste setor

Segundo Serrato(200l) (Anlecedente bullbulllIistoricos de uudiJoria em Saud) a Auditoria na

saude surgiu com a profissao medica baseada nas vertcntes fundamentais de Avaliar e

Educar Porem as praticas atuais para melhorar a qualidade na saude tern varias origens

a) metodo cientifico = utilizado pelos profissionais da saude para detenninar a eficiencia

dos medicamentos avaliay3o de lecnicas de diagnostico do exilO nas intervemoes e

decisoes cjrurgicas~ e a capacidade profissional para elaborar hipOtcses e prova-Ias

JXgtrtantoa melhoria da qualidade faz parte da fonnacao

b) Modelos da atividade institucional tais como a Gestao da Qualidade Total 0

Melhoramento Continuo da Qualidade Estes modelos industriais comcaram a ser

utilizados por medicos norte americanos desde a decada de 80

Segundo CEBRIAN (sd) auditoria medica e uma analise retrospecliva dos

resultados da atividade dos profissionais medicos com objetivo de avaliar a qualidade e

quantidade de aten~Oes prestadas por aqueles em relaao a padrOes profissionais

aceitaveis

Seratto (2001) acrescenta nesta perspectiva que 0 primeiro programa de Auditoria

Medica foi instaurado em 1910 por Flexner quando 1an90uurn infonne que condenava as

intervenyigtescirurgicas realizadas por medicos generalistas sem capacidade adequada

sem pericia somadas a deficiencia do setor hospitalar

Essa mesma autora referencia marcos hist6ricos que precedem 0 surgimento da

auditoria na area da saude

Em 1951se cria a Comissao Norte Americana de Certificacaohospitalar

1I

Em 1960 na Argentina a expansao das obras sociais gera a necessidade de controlar a

qualidade do servi-vomedico a quantidade de atendimentos e a verifica-vaodo faturamento

Em 1960 0 Seguro Social Mexicano inicia programas de AvaLimaoda Qualidade na

Saude~

Em 1965e iniclada oa Espanhaa certificaoyaode hospitals

Em 1983no Canada e exigido por parte do govemo implantar programas de garantia de

qualidade

Em 1985 e criada a Sociedade International de Garantia de Qualidade da Atencao

Medica

Em 1970 e realizado 0 encontro de Auditoria medica no centro latino americano de

Administraao medica da sociedade Argentina de Auditoria Medica

A Reforma Constitucional de 1991 (Colombia) em seus artigos 209 e 269

estabeleceu como dever da administrayao publica desenvolver e aplicar metodos e

procedimentos de controle cuja qualidade eficiencia seria avaliada pela Controladoria

Oeral da Nacao

A lei 87 de 1993(Colombia) implementa desenvolve e consolida as auditorias intemas

no setor estatal e sua filosofia de enfoque e de retomar na pratica do setor privado a

auditoria 0 controle interne e outras ferrnmentas gerenciais

Entretanto para entender a origem da auditoria na area da saude no Brasil faz-se

necessario urn breve levantamento de alguns fatos historicos ( VIANA2002)

Com a Lei Eloy ChcNespromulgada em meados de 1923 que representa um

dos principais marcos da origem do sistema Previdenciario e da Assistencia Medica

no Brasil em cada empresa de esfrada de ferro existenteno pais criou-se a CaLXQde

Aposentadoria e Penoi1o(CAP) como um beneficio aoiempregados que pasiarama

contribuir diretamene ao lado do empregador para 0 eusleio das mesmas e a

participar de sell ComellIo Administrafivo( Andrade sId p 1OapudVIANA 2002)

Em 1926 cnam-se as CAPs para as categonas de portmlrios e rnaritirnos

12

Em 1933 nasce urn novo sistema de previdencia com a criacao dos lnstitutos de

Aposentadorias e Pensoes - JAPs que ja incorporaram em sua estrutura a participacao

ativa do Estado

Diferentemente das CAPs as Institutos passarn a abranger todos as trabalhadores

de uma mesma categoria profissional (Governo Vargas)

o caniter restritivo que prevalece no periodo de 1930 a 1945 vai resultar em uma

dnistica queda de recursos destinados aos servicos ambulatoriais hospitalares

odontol6gicos e tarmaceuticos restringidos pela legislacao que passa a regulamentar os

lAPs

Com 0 final da ditadura Vargas em 1945 0 quadro de contencao de recursos que

marcou os Ultimos quinze anos do sistema previdenciario sofre significativa mudanca e

mais fortemente a assistencia medica e hospitalar

A promulgal(ao de uma nova Constituil(HO em 1946 vern reforcar as mudanl(as em

curso ao explicitar em seu art 1570 vinculo entrc previdencia social e assistencia medica

como forma de garantir umelhoria da condi-ao dos trabalhadores

Em 1954 surge 0 regulamento geml dos Institutos de Aposentadorias e PensOes

que amplia mais uma vez a abrangencia das atribuicoes e beneficios tornando-os

unifonnes para todos os lAPs da epoca

Quanto a prestacao de scrvicos medicos 0 novo rChrulamento garante assislencia

c1inica cirurgica fannaceutica ou odontol6gica aos beneficiarios em ambulat6rio hospital

au domicilio

Em 1960 com a Lei Organica da Previdencia Social ampJiam-se ainda mais as

atribuiyoes do Sistema de Previdencia e Assistencia e reguJamenta entre outros aspectos

as fonnas de concessao c compra de serviVos de saude do setor privado

Em 197-1 lui lima reestruturacento govemamenta nesta area e if criado 0

nslillito Nacional de Assistencia Medica da Previdencia Social ( INAlvIPS) voltado

para prestaqiio de assistencia medica e 0 ins(ifuto de Administraqoo Financeira da

13

Previdencia e Assislellcia Social (IAPAS) que va cuidar de toda a atividade

jinanceira do sistema pn~denciiirio (Andradesldpl4 apud V1ANA 2002)

Com 0 Plano Nacional de desenvolvimento (PND) nasce a figura do (lmedico

fiscal do INSSn com a fumao de verificar a quatidade dos servi90s prestados e a

necessidade de concessao de benetlcios

SehlmdoViana (2002) Surge a Auditoria Clinica que evolui no sentido de avahar

o desempenho da assistencia a satide como urn todo ou seja avaliavao do tratamento

analise da atividade profissional e seus resultados

Na iniciativa privada a auditoria com~ou a scr reita pclas empresas de Medicina

de Grupo em Sao Paulo que buscararn no modelo americana 0 tipo de Gestao a ser

praticado(VIANA2002)

Atualmente com a necessidade de controle de custos planejamento na gestao a

busca de maior eficiencia e a entusiasmo do usuario em relagao ao produto oferecido a cle

a auditoria tomou-se imprescindivel

A priltica da Auditoria nos SCrv1=OSde saude tern sido irnplementada poueo a poueo

porcm fazendo urna entrada pouco triunfal no desenvolvirnento dos Sistemas de ControJe

Intemo das entidades pondo emjuizo as verdadeiras funvoes do Auditor e sua irnportancia

na engrenagern do Sistema de Garantin de Qualidade na Sallde (SERRATO 2002)

32 Auditoria na Odontologia

Antes de definir auditoria odontologica c necessaria uma analise dos avan~os ocorridos

na odontologia

Pode-se dizer que ocorreu a terceiJiza~ao do setor de saude (ANTUNES2000)

afetando inclusive 0 setor odontologieo Empresas eredenciam consultcrios odontol6gicos

ou contralam outra empresa que garanfe 0 servi=oatraves de seus proprios dentistas ou de

rede referencia

14

Surgem de acordo com Antunes (2000) modalidades de organiza~ao conhecidas

como

A) Odontologia de Grupo - que oferece serviyos com base em redc pr6pria junto com

rede de consultorios credenciados

B) Cooperativa Odontologica - centrada nos profissionais cooperados e estruturada

segundo a regularnenta~o prcvista para este sistema

C) Seguradora Odontologica - que atua no regime de oferta de serviyos por reembolso de

despesas com livre escolha eou com garantia de detenninada cobert-ura junto a

profissionais credenciados

Praticamente repetindo 0 que ocorreu com a Medicina ou seja 0 desenvolvimento de

empresas de assistencia privada como opyao para a lacuna deixada pelo ESlado os pIanos

de assistencia odontologica comeyam a agregar valor as necessidades da popula~ao

(ASSADA2003)

Apes anos de discussoes os convenios ou operadoras de pianos e seguros

privados de saude tiveram a sua regulamenla~ao estabelecida atraves da Lei 965698

visando disciplinar os servi~s de saude suplernentar definindo os direitos e deveres das

operadoras e consurnidores

Quasc tres anos apos cntrar cm vigor 0 processo da sua regulamenta~ao vern sendo

efetivado atraves de supressoes e acrescimos por meio de varias Medidas Provisorias

ResoluyOes Portarias e a criay30 da Agencia Nacional de Saude Suplcmcntar CANS) que

tern por finalidade promover a defesa do interesse publico na assistencia suplementar a

saude regulando as operadoras inclusive quanta as suas relacoes com prestadores e

consumidores contribuindo pam 0 desenvolvimento das ayOes de saude no pais

(ASSADA2003)

Atualmente quase cinco milhoes de c1ientes tern algum tipo de plano odontalogico

e se os mesmos deixarem de existir 0 caminho para a grande maiaria dos brasileiros

menos privilegiados certamcnte nao sera 0 consultorio particular mas sirn as filas do SUS

ou as clinicas populares (ASSADA2003 )

15

Com 0 advento da Lei 9656 de 04061l998 a necessidade de urn odontologo em

urn sistema de presta~ao de servicos e fundamen (ASS ADA 2003)

Desde a prornulga~ao desta ci~ 0 setor de pianos de saude tern vivido uma

grande transrorma~ao com normas rigidas a serem seguidas para assegurar os direitos dos

consumidores Para se comercializar pianos odontologieos as operadoras deverao registra-

10jW1to a ANS (Agencia Nacional de Saude) com a medida de 0912002 obedecer ao Rol

de Proeedimentos estabelecidos em eima disso formatar seus custos e pre~os alem da

tabela de honoranos para a rede credenciada e a rede propria

Com estes modclos profissionais de convenios assistenciais surge a

necessidade de se manter controle de qualidade e de procedimentos

A odontologia busca entao uma ferramenta que ja vinha sendo utilizada pela

medicina devido ao desenvolvimento do sub-selor de saude suplementar que teve 0 seu

primeiro impacto na area medica gerando a proliferatao dos pianos de assistencia medica

o que s6 mais tarde afetou a area odontol6gica

Neste contexte que se desenvolve a auditoria odontol6gica com 0 estabelecimento

de uma nova atuatao para 0 cirurgiao-dentista - auditor na empresas de pianos

assistenciais Profissao esta que aos poucos comecou a ser regulamentada e que exige do

profissionaJ uma serie de pre-requisitos para sua boa atuatao e conhecimento dos Iimites

de suas atribuitOes

DEFINlltAO

Perieia de Convenio e Procedimenlo adminiWrativo e uknico que emprega

crilerioobjetivos para verificafoo dos scrvhosc procedimenfos odonlOOgieospre ou

pos IralamentD em benejiciiiriDs allaisondo e au verificando se as projissionais

credel1ciados(conveniados cadasrados etc) enquadram-se nos normas e objetivas pre-

deerminodus pco montenedora conjirmando olll1tio os honorarios proticados ( PERES

A S Pericia de convenio odontol6gico Tese de Mestrado FOUSP Sao Paulo 1997)

De acordo com Castanheira (SID) Audiloria em sistemas de saude e

analogicamante a auditoria em odonlologia e uma atividade estrategica de avalia~ao

independente e de assessoramento na administracao de operadoms de saude voltada para 0

16

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

2 OBJETlVOS ESPEciFICOS

Para 0 desenvolvimcnto deste estudo foram considerados os seguintes objetivosespecificos

- Descrever conceitos basicos de auditoria e suas c1assifica90es

- Fazer urna pequena revisao historica sobre a auditoria na area da saude~

- Demonstrar 0 contexto de surgimento da auditoria oa odontologia~

-Diferenciar 0 pento odontologista do pento que rea1iza pericias administrativas

-Transcrever a iegislayao espccifica

-Mostror a atuacao do auditor odontologico nos convenios

3REVISAO DE LlTERATURA

31 Auditoria e contcxto de seu surgimento na area dt Saudc

Auditoria e urna funcao organizacional de carater assessorio (nao decide mas

recornenda) E encarregada de avaliar e diagnosticar 0 funcionamento do sistema de

Controle [nlerna da Organizayao Seu objetivo c proporcionar informacao que de suporte

ao gerente nas decisoes que permitam aprimorar as atividades administrativas

fundamentando os processos de sustentayao adaptacyao

organizacionais(Rojassd)

mudancas

o conceito de auditoria (audit) foi inicialmente proposto por Lambeck em 1956

(apud Caleman et 01 1998) e tern como premissa a avaliacao da qualidade de atencao

com base na observayao dircta registro e hisl6ria c1inica do clicTltc

As atividades de auditoria concentram-se nos processos e resultados da prestayao

de servi~os Estas atividades pressupOem 0 desenvolvimento de urn modelo adequado em

relacao as nonnas de acesso diagnostico tratarnento e reabilita~ao Alem disso consistem

em controlar e avaliar 0 grou de atenyao eretivamente prestado pelo sistema comparando-a

a urn modelo definido (CALEMAN et ai 1998) Este modelo e definido por pad roes de

qualidade que nonnalmente sao baseados na experiencia e conhecimentos do auditor

fundamentando-se ern aspectos tecnjcos eticos e legais vigentcs e levando em

consideracao alguns principios da opemdora desde que nao haja detrirnento da qualidade

para priorizar beneficios a cmpresa

Calernan (1998) tambem enfatiza que auditoria e urn conjunto de atividades

desenvolvidas tanto para controle (auditoria operacional) quanto para a avaliacao de

aspectos especificos do sistema (auditoria analftica) Ele ainda acrescenta que auditoria

operacional consiste nas atividades que control am as ac5es desenvolvidas pela rede de

servicos e rede fisica e tamhem nos mecanismos de regulacao e desenvolvimento das

a~oes de prestacao Ern outros palvaras seria a avaliayao e medida da

- Representatividade e precisao de dados

- Eficiencia geral dos servicos e do sistema

- Grau de observacao das politicas e procedimentos

Para avaliacao de resultados a auditoria operacional utiliza a analise de indicadores a

revisiio de prontuarios e a analise do processo de trabalho

Por outro lado a auditoria analitica bascia-se no desenvolvimento de atividades cujo

objetivo e aprofundar amilises especificas do sistema de saude a partir de situacoes

encontradas na auditoria operacLonal ou decorrentes do impacto (negativo) nao previsto no

processo de planejamento Ela e voltada para a avaliacao quantitativa inferindo em

algumas situacoes a qualidade das 3C(oesde sailde

Exemplos de atividades da audiloria analitica

- Alleracrao do processo do gerenciamente da rcde de selVicos

- lmplantacao de novas rotinas de controle I Auditoria Operacional

- Modificacrao das norrnas de regula-vao I prolocolos

Rojas (sd) em seu artigo El Control Inferno Ull Eloque diferente afirma que as

tennos Auditoria c Controle Interno freqUentemente tern sido utilizados como sinonimos

porern representam duas situacoes diferentes e compJementares A Auditoria e urn

elemento essencial do Centrole Interno

Para este autor Controle Intemo corresponde ao sistema integrado da organizacao de

acordo com 0 conceito tradicional Enfocado assim pennite que a organizacao funcione e

exerca adequadamente 0 processo de gestao (auto-avaliacao auto-controle auto-

melhoramento) A responsabilidade por seu desenvolvimento ~mplantacao e manutenQao edo gerente diretor ou rcpresentantc legal cIa organizacao

A Auditoria e portanto uma fcrramenta gerencial e educacional Nao tern OU nao

deve ter carater punitivo como tradicionalmente era vista Deve promover a participacao

dos Uauditados exercendo sua funcao real de assessora Quando se desconhece essa

qualidade da Auditoria desperdicra-se valiosas informacOes que as pessoas oferecem

devido as suas experiencias de trabaJho que podem ser capitalizadas para melhoramento da

organiza~o orientar as pessoas a fazer bern as coisas fundamentando assim os processos

de qualidade

Em sintonia com esle autor SERRATO 2001 - EI Auditor OdontolOgico y la calidad

em los Sen1icios de Salud Oral conceitua auditoria como [uneao que 0 auditor realiza de

acordo com as nonnas legais e os cstatutos que 0 regem tam bern enfatizando que a funcao

da Auditoria sera sempre de apoio e assessoria e urn orgao consultor e assessor dentro de

uma Organizay3o nunca com funyao executora c1assificando-a de acordo com quem a

realiza em

A) Auditoria Extcrna - se 0 auditor e alhcio it empresa contratado pelo Conselho de

Administracao dos acionislas e geralmente se pratica depois da execueao e regislTo das

operacoes

B) Auditoria rntema - se 0 pessoal da auditoria trabalha dependendo da gerencia da

organizayao e responde perante cia avaliando pennanente e independentemente em cada

organizacao se 0 Sistema de Controle Interno esta operando efetiva e efieientemente

E mais recentemente na ultima decada em

A) Auditoria Operativa - aquela oricntada para 0 descmpcnho efetividade econornia e

eticiencia Inclui atividades administrativas de organizacao e sistemas adrninistrativos

incluindo sellS modos de operacao e aproveitamento dos recursos

B) Auditoria Financeira - que nasce basicamentc da auditoria contabil (exercida

diretamenle pelo contador) adicionando ferramentas de gestao financeira a seus

tradicionais mecanismos cujo resultados sao requeridos na tomada de decisoes

C) Auditoria em informatica - Revisao e avaliacao dos sistemas e procedimentos

correlacionando a infonnacao e seu processamento assim como sua utilizacao e seguranya

parn adequada tom ada de decisiies ( SERRAno 2001-EI Auditor Odontologico y la

Calidad em los Servicios de Salud Oral)

Nesta mesma otiea Giarola (sd) referenda que auditoria em urn sistema de saude

foi melhor definida pelo Conselho Federal de Medicina como 0 conjllnlo de atividades

defiscalia~iio de monitoramenlo de controle e de avalia~iio dos processos e quaidade

10

defeCfando e saneando-Ihe eventuais distorvoes e propondo medidas para sell melhor

desempeho e resolulividade Dividindo-a em dois ramos principais urn desenvolvendo

uma atividade de controle a Auditoria Operacional e outro ramo voltando-se para a

avaJiaaode aspectos especificos e do sistema que define como Auditoria Analitica

A auditoria surgiu na area da saude pela incorporacao dos conceitos basicos do

processo administrativo no exercicio da profissao devido as transfom1a~oesestruturaisque

vem ocorrendo neste setor

Segundo Serrato(200l) (Anlecedente bullbulllIistoricos de uudiJoria em Saud) a Auditoria na

saude surgiu com a profissao medica baseada nas vertcntes fundamentais de Avaliar e

Educar Porem as praticas atuais para melhorar a qualidade na saude tern varias origens

a) metodo cientifico = utilizado pelos profissionais da saude para detenninar a eficiencia

dos medicamentos avaliay3o de lecnicas de diagnostico do exilO nas intervemoes e

decisoes cjrurgicas~ e a capacidade profissional para elaborar hipOtcses e prova-Ias

JXgtrtantoa melhoria da qualidade faz parte da fonnacao

b) Modelos da atividade institucional tais como a Gestao da Qualidade Total 0

Melhoramento Continuo da Qualidade Estes modelos industriais comcaram a ser

utilizados por medicos norte americanos desde a decada de 80

Segundo CEBRIAN (sd) auditoria medica e uma analise retrospecliva dos

resultados da atividade dos profissionais medicos com objetivo de avaliar a qualidade e

quantidade de aten~Oes prestadas por aqueles em relaao a padrOes profissionais

aceitaveis

Seratto (2001) acrescenta nesta perspectiva que 0 primeiro programa de Auditoria

Medica foi instaurado em 1910 por Flexner quando 1an90uurn infonne que condenava as

intervenyigtescirurgicas realizadas por medicos generalistas sem capacidade adequada

sem pericia somadas a deficiencia do setor hospitalar

Essa mesma autora referencia marcos hist6ricos que precedem 0 surgimento da

auditoria na area da saude

Em 1951se cria a Comissao Norte Americana de Certificacaohospitalar

1I

Em 1960 na Argentina a expansao das obras sociais gera a necessidade de controlar a

qualidade do servi-vomedico a quantidade de atendimentos e a verifica-vaodo faturamento

Em 1960 0 Seguro Social Mexicano inicia programas de AvaLimaoda Qualidade na

Saude~

Em 1965e iniclada oa Espanhaa certificaoyaode hospitals

Em 1983no Canada e exigido por parte do govemo implantar programas de garantia de

qualidade

Em 1985 e criada a Sociedade International de Garantia de Qualidade da Atencao

Medica

Em 1970 e realizado 0 encontro de Auditoria medica no centro latino americano de

Administraao medica da sociedade Argentina de Auditoria Medica

A Reforma Constitucional de 1991 (Colombia) em seus artigos 209 e 269

estabeleceu como dever da administrayao publica desenvolver e aplicar metodos e

procedimentos de controle cuja qualidade eficiencia seria avaliada pela Controladoria

Oeral da Nacao

A lei 87 de 1993(Colombia) implementa desenvolve e consolida as auditorias intemas

no setor estatal e sua filosofia de enfoque e de retomar na pratica do setor privado a

auditoria 0 controle interne e outras ferrnmentas gerenciais

Entretanto para entender a origem da auditoria na area da saude no Brasil faz-se

necessario urn breve levantamento de alguns fatos historicos ( VIANA2002)

Com a Lei Eloy ChcNespromulgada em meados de 1923 que representa um

dos principais marcos da origem do sistema Previdenciario e da Assistencia Medica

no Brasil em cada empresa de esfrada de ferro existenteno pais criou-se a CaLXQde

Aposentadoria e Penoi1o(CAP) como um beneficio aoiempregados que pasiarama

contribuir diretamene ao lado do empregador para 0 eusleio das mesmas e a

participar de sell ComellIo Administrafivo( Andrade sId p 1OapudVIANA 2002)

Em 1926 cnam-se as CAPs para as categonas de portmlrios e rnaritirnos

12

Em 1933 nasce urn novo sistema de previdencia com a criacao dos lnstitutos de

Aposentadorias e Pensoes - JAPs que ja incorporaram em sua estrutura a participacao

ativa do Estado

Diferentemente das CAPs as Institutos passarn a abranger todos as trabalhadores

de uma mesma categoria profissional (Governo Vargas)

o caniter restritivo que prevalece no periodo de 1930 a 1945 vai resultar em uma

dnistica queda de recursos destinados aos servicos ambulatoriais hospitalares

odontol6gicos e tarmaceuticos restringidos pela legislacao que passa a regulamentar os

lAPs

Com 0 final da ditadura Vargas em 1945 0 quadro de contencao de recursos que

marcou os Ultimos quinze anos do sistema previdenciario sofre significativa mudanca e

mais fortemente a assistencia medica e hospitalar

A promulgal(ao de uma nova Constituil(HO em 1946 vern reforcar as mudanl(as em

curso ao explicitar em seu art 1570 vinculo entrc previdencia social e assistencia medica

como forma de garantir umelhoria da condi-ao dos trabalhadores

Em 1954 surge 0 regulamento geml dos Institutos de Aposentadorias e PensOes

que amplia mais uma vez a abrangencia das atribuicoes e beneficios tornando-os

unifonnes para todos os lAPs da epoca

Quanto a prestacao de scrvicos medicos 0 novo rChrulamento garante assislencia

c1inica cirurgica fannaceutica ou odontol6gica aos beneficiarios em ambulat6rio hospital

au domicilio

Em 1960 com a Lei Organica da Previdencia Social ampJiam-se ainda mais as

atribuiyoes do Sistema de Previdencia e Assistencia e reguJamenta entre outros aspectos

as fonnas de concessao c compra de serviVos de saude do setor privado

Em 197-1 lui lima reestruturacento govemamenta nesta area e if criado 0

nslillito Nacional de Assistencia Medica da Previdencia Social ( INAlvIPS) voltado

para prestaqiio de assistencia medica e 0 ins(ifuto de Administraqoo Financeira da

13

Previdencia e Assislellcia Social (IAPAS) que va cuidar de toda a atividade

jinanceira do sistema pn~denciiirio (Andradesldpl4 apud V1ANA 2002)

Com 0 Plano Nacional de desenvolvimento (PND) nasce a figura do (lmedico

fiscal do INSSn com a fumao de verificar a quatidade dos servi90s prestados e a

necessidade de concessao de benetlcios

SehlmdoViana (2002) Surge a Auditoria Clinica que evolui no sentido de avahar

o desempenho da assistencia a satide como urn todo ou seja avaliavao do tratamento

analise da atividade profissional e seus resultados

Na iniciativa privada a auditoria com~ou a scr reita pclas empresas de Medicina

de Grupo em Sao Paulo que buscararn no modelo americana 0 tipo de Gestao a ser

praticado(VIANA2002)

Atualmente com a necessidade de controle de custos planejamento na gestao a

busca de maior eficiencia e a entusiasmo do usuario em relagao ao produto oferecido a cle

a auditoria tomou-se imprescindivel

A priltica da Auditoria nos SCrv1=OSde saude tern sido irnplementada poueo a poueo

porcm fazendo urna entrada pouco triunfal no desenvolvirnento dos Sistemas de ControJe

Intemo das entidades pondo emjuizo as verdadeiras funvoes do Auditor e sua irnportancia

na engrenagern do Sistema de Garantin de Qualidade na Sallde (SERRATO 2002)

32 Auditoria na Odontologia

Antes de definir auditoria odontologica c necessaria uma analise dos avan~os ocorridos

na odontologia

Pode-se dizer que ocorreu a terceiJiza~ao do setor de saude (ANTUNES2000)

afetando inclusive 0 setor odontologieo Empresas eredenciam consultcrios odontol6gicos

ou contralam outra empresa que garanfe 0 servi=oatraves de seus proprios dentistas ou de

rede referencia

14

Surgem de acordo com Antunes (2000) modalidades de organiza~ao conhecidas

como

A) Odontologia de Grupo - que oferece serviyos com base em redc pr6pria junto com

rede de consultorios credenciados

B) Cooperativa Odontologica - centrada nos profissionais cooperados e estruturada

segundo a regularnenta~o prcvista para este sistema

C) Seguradora Odontologica - que atua no regime de oferta de serviyos por reembolso de

despesas com livre escolha eou com garantia de detenninada cobert-ura junto a

profissionais credenciados

Praticamente repetindo 0 que ocorreu com a Medicina ou seja 0 desenvolvimento de

empresas de assistencia privada como opyao para a lacuna deixada pelo ESlado os pIanos

de assistencia odontologica comeyam a agregar valor as necessidades da popula~ao

(ASSADA2003)

Apes anos de discussoes os convenios ou operadoras de pianos e seguros

privados de saude tiveram a sua regulamenla~ao estabelecida atraves da Lei 965698

visando disciplinar os servi~s de saude suplernentar definindo os direitos e deveres das

operadoras e consurnidores

Quasc tres anos apos cntrar cm vigor 0 processo da sua regulamenta~ao vern sendo

efetivado atraves de supressoes e acrescimos por meio de varias Medidas Provisorias

ResoluyOes Portarias e a criay30 da Agencia Nacional de Saude Suplcmcntar CANS) que

tern por finalidade promover a defesa do interesse publico na assistencia suplementar a

saude regulando as operadoras inclusive quanta as suas relacoes com prestadores e

consumidores contribuindo pam 0 desenvolvimento das ayOes de saude no pais

(ASSADA2003)

Atualmente quase cinco milhoes de c1ientes tern algum tipo de plano odontalogico

e se os mesmos deixarem de existir 0 caminho para a grande maiaria dos brasileiros

menos privilegiados certamcnte nao sera 0 consultorio particular mas sirn as filas do SUS

ou as clinicas populares (ASSADA2003 )

15

Com 0 advento da Lei 9656 de 04061l998 a necessidade de urn odontologo em

urn sistema de presta~ao de servicos e fundamen (ASS ADA 2003)

Desde a prornulga~ao desta ci~ 0 setor de pianos de saude tern vivido uma

grande transrorma~ao com normas rigidas a serem seguidas para assegurar os direitos dos

consumidores Para se comercializar pianos odontologieos as operadoras deverao registra-

10jW1to a ANS (Agencia Nacional de Saude) com a medida de 0912002 obedecer ao Rol

de Proeedimentos estabelecidos em eima disso formatar seus custos e pre~os alem da

tabela de honoranos para a rede credenciada e a rede propria

Com estes modclos profissionais de convenios assistenciais surge a

necessidade de se manter controle de qualidade e de procedimentos

A odontologia busca entao uma ferramenta que ja vinha sendo utilizada pela

medicina devido ao desenvolvimento do sub-selor de saude suplementar que teve 0 seu

primeiro impacto na area medica gerando a proliferatao dos pianos de assistencia medica

o que s6 mais tarde afetou a area odontol6gica

Neste contexte que se desenvolve a auditoria odontol6gica com 0 estabelecimento

de uma nova atuatao para 0 cirurgiao-dentista - auditor na empresas de pianos

assistenciais Profissao esta que aos poucos comecou a ser regulamentada e que exige do

profissionaJ uma serie de pre-requisitos para sua boa atuatao e conhecimento dos Iimites

de suas atribuitOes

DEFINlltAO

Perieia de Convenio e Procedimenlo adminiWrativo e uknico que emprega

crilerioobjetivos para verificafoo dos scrvhosc procedimenfos odonlOOgieospre ou

pos IralamentD em benejiciiiriDs allaisondo e au verificando se as projissionais

credel1ciados(conveniados cadasrados etc) enquadram-se nos normas e objetivas pre-

deerminodus pco montenedora conjirmando olll1tio os honorarios proticados ( PERES

A S Pericia de convenio odontol6gico Tese de Mestrado FOUSP Sao Paulo 1997)

De acordo com Castanheira (SID) Audiloria em sistemas de saude e

analogicamante a auditoria em odonlologia e uma atividade estrategica de avalia~ao

independente e de assessoramento na administracao de operadoms de saude voltada para 0

16

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

3REVISAO DE LlTERATURA

31 Auditoria e contcxto de seu surgimento na area dt Saudc

Auditoria e urna funcao organizacional de carater assessorio (nao decide mas

recornenda) E encarregada de avaliar e diagnosticar 0 funcionamento do sistema de

Controle [nlerna da Organizayao Seu objetivo c proporcionar informacao que de suporte

ao gerente nas decisoes que permitam aprimorar as atividades administrativas

fundamentando os processos de sustentayao adaptacyao

organizacionais(Rojassd)

mudancas

o conceito de auditoria (audit) foi inicialmente proposto por Lambeck em 1956

(apud Caleman et 01 1998) e tern como premissa a avaliacao da qualidade de atencao

com base na observayao dircta registro e hisl6ria c1inica do clicTltc

As atividades de auditoria concentram-se nos processos e resultados da prestayao

de servi~os Estas atividades pressupOem 0 desenvolvimento de urn modelo adequado em

relacao as nonnas de acesso diagnostico tratarnento e reabilita~ao Alem disso consistem

em controlar e avaliar 0 grou de atenyao eretivamente prestado pelo sistema comparando-a

a urn modelo definido (CALEMAN et ai 1998) Este modelo e definido por pad roes de

qualidade que nonnalmente sao baseados na experiencia e conhecimentos do auditor

fundamentando-se ern aspectos tecnjcos eticos e legais vigentcs e levando em

consideracao alguns principios da opemdora desde que nao haja detrirnento da qualidade

para priorizar beneficios a cmpresa

Calernan (1998) tambem enfatiza que auditoria e urn conjunto de atividades

desenvolvidas tanto para controle (auditoria operacional) quanto para a avaliacao de

aspectos especificos do sistema (auditoria analftica) Ele ainda acrescenta que auditoria

operacional consiste nas atividades que control am as ac5es desenvolvidas pela rede de

servicos e rede fisica e tamhem nos mecanismos de regulacao e desenvolvimento das

a~oes de prestacao Ern outros palvaras seria a avaliayao e medida da

- Representatividade e precisao de dados

- Eficiencia geral dos servicos e do sistema

- Grau de observacao das politicas e procedimentos

Para avaliacao de resultados a auditoria operacional utiliza a analise de indicadores a

revisiio de prontuarios e a analise do processo de trabalho

Por outro lado a auditoria analitica bascia-se no desenvolvimento de atividades cujo

objetivo e aprofundar amilises especificas do sistema de saude a partir de situacoes

encontradas na auditoria operacLonal ou decorrentes do impacto (negativo) nao previsto no

processo de planejamento Ela e voltada para a avaliacao quantitativa inferindo em

algumas situacoes a qualidade das 3C(oesde sailde

Exemplos de atividades da audiloria analitica

- Alleracrao do processo do gerenciamente da rcde de selVicos

- lmplantacao de novas rotinas de controle I Auditoria Operacional

- Modificacrao das norrnas de regula-vao I prolocolos

Rojas (sd) em seu artigo El Control Inferno Ull Eloque diferente afirma que as

tennos Auditoria c Controle Interno freqUentemente tern sido utilizados como sinonimos

porern representam duas situacoes diferentes e compJementares A Auditoria e urn

elemento essencial do Centrole Interno

Para este autor Controle Intemo corresponde ao sistema integrado da organizacao de

acordo com 0 conceito tradicional Enfocado assim pennite que a organizacao funcione e

exerca adequadamente 0 processo de gestao (auto-avaliacao auto-controle auto-

melhoramento) A responsabilidade por seu desenvolvimento ~mplantacao e manutenQao edo gerente diretor ou rcpresentantc legal cIa organizacao

A Auditoria e portanto uma fcrramenta gerencial e educacional Nao tern OU nao

deve ter carater punitivo como tradicionalmente era vista Deve promover a participacao

dos Uauditados exercendo sua funcao real de assessora Quando se desconhece essa

qualidade da Auditoria desperdicra-se valiosas informacOes que as pessoas oferecem

devido as suas experiencias de trabaJho que podem ser capitalizadas para melhoramento da

organiza~o orientar as pessoas a fazer bern as coisas fundamentando assim os processos

de qualidade

Em sintonia com esle autor SERRATO 2001 - EI Auditor OdontolOgico y la calidad

em los Sen1icios de Salud Oral conceitua auditoria como [uneao que 0 auditor realiza de

acordo com as nonnas legais e os cstatutos que 0 regem tam bern enfatizando que a funcao

da Auditoria sera sempre de apoio e assessoria e urn orgao consultor e assessor dentro de

uma Organizay3o nunca com funyao executora c1assificando-a de acordo com quem a

realiza em

A) Auditoria Extcrna - se 0 auditor e alhcio it empresa contratado pelo Conselho de

Administracao dos acionislas e geralmente se pratica depois da execueao e regislTo das

operacoes

B) Auditoria rntema - se 0 pessoal da auditoria trabalha dependendo da gerencia da

organizayao e responde perante cia avaliando pennanente e independentemente em cada

organizacao se 0 Sistema de Controle Interno esta operando efetiva e efieientemente

E mais recentemente na ultima decada em

A) Auditoria Operativa - aquela oricntada para 0 descmpcnho efetividade econornia e

eticiencia Inclui atividades administrativas de organizacao e sistemas adrninistrativos

incluindo sellS modos de operacao e aproveitamento dos recursos

B) Auditoria Financeira - que nasce basicamentc da auditoria contabil (exercida

diretamenle pelo contador) adicionando ferramentas de gestao financeira a seus

tradicionais mecanismos cujo resultados sao requeridos na tomada de decisoes

C) Auditoria em informatica - Revisao e avaliacao dos sistemas e procedimentos

correlacionando a infonnacao e seu processamento assim como sua utilizacao e seguranya

parn adequada tom ada de decisiies ( SERRAno 2001-EI Auditor Odontologico y la

Calidad em los Servicios de Salud Oral)

Nesta mesma otiea Giarola (sd) referenda que auditoria em urn sistema de saude

foi melhor definida pelo Conselho Federal de Medicina como 0 conjllnlo de atividades

defiscalia~iio de monitoramenlo de controle e de avalia~iio dos processos e quaidade

10

defeCfando e saneando-Ihe eventuais distorvoes e propondo medidas para sell melhor

desempeho e resolulividade Dividindo-a em dois ramos principais urn desenvolvendo

uma atividade de controle a Auditoria Operacional e outro ramo voltando-se para a

avaJiaaode aspectos especificos e do sistema que define como Auditoria Analitica

A auditoria surgiu na area da saude pela incorporacao dos conceitos basicos do

processo administrativo no exercicio da profissao devido as transfom1a~oesestruturaisque

vem ocorrendo neste setor

Segundo Serrato(200l) (Anlecedente bullbulllIistoricos de uudiJoria em Saud) a Auditoria na

saude surgiu com a profissao medica baseada nas vertcntes fundamentais de Avaliar e

Educar Porem as praticas atuais para melhorar a qualidade na saude tern varias origens

a) metodo cientifico = utilizado pelos profissionais da saude para detenninar a eficiencia

dos medicamentos avaliay3o de lecnicas de diagnostico do exilO nas intervemoes e

decisoes cjrurgicas~ e a capacidade profissional para elaborar hipOtcses e prova-Ias

JXgtrtantoa melhoria da qualidade faz parte da fonnacao

b) Modelos da atividade institucional tais como a Gestao da Qualidade Total 0

Melhoramento Continuo da Qualidade Estes modelos industriais comcaram a ser

utilizados por medicos norte americanos desde a decada de 80

Segundo CEBRIAN (sd) auditoria medica e uma analise retrospecliva dos

resultados da atividade dos profissionais medicos com objetivo de avaliar a qualidade e

quantidade de aten~Oes prestadas por aqueles em relaao a padrOes profissionais

aceitaveis

Seratto (2001) acrescenta nesta perspectiva que 0 primeiro programa de Auditoria

Medica foi instaurado em 1910 por Flexner quando 1an90uurn infonne que condenava as

intervenyigtescirurgicas realizadas por medicos generalistas sem capacidade adequada

sem pericia somadas a deficiencia do setor hospitalar

Essa mesma autora referencia marcos hist6ricos que precedem 0 surgimento da

auditoria na area da saude

Em 1951se cria a Comissao Norte Americana de Certificacaohospitalar

1I

Em 1960 na Argentina a expansao das obras sociais gera a necessidade de controlar a

qualidade do servi-vomedico a quantidade de atendimentos e a verifica-vaodo faturamento

Em 1960 0 Seguro Social Mexicano inicia programas de AvaLimaoda Qualidade na

Saude~

Em 1965e iniclada oa Espanhaa certificaoyaode hospitals

Em 1983no Canada e exigido por parte do govemo implantar programas de garantia de

qualidade

Em 1985 e criada a Sociedade International de Garantia de Qualidade da Atencao

Medica

Em 1970 e realizado 0 encontro de Auditoria medica no centro latino americano de

Administraao medica da sociedade Argentina de Auditoria Medica

A Reforma Constitucional de 1991 (Colombia) em seus artigos 209 e 269

estabeleceu como dever da administrayao publica desenvolver e aplicar metodos e

procedimentos de controle cuja qualidade eficiencia seria avaliada pela Controladoria

Oeral da Nacao

A lei 87 de 1993(Colombia) implementa desenvolve e consolida as auditorias intemas

no setor estatal e sua filosofia de enfoque e de retomar na pratica do setor privado a

auditoria 0 controle interne e outras ferrnmentas gerenciais

Entretanto para entender a origem da auditoria na area da saude no Brasil faz-se

necessario urn breve levantamento de alguns fatos historicos ( VIANA2002)

Com a Lei Eloy ChcNespromulgada em meados de 1923 que representa um

dos principais marcos da origem do sistema Previdenciario e da Assistencia Medica

no Brasil em cada empresa de esfrada de ferro existenteno pais criou-se a CaLXQde

Aposentadoria e Penoi1o(CAP) como um beneficio aoiempregados que pasiarama

contribuir diretamene ao lado do empregador para 0 eusleio das mesmas e a

participar de sell ComellIo Administrafivo( Andrade sId p 1OapudVIANA 2002)

Em 1926 cnam-se as CAPs para as categonas de portmlrios e rnaritirnos

12

Em 1933 nasce urn novo sistema de previdencia com a criacao dos lnstitutos de

Aposentadorias e Pensoes - JAPs que ja incorporaram em sua estrutura a participacao

ativa do Estado

Diferentemente das CAPs as Institutos passarn a abranger todos as trabalhadores

de uma mesma categoria profissional (Governo Vargas)

o caniter restritivo que prevalece no periodo de 1930 a 1945 vai resultar em uma

dnistica queda de recursos destinados aos servicos ambulatoriais hospitalares

odontol6gicos e tarmaceuticos restringidos pela legislacao que passa a regulamentar os

lAPs

Com 0 final da ditadura Vargas em 1945 0 quadro de contencao de recursos que

marcou os Ultimos quinze anos do sistema previdenciario sofre significativa mudanca e

mais fortemente a assistencia medica e hospitalar

A promulgal(ao de uma nova Constituil(HO em 1946 vern reforcar as mudanl(as em

curso ao explicitar em seu art 1570 vinculo entrc previdencia social e assistencia medica

como forma de garantir umelhoria da condi-ao dos trabalhadores

Em 1954 surge 0 regulamento geml dos Institutos de Aposentadorias e PensOes

que amplia mais uma vez a abrangencia das atribuicoes e beneficios tornando-os

unifonnes para todos os lAPs da epoca

Quanto a prestacao de scrvicos medicos 0 novo rChrulamento garante assislencia

c1inica cirurgica fannaceutica ou odontol6gica aos beneficiarios em ambulat6rio hospital

au domicilio

Em 1960 com a Lei Organica da Previdencia Social ampJiam-se ainda mais as

atribuiyoes do Sistema de Previdencia e Assistencia e reguJamenta entre outros aspectos

as fonnas de concessao c compra de serviVos de saude do setor privado

Em 197-1 lui lima reestruturacento govemamenta nesta area e if criado 0

nslillito Nacional de Assistencia Medica da Previdencia Social ( INAlvIPS) voltado

para prestaqiio de assistencia medica e 0 ins(ifuto de Administraqoo Financeira da

13

Previdencia e Assislellcia Social (IAPAS) que va cuidar de toda a atividade

jinanceira do sistema pn~denciiirio (Andradesldpl4 apud V1ANA 2002)

Com 0 Plano Nacional de desenvolvimento (PND) nasce a figura do (lmedico

fiscal do INSSn com a fumao de verificar a quatidade dos servi90s prestados e a

necessidade de concessao de benetlcios

SehlmdoViana (2002) Surge a Auditoria Clinica que evolui no sentido de avahar

o desempenho da assistencia a satide como urn todo ou seja avaliavao do tratamento

analise da atividade profissional e seus resultados

Na iniciativa privada a auditoria com~ou a scr reita pclas empresas de Medicina

de Grupo em Sao Paulo que buscararn no modelo americana 0 tipo de Gestao a ser

praticado(VIANA2002)

Atualmente com a necessidade de controle de custos planejamento na gestao a

busca de maior eficiencia e a entusiasmo do usuario em relagao ao produto oferecido a cle

a auditoria tomou-se imprescindivel

A priltica da Auditoria nos SCrv1=OSde saude tern sido irnplementada poueo a poueo

porcm fazendo urna entrada pouco triunfal no desenvolvirnento dos Sistemas de ControJe

Intemo das entidades pondo emjuizo as verdadeiras funvoes do Auditor e sua irnportancia

na engrenagern do Sistema de Garantin de Qualidade na Sallde (SERRATO 2002)

32 Auditoria na Odontologia

Antes de definir auditoria odontologica c necessaria uma analise dos avan~os ocorridos

na odontologia

Pode-se dizer que ocorreu a terceiJiza~ao do setor de saude (ANTUNES2000)

afetando inclusive 0 setor odontologieo Empresas eredenciam consultcrios odontol6gicos

ou contralam outra empresa que garanfe 0 servi=oatraves de seus proprios dentistas ou de

rede referencia

14

Surgem de acordo com Antunes (2000) modalidades de organiza~ao conhecidas

como

A) Odontologia de Grupo - que oferece serviyos com base em redc pr6pria junto com

rede de consultorios credenciados

B) Cooperativa Odontologica - centrada nos profissionais cooperados e estruturada

segundo a regularnenta~o prcvista para este sistema

C) Seguradora Odontologica - que atua no regime de oferta de serviyos por reembolso de

despesas com livre escolha eou com garantia de detenninada cobert-ura junto a

profissionais credenciados

Praticamente repetindo 0 que ocorreu com a Medicina ou seja 0 desenvolvimento de

empresas de assistencia privada como opyao para a lacuna deixada pelo ESlado os pIanos

de assistencia odontologica comeyam a agregar valor as necessidades da popula~ao

(ASSADA2003)

Apes anos de discussoes os convenios ou operadoras de pianos e seguros

privados de saude tiveram a sua regulamenla~ao estabelecida atraves da Lei 965698

visando disciplinar os servi~s de saude suplernentar definindo os direitos e deveres das

operadoras e consurnidores

Quasc tres anos apos cntrar cm vigor 0 processo da sua regulamenta~ao vern sendo

efetivado atraves de supressoes e acrescimos por meio de varias Medidas Provisorias

ResoluyOes Portarias e a criay30 da Agencia Nacional de Saude Suplcmcntar CANS) que

tern por finalidade promover a defesa do interesse publico na assistencia suplementar a

saude regulando as operadoras inclusive quanta as suas relacoes com prestadores e

consumidores contribuindo pam 0 desenvolvimento das ayOes de saude no pais

(ASSADA2003)

Atualmente quase cinco milhoes de c1ientes tern algum tipo de plano odontalogico

e se os mesmos deixarem de existir 0 caminho para a grande maiaria dos brasileiros

menos privilegiados certamcnte nao sera 0 consultorio particular mas sirn as filas do SUS

ou as clinicas populares (ASSADA2003 )

15

Com 0 advento da Lei 9656 de 04061l998 a necessidade de urn odontologo em

urn sistema de presta~ao de servicos e fundamen (ASS ADA 2003)

Desde a prornulga~ao desta ci~ 0 setor de pianos de saude tern vivido uma

grande transrorma~ao com normas rigidas a serem seguidas para assegurar os direitos dos

consumidores Para se comercializar pianos odontologieos as operadoras deverao registra-

10jW1to a ANS (Agencia Nacional de Saude) com a medida de 0912002 obedecer ao Rol

de Proeedimentos estabelecidos em eima disso formatar seus custos e pre~os alem da

tabela de honoranos para a rede credenciada e a rede propria

Com estes modclos profissionais de convenios assistenciais surge a

necessidade de se manter controle de qualidade e de procedimentos

A odontologia busca entao uma ferramenta que ja vinha sendo utilizada pela

medicina devido ao desenvolvimento do sub-selor de saude suplementar que teve 0 seu

primeiro impacto na area medica gerando a proliferatao dos pianos de assistencia medica

o que s6 mais tarde afetou a area odontol6gica

Neste contexte que se desenvolve a auditoria odontol6gica com 0 estabelecimento

de uma nova atuatao para 0 cirurgiao-dentista - auditor na empresas de pianos

assistenciais Profissao esta que aos poucos comecou a ser regulamentada e que exige do

profissionaJ uma serie de pre-requisitos para sua boa atuatao e conhecimento dos Iimites

de suas atribuitOes

DEFINlltAO

Perieia de Convenio e Procedimenlo adminiWrativo e uknico que emprega

crilerioobjetivos para verificafoo dos scrvhosc procedimenfos odonlOOgieospre ou

pos IralamentD em benejiciiiriDs allaisondo e au verificando se as projissionais

credel1ciados(conveniados cadasrados etc) enquadram-se nos normas e objetivas pre-

deerminodus pco montenedora conjirmando olll1tio os honorarios proticados ( PERES

A S Pericia de convenio odontol6gico Tese de Mestrado FOUSP Sao Paulo 1997)

De acordo com Castanheira (SID) Audiloria em sistemas de saude e

analogicamante a auditoria em odonlologia e uma atividade estrategica de avalia~ao

independente e de assessoramento na administracao de operadoms de saude voltada para 0

16

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

- Grau de observacao das politicas e procedimentos

Para avaliacao de resultados a auditoria operacional utiliza a analise de indicadores a

revisiio de prontuarios e a analise do processo de trabalho

Por outro lado a auditoria analitica bascia-se no desenvolvimento de atividades cujo

objetivo e aprofundar amilises especificas do sistema de saude a partir de situacoes

encontradas na auditoria operacLonal ou decorrentes do impacto (negativo) nao previsto no

processo de planejamento Ela e voltada para a avaliacao quantitativa inferindo em

algumas situacoes a qualidade das 3C(oesde sailde

Exemplos de atividades da audiloria analitica

- Alleracrao do processo do gerenciamente da rcde de selVicos

- lmplantacao de novas rotinas de controle I Auditoria Operacional

- Modificacrao das norrnas de regula-vao I prolocolos

Rojas (sd) em seu artigo El Control Inferno Ull Eloque diferente afirma que as

tennos Auditoria c Controle Interno freqUentemente tern sido utilizados como sinonimos

porern representam duas situacoes diferentes e compJementares A Auditoria e urn

elemento essencial do Centrole Interno

Para este autor Controle Intemo corresponde ao sistema integrado da organizacao de

acordo com 0 conceito tradicional Enfocado assim pennite que a organizacao funcione e

exerca adequadamente 0 processo de gestao (auto-avaliacao auto-controle auto-

melhoramento) A responsabilidade por seu desenvolvimento ~mplantacao e manutenQao edo gerente diretor ou rcpresentantc legal cIa organizacao

A Auditoria e portanto uma fcrramenta gerencial e educacional Nao tern OU nao

deve ter carater punitivo como tradicionalmente era vista Deve promover a participacao

dos Uauditados exercendo sua funcao real de assessora Quando se desconhece essa

qualidade da Auditoria desperdicra-se valiosas informacOes que as pessoas oferecem

devido as suas experiencias de trabaJho que podem ser capitalizadas para melhoramento da

organiza~o orientar as pessoas a fazer bern as coisas fundamentando assim os processos

de qualidade

Em sintonia com esle autor SERRATO 2001 - EI Auditor OdontolOgico y la calidad

em los Sen1icios de Salud Oral conceitua auditoria como [uneao que 0 auditor realiza de

acordo com as nonnas legais e os cstatutos que 0 regem tam bern enfatizando que a funcao

da Auditoria sera sempre de apoio e assessoria e urn orgao consultor e assessor dentro de

uma Organizay3o nunca com funyao executora c1assificando-a de acordo com quem a

realiza em

A) Auditoria Extcrna - se 0 auditor e alhcio it empresa contratado pelo Conselho de

Administracao dos acionislas e geralmente se pratica depois da execueao e regislTo das

operacoes

B) Auditoria rntema - se 0 pessoal da auditoria trabalha dependendo da gerencia da

organizayao e responde perante cia avaliando pennanente e independentemente em cada

organizacao se 0 Sistema de Controle Interno esta operando efetiva e efieientemente

E mais recentemente na ultima decada em

A) Auditoria Operativa - aquela oricntada para 0 descmpcnho efetividade econornia e

eticiencia Inclui atividades administrativas de organizacao e sistemas adrninistrativos

incluindo sellS modos de operacao e aproveitamento dos recursos

B) Auditoria Financeira - que nasce basicamentc da auditoria contabil (exercida

diretamenle pelo contador) adicionando ferramentas de gestao financeira a seus

tradicionais mecanismos cujo resultados sao requeridos na tomada de decisoes

C) Auditoria em informatica - Revisao e avaliacao dos sistemas e procedimentos

correlacionando a infonnacao e seu processamento assim como sua utilizacao e seguranya

parn adequada tom ada de decisiies ( SERRAno 2001-EI Auditor Odontologico y la

Calidad em los Servicios de Salud Oral)

Nesta mesma otiea Giarola (sd) referenda que auditoria em urn sistema de saude

foi melhor definida pelo Conselho Federal de Medicina como 0 conjllnlo de atividades

defiscalia~iio de monitoramenlo de controle e de avalia~iio dos processos e quaidade

10

defeCfando e saneando-Ihe eventuais distorvoes e propondo medidas para sell melhor

desempeho e resolulividade Dividindo-a em dois ramos principais urn desenvolvendo

uma atividade de controle a Auditoria Operacional e outro ramo voltando-se para a

avaJiaaode aspectos especificos e do sistema que define como Auditoria Analitica

A auditoria surgiu na area da saude pela incorporacao dos conceitos basicos do

processo administrativo no exercicio da profissao devido as transfom1a~oesestruturaisque

vem ocorrendo neste setor

Segundo Serrato(200l) (Anlecedente bullbulllIistoricos de uudiJoria em Saud) a Auditoria na

saude surgiu com a profissao medica baseada nas vertcntes fundamentais de Avaliar e

Educar Porem as praticas atuais para melhorar a qualidade na saude tern varias origens

a) metodo cientifico = utilizado pelos profissionais da saude para detenninar a eficiencia

dos medicamentos avaliay3o de lecnicas de diagnostico do exilO nas intervemoes e

decisoes cjrurgicas~ e a capacidade profissional para elaborar hipOtcses e prova-Ias

JXgtrtantoa melhoria da qualidade faz parte da fonnacao

b) Modelos da atividade institucional tais como a Gestao da Qualidade Total 0

Melhoramento Continuo da Qualidade Estes modelos industriais comcaram a ser

utilizados por medicos norte americanos desde a decada de 80

Segundo CEBRIAN (sd) auditoria medica e uma analise retrospecliva dos

resultados da atividade dos profissionais medicos com objetivo de avaliar a qualidade e

quantidade de aten~Oes prestadas por aqueles em relaao a padrOes profissionais

aceitaveis

Seratto (2001) acrescenta nesta perspectiva que 0 primeiro programa de Auditoria

Medica foi instaurado em 1910 por Flexner quando 1an90uurn infonne que condenava as

intervenyigtescirurgicas realizadas por medicos generalistas sem capacidade adequada

sem pericia somadas a deficiencia do setor hospitalar

Essa mesma autora referencia marcos hist6ricos que precedem 0 surgimento da

auditoria na area da saude

Em 1951se cria a Comissao Norte Americana de Certificacaohospitalar

1I

Em 1960 na Argentina a expansao das obras sociais gera a necessidade de controlar a

qualidade do servi-vomedico a quantidade de atendimentos e a verifica-vaodo faturamento

Em 1960 0 Seguro Social Mexicano inicia programas de AvaLimaoda Qualidade na

Saude~

Em 1965e iniclada oa Espanhaa certificaoyaode hospitals

Em 1983no Canada e exigido por parte do govemo implantar programas de garantia de

qualidade

Em 1985 e criada a Sociedade International de Garantia de Qualidade da Atencao

Medica

Em 1970 e realizado 0 encontro de Auditoria medica no centro latino americano de

Administraao medica da sociedade Argentina de Auditoria Medica

A Reforma Constitucional de 1991 (Colombia) em seus artigos 209 e 269

estabeleceu como dever da administrayao publica desenvolver e aplicar metodos e

procedimentos de controle cuja qualidade eficiencia seria avaliada pela Controladoria

Oeral da Nacao

A lei 87 de 1993(Colombia) implementa desenvolve e consolida as auditorias intemas

no setor estatal e sua filosofia de enfoque e de retomar na pratica do setor privado a

auditoria 0 controle interne e outras ferrnmentas gerenciais

Entretanto para entender a origem da auditoria na area da saude no Brasil faz-se

necessario urn breve levantamento de alguns fatos historicos ( VIANA2002)

Com a Lei Eloy ChcNespromulgada em meados de 1923 que representa um

dos principais marcos da origem do sistema Previdenciario e da Assistencia Medica

no Brasil em cada empresa de esfrada de ferro existenteno pais criou-se a CaLXQde

Aposentadoria e Penoi1o(CAP) como um beneficio aoiempregados que pasiarama

contribuir diretamene ao lado do empregador para 0 eusleio das mesmas e a

participar de sell ComellIo Administrafivo( Andrade sId p 1OapudVIANA 2002)

Em 1926 cnam-se as CAPs para as categonas de portmlrios e rnaritirnos

12

Em 1933 nasce urn novo sistema de previdencia com a criacao dos lnstitutos de

Aposentadorias e Pensoes - JAPs que ja incorporaram em sua estrutura a participacao

ativa do Estado

Diferentemente das CAPs as Institutos passarn a abranger todos as trabalhadores

de uma mesma categoria profissional (Governo Vargas)

o caniter restritivo que prevalece no periodo de 1930 a 1945 vai resultar em uma

dnistica queda de recursos destinados aos servicos ambulatoriais hospitalares

odontol6gicos e tarmaceuticos restringidos pela legislacao que passa a regulamentar os

lAPs

Com 0 final da ditadura Vargas em 1945 0 quadro de contencao de recursos que

marcou os Ultimos quinze anos do sistema previdenciario sofre significativa mudanca e

mais fortemente a assistencia medica e hospitalar

A promulgal(ao de uma nova Constituil(HO em 1946 vern reforcar as mudanl(as em

curso ao explicitar em seu art 1570 vinculo entrc previdencia social e assistencia medica

como forma de garantir umelhoria da condi-ao dos trabalhadores

Em 1954 surge 0 regulamento geml dos Institutos de Aposentadorias e PensOes

que amplia mais uma vez a abrangencia das atribuicoes e beneficios tornando-os

unifonnes para todos os lAPs da epoca

Quanto a prestacao de scrvicos medicos 0 novo rChrulamento garante assislencia

c1inica cirurgica fannaceutica ou odontol6gica aos beneficiarios em ambulat6rio hospital

au domicilio

Em 1960 com a Lei Organica da Previdencia Social ampJiam-se ainda mais as

atribuiyoes do Sistema de Previdencia e Assistencia e reguJamenta entre outros aspectos

as fonnas de concessao c compra de serviVos de saude do setor privado

Em 197-1 lui lima reestruturacento govemamenta nesta area e if criado 0

nslillito Nacional de Assistencia Medica da Previdencia Social ( INAlvIPS) voltado

para prestaqiio de assistencia medica e 0 ins(ifuto de Administraqoo Financeira da

13

Previdencia e Assislellcia Social (IAPAS) que va cuidar de toda a atividade

jinanceira do sistema pn~denciiirio (Andradesldpl4 apud V1ANA 2002)

Com 0 Plano Nacional de desenvolvimento (PND) nasce a figura do (lmedico

fiscal do INSSn com a fumao de verificar a quatidade dos servi90s prestados e a

necessidade de concessao de benetlcios

SehlmdoViana (2002) Surge a Auditoria Clinica que evolui no sentido de avahar

o desempenho da assistencia a satide como urn todo ou seja avaliavao do tratamento

analise da atividade profissional e seus resultados

Na iniciativa privada a auditoria com~ou a scr reita pclas empresas de Medicina

de Grupo em Sao Paulo que buscararn no modelo americana 0 tipo de Gestao a ser

praticado(VIANA2002)

Atualmente com a necessidade de controle de custos planejamento na gestao a

busca de maior eficiencia e a entusiasmo do usuario em relagao ao produto oferecido a cle

a auditoria tomou-se imprescindivel

A priltica da Auditoria nos SCrv1=OSde saude tern sido irnplementada poueo a poueo

porcm fazendo urna entrada pouco triunfal no desenvolvirnento dos Sistemas de ControJe

Intemo das entidades pondo emjuizo as verdadeiras funvoes do Auditor e sua irnportancia

na engrenagern do Sistema de Garantin de Qualidade na Sallde (SERRATO 2002)

32 Auditoria na Odontologia

Antes de definir auditoria odontologica c necessaria uma analise dos avan~os ocorridos

na odontologia

Pode-se dizer que ocorreu a terceiJiza~ao do setor de saude (ANTUNES2000)

afetando inclusive 0 setor odontologieo Empresas eredenciam consultcrios odontol6gicos

ou contralam outra empresa que garanfe 0 servi=oatraves de seus proprios dentistas ou de

rede referencia

14

Surgem de acordo com Antunes (2000) modalidades de organiza~ao conhecidas

como

A) Odontologia de Grupo - que oferece serviyos com base em redc pr6pria junto com

rede de consultorios credenciados

B) Cooperativa Odontologica - centrada nos profissionais cooperados e estruturada

segundo a regularnenta~o prcvista para este sistema

C) Seguradora Odontologica - que atua no regime de oferta de serviyos por reembolso de

despesas com livre escolha eou com garantia de detenninada cobert-ura junto a

profissionais credenciados

Praticamente repetindo 0 que ocorreu com a Medicina ou seja 0 desenvolvimento de

empresas de assistencia privada como opyao para a lacuna deixada pelo ESlado os pIanos

de assistencia odontologica comeyam a agregar valor as necessidades da popula~ao

(ASSADA2003)

Apes anos de discussoes os convenios ou operadoras de pianos e seguros

privados de saude tiveram a sua regulamenla~ao estabelecida atraves da Lei 965698

visando disciplinar os servi~s de saude suplernentar definindo os direitos e deveres das

operadoras e consurnidores

Quasc tres anos apos cntrar cm vigor 0 processo da sua regulamenta~ao vern sendo

efetivado atraves de supressoes e acrescimos por meio de varias Medidas Provisorias

ResoluyOes Portarias e a criay30 da Agencia Nacional de Saude Suplcmcntar CANS) que

tern por finalidade promover a defesa do interesse publico na assistencia suplementar a

saude regulando as operadoras inclusive quanta as suas relacoes com prestadores e

consumidores contribuindo pam 0 desenvolvimento das ayOes de saude no pais

(ASSADA2003)

Atualmente quase cinco milhoes de c1ientes tern algum tipo de plano odontalogico

e se os mesmos deixarem de existir 0 caminho para a grande maiaria dos brasileiros

menos privilegiados certamcnte nao sera 0 consultorio particular mas sirn as filas do SUS

ou as clinicas populares (ASSADA2003 )

15

Com 0 advento da Lei 9656 de 04061l998 a necessidade de urn odontologo em

urn sistema de presta~ao de servicos e fundamen (ASS ADA 2003)

Desde a prornulga~ao desta ci~ 0 setor de pianos de saude tern vivido uma

grande transrorma~ao com normas rigidas a serem seguidas para assegurar os direitos dos

consumidores Para se comercializar pianos odontologieos as operadoras deverao registra-

10jW1to a ANS (Agencia Nacional de Saude) com a medida de 0912002 obedecer ao Rol

de Proeedimentos estabelecidos em eima disso formatar seus custos e pre~os alem da

tabela de honoranos para a rede credenciada e a rede propria

Com estes modclos profissionais de convenios assistenciais surge a

necessidade de se manter controle de qualidade e de procedimentos

A odontologia busca entao uma ferramenta que ja vinha sendo utilizada pela

medicina devido ao desenvolvimento do sub-selor de saude suplementar que teve 0 seu

primeiro impacto na area medica gerando a proliferatao dos pianos de assistencia medica

o que s6 mais tarde afetou a area odontol6gica

Neste contexte que se desenvolve a auditoria odontol6gica com 0 estabelecimento

de uma nova atuatao para 0 cirurgiao-dentista - auditor na empresas de pianos

assistenciais Profissao esta que aos poucos comecou a ser regulamentada e que exige do

profissionaJ uma serie de pre-requisitos para sua boa atuatao e conhecimento dos Iimites

de suas atribuitOes

DEFINlltAO

Perieia de Convenio e Procedimenlo adminiWrativo e uknico que emprega

crilerioobjetivos para verificafoo dos scrvhosc procedimenfos odonlOOgieospre ou

pos IralamentD em benejiciiiriDs allaisondo e au verificando se as projissionais

credel1ciados(conveniados cadasrados etc) enquadram-se nos normas e objetivas pre-

deerminodus pco montenedora conjirmando olll1tio os honorarios proticados ( PERES

A S Pericia de convenio odontol6gico Tese de Mestrado FOUSP Sao Paulo 1997)

De acordo com Castanheira (SID) Audiloria em sistemas de saude e

analogicamante a auditoria em odonlologia e uma atividade estrategica de avalia~ao

independente e de assessoramento na administracao de operadoms de saude voltada para 0

16

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

organiza~o orientar as pessoas a fazer bern as coisas fundamentando assim os processos

de qualidade

Em sintonia com esle autor SERRATO 2001 - EI Auditor OdontolOgico y la calidad

em los Sen1icios de Salud Oral conceitua auditoria como [uneao que 0 auditor realiza de

acordo com as nonnas legais e os cstatutos que 0 regem tam bern enfatizando que a funcao

da Auditoria sera sempre de apoio e assessoria e urn orgao consultor e assessor dentro de

uma Organizay3o nunca com funyao executora c1assificando-a de acordo com quem a

realiza em

A) Auditoria Extcrna - se 0 auditor e alhcio it empresa contratado pelo Conselho de

Administracao dos acionislas e geralmente se pratica depois da execueao e regislTo das

operacoes

B) Auditoria rntema - se 0 pessoal da auditoria trabalha dependendo da gerencia da

organizayao e responde perante cia avaliando pennanente e independentemente em cada

organizacao se 0 Sistema de Controle Interno esta operando efetiva e efieientemente

E mais recentemente na ultima decada em

A) Auditoria Operativa - aquela oricntada para 0 descmpcnho efetividade econornia e

eticiencia Inclui atividades administrativas de organizacao e sistemas adrninistrativos

incluindo sellS modos de operacao e aproveitamento dos recursos

B) Auditoria Financeira - que nasce basicamentc da auditoria contabil (exercida

diretamenle pelo contador) adicionando ferramentas de gestao financeira a seus

tradicionais mecanismos cujo resultados sao requeridos na tomada de decisoes

C) Auditoria em informatica - Revisao e avaliacao dos sistemas e procedimentos

correlacionando a infonnacao e seu processamento assim como sua utilizacao e seguranya

parn adequada tom ada de decisiies ( SERRAno 2001-EI Auditor Odontologico y la

Calidad em los Servicios de Salud Oral)

Nesta mesma otiea Giarola (sd) referenda que auditoria em urn sistema de saude

foi melhor definida pelo Conselho Federal de Medicina como 0 conjllnlo de atividades

defiscalia~iio de monitoramenlo de controle e de avalia~iio dos processos e quaidade

10

defeCfando e saneando-Ihe eventuais distorvoes e propondo medidas para sell melhor

desempeho e resolulividade Dividindo-a em dois ramos principais urn desenvolvendo

uma atividade de controle a Auditoria Operacional e outro ramo voltando-se para a

avaJiaaode aspectos especificos e do sistema que define como Auditoria Analitica

A auditoria surgiu na area da saude pela incorporacao dos conceitos basicos do

processo administrativo no exercicio da profissao devido as transfom1a~oesestruturaisque

vem ocorrendo neste setor

Segundo Serrato(200l) (Anlecedente bullbulllIistoricos de uudiJoria em Saud) a Auditoria na

saude surgiu com a profissao medica baseada nas vertcntes fundamentais de Avaliar e

Educar Porem as praticas atuais para melhorar a qualidade na saude tern varias origens

a) metodo cientifico = utilizado pelos profissionais da saude para detenninar a eficiencia

dos medicamentos avaliay3o de lecnicas de diagnostico do exilO nas intervemoes e

decisoes cjrurgicas~ e a capacidade profissional para elaborar hipOtcses e prova-Ias

JXgtrtantoa melhoria da qualidade faz parte da fonnacao

b) Modelos da atividade institucional tais como a Gestao da Qualidade Total 0

Melhoramento Continuo da Qualidade Estes modelos industriais comcaram a ser

utilizados por medicos norte americanos desde a decada de 80

Segundo CEBRIAN (sd) auditoria medica e uma analise retrospecliva dos

resultados da atividade dos profissionais medicos com objetivo de avaliar a qualidade e

quantidade de aten~Oes prestadas por aqueles em relaao a padrOes profissionais

aceitaveis

Seratto (2001) acrescenta nesta perspectiva que 0 primeiro programa de Auditoria

Medica foi instaurado em 1910 por Flexner quando 1an90uurn infonne que condenava as

intervenyigtescirurgicas realizadas por medicos generalistas sem capacidade adequada

sem pericia somadas a deficiencia do setor hospitalar

Essa mesma autora referencia marcos hist6ricos que precedem 0 surgimento da

auditoria na area da saude

Em 1951se cria a Comissao Norte Americana de Certificacaohospitalar

1I

Em 1960 na Argentina a expansao das obras sociais gera a necessidade de controlar a

qualidade do servi-vomedico a quantidade de atendimentos e a verifica-vaodo faturamento

Em 1960 0 Seguro Social Mexicano inicia programas de AvaLimaoda Qualidade na

Saude~

Em 1965e iniclada oa Espanhaa certificaoyaode hospitals

Em 1983no Canada e exigido por parte do govemo implantar programas de garantia de

qualidade

Em 1985 e criada a Sociedade International de Garantia de Qualidade da Atencao

Medica

Em 1970 e realizado 0 encontro de Auditoria medica no centro latino americano de

Administraao medica da sociedade Argentina de Auditoria Medica

A Reforma Constitucional de 1991 (Colombia) em seus artigos 209 e 269

estabeleceu como dever da administrayao publica desenvolver e aplicar metodos e

procedimentos de controle cuja qualidade eficiencia seria avaliada pela Controladoria

Oeral da Nacao

A lei 87 de 1993(Colombia) implementa desenvolve e consolida as auditorias intemas

no setor estatal e sua filosofia de enfoque e de retomar na pratica do setor privado a

auditoria 0 controle interne e outras ferrnmentas gerenciais

Entretanto para entender a origem da auditoria na area da saude no Brasil faz-se

necessario urn breve levantamento de alguns fatos historicos ( VIANA2002)

Com a Lei Eloy ChcNespromulgada em meados de 1923 que representa um

dos principais marcos da origem do sistema Previdenciario e da Assistencia Medica

no Brasil em cada empresa de esfrada de ferro existenteno pais criou-se a CaLXQde

Aposentadoria e Penoi1o(CAP) como um beneficio aoiempregados que pasiarama

contribuir diretamene ao lado do empregador para 0 eusleio das mesmas e a

participar de sell ComellIo Administrafivo( Andrade sId p 1OapudVIANA 2002)

Em 1926 cnam-se as CAPs para as categonas de portmlrios e rnaritirnos

12

Em 1933 nasce urn novo sistema de previdencia com a criacao dos lnstitutos de

Aposentadorias e Pensoes - JAPs que ja incorporaram em sua estrutura a participacao

ativa do Estado

Diferentemente das CAPs as Institutos passarn a abranger todos as trabalhadores

de uma mesma categoria profissional (Governo Vargas)

o caniter restritivo que prevalece no periodo de 1930 a 1945 vai resultar em uma

dnistica queda de recursos destinados aos servicos ambulatoriais hospitalares

odontol6gicos e tarmaceuticos restringidos pela legislacao que passa a regulamentar os

lAPs

Com 0 final da ditadura Vargas em 1945 0 quadro de contencao de recursos que

marcou os Ultimos quinze anos do sistema previdenciario sofre significativa mudanca e

mais fortemente a assistencia medica e hospitalar

A promulgal(ao de uma nova Constituil(HO em 1946 vern reforcar as mudanl(as em

curso ao explicitar em seu art 1570 vinculo entrc previdencia social e assistencia medica

como forma de garantir umelhoria da condi-ao dos trabalhadores

Em 1954 surge 0 regulamento geml dos Institutos de Aposentadorias e PensOes

que amplia mais uma vez a abrangencia das atribuicoes e beneficios tornando-os

unifonnes para todos os lAPs da epoca

Quanto a prestacao de scrvicos medicos 0 novo rChrulamento garante assislencia

c1inica cirurgica fannaceutica ou odontol6gica aos beneficiarios em ambulat6rio hospital

au domicilio

Em 1960 com a Lei Organica da Previdencia Social ampJiam-se ainda mais as

atribuiyoes do Sistema de Previdencia e Assistencia e reguJamenta entre outros aspectos

as fonnas de concessao c compra de serviVos de saude do setor privado

Em 197-1 lui lima reestruturacento govemamenta nesta area e if criado 0

nslillito Nacional de Assistencia Medica da Previdencia Social ( INAlvIPS) voltado

para prestaqiio de assistencia medica e 0 ins(ifuto de Administraqoo Financeira da

13

Previdencia e Assislellcia Social (IAPAS) que va cuidar de toda a atividade

jinanceira do sistema pn~denciiirio (Andradesldpl4 apud V1ANA 2002)

Com 0 Plano Nacional de desenvolvimento (PND) nasce a figura do (lmedico

fiscal do INSSn com a fumao de verificar a quatidade dos servi90s prestados e a

necessidade de concessao de benetlcios

SehlmdoViana (2002) Surge a Auditoria Clinica que evolui no sentido de avahar

o desempenho da assistencia a satide como urn todo ou seja avaliavao do tratamento

analise da atividade profissional e seus resultados

Na iniciativa privada a auditoria com~ou a scr reita pclas empresas de Medicina

de Grupo em Sao Paulo que buscararn no modelo americana 0 tipo de Gestao a ser

praticado(VIANA2002)

Atualmente com a necessidade de controle de custos planejamento na gestao a

busca de maior eficiencia e a entusiasmo do usuario em relagao ao produto oferecido a cle

a auditoria tomou-se imprescindivel

A priltica da Auditoria nos SCrv1=OSde saude tern sido irnplementada poueo a poueo

porcm fazendo urna entrada pouco triunfal no desenvolvirnento dos Sistemas de ControJe

Intemo das entidades pondo emjuizo as verdadeiras funvoes do Auditor e sua irnportancia

na engrenagern do Sistema de Garantin de Qualidade na Sallde (SERRATO 2002)

32 Auditoria na Odontologia

Antes de definir auditoria odontologica c necessaria uma analise dos avan~os ocorridos

na odontologia

Pode-se dizer que ocorreu a terceiJiza~ao do setor de saude (ANTUNES2000)

afetando inclusive 0 setor odontologieo Empresas eredenciam consultcrios odontol6gicos

ou contralam outra empresa que garanfe 0 servi=oatraves de seus proprios dentistas ou de

rede referencia

14

Surgem de acordo com Antunes (2000) modalidades de organiza~ao conhecidas

como

A) Odontologia de Grupo - que oferece serviyos com base em redc pr6pria junto com

rede de consultorios credenciados

B) Cooperativa Odontologica - centrada nos profissionais cooperados e estruturada

segundo a regularnenta~o prcvista para este sistema

C) Seguradora Odontologica - que atua no regime de oferta de serviyos por reembolso de

despesas com livre escolha eou com garantia de detenninada cobert-ura junto a

profissionais credenciados

Praticamente repetindo 0 que ocorreu com a Medicina ou seja 0 desenvolvimento de

empresas de assistencia privada como opyao para a lacuna deixada pelo ESlado os pIanos

de assistencia odontologica comeyam a agregar valor as necessidades da popula~ao

(ASSADA2003)

Apes anos de discussoes os convenios ou operadoras de pianos e seguros

privados de saude tiveram a sua regulamenla~ao estabelecida atraves da Lei 965698

visando disciplinar os servi~s de saude suplernentar definindo os direitos e deveres das

operadoras e consurnidores

Quasc tres anos apos cntrar cm vigor 0 processo da sua regulamenta~ao vern sendo

efetivado atraves de supressoes e acrescimos por meio de varias Medidas Provisorias

ResoluyOes Portarias e a criay30 da Agencia Nacional de Saude Suplcmcntar CANS) que

tern por finalidade promover a defesa do interesse publico na assistencia suplementar a

saude regulando as operadoras inclusive quanta as suas relacoes com prestadores e

consumidores contribuindo pam 0 desenvolvimento das ayOes de saude no pais

(ASSADA2003)

Atualmente quase cinco milhoes de c1ientes tern algum tipo de plano odontalogico

e se os mesmos deixarem de existir 0 caminho para a grande maiaria dos brasileiros

menos privilegiados certamcnte nao sera 0 consultorio particular mas sirn as filas do SUS

ou as clinicas populares (ASSADA2003 )

15

Com 0 advento da Lei 9656 de 04061l998 a necessidade de urn odontologo em

urn sistema de presta~ao de servicos e fundamen (ASS ADA 2003)

Desde a prornulga~ao desta ci~ 0 setor de pianos de saude tern vivido uma

grande transrorma~ao com normas rigidas a serem seguidas para assegurar os direitos dos

consumidores Para se comercializar pianos odontologieos as operadoras deverao registra-

10jW1to a ANS (Agencia Nacional de Saude) com a medida de 0912002 obedecer ao Rol

de Proeedimentos estabelecidos em eima disso formatar seus custos e pre~os alem da

tabela de honoranos para a rede credenciada e a rede propria

Com estes modclos profissionais de convenios assistenciais surge a

necessidade de se manter controle de qualidade e de procedimentos

A odontologia busca entao uma ferramenta que ja vinha sendo utilizada pela

medicina devido ao desenvolvimento do sub-selor de saude suplementar que teve 0 seu

primeiro impacto na area medica gerando a proliferatao dos pianos de assistencia medica

o que s6 mais tarde afetou a area odontol6gica

Neste contexte que se desenvolve a auditoria odontol6gica com 0 estabelecimento

de uma nova atuatao para 0 cirurgiao-dentista - auditor na empresas de pianos

assistenciais Profissao esta que aos poucos comecou a ser regulamentada e que exige do

profissionaJ uma serie de pre-requisitos para sua boa atuatao e conhecimento dos Iimites

de suas atribuitOes

DEFINlltAO

Perieia de Convenio e Procedimenlo adminiWrativo e uknico que emprega

crilerioobjetivos para verificafoo dos scrvhosc procedimenfos odonlOOgieospre ou

pos IralamentD em benejiciiiriDs allaisondo e au verificando se as projissionais

credel1ciados(conveniados cadasrados etc) enquadram-se nos normas e objetivas pre-

deerminodus pco montenedora conjirmando olll1tio os honorarios proticados ( PERES

A S Pericia de convenio odontol6gico Tese de Mestrado FOUSP Sao Paulo 1997)

De acordo com Castanheira (SID) Audiloria em sistemas de saude e

analogicamante a auditoria em odonlologia e uma atividade estrategica de avalia~ao

independente e de assessoramento na administracao de operadoms de saude voltada para 0

16

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

defeCfando e saneando-Ihe eventuais distorvoes e propondo medidas para sell melhor

desempeho e resolulividade Dividindo-a em dois ramos principais urn desenvolvendo

uma atividade de controle a Auditoria Operacional e outro ramo voltando-se para a

avaJiaaode aspectos especificos e do sistema que define como Auditoria Analitica

A auditoria surgiu na area da saude pela incorporacao dos conceitos basicos do

processo administrativo no exercicio da profissao devido as transfom1a~oesestruturaisque

vem ocorrendo neste setor

Segundo Serrato(200l) (Anlecedente bullbulllIistoricos de uudiJoria em Saud) a Auditoria na

saude surgiu com a profissao medica baseada nas vertcntes fundamentais de Avaliar e

Educar Porem as praticas atuais para melhorar a qualidade na saude tern varias origens

a) metodo cientifico = utilizado pelos profissionais da saude para detenninar a eficiencia

dos medicamentos avaliay3o de lecnicas de diagnostico do exilO nas intervemoes e

decisoes cjrurgicas~ e a capacidade profissional para elaborar hipOtcses e prova-Ias

JXgtrtantoa melhoria da qualidade faz parte da fonnacao

b) Modelos da atividade institucional tais como a Gestao da Qualidade Total 0

Melhoramento Continuo da Qualidade Estes modelos industriais comcaram a ser

utilizados por medicos norte americanos desde a decada de 80

Segundo CEBRIAN (sd) auditoria medica e uma analise retrospecliva dos

resultados da atividade dos profissionais medicos com objetivo de avaliar a qualidade e

quantidade de aten~Oes prestadas por aqueles em relaao a padrOes profissionais

aceitaveis

Seratto (2001) acrescenta nesta perspectiva que 0 primeiro programa de Auditoria

Medica foi instaurado em 1910 por Flexner quando 1an90uurn infonne que condenava as

intervenyigtescirurgicas realizadas por medicos generalistas sem capacidade adequada

sem pericia somadas a deficiencia do setor hospitalar

Essa mesma autora referencia marcos hist6ricos que precedem 0 surgimento da

auditoria na area da saude

Em 1951se cria a Comissao Norte Americana de Certificacaohospitalar

1I

Em 1960 na Argentina a expansao das obras sociais gera a necessidade de controlar a

qualidade do servi-vomedico a quantidade de atendimentos e a verifica-vaodo faturamento

Em 1960 0 Seguro Social Mexicano inicia programas de AvaLimaoda Qualidade na

Saude~

Em 1965e iniclada oa Espanhaa certificaoyaode hospitals

Em 1983no Canada e exigido por parte do govemo implantar programas de garantia de

qualidade

Em 1985 e criada a Sociedade International de Garantia de Qualidade da Atencao

Medica

Em 1970 e realizado 0 encontro de Auditoria medica no centro latino americano de

Administraao medica da sociedade Argentina de Auditoria Medica

A Reforma Constitucional de 1991 (Colombia) em seus artigos 209 e 269

estabeleceu como dever da administrayao publica desenvolver e aplicar metodos e

procedimentos de controle cuja qualidade eficiencia seria avaliada pela Controladoria

Oeral da Nacao

A lei 87 de 1993(Colombia) implementa desenvolve e consolida as auditorias intemas

no setor estatal e sua filosofia de enfoque e de retomar na pratica do setor privado a

auditoria 0 controle interne e outras ferrnmentas gerenciais

Entretanto para entender a origem da auditoria na area da saude no Brasil faz-se

necessario urn breve levantamento de alguns fatos historicos ( VIANA2002)

Com a Lei Eloy ChcNespromulgada em meados de 1923 que representa um

dos principais marcos da origem do sistema Previdenciario e da Assistencia Medica

no Brasil em cada empresa de esfrada de ferro existenteno pais criou-se a CaLXQde

Aposentadoria e Penoi1o(CAP) como um beneficio aoiempregados que pasiarama

contribuir diretamene ao lado do empregador para 0 eusleio das mesmas e a

participar de sell ComellIo Administrafivo( Andrade sId p 1OapudVIANA 2002)

Em 1926 cnam-se as CAPs para as categonas de portmlrios e rnaritirnos

12

Em 1933 nasce urn novo sistema de previdencia com a criacao dos lnstitutos de

Aposentadorias e Pensoes - JAPs que ja incorporaram em sua estrutura a participacao

ativa do Estado

Diferentemente das CAPs as Institutos passarn a abranger todos as trabalhadores

de uma mesma categoria profissional (Governo Vargas)

o caniter restritivo que prevalece no periodo de 1930 a 1945 vai resultar em uma

dnistica queda de recursos destinados aos servicos ambulatoriais hospitalares

odontol6gicos e tarmaceuticos restringidos pela legislacao que passa a regulamentar os

lAPs

Com 0 final da ditadura Vargas em 1945 0 quadro de contencao de recursos que

marcou os Ultimos quinze anos do sistema previdenciario sofre significativa mudanca e

mais fortemente a assistencia medica e hospitalar

A promulgal(ao de uma nova Constituil(HO em 1946 vern reforcar as mudanl(as em

curso ao explicitar em seu art 1570 vinculo entrc previdencia social e assistencia medica

como forma de garantir umelhoria da condi-ao dos trabalhadores

Em 1954 surge 0 regulamento geml dos Institutos de Aposentadorias e PensOes

que amplia mais uma vez a abrangencia das atribuicoes e beneficios tornando-os

unifonnes para todos os lAPs da epoca

Quanto a prestacao de scrvicos medicos 0 novo rChrulamento garante assislencia

c1inica cirurgica fannaceutica ou odontol6gica aos beneficiarios em ambulat6rio hospital

au domicilio

Em 1960 com a Lei Organica da Previdencia Social ampJiam-se ainda mais as

atribuiyoes do Sistema de Previdencia e Assistencia e reguJamenta entre outros aspectos

as fonnas de concessao c compra de serviVos de saude do setor privado

Em 197-1 lui lima reestruturacento govemamenta nesta area e if criado 0

nslillito Nacional de Assistencia Medica da Previdencia Social ( INAlvIPS) voltado

para prestaqiio de assistencia medica e 0 ins(ifuto de Administraqoo Financeira da

13

Previdencia e Assislellcia Social (IAPAS) que va cuidar de toda a atividade

jinanceira do sistema pn~denciiirio (Andradesldpl4 apud V1ANA 2002)

Com 0 Plano Nacional de desenvolvimento (PND) nasce a figura do (lmedico

fiscal do INSSn com a fumao de verificar a quatidade dos servi90s prestados e a

necessidade de concessao de benetlcios

SehlmdoViana (2002) Surge a Auditoria Clinica que evolui no sentido de avahar

o desempenho da assistencia a satide como urn todo ou seja avaliavao do tratamento

analise da atividade profissional e seus resultados

Na iniciativa privada a auditoria com~ou a scr reita pclas empresas de Medicina

de Grupo em Sao Paulo que buscararn no modelo americana 0 tipo de Gestao a ser

praticado(VIANA2002)

Atualmente com a necessidade de controle de custos planejamento na gestao a

busca de maior eficiencia e a entusiasmo do usuario em relagao ao produto oferecido a cle

a auditoria tomou-se imprescindivel

A priltica da Auditoria nos SCrv1=OSde saude tern sido irnplementada poueo a poueo

porcm fazendo urna entrada pouco triunfal no desenvolvirnento dos Sistemas de ControJe

Intemo das entidades pondo emjuizo as verdadeiras funvoes do Auditor e sua irnportancia

na engrenagern do Sistema de Garantin de Qualidade na Sallde (SERRATO 2002)

32 Auditoria na Odontologia

Antes de definir auditoria odontologica c necessaria uma analise dos avan~os ocorridos

na odontologia

Pode-se dizer que ocorreu a terceiJiza~ao do setor de saude (ANTUNES2000)

afetando inclusive 0 setor odontologieo Empresas eredenciam consultcrios odontol6gicos

ou contralam outra empresa que garanfe 0 servi=oatraves de seus proprios dentistas ou de

rede referencia

14

Surgem de acordo com Antunes (2000) modalidades de organiza~ao conhecidas

como

A) Odontologia de Grupo - que oferece serviyos com base em redc pr6pria junto com

rede de consultorios credenciados

B) Cooperativa Odontologica - centrada nos profissionais cooperados e estruturada

segundo a regularnenta~o prcvista para este sistema

C) Seguradora Odontologica - que atua no regime de oferta de serviyos por reembolso de

despesas com livre escolha eou com garantia de detenninada cobert-ura junto a

profissionais credenciados

Praticamente repetindo 0 que ocorreu com a Medicina ou seja 0 desenvolvimento de

empresas de assistencia privada como opyao para a lacuna deixada pelo ESlado os pIanos

de assistencia odontologica comeyam a agregar valor as necessidades da popula~ao

(ASSADA2003)

Apes anos de discussoes os convenios ou operadoras de pianos e seguros

privados de saude tiveram a sua regulamenla~ao estabelecida atraves da Lei 965698

visando disciplinar os servi~s de saude suplernentar definindo os direitos e deveres das

operadoras e consurnidores

Quasc tres anos apos cntrar cm vigor 0 processo da sua regulamenta~ao vern sendo

efetivado atraves de supressoes e acrescimos por meio de varias Medidas Provisorias

ResoluyOes Portarias e a criay30 da Agencia Nacional de Saude Suplcmcntar CANS) que

tern por finalidade promover a defesa do interesse publico na assistencia suplementar a

saude regulando as operadoras inclusive quanta as suas relacoes com prestadores e

consumidores contribuindo pam 0 desenvolvimento das ayOes de saude no pais

(ASSADA2003)

Atualmente quase cinco milhoes de c1ientes tern algum tipo de plano odontalogico

e se os mesmos deixarem de existir 0 caminho para a grande maiaria dos brasileiros

menos privilegiados certamcnte nao sera 0 consultorio particular mas sirn as filas do SUS

ou as clinicas populares (ASSADA2003 )

15

Com 0 advento da Lei 9656 de 04061l998 a necessidade de urn odontologo em

urn sistema de presta~ao de servicos e fundamen (ASS ADA 2003)

Desde a prornulga~ao desta ci~ 0 setor de pianos de saude tern vivido uma

grande transrorma~ao com normas rigidas a serem seguidas para assegurar os direitos dos

consumidores Para se comercializar pianos odontologieos as operadoras deverao registra-

10jW1to a ANS (Agencia Nacional de Saude) com a medida de 0912002 obedecer ao Rol

de Proeedimentos estabelecidos em eima disso formatar seus custos e pre~os alem da

tabela de honoranos para a rede credenciada e a rede propria

Com estes modclos profissionais de convenios assistenciais surge a

necessidade de se manter controle de qualidade e de procedimentos

A odontologia busca entao uma ferramenta que ja vinha sendo utilizada pela

medicina devido ao desenvolvimento do sub-selor de saude suplementar que teve 0 seu

primeiro impacto na area medica gerando a proliferatao dos pianos de assistencia medica

o que s6 mais tarde afetou a area odontol6gica

Neste contexte que se desenvolve a auditoria odontol6gica com 0 estabelecimento

de uma nova atuatao para 0 cirurgiao-dentista - auditor na empresas de pianos

assistenciais Profissao esta que aos poucos comecou a ser regulamentada e que exige do

profissionaJ uma serie de pre-requisitos para sua boa atuatao e conhecimento dos Iimites

de suas atribuitOes

DEFINlltAO

Perieia de Convenio e Procedimenlo adminiWrativo e uknico que emprega

crilerioobjetivos para verificafoo dos scrvhosc procedimenfos odonlOOgieospre ou

pos IralamentD em benejiciiiriDs allaisondo e au verificando se as projissionais

credel1ciados(conveniados cadasrados etc) enquadram-se nos normas e objetivas pre-

deerminodus pco montenedora conjirmando olll1tio os honorarios proticados ( PERES

A S Pericia de convenio odontol6gico Tese de Mestrado FOUSP Sao Paulo 1997)

De acordo com Castanheira (SID) Audiloria em sistemas de saude e

analogicamante a auditoria em odonlologia e uma atividade estrategica de avalia~ao

independente e de assessoramento na administracao de operadoms de saude voltada para 0

16

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Em 1960 na Argentina a expansao das obras sociais gera a necessidade de controlar a

qualidade do servi-vomedico a quantidade de atendimentos e a verifica-vaodo faturamento

Em 1960 0 Seguro Social Mexicano inicia programas de AvaLimaoda Qualidade na

Saude~

Em 1965e iniclada oa Espanhaa certificaoyaode hospitals

Em 1983no Canada e exigido por parte do govemo implantar programas de garantia de

qualidade

Em 1985 e criada a Sociedade International de Garantia de Qualidade da Atencao

Medica

Em 1970 e realizado 0 encontro de Auditoria medica no centro latino americano de

Administraao medica da sociedade Argentina de Auditoria Medica

A Reforma Constitucional de 1991 (Colombia) em seus artigos 209 e 269

estabeleceu como dever da administrayao publica desenvolver e aplicar metodos e

procedimentos de controle cuja qualidade eficiencia seria avaliada pela Controladoria

Oeral da Nacao

A lei 87 de 1993(Colombia) implementa desenvolve e consolida as auditorias intemas

no setor estatal e sua filosofia de enfoque e de retomar na pratica do setor privado a

auditoria 0 controle interne e outras ferrnmentas gerenciais

Entretanto para entender a origem da auditoria na area da saude no Brasil faz-se

necessario urn breve levantamento de alguns fatos historicos ( VIANA2002)

Com a Lei Eloy ChcNespromulgada em meados de 1923 que representa um

dos principais marcos da origem do sistema Previdenciario e da Assistencia Medica

no Brasil em cada empresa de esfrada de ferro existenteno pais criou-se a CaLXQde

Aposentadoria e Penoi1o(CAP) como um beneficio aoiempregados que pasiarama

contribuir diretamene ao lado do empregador para 0 eusleio das mesmas e a

participar de sell ComellIo Administrafivo( Andrade sId p 1OapudVIANA 2002)

Em 1926 cnam-se as CAPs para as categonas de portmlrios e rnaritirnos

12

Em 1933 nasce urn novo sistema de previdencia com a criacao dos lnstitutos de

Aposentadorias e Pensoes - JAPs que ja incorporaram em sua estrutura a participacao

ativa do Estado

Diferentemente das CAPs as Institutos passarn a abranger todos as trabalhadores

de uma mesma categoria profissional (Governo Vargas)

o caniter restritivo que prevalece no periodo de 1930 a 1945 vai resultar em uma

dnistica queda de recursos destinados aos servicos ambulatoriais hospitalares

odontol6gicos e tarmaceuticos restringidos pela legislacao que passa a regulamentar os

lAPs

Com 0 final da ditadura Vargas em 1945 0 quadro de contencao de recursos que

marcou os Ultimos quinze anos do sistema previdenciario sofre significativa mudanca e

mais fortemente a assistencia medica e hospitalar

A promulgal(ao de uma nova Constituil(HO em 1946 vern reforcar as mudanl(as em

curso ao explicitar em seu art 1570 vinculo entrc previdencia social e assistencia medica

como forma de garantir umelhoria da condi-ao dos trabalhadores

Em 1954 surge 0 regulamento geml dos Institutos de Aposentadorias e PensOes

que amplia mais uma vez a abrangencia das atribuicoes e beneficios tornando-os

unifonnes para todos os lAPs da epoca

Quanto a prestacao de scrvicos medicos 0 novo rChrulamento garante assislencia

c1inica cirurgica fannaceutica ou odontol6gica aos beneficiarios em ambulat6rio hospital

au domicilio

Em 1960 com a Lei Organica da Previdencia Social ampJiam-se ainda mais as

atribuiyoes do Sistema de Previdencia e Assistencia e reguJamenta entre outros aspectos

as fonnas de concessao c compra de serviVos de saude do setor privado

Em 197-1 lui lima reestruturacento govemamenta nesta area e if criado 0

nslillito Nacional de Assistencia Medica da Previdencia Social ( INAlvIPS) voltado

para prestaqiio de assistencia medica e 0 ins(ifuto de Administraqoo Financeira da

13

Previdencia e Assislellcia Social (IAPAS) que va cuidar de toda a atividade

jinanceira do sistema pn~denciiirio (Andradesldpl4 apud V1ANA 2002)

Com 0 Plano Nacional de desenvolvimento (PND) nasce a figura do (lmedico

fiscal do INSSn com a fumao de verificar a quatidade dos servi90s prestados e a

necessidade de concessao de benetlcios

SehlmdoViana (2002) Surge a Auditoria Clinica que evolui no sentido de avahar

o desempenho da assistencia a satide como urn todo ou seja avaliavao do tratamento

analise da atividade profissional e seus resultados

Na iniciativa privada a auditoria com~ou a scr reita pclas empresas de Medicina

de Grupo em Sao Paulo que buscararn no modelo americana 0 tipo de Gestao a ser

praticado(VIANA2002)

Atualmente com a necessidade de controle de custos planejamento na gestao a

busca de maior eficiencia e a entusiasmo do usuario em relagao ao produto oferecido a cle

a auditoria tomou-se imprescindivel

A priltica da Auditoria nos SCrv1=OSde saude tern sido irnplementada poueo a poueo

porcm fazendo urna entrada pouco triunfal no desenvolvirnento dos Sistemas de ControJe

Intemo das entidades pondo emjuizo as verdadeiras funvoes do Auditor e sua irnportancia

na engrenagern do Sistema de Garantin de Qualidade na Sallde (SERRATO 2002)

32 Auditoria na Odontologia

Antes de definir auditoria odontologica c necessaria uma analise dos avan~os ocorridos

na odontologia

Pode-se dizer que ocorreu a terceiJiza~ao do setor de saude (ANTUNES2000)

afetando inclusive 0 setor odontologieo Empresas eredenciam consultcrios odontol6gicos

ou contralam outra empresa que garanfe 0 servi=oatraves de seus proprios dentistas ou de

rede referencia

14

Surgem de acordo com Antunes (2000) modalidades de organiza~ao conhecidas

como

A) Odontologia de Grupo - que oferece serviyos com base em redc pr6pria junto com

rede de consultorios credenciados

B) Cooperativa Odontologica - centrada nos profissionais cooperados e estruturada

segundo a regularnenta~o prcvista para este sistema

C) Seguradora Odontologica - que atua no regime de oferta de serviyos por reembolso de

despesas com livre escolha eou com garantia de detenninada cobert-ura junto a

profissionais credenciados

Praticamente repetindo 0 que ocorreu com a Medicina ou seja 0 desenvolvimento de

empresas de assistencia privada como opyao para a lacuna deixada pelo ESlado os pIanos

de assistencia odontologica comeyam a agregar valor as necessidades da popula~ao

(ASSADA2003)

Apes anos de discussoes os convenios ou operadoras de pianos e seguros

privados de saude tiveram a sua regulamenla~ao estabelecida atraves da Lei 965698

visando disciplinar os servi~s de saude suplernentar definindo os direitos e deveres das

operadoras e consurnidores

Quasc tres anos apos cntrar cm vigor 0 processo da sua regulamenta~ao vern sendo

efetivado atraves de supressoes e acrescimos por meio de varias Medidas Provisorias

ResoluyOes Portarias e a criay30 da Agencia Nacional de Saude Suplcmcntar CANS) que

tern por finalidade promover a defesa do interesse publico na assistencia suplementar a

saude regulando as operadoras inclusive quanta as suas relacoes com prestadores e

consumidores contribuindo pam 0 desenvolvimento das ayOes de saude no pais

(ASSADA2003)

Atualmente quase cinco milhoes de c1ientes tern algum tipo de plano odontalogico

e se os mesmos deixarem de existir 0 caminho para a grande maiaria dos brasileiros

menos privilegiados certamcnte nao sera 0 consultorio particular mas sirn as filas do SUS

ou as clinicas populares (ASSADA2003 )

15

Com 0 advento da Lei 9656 de 04061l998 a necessidade de urn odontologo em

urn sistema de presta~ao de servicos e fundamen (ASS ADA 2003)

Desde a prornulga~ao desta ci~ 0 setor de pianos de saude tern vivido uma

grande transrorma~ao com normas rigidas a serem seguidas para assegurar os direitos dos

consumidores Para se comercializar pianos odontologieos as operadoras deverao registra-

10jW1to a ANS (Agencia Nacional de Saude) com a medida de 0912002 obedecer ao Rol

de Proeedimentos estabelecidos em eima disso formatar seus custos e pre~os alem da

tabela de honoranos para a rede credenciada e a rede propria

Com estes modclos profissionais de convenios assistenciais surge a

necessidade de se manter controle de qualidade e de procedimentos

A odontologia busca entao uma ferramenta que ja vinha sendo utilizada pela

medicina devido ao desenvolvimento do sub-selor de saude suplementar que teve 0 seu

primeiro impacto na area medica gerando a proliferatao dos pianos de assistencia medica

o que s6 mais tarde afetou a area odontol6gica

Neste contexte que se desenvolve a auditoria odontol6gica com 0 estabelecimento

de uma nova atuatao para 0 cirurgiao-dentista - auditor na empresas de pianos

assistenciais Profissao esta que aos poucos comecou a ser regulamentada e que exige do

profissionaJ uma serie de pre-requisitos para sua boa atuatao e conhecimento dos Iimites

de suas atribuitOes

DEFINlltAO

Perieia de Convenio e Procedimenlo adminiWrativo e uknico que emprega

crilerioobjetivos para verificafoo dos scrvhosc procedimenfos odonlOOgieospre ou

pos IralamentD em benejiciiiriDs allaisondo e au verificando se as projissionais

credel1ciados(conveniados cadasrados etc) enquadram-se nos normas e objetivas pre-

deerminodus pco montenedora conjirmando olll1tio os honorarios proticados ( PERES

A S Pericia de convenio odontol6gico Tese de Mestrado FOUSP Sao Paulo 1997)

De acordo com Castanheira (SID) Audiloria em sistemas de saude e

analogicamante a auditoria em odonlologia e uma atividade estrategica de avalia~ao

independente e de assessoramento na administracao de operadoms de saude voltada para 0

16

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Em 1933 nasce urn novo sistema de previdencia com a criacao dos lnstitutos de

Aposentadorias e Pensoes - JAPs que ja incorporaram em sua estrutura a participacao

ativa do Estado

Diferentemente das CAPs as Institutos passarn a abranger todos as trabalhadores

de uma mesma categoria profissional (Governo Vargas)

o caniter restritivo que prevalece no periodo de 1930 a 1945 vai resultar em uma

dnistica queda de recursos destinados aos servicos ambulatoriais hospitalares

odontol6gicos e tarmaceuticos restringidos pela legislacao que passa a regulamentar os

lAPs

Com 0 final da ditadura Vargas em 1945 0 quadro de contencao de recursos que

marcou os Ultimos quinze anos do sistema previdenciario sofre significativa mudanca e

mais fortemente a assistencia medica e hospitalar

A promulgal(ao de uma nova Constituil(HO em 1946 vern reforcar as mudanl(as em

curso ao explicitar em seu art 1570 vinculo entrc previdencia social e assistencia medica

como forma de garantir umelhoria da condi-ao dos trabalhadores

Em 1954 surge 0 regulamento geml dos Institutos de Aposentadorias e PensOes

que amplia mais uma vez a abrangencia das atribuicoes e beneficios tornando-os

unifonnes para todos os lAPs da epoca

Quanto a prestacao de scrvicos medicos 0 novo rChrulamento garante assislencia

c1inica cirurgica fannaceutica ou odontol6gica aos beneficiarios em ambulat6rio hospital

au domicilio

Em 1960 com a Lei Organica da Previdencia Social ampJiam-se ainda mais as

atribuiyoes do Sistema de Previdencia e Assistencia e reguJamenta entre outros aspectos

as fonnas de concessao c compra de serviVos de saude do setor privado

Em 197-1 lui lima reestruturacento govemamenta nesta area e if criado 0

nslillito Nacional de Assistencia Medica da Previdencia Social ( INAlvIPS) voltado

para prestaqiio de assistencia medica e 0 ins(ifuto de Administraqoo Financeira da

13

Previdencia e Assislellcia Social (IAPAS) que va cuidar de toda a atividade

jinanceira do sistema pn~denciiirio (Andradesldpl4 apud V1ANA 2002)

Com 0 Plano Nacional de desenvolvimento (PND) nasce a figura do (lmedico

fiscal do INSSn com a fumao de verificar a quatidade dos servi90s prestados e a

necessidade de concessao de benetlcios

SehlmdoViana (2002) Surge a Auditoria Clinica que evolui no sentido de avahar

o desempenho da assistencia a satide como urn todo ou seja avaliavao do tratamento

analise da atividade profissional e seus resultados

Na iniciativa privada a auditoria com~ou a scr reita pclas empresas de Medicina

de Grupo em Sao Paulo que buscararn no modelo americana 0 tipo de Gestao a ser

praticado(VIANA2002)

Atualmente com a necessidade de controle de custos planejamento na gestao a

busca de maior eficiencia e a entusiasmo do usuario em relagao ao produto oferecido a cle

a auditoria tomou-se imprescindivel

A priltica da Auditoria nos SCrv1=OSde saude tern sido irnplementada poueo a poueo

porcm fazendo urna entrada pouco triunfal no desenvolvirnento dos Sistemas de ControJe

Intemo das entidades pondo emjuizo as verdadeiras funvoes do Auditor e sua irnportancia

na engrenagern do Sistema de Garantin de Qualidade na Sallde (SERRATO 2002)

32 Auditoria na Odontologia

Antes de definir auditoria odontologica c necessaria uma analise dos avan~os ocorridos

na odontologia

Pode-se dizer que ocorreu a terceiJiza~ao do setor de saude (ANTUNES2000)

afetando inclusive 0 setor odontologieo Empresas eredenciam consultcrios odontol6gicos

ou contralam outra empresa que garanfe 0 servi=oatraves de seus proprios dentistas ou de

rede referencia

14

Surgem de acordo com Antunes (2000) modalidades de organiza~ao conhecidas

como

A) Odontologia de Grupo - que oferece serviyos com base em redc pr6pria junto com

rede de consultorios credenciados

B) Cooperativa Odontologica - centrada nos profissionais cooperados e estruturada

segundo a regularnenta~o prcvista para este sistema

C) Seguradora Odontologica - que atua no regime de oferta de serviyos por reembolso de

despesas com livre escolha eou com garantia de detenninada cobert-ura junto a

profissionais credenciados

Praticamente repetindo 0 que ocorreu com a Medicina ou seja 0 desenvolvimento de

empresas de assistencia privada como opyao para a lacuna deixada pelo ESlado os pIanos

de assistencia odontologica comeyam a agregar valor as necessidades da popula~ao

(ASSADA2003)

Apes anos de discussoes os convenios ou operadoras de pianos e seguros

privados de saude tiveram a sua regulamenla~ao estabelecida atraves da Lei 965698

visando disciplinar os servi~s de saude suplernentar definindo os direitos e deveres das

operadoras e consurnidores

Quasc tres anos apos cntrar cm vigor 0 processo da sua regulamenta~ao vern sendo

efetivado atraves de supressoes e acrescimos por meio de varias Medidas Provisorias

ResoluyOes Portarias e a criay30 da Agencia Nacional de Saude Suplcmcntar CANS) que

tern por finalidade promover a defesa do interesse publico na assistencia suplementar a

saude regulando as operadoras inclusive quanta as suas relacoes com prestadores e

consumidores contribuindo pam 0 desenvolvimento das ayOes de saude no pais

(ASSADA2003)

Atualmente quase cinco milhoes de c1ientes tern algum tipo de plano odontalogico

e se os mesmos deixarem de existir 0 caminho para a grande maiaria dos brasileiros

menos privilegiados certamcnte nao sera 0 consultorio particular mas sirn as filas do SUS

ou as clinicas populares (ASSADA2003 )

15

Com 0 advento da Lei 9656 de 04061l998 a necessidade de urn odontologo em

urn sistema de presta~ao de servicos e fundamen (ASS ADA 2003)

Desde a prornulga~ao desta ci~ 0 setor de pianos de saude tern vivido uma

grande transrorma~ao com normas rigidas a serem seguidas para assegurar os direitos dos

consumidores Para se comercializar pianos odontologieos as operadoras deverao registra-

10jW1to a ANS (Agencia Nacional de Saude) com a medida de 0912002 obedecer ao Rol

de Proeedimentos estabelecidos em eima disso formatar seus custos e pre~os alem da

tabela de honoranos para a rede credenciada e a rede propria

Com estes modclos profissionais de convenios assistenciais surge a

necessidade de se manter controle de qualidade e de procedimentos

A odontologia busca entao uma ferramenta que ja vinha sendo utilizada pela

medicina devido ao desenvolvimento do sub-selor de saude suplementar que teve 0 seu

primeiro impacto na area medica gerando a proliferatao dos pianos de assistencia medica

o que s6 mais tarde afetou a area odontol6gica

Neste contexte que se desenvolve a auditoria odontol6gica com 0 estabelecimento

de uma nova atuatao para 0 cirurgiao-dentista - auditor na empresas de pianos

assistenciais Profissao esta que aos poucos comecou a ser regulamentada e que exige do

profissionaJ uma serie de pre-requisitos para sua boa atuatao e conhecimento dos Iimites

de suas atribuitOes

DEFINlltAO

Perieia de Convenio e Procedimenlo adminiWrativo e uknico que emprega

crilerioobjetivos para verificafoo dos scrvhosc procedimenfos odonlOOgieospre ou

pos IralamentD em benejiciiiriDs allaisondo e au verificando se as projissionais

credel1ciados(conveniados cadasrados etc) enquadram-se nos normas e objetivas pre-

deerminodus pco montenedora conjirmando olll1tio os honorarios proticados ( PERES

A S Pericia de convenio odontol6gico Tese de Mestrado FOUSP Sao Paulo 1997)

De acordo com Castanheira (SID) Audiloria em sistemas de saude e

analogicamante a auditoria em odonlologia e uma atividade estrategica de avalia~ao

independente e de assessoramento na administracao de operadoms de saude voltada para 0

16

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Previdencia e Assislellcia Social (IAPAS) que va cuidar de toda a atividade

jinanceira do sistema pn~denciiirio (Andradesldpl4 apud V1ANA 2002)

Com 0 Plano Nacional de desenvolvimento (PND) nasce a figura do (lmedico

fiscal do INSSn com a fumao de verificar a quatidade dos servi90s prestados e a

necessidade de concessao de benetlcios

SehlmdoViana (2002) Surge a Auditoria Clinica que evolui no sentido de avahar

o desempenho da assistencia a satide como urn todo ou seja avaliavao do tratamento

analise da atividade profissional e seus resultados

Na iniciativa privada a auditoria com~ou a scr reita pclas empresas de Medicina

de Grupo em Sao Paulo que buscararn no modelo americana 0 tipo de Gestao a ser

praticado(VIANA2002)

Atualmente com a necessidade de controle de custos planejamento na gestao a

busca de maior eficiencia e a entusiasmo do usuario em relagao ao produto oferecido a cle

a auditoria tomou-se imprescindivel

A priltica da Auditoria nos SCrv1=OSde saude tern sido irnplementada poueo a poueo

porcm fazendo urna entrada pouco triunfal no desenvolvirnento dos Sistemas de ControJe

Intemo das entidades pondo emjuizo as verdadeiras funvoes do Auditor e sua irnportancia

na engrenagern do Sistema de Garantin de Qualidade na Sallde (SERRATO 2002)

32 Auditoria na Odontologia

Antes de definir auditoria odontologica c necessaria uma analise dos avan~os ocorridos

na odontologia

Pode-se dizer que ocorreu a terceiJiza~ao do setor de saude (ANTUNES2000)

afetando inclusive 0 setor odontologieo Empresas eredenciam consultcrios odontol6gicos

ou contralam outra empresa que garanfe 0 servi=oatraves de seus proprios dentistas ou de

rede referencia

14

Surgem de acordo com Antunes (2000) modalidades de organiza~ao conhecidas

como

A) Odontologia de Grupo - que oferece serviyos com base em redc pr6pria junto com

rede de consultorios credenciados

B) Cooperativa Odontologica - centrada nos profissionais cooperados e estruturada

segundo a regularnenta~o prcvista para este sistema

C) Seguradora Odontologica - que atua no regime de oferta de serviyos por reembolso de

despesas com livre escolha eou com garantia de detenninada cobert-ura junto a

profissionais credenciados

Praticamente repetindo 0 que ocorreu com a Medicina ou seja 0 desenvolvimento de

empresas de assistencia privada como opyao para a lacuna deixada pelo ESlado os pIanos

de assistencia odontologica comeyam a agregar valor as necessidades da popula~ao

(ASSADA2003)

Apes anos de discussoes os convenios ou operadoras de pianos e seguros

privados de saude tiveram a sua regulamenla~ao estabelecida atraves da Lei 965698

visando disciplinar os servi~s de saude suplernentar definindo os direitos e deveres das

operadoras e consurnidores

Quasc tres anos apos cntrar cm vigor 0 processo da sua regulamenta~ao vern sendo

efetivado atraves de supressoes e acrescimos por meio de varias Medidas Provisorias

ResoluyOes Portarias e a criay30 da Agencia Nacional de Saude Suplcmcntar CANS) que

tern por finalidade promover a defesa do interesse publico na assistencia suplementar a

saude regulando as operadoras inclusive quanta as suas relacoes com prestadores e

consumidores contribuindo pam 0 desenvolvimento das ayOes de saude no pais

(ASSADA2003)

Atualmente quase cinco milhoes de c1ientes tern algum tipo de plano odontalogico

e se os mesmos deixarem de existir 0 caminho para a grande maiaria dos brasileiros

menos privilegiados certamcnte nao sera 0 consultorio particular mas sirn as filas do SUS

ou as clinicas populares (ASSADA2003 )

15

Com 0 advento da Lei 9656 de 04061l998 a necessidade de urn odontologo em

urn sistema de presta~ao de servicos e fundamen (ASS ADA 2003)

Desde a prornulga~ao desta ci~ 0 setor de pianos de saude tern vivido uma

grande transrorma~ao com normas rigidas a serem seguidas para assegurar os direitos dos

consumidores Para se comercializar pianos odontologieos as operadoras deverao registra-

10jW1to a ANS (Agencia Nacional de Saude) com a medida de 0912002 obedecer ao Rol

de Proeedimentos estabelecidos em eima disso formatar seus custos e pre~os alem da

tabela de honoranos para a rede credenciada e a rede propria

Com estes modclos profissionais de convenios assistenciais surge a

necessidade de se manter controle de qualidade e de procedimentos

A odontologia busca entao uma ferramenta que ja vinha sendo utilizada pela

medicina devido ao desenvolvimento do sub-selor de saude suplementar que teve 0 seu

primeiro impacto na area medica gerando a proliferatao dos pianos de assistencia medica

o que s6 mais tarde afetou a area odontol6gica

Neste contexte que se desenvolve a auditoria odontol6gica com 0 estabelecimento

de uma nova atuatao para 0 cirurgiao-dentista - auditor na empresas de pianos

assistenciais Profissao esta que aos poucos comecou a ser regulamentada e que exige do

profissionaJ uma serie de pre-requisitos para sua boa atuatao e conhecimento dos Iimites

de suas atribuitOes

DEFINlltAO

Perieia de Convenio e Procedimenlo adminiWrativo e uknico que emprega

crilerioobjetivos para verificafoo dos scrvhosc procedimenfos odonlOOgieospre ou

pos IralamentD em benejiciiiriDs allaisondo e au verificando se as projissionais

credel1ciados(conveniados cadasrados etc) enquadram-se nos normas e objetivas pre-

deerminodus pco montenedora conjirmando olll1tio os honorarios proticados ( PERES

A S Pericia de convenio odontol6gico Tese de Mestrado FOUSP Sao Paulo 1997)

De acordo com Castanheira (SID) Audiloria em sistemas de saude e

analogicamante a auditoria em odonlologia e uma atividade estrategica de avalia~ao

independente e de assessoramento na administracao de operadoms de saude voltada para 0

16

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Surgem de acordo com Antunes (2000) modalidades de organiza~ao conhecidas

como

A) Odontologia de Grupo - que oferece serviyos com base em redc pr6pria junto com

rede de consultorios credenciados

B) Cooperativa Odontologica - centrada nos profissionais cooperados e estruturada

segundo a regularnenta~o prcvista para este sistema

C) Seguradora Odontologica - que atua no regime de oferta de serviyos por reembolso de

despesas com livre escolha eou com garantia de detenninada cobert-ura junto a

profissionais credenciados

Praticamente repetindo 0 que ocorreu com a Medicina ou seja 0 desenvolvimento de

empresas de assistencia privada como opyao para a lacuna deixada pelo ESlado os pIanos

de assistencia odontologica comeyam a agregar valor as necessidades da popula~ao

(ASSADA2003)

Apes anos de discussoes os convenios ou operadoras de pianos e seguros

privados de saude tiveram a sua regulamenla~ao estabelecida atraves da Lei 965698

visando disciplinar os servi~s de saude suplernentar definindo os direitos e deveres das

operadoras e consurnidores

Quasc tres anos apos cntrar cm vigor 0 processo da sua regulamenta~ao vern sendo

efetivado atraves de supressoes e acrescimos por meio de varias Medidas Provisorias

ResoluyOes Portarias e a criay30 da Agencia Nacional de Saude Suplcmcntar CANS) que

tern por finalidade promover a defesa do interesse publico na assistencia suplementar a

saude regulando as operadoras inclusive quanta as suas relacoes com prestadores e

consumidores contribuindo pam 0 desenvolvimento das ayOes de saude no pais

(ASSADA2003)

Atualmente quase cinco milhoes de c1ientes tern algum tipo de plano odontalogico

e se os mesmos deixarem de existir 0 caminho para a grande maiaria dos brasileiros

menos privilegiados certamcnte nao sera 0 consultorio particular mas sirn as filas do SUS

ou as clinicas populares (ASSADA2003 )

15

Com 0 advento da Lei 9656 de 04061l998 a necessidade de urn odontologo em

urn sistema de presta~ao de servicos e fundamen (ASS ADA 2003)

Desde a prornulga~ao desta ci~ 0 setor de pianos de saude tern vivido uma

grande transrorma~ao com normas rigidas a serem seguidas para assegurar os direitos dos

consumidores Para se comercializar pianos odontologieos as operadoras deverao registra-

10jW1to a ANS (Agencia Nacional de Saude) com a medida de 0912002 obedecer ao Rol

de Proeedimentos estabelecidos em eima disso formatar seus custos e pre~os alem da

tabela de honoranos para a rede credenciada e a rede propria

Com estes modclos profissionais de convenios assistenciais surge a

necessidade de se manter controle de qualidade e de procedimentos

A odontologia busca entao uma ferramenta que ja vinha sendo utilizada pela

medicina devido ao desenvolvimento do sub-selor de saude suplementar que teve 0 seu

primeiro impacto na area medica gerando a proliferatao dos pianos de assistencia medica

o que s6 mais tarde afetou a area odontol6gica

Neste contexte que se desenvolve a auditoria odontol6gica com 0 estabelecimento

de uma nova atuatao para 0 cirurgiao-dentista - auditor na empresas de pianos

assistenciais Profissao esta que aos poucos comecou a ser regulamentada e que exige do

profissionaJ uma serie de pre-requisitos para sua boa atuatao e conhecimento dos Iimites

de suas atribuitOes

DEFINlltAO

Perieia de Convenio e Procedimenlo adminiWrativo e uknico que emprega

crilerioobjetivos para verificafoo dos scrvhosc procedimenfos odonlOOgieospre ou

pos IralamentD em benejiciiiriDs allaisondo e au verificando se as projissionais

credel1ciados(conveniados cadasrados etc) enquadram-se nos normas e objetivas pre-

deerminodus pco montenedora conjirmando olll1tio os honorarios proticados ( PERES

A S Pericia de convenio odontol6gico Tese de Mestrado FOUSP Sao Paulo 1997)

De acordo com Castanheira (SID) Audiloria em sistemas de saude e

analogicamante a auditoria em odonlologia e uma atividade estrategica de avalia~ao

independente e de assessoramento na administracao de operadoms de saude voltada para 0

16

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Com 0 advento da Lei 9656 de 04061l998 a necessidade de urn odontologo em

urn sistema de presta~ao de servicos e fundamen (ASS ADA 2003)

Desde a prornulga~ao desta ci~ 0 setor de pianos de saude tern vivido uma

grande transrorma~ao com normas rigidas a serem seguidas para assegurar os direitos dos

consumidores Para se comercializar pianos odontologieos as operadoras deverao registra-

10jW1to a ANS (Agencia Nacional de Saude) com a medida de 0912002 obedecer ao Rol

de Proeedimentos estabelecidos em eima disso formatar seus custos e pre~os alem da

tabela de honoranos para a rede credenciada e a rede propria

Com estes modclos profissionais de convenios assistenciais surge a

necessidade de se manter controle de qualidade e de procedimentos

A odontologia busca entao uma ferramenta que ja vinha sendo utilizada pela

medicina devido ao desenvolvimento do sub-selor de saude suplementar que teve 0 seu

primeiro impacto na area medica gerando a proliferatao dos pianos de assistencia medica

o que s6 mais tarde afetou a area odontol6gica

Neste contexte que se desenvolve a auditoria odontol6gica com 0 estabelecimento

de uma nova atuatao para 0 cirurgiao-dentista - auditor na empresas de pianos

assistenciais Profissao esta que aos poucos comecou a ser regulamentada e que exige do

profissionaJ uma serie de pre-requisitos para sua boa atuatao e conhecimento dos Iimites

de suas atribuitOes

DEFINlltAO

Perieia de Convenio e Procedimenlo adminiWrativo e uknico que emprega

crilerioobjetivos para verificafoo dos scrvhosc procedimenfos odonlOOgieospre ou

pos IralamentD em benejiciiiriDs allaisondo e au verificando se as projissionais

credel1ciados(conveniados cadasrados etc) enquadram-se nos normas e objetivas pre-

deerminodus pco montenedora conjirmando olll1tio os honorarios proticados ( PERES

A S Pericia de convenio odontol6gico Tese de Mestrado FOUSP Sao Paulo 1997)

De acordo com Castanheira (SID) Audiloria em sistemas de saude e

analogicamante a auditoria em odonlologia e uma atividade estrategica de avalia~ao

independente e de assessoramento na administracao de operadoms de saude voltada para 0

16

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

exame e analise da adcquafVao~eficiencia eeonomicidadc c qualidade dos prcstadores de

servi~s de saude com observancia de preceitos eticos e legais

Para Juhas(200I) 0 termo auditoria cmprcgado no scntido de verifica~o de

constata~ao sem intenfVaode julgar ou emitir opiniao critiea sobre 0 trabalho realizado eaquele que mais precisamente define 0 exame realizado pelos cirurgioes - dentistas

contratados pelas empresas de pianos e seguros de saudc bucal para atuarem com

auditorias odontologicas

o ani go de Serratto (2001)- EI Auditor Ododntologico y la Calidad enlos Servicios

de SaJud OraJ- cnfoca nao somente a Auditoria Odontologica mas a Audjtoria em Saudc

Bucal sendo a primeira parte integrante desta eonceituando Auditoria em Saude Bueal

como 0 controle e avaliacaodo conjunto de acoesderivadas da interafVaoentre estrutura

processo resultados e impactos de toda a equipe multidiseiplinar de aten((aono servi((ode

saude oral envolvcndo lodos os prestadores de atenfVaoao pacicntc Confluindo nela os tres

tipos de auditoria (operativa financeira e de infonnatica) corn 0 apoio substancial de

outros profissionais como contador revisor tiscal e analista de sistemas

Define Auditoria odontol6gica como parte integrante da auditoria em saude oral

ponmse rerere a interacaodo odont610go para promover 0 melhorarnento continuo na

quaJidade do servico de saude oral Esta preocupada com as estrategias para ating-ir a

excelencia mais que em dctectar falha no traba1ho realizado por outro profissional Esta

suportada pela auditoria operacional e sua execu~ao cabe sornente a urn profissional com a

fonna((ao de odontologo

Para Assada (2002) auditoria odonlologica e uma atividade que compreende as

avalia((Oes tecnicas-clinicas e administrativas de todos os processos que visem a

manulen~o do equilibrio da rela((ao custo-beneficio do sistema cia empresa assistencial

com adequado relacionamento entre beneficiarios credenciados e empresa prestadora

tendo em mente que cada um deles tem seus interesses

Um auditor qualificado e inserido no contexte empresarial serve de ponte que liga a

redc credenciada aos dirigentes da organiza~ao Realizando urn trabalho direcionado ao

crescimento e valoriza((aoda cJasse odonto16gicaassim como da empresa paralelamente amelhoria da qualidade de assistencia cllnica aos usuarios do sistema (JuHAs200 1)

17

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Segundo a Resolu~ao do Conselho Ferderal de Odontologia (CFO) 12001 a

auditoria no ate odonto16gico run importante mecanismo de controle e avalia~o dos

recursos e procedimentos adotados

Juhas (200 I) divide 0 processo de auditoria na Organizatao em varias ctapas desde

a verifica~o inicial do documento recebido (guia propria de cada cmprcsa preenchida pela

dentista credcnciado) ate 0 seu aceitc e encaminhamento para 0 arquivo OU digitaao e

coloca~ao no siSlema no caso de algumas operadoras que disponibilizam de fonna digital

estes documentos

As etapas variam de acordo com a cmpresa de acordo com sellS recursos

tecnol6gicos sendo que algwnas tarefas podcm seT dcJegadas a funcionarios

administrntivos

Tipos de Auditorias segundo Viana (2002)

a)Inicial intennediaria e final

b)lndicada ou convocada

c)Solicitada ou Espontanea

d)Aleat6ria

e)Por limite de custo

A auditoria intermediiuia por algumas empresas pode ser cbamada auditoria de

acompanhamento cada instiluivao decide quais destes tipos lhe convem adotar qual 0

limite de custo a partir do qual devera ser realizada uma auditoria clinica (ou pericia

c1inica) se adotara auditoria alcat6ria ou em lodos os procedimentos por exemplo

De uma fonna simples a auditoria pede ser separada em documental que e feita

ern documentos como por exemplo a aprovacao de tratamentos e em auditoria clinica ou

pericia cUnica como algumas operadoras podem chama-Ia que seria 0 exame clinico do

paciente

Podem-se ter ainda subdivisOes em etapas como exemplo auditoria c1inica

inicial e depois uma clinica final Nao existe uma (mica djvisao em etapas porern

18

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

segundo diversos autores dentre eles Juhas (2001) e analise de algumas empresas podem-

se estabelecer as scguintes etapas em que sc poderia dividir este procedimento

Inspe~ao inicial (auditoria de libcrarao pn-aprova~ao pre- auditoria)

Consiste na valida930 do documento perante 0 sistema da ficha clinica da

operadora para a execu~o dos procedimentos estabelecidos no plano de tratamento

realizado pelo credenciado

E urn trabalho que pode ser realizado por urn funcionario administrativo

treinado

Engloba vcrificayao do cadastro no sistema operacional (emprcsa do usuario

plano de cobcrtura etc) ~ verificayao da adequac50 do fonnuhirio de acordo com 0

tratamento proposto e preenchimento correto dos campos apropriados do documento

8) Auditoria Tecnica

Exame documental do casoVerificayao de todos os documentos - ficha c1inica

devidamente preenchida radjografias documentacao ortodontica etc Observacao de

rasuras comparacao da assinatura do usuario no documento verificacao dos criterios

preestabelecidos no manual do cngtdenciado

As radiografias devern ser de qualidade pennitindo urna boa visualizacao

devem teT sido processadas corretamente para pennitir 0 contraste correto das estruturas

anatomicas Caso contnlrio deve ser solicitado 0 envio de novas radioTafias pois

constituem urn importante documento de diagnostico prognostico controle e

comprovacao de procedimentos ciinicos

Cada crnpresa tern suas nonnas quanta a solicita~ao ou nao de radiografias para

comprova~ao da realizacao e qualidade de procedimentos

Nesta etapa poden ocorrer 0 que se chama de glosa que segundo 0

dicionano Aurelio e 0 cancelamento au recllsa parcial au IOlul de um or(umento contu

verha por ilegais au indevidos (aplld JUHAs 2003)

19

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

De acordo com Juhas (2003) quando ocorre a glosa de procedimentos

encontramos duas situa~oes

A) Glosas Administrativas que sao aquelas que na~ cstao relacionadas ao tratamento

em si~mas a forma como e apresentada a cobrancados procedimentos como

Falta de assinaturn do usuario ou do cirurgiao-dentista na Ficha Clinica ou

Relatorio de Contas

Preenchimcnto incorreto ou incompleto dos campos do odontograma ( ANEXO)

nas datas de atendimento ldentificayao do usuario c6digo do procedimento

incorrelo au incoerente falta de senha libera~ao quando 0 sistema estabelece que

sc pecauma senha de autorizaQaoelc

bull Rasuras ou a inutilizayao de campos em Relatorios de Cobranya ou Ficha CHnica

Falta de encaminharnentos a especialidades ou de solicitacao de exames

complementares

Nesles casos a apresentay30 ou correcao do docwnento pennite a cobranya do valor

glosado Entretanto em algwnas sjtua~oes havera necessidade de emitir urn novo

documento dentro do prnzo contratual estipulado para registro adequado do tratamento

As glosas administrativas sao contornadas com 0 treinamento adequado do pessoal

auxiliar Caso 0 proprio dentista seja responsavel pela docwnentacao 0 melhor a fazer eprcencher as formularios no momenta do atendimento

E importante estar alento a cobertura e carencia dos pianos nos casos de co-

participacao em especiaJidades - principalmente Pr6tese e Ortodontia que em alguns caso

podem nem ser cobertas pelo plano de forma a evitar cobrancas de valores que nao sao

devidos pela operadora

Glosas lecnicas que sao aquelas relacionadas ao tratamento realizado decorrem das

diretrizes clinicas estipuladas pclas operadoras Alguns exemplos

20

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Restricroes por idade - estabelece a idade minima ou maxima para alguns

procedimentos como aplicayao t6pica de fluor raspagem cwetagem sessao de

condicionamento odontopediatrico etc

Restriy3es por periodicidade - refere-se ao prazo para reconfecy3o de

procedimentos como restauf3yoes proteses de periodontia endodontia etc

Diretrizes Clillicas - padriJes de quaidade Ilesle item siio ohservados os criterios de

consellSO do especialidade comprova~iio eientifiea da teenica indicafiio e oportunidade

do tratamento e a relacriio cllsto-beneficia para 0 usuario (JUHAs 2003)

Os prazos sao estabelecidos a partir da ideia de durabilidade de alguns materiais

odontol6gicos - dcsde que utilizados respeilando-se a tecnica adequada e das necessidades

rnais comuns de tratamento Considerando-se no entanto que existem condiyoes bucais

individualizadas torna-se impossivel estabelecer nas direlTizes clinicas as exc~oes e

necessidadcs especiais Nestes casos 0 ideal e entrar em contato com a operadora e

solicitar a Jiberayaodo procedimento justificando sua indicacao(JUHAs 2003)

Para os casos de glosa por inadequacaotecnica e necessaria uma reavaliacao

criteriosa do resultado alcancadoA partir dal pode-se optar pelo recurso de glosa

justificando a situacaoobservada semprc fundamentada em panimetros tecnicos de

consenso (JUHAS 2003)

Segundo Viana (2002) pode-se estabelecer como panimetros da auditoria tecnica a

avaliacaoda consistencia e da pertinencia dos trabalhos executados

Pertinencia natureza dos procedimentos compatibilidade na quantidade opol1unidade e

prioridade de execmao quahdade tecnica filosofia de tratamento proposto perfil e

expectativa dos pacientcs avaliacaodas reais necessidades do pacicnte tempo de vida util

do procedimenlo executado

Consistencia urn procedimenlo cngloba 0 outro urn procedimento anula 0 outro um

procedimento e incompativel com outro procedimento naQrealizado conforme prescrito

procedimento na~ realizado confonne nonna tecnica sem documento comprobatorio

21

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

C) Auditoria Clinica

Caso 0 auditor julgue necessario pade ser indicada uma auditoria clinica

Porem algumas empresas tern par nonnas auditar clinicamente alguns procedimentos au

nos casas em que a paciente recama do tratamento prestado e solicitada uma auditoria

(perkia) clinica

CI) Auditoria Clinica lnicial

Adotada por algwnas empresas Nesta etapa 0 auditor realiza urn exame clinico

inicial no paciente preenchcndo urn odontograma da situacaoodontol6gica atual e

estabelece uma proposta de tratamento Que podera ser disponibilizada por um prontuario

e1etronico a tim de que 0 dentista que atenderi 0 paciente tcnhn acesso a propostn de

trntamento do auditor sem que se tcnha que enviar-Ihe fichas

Pode nao acatft-Ia Devera entao solicitar alteracaoconfonne as nonnas da

operndorn

C2) Auditaria Clinica de Acompanhamento

Nos casas de libernfao de segunda fase de tratamelltos extensas camo tratamento

ortodontico em casas par exempla em que h3 necessidade de combinacaoentre aparelhos

removivel e fixo~Controle de tempo de tratamento casos extensos de protese quando se

realiza em etapas distintas

C3) Auditoria Clinica Final

Pode ser ulilizada para sanar duvidas da auditoria tecnica ou para avcriguar

reciamayOesde usuarios e de cirurgiOes-dentistasque tiveram seus tratamentos glosados

E realizada pelo auditor por meio de urn exame cHnice no paciente Avalia

eficicncia e qualidade dos serviospreslados Pade identificar e dacwnentar fraudes nao

percebidas na auditoria lecnica

Nesta etapa a postura do auditor e de grande significado Devendo realizar seu

exame com isen~ao absoluta de fonna erica nunea fonnulando eriticas ou apreciayOes

sobre 0 trabalho diante do paciente familiares ou pessoas envolvidas Devera fonnular um

22

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

parecer (Iacrado) embasado ucnico- tientificamente que devera ser encaminhado ao

cirurgiao- dentista operacional

Nos casos de nao confonnidade e indicada a solicita~ao de reconfcCyen3o do

trabalho Sendo algumas vezes necessario que 0 auditor entre em contato com deg dentista

operacionaJ para esclarecimentos evitando assim equivocos

Segundo Silva (1997) a tim de se evitar desgastes desnecessarios no

relacionamento cntre credenciante e credenciado convem que as clilUsulas acordadas

sejam objeto de contralo escrito expresso que 0 trabalho realizado relo credenciado

podeci ser avaJiado

Na eventualidade de ocorrencia de irreguJaridade se esta disser respeito aforma ou seja 0 cirurgiao - dentista deixou de fazer ou fez fora dos padroes contTatuais

estaci 0 mesmo sujeito a rescisao contratual Sc disser respeito ao merito ou seja 0

trabalho esta tecnicamenle incorrelo devera haver sindicancia em ambito administrativo da

empresa ocasiao em que devera seT eOllcedido amplo direito de defesa ao

profissional(SlLVA (997)

Este autor tambem enumera algumas causas de mall relacionamento entre

auditor e eirurgiao - dentista operational

-Nonnatiza~ao inadequada de procedimentos tcenicos por parte da entidade conveniadora~

-Desconhecimento dos preceilos elicos e da legislavao aplicavel~

-Deficiente formalf3otecnica do pento el ou credeneiado

-Experiencia profissional incipiente (perito el ou crcdenciado)~

-rnsuficiente informayao em relayOeshumanas

-Disccmimento e bons sensos eventualmente ausentes~

-Diversidade de e6digos e nomcnclaturas bern como moditicacoeseonstantes de norrnas

relativas aos convenios

-_Falta de isem~ao por parte do auditor (artigo 5deg Inciso I do C6digo de Etica

23

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Odontologica)

-Extrapolacao por parte do auditor dos limites de suas atribui~Oes e competencias

-lntervenif3o indevida nos atos de outros profissionais ou aprecia~ao crftica na presenya do

examinado scm a guarda da devida rescrva c sigilo( artigo 5deg bull Inciso 1 do C6digo de Etica

Odontologica)

Cabc aqui ressaJtar que para minimizar esses conflitos e importante destacar a

necessidadc de padroniza(fiio de procedimentos odontologicos por meio de diretrizes

ciinicas pre-estabc1ccidas pela auditoria de conhecimento da rede prestadora As mesmas

diretrizesmiddot devem servir para execu~ao dos procedimentos pela rede prestadora e avaliayao

da equipe auditora (JUHAS 2003)

bull As dirctr=cs ciinicas silo protocofos de condlleJ Xlrtl cada procedimcllto claborados pca area medica

SlIrgiram do de bullbullejo de oferccer cllfdado bullbullolimos aos pacientes da Jalla de IlIIiformidade l1a prcitica medica

e da pr~~lposiriio de que hd mti-prolica escondendo-se lIessa heterogeneidade alim dos custos crc~cellles

com a salldc (wwwevidenciascom apud JuHAs 2003)

AS51da (2003) recomenda que 0 drurgiao - dentista credenciado verifique alguns

requisitos e normas da opemdora

bull Verificar se a operadora esta devidamente registrado na Agencia Nacional de Saude

Supiementar

bull Ler atentamentc todo 0 contrato de credenciamento

bull Ler atentamente 0 manual do credenciado para enlender todo 0 processo de

atendimento aos usuarios

bull Estudar a tabela de honoranos de acordo com a sua planilha de custos por

proccdimento analisando a viabilidade ou nao do crcdenciamento

bull Estudar a cobertura e os procedimenlos cobertos peJos varios tipos de pianos

oferecidos

Verificar 0 processo para procedimentos nao cobertos se existe tabela pre-

estabelecida ou se estiio abertos it livre negocia~ao com 0 cliente

24

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

bull Verificar a data limite para 0 envlo de documentos (fichas rnapas de atendimento

cobrancas)e os sistemas para envlo de documentos (correio fax internet)

bull Verificar e agendar a data de pagamento bern como 0 sistema de pagamento

Usualmente as operadoras remuneram pelo sistema fee-for-service ou seja

pagamento por procedimento exccutado Estc podc ser realizado de duas formas

por tratamento concluido (apOs a realizacao de todos os procedimentos propostos

em urn determinado usuana) au pOTprocedimentas cancluidos (procedimentas

individualizados executados em diversos usuarios) nesta Ultima atenyao para a

existencia de limites daquantidades de procedirnentos rernunerados mensalmente

bull 0 prazo entre a data de entrega dos documcntos de cobram~a e da data de

pagamento varia para cada operadoT3podem ser de 15 ate 45 dias

bull Verificar as restricOes de atendimento prazos de garantia (repetilttao do

procedimento) protocolos de qualidade dos proeedimentos cnvio de radiografias

auditaria inieial (pre-aprOV3lyaOou autorizayao dos tratamentos) auditoria final

eriterios de glosas direitos e recursos aJteracoes nos tratamentos autorizados

abandono de tratamentos tratamentos terminados usuano excluido do plano

bull Criterios de eredeneiamento Verifiear a adcquacaa a estes enterios como tempo

minima de graduayaa instaiacOes do eonsult6rio pessoa fisica au juridiea

espeeialidade etc

bull Verificar se existe taxa para 0 eredeneiamento eou taxa administrativa sabre os

procedimentas realizados

bull Verificar as eriterios para 0 atendimento de emergencias

AnaJisar os enterios de descredenciamento termos de reseisao de eontrato mu1tas

conclusao dos tratamcntos em andamento

33Diferencia~o cntre pericia -auditoria

Corn as transformacOes oeorridas no setor odontologieo a figura do perito

odontol6gico apareee agora na fonna de perito de eonvenios e eredenciamentos

25

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

incumbidos de fiscalizar a atua~o de colegas Recebe coloquialmente 0 nome de

perito embora nao se possa confundir suas fun~oes e principalmente a abrangencia de

suas acOes com os Peritos Oficiais (Perito de Juizo Odontomiddotlchtlstas) que atuam em Foro

Civil e Criminal assessorando magistrados na identificacao de cadltiveres pelos dentes ou

verificando a existencia ou nao de eITO profissionaL (RAMOS 1994)

Para 0 Pento Oficial os Hmites de suas atribuicOes e de sua competencia esHio

previstos na legisla~ao dvel ou penal enos controtos de convenios e credenciamentos para

os seus peritos ou cornumenle chamadosmiddot auditores

Urn dos ternas mais delicados da atuacao destes profissionais e que

0 Peril) Oficial norteia sell Iraballw nos quesilos teenicos de laudo quesilo estes

deforidos par aUlOridade judieiiria au polieial eompetel1te Par represenlarem interesses

maiores do tmiddottado e da sociedade previstos em lei entende-se que as questiJes de etiea

pro fissional fieam em segundo plano eSfando 0 pro fissional perito aeobertado pela

legislafYQo civel 011 penal Jci 0 perito 011 audor de convenios encontramiddote em outra

situQeurolIo nlio tendo acobertamenro legal 011 etico para por exemplo critiear traballlO de

coega (RAMOS 1994)

Para este rnesmo autor as fun~Oes do auditor restringirmiddotsemiddotiam em lese a verificar a

necessidade de procedimentos odontol6gicos antes do tratamento na chamada pericia

ou auditoria inicial e em contatar se foram realizados na peri cia ou auditoria final

Para SILVA (1998) as pericias subdividem-se em

Pericias DB area Civil que podem ser

A) De Ressarcirnento de Danos

bull Nos casas de responsabilidade profissional ou seja 0 dana tenha sido por

imprudencia impericia ou negligencia

bull Em casas de acidente notadarnente as de tninsito em que a viti rna necessita de

trabalhos odontol6gicos em virtude de lewes que atingiram a face

26

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Nos casos de agressOes em que a vitima sofre lesoes na face com

comprometirnento dos orga~s dentarios

bull Em casos de eITO profissional

B) Arbitramento Judicial de Honoranos Profissionais

bull Nos casos de aCao judicial promovida por cirurgiao-dentista quando as partes nao

tiverem chegado a acordo sobre os honorarios profissionais

bull Nos casos de nao adequayao de trabalhos odontol6gicos quando 0 paciente move

a~o contra 0 cirurgiiio dentista

C Exclusao de Paternidade que geralmente e rea1izada no campo medico-legal atraves de

pesquisa de DNA

D) Estimativa de Idade em casas de adocao de menores

E Avalia~o de Equipamentos Odontol6gicos em casos de tides contratuais

Pcricias no Forum Criminal

A Jdentificacao no vivo no cadaver e pesquisas antropol6gicas no cranio esqueletizado

B) Lesoes Corpora is nos casos de acidenles agressao em que a face e atingida e em casos

de eITOSprofissionais

C) Estimativa da dade em casos de delinqUentes c viti mas scm idade comprovada

D) Pericias de manchas (diagnostico diferencial entre manchas de saliva espenna etc)

E) Determinacao da Embriaguez Alc061ica pela saliva

Pericias no Forum Trabalhista

Ligadas a infortunios do tmbalho como em acidentes que atingem a boca e a face ou

doencas prolissionais com manifestacoes bucais

Pericias Administrativas

A) Elicas- Conselhos Regionais de Odonlologia

27

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

bull Comissao de pericias e avalia~Oesde tratamentos odontol6gicos

bull Comissao de Etica

B) Convenios

Sobre as pericias em sede administrativa Silva(1997) escJarece que foram

estabelecidas com a Lei 508166 e que na pratica diaria tratam de exames iigados as

rela~Oesdecorrcntes dos convenios Seria enta~ melhor a utiiiz1yaOdos tennos avaliayao

ou auditoria para nao serem confundidas com a pericia em ambito jurfdico cuja

rea]jzayaOsomente pode ser detenninada por autoridade poiicial oujudicial

Entendc-sc portanto que pericia e um tenno juridico que se rcrere a area cive criminal

e trabalhista ja as pericias em sede administrativas sao melhor dcnominadas como

auditorias e sao a elas que se refere este trabalho

SILVA 1997 conceitua Periciai de urn modo geral sao opera~oes destinadas a

rninistrar esclarecimcntos teenicosa justif3Oa atividade pericial resultara urn laude que

ern materia de direito e considerado urn prova tecnica

o escrito elaborado por Vanrrel (2000) e rnais completo em sua defini~iio

conceituando pericia como urn procedimcnto especial de constata~ao prova ou

demonstracaocientifica ou tecmca que relaciona-se com a veracidade de urna situa~ao E

a procura de elementos para fonnar urna opiniiio segura c adequada do fato que se pretende

provar e que por isso se constituem na prova desse fato

Para Vanrrel (2000) os pcritos oficiais sao aqueles que exercem a pericia por atribui~ao

de cargo publico como por exemplo~rnedico- legistas odonto- legistas peritos criminais

etc Tern e1espar rnissao efetuar exarnes de corpo delito e outras pericias requisitadas pela

autoridade cahendo-Ihes a elabora~ao e assinalura do laudo correspondente Deve primar

tambem pel0 conhecimento de toda a legisla~ao e formalidades juridicas pertinentes it

fun~ao

Ja os peritos nao-oficiais sao aqueles designados peia autoridade para suprirem a falta

dos peritos oficiais ou para substitui-Ios quando estes estiverem impossibilitados

28

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

o Conselho Federal de Odontologia (CFO) faz atraves de sua resolu~ilo 202001 urna

diferencia~o entre perito e auditor

Art2- Collsidero-se perito 0 proflssional que GlL(ilia a decsao judicial e adminislraliva

por solicitaryao da Gutoridade judiciaria 011por designaqiio do cOflselllOforneccndo 10lldo

leenico dclohada realiado araves de perfcia com a verificariio de exames cnicos

radiogriiJicos digilaliudos ji)fograjias modeos de arcos denlais exames

complemeJ1lores e outros que auxiliariio no descriryiio de laudo teenico com ahsolllta

imparcialidade indicando sempre a JOnle de informofriio que 0 amparou

Art 4- Considera-se auditor 0 profisional cOllcursado Dll cOnfratado por empresa

publica 011 privada que preste serviltos odonlolOgicos e necessiW de audilaria

odonloOgica permanenle para veriJicaciio da execll~iio e da qualidade lecnica -cientijica

dos trobahas reoli=odos por sellS credenciados

Segundo Juhas (2001) 0 exame pericial tern a finalidade de esclarecer ajustica esolicitado por autoridade do Judicifuio ou autoridade policial ja as auditorias sao

basicamente uma peca de conlTOle de custos e de qualidade das empresas de odontologia

de grupo sobre os serviyos presLados pela sua rede credenciada

Scndo assim e fundamental que 0 profissional responsavel pela auditoria esteja

consciente de suas responsabilidades para com a empresa os prestadores de servilYos e

usuarios

34 Legisla~o refcrentc as auditorias c atribui~ijes do auditor

Diante do crescimento do mercado de operadoras de pianos de saude

intennediadoras e da rnudanlY3 na relacao profissionai - paciente que fez com que

aumentassem 0 numero de demandas eticas nos Conselhos Rcgionais envolvendo a

alividadc dos auditores 0 Conselho Federal de Odontologia normalizou as perkias e

auditorias em Sede Administrativa atraves da Resoiucr30 CFO-20200 1

29

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Tarnbern porquc considera a auditoria no ala odontologico urn importante

mecanismo de controle e avalia~o dos recursos e procedimentos adotados entretanto enecessario disciplinar a tiscaJiza~ao praticada nos alos odonto16gicos pelos servi~os

contratantes de saude

Segundo 0 que estabelece esta resolucao0 cirurgiao-dcntista no exercicio da auditoria

ou pericia devera estar regulannente inscrito no Conselho Regional de Odontologia e

quando 0 exercicio for eventual comunicar ao eRO ciajurisdi~ao onde ocorrer a prestacao

do servilto(Artigo 8)

Na funlaquoao de auditOrOll perito 0 cirurgiao - dentista devera identificar-se em lodos

seus atos fazendo constar sempre 0 nUmero de seu registro no Consclho Regional de

Odontoiogia (Resoiultiio CFO-Artigo i 0)

A ResolucaoCFO-Artigo 19 tambem acrescenta Nilo e compatfvel 0 exercicio da

fun~o de perito auditor quando 0 cirurgiao-dcntista for por si ou atraves de emprcsa

prestadora dc atencaoodontologica da qual faca parte convcniado ou credcnciado da

cmpresa contratante

E vcdado ao cirurgiao dentista prestar serviyos de auditoria a ernpresa que nao cstcja

inscrita no CRO dajurisdicento em que estivcr exercendo suas atividades devendo informar

ao CRO da jurisdiyao a existencia de empresa prestadora de servicosodontologicos scm

inscricaono Conselho (Resolu~o CFO- Artigo 200)

Esta Resolmaoestabelcce ainda que 0 cirurgiao-lticntislana funcaode auditor nao pode

ser remunerado ou receber gratifica~o por valores vinculados a glosa e que 0 auditor se

obriga a manter sigilo profissional devendo sempre que necessario comunicar atraves de

relatorio suas observacoesconclusoes e recomenda~oes ao cirurgiao-dentista operacional

(ou assistente) pacem em seu relatorio nao pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do

exercicio de sua profissiio

o Conselho Regional de Odontologia do Parana(CROfPR) no capitulo n da Resolucao

CROIPR N 00197 estabelece que a criteria das empresas poderao ser feitas quantas

auditoriaslpericias fOTemnecessarias ao derivo controle dos trabalhos e para aferi-Ios

seodo recomendavel no minimo urna inicial e urna tinaJ(Artigo 80)

30

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

AS auditores ap6s indicados pcla empresa devcrao comunicar 0 fato obrigatoriamente

por escrito ao eROlPR para que scjam realizadas as devidas anota~oes em seu prontuario

como forma de resguardar sua responsabilidade e permitir 0 controle efetivo da atividade

najurisdirao (Artlgo 9deg )Devendo ainda estes utilizar os criterios de avalia9ao de maneira

uniforme e indistintaArtigo 10deg)

Quando ao auditor for solicitada a indicacao de urn profissionaJ para determinado

servico este devera oferecer ao usuario a relaYao de cirurgiOes-dentistas credenciados pela

empresa para que ele mesmo faya a escolhaArtigo 12deg)

Quando hOllver dcsacordo entre auditor e cirurgiao - dentista opcracionai no que diz

respcito ao resultado do tratamento a parte que se sentir prejudicada documentam 0 caso

encaminhando-o com uma exposil30 do fato ao Cirwgiao - dentlsta tecnico responsavel

pela empresa que tomara com 0 apoio do eROPR as providencias necessarias para a

solu~o do impasse (ArtigoI4o)

Com disposicocs semelhantes 0 C6digo de elica Odonto16gica (Rcsolucao CFO-

422003) que regula os direitos e deveres dos protissionais das operadoras de pianos de

saude com inscriyao nos Conselhos de Odontologia dispOe em seu Capitulo IV artigo 6deg

Das audilorias e Pericias que constitui infrayao etlca 0 peri to ou auditor

- Deixar de atuar com absoluta isencao quando designado para esta fun9ao assim como

ultrapassar os iimites de suas atribuil)i)es e de sua competencia

-lntervir nos atos de outTO protissional ou fazer qualquer aprcciacao na presen93 do

examinado reservando suas observacoes para relatorio sigiloso e lacrado

-Acumular as funcoes de auditorperito conjuntamente com a realizacao de

procedimcntos terapeuticos odontologicos na mesma entidade prestadora de servicos

odontol6gicos~

-Prestar servicos de auditona a empresas nao inscritas no eRO da jurisdicao em que

exerce suas atividades

E uma atribuicao especifica do auditor seguir as normas tecnicas administrativas cia

empresa em que presta servilo observando se estas nonnas estao de acordo corn os

3

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

preceitos eticos e legais bull recusando-se a cumpri-Ias caso estejam em desacordo com 0

C6digo de Etica Odontol6gica assim como

- Aplicar medidas tecnicas e administrativas que vLsern corrigir a cobrama de

procedimentos odontol6gicos indevidos com a avaliaV3o da exatidao e procedencia dos

valores e dos serviVos aprescntados para pagamento (Auditoria Corretiva)

- Quando a cmpresa delerminar efetuar Auditoria Previa (Triagem pre-auditorial e

analisar 0 plano de tratamento proposto inicialmente pelo cirurgiao - dent iSla credenciado

guardando copia em arquivo proprio

- Efetuar auditoria final verificando se 0 resultado foi alcamado conforme 0 proposto

inicialmente no plano de tratamento

- Assessorar a operadora em todas as questoes administrativas e legais que se relacionem

com 0 prograrna de assistencia odontologica analisando criticas rec1amacoes sugestoes

reivindicacOes dos usuarios das operadoras e da rede prestadora servindo como clo

tccnico - administrntivo(Rcsolu~o CFO-20200 I ArtY)

- Manter constante controle de quaJidade dos tratamcntos com observancia dos preceitos

eticos e cientificos (Resoluyao CROPR Art 16deg)

- Cabe ao auditor glosar serviVos propostos ou executados quando nao atenderem as

restricoes estabelecidas como nonna pela empresa devidamente justificados (Resolucao

CFO-202001Art18middot)

Tern 0 direito ao exercer sua funyao de auditor de acessar in loco toda a

documentaao necessaria porem the e vedada retirada dos prontuarios ou capias da

instituiyao podendo se necessario examinar 0 paciente (devidamente autorizado pelo

mesmo ou por seu representante legal) Entretanto nos casos de indicios de irregularidades

no atendimento do paciente cuja comprovayao necessite de amilise do prontuario

odontologico e permitida a retirada de copias exclusivamente para pericialauditoria

(Resol uao CFO- 20200 I)

Quando 0 auditor encantrar impropriedades ou irreguJaridades na execuc5a do

selVico no paciente deve comunicar 0 fato par escrito ao cirurgiao - dentista operacional

32

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

(assistente operador) solicitando os esclarecimentos necessarios para fundamentar suas

recomendal(Ocsnao podendo 0 auditor aplicar qualquer medida punitiv3 cabcndo- lhe

somcnte recomendar medidas corretivas em seu relat6rio para 0 fiel cumprimento da

assistencia odontologica(ResolucaoCFO Artigo 13deg)

Cabe aqui a dever de vigilancia de cuidados e de atenl(3oenfatizado por Franl(a

(200 I) segundo 0 qual 0 auditorpen to nurna altiio de auditagem ou pericia deve estar

isento de qualquer tipo de omissao que venha a ser caracterizada por passividade au

descaso agir corn cuidado e atenlaoprocurando de toda forma evitar danos e prejuizos

que venharn a ser apontados como negligencia

Estabelece ainda que 0 auditor tern como regra de conduta 0 dever de informacao

pois para deg consentirncnto e legitimidade do ato pericial ou de auditagem 0 dever de

infonnar e imprescindivel como requisito previolsso atende ao principio da Iiberdade

onde todo individuo tern a direito de ser autor de seu destino e de escolher 0 caminho que

Ihe convem ExpOe0 autor 0 seu entendimento de que praticar qualquer ato pericial ou de

audilagem contra a vontade do examinado e uma afronta constitucional e que a recusa do

paciente e uma contra- indical(aoabsoluta de qualqucr procedimento

Atualizayao profissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e

perkia nao apcnas a forrnalfiioodontol6gica e mais urn dos deveres de conduta do auditor

segundo Franca(200 I) Ha tambem de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sernpre continuado adquirido atraves de conhecimentos recentes da profissao sejam nas

pubJica~Ocsespecializadas nos congressos cursos de espccializaViioou estagios em

centros e instituiVoesde rererencia

Alom do que a Resolultao do CF012001 e Franlta (2001) estabelecem como atribuiltoes

ou limites destas a atua~o dos auditores deve ser regida por principios de etica

profissional devendo aqueles cumprir os seguintcs principios no exercicio de suas funyoes

(SERRAno 2002)

-lndependencia integridade e objetividade~

-Observar normas tecnicas da Odontologia e melhorar a qualidade e competitividade de

seus servilfos~

33

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

-Atuar de forma que fomente a uniao bullcooperaylio e boas relayoes para com outros colegas

odontologos abstendo-se de formular sem justa causa conceitos e opini5es que tendam a

prejudicar urn colega~

-Nao devera sob nenhurna circunsmncia aceilar gratificayOes remunerayoes por assuntos

relacionados ao seu trabalho

-Ser prudente no usc da infonnacao que obtenha no desenvolver de seus deveres scm usar

infonnayao em beneficio proprio nem de fonna a prejudicar a organizayao ou pessoa

auditada

-Atuar de forma que rcalee 0 prestigio de sua empresa

Diante do exposto percebe-se que auditor odontol6gico se desenvolve num campo de

ayao amplo no quallhe compelem distintas funyoes

Internamente numa estrutura de prestayao de servicos a ay3o deste profissional

tambCm podera ser no sentido de melhorar as fonnas de atendimento disponibilizar os

recursos de fonna tecnica acompanhar a qualidade dos serviyos oferecidos e verificar a

exatidao oa indicayao e execu980 dos mesmos Sua a980 devcra ser sempre conciliadora

de orienta93o de incentivo it parceria melhorar a rclayao entre prestadores c usuarios na

execuyao das regras previstas no sistema Entretanto nao se deve excluir 390es mais

rigidas no sentido de corrigir distorcXgtes e desvios ou ate mesmo interromper atividades

que nilo beneliciam 0 sistema ( FRANCO 2000)

De acordo com este rnesmo autor exemplos claros dessa atividade podem ser

- A~o direta sobre a tabela de procedimentos odontol6gieos mantendo-a coerente com 0

beneficia oferecido iegisJa980 vigente e consistcntc com a filosofia do sistema~

- Criayao de normas tecnicas e administrativas que estabeJeyam a exata aVao da empresa oa

prestaVao dos beneficios oferecidos habilital(3o do usmirio para a utilizal(ao dos recursos

disponiveis na sua cobertura assim como sua frequencia de utiliza~o a eficiencia e a

qualidade de tratamcntos realizados pela rede prestadora

34

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Externarnente as atividades de urna empresa odonto16gica assistencial pode - se ter a

al30 de urn auditor no sentido de elirninar vicios de sistema e corrigir rnecanismos de

processamento otimizando a al30do sistema (FRANCO2000)

Sob outra 6tica Otero (2001) lhe atribui as funloes de analise da situayao de saude

bucal da populalYaoelaboralao de poHticasde saude buca identificayao das necessidades

e expectativas do usuario com rela~o ao servilo odontologico analise da ofcrta

odontol6gica avaliayao dos serviyos de saude prestados assim como avaliar de fonna

independente a efetividade eficiencia aplicabilidade e atualidade do sistema da

organiza~o acrescenla Serratto (2002)

Segundo Franco(2002) sao funloes do auditor odontologico

a)Adequar os procedimentos odontologicos oferecidos (cobertura Lei 965698) as

necessidades dos usmmos (perfil epidemiologico)

b)Selecionar manter e otimizar a rede prestadora de serviyos ( cirurgioes-dentistas

credenciados)

c)Analisar a qualidade dos tratamentos reahzados e conigir possiveis falhas ( avaliayao

tecnica inicial e final) identificayao e prevenyao de fraudes e abusos

d)Gerar estatisticas analisa-Ias mantendo 0 controle de todo 0 sistema ( incidencia de

procedimentosindicadores de utiliza((ao)

e)Assessorar a empresa em todos os quesitos legais que se relacionem com os aspectos

tecnicos do serviyo odontoJogico ( carcncia para procedimentos modismo)

pound)Auditar a parte financeirn do programa de assistencia ( tabe1a referencial pagamentos

gJosas etc)

g)Prirnar por urn auto indice de satisfayao do usuario prestador e empresa

h)Manter relacionamento constante e pessoal com a rede prestadora

i)Avaliar as prioridades em relayao ao fator economieo e biol6gico do usuario

j)Auxiliar em questOesda adequayao as nonnas regulamentos c6digo de etiea e leis

35

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

3S Perfil do Auditor

o auditor e vital para a sobrevivencia dos sistemas da empresa prestadora de

assistencia odontol6gica c dcveria ter algumas caracteristicas ainda nao definidas

tegrumente mas integrantes da capacitacrao profissional que podem ser sintetizadas peto

estabelecimento do perfil deste profissional(JUHAS2002)

A lei 5081 que rebJUia0 exercicio da odontologia no Brasil especifica

Artigo 6 - Compete 00 cirurgiiio - denlisla

J - Praiear odos os afos perfinenfes a odonlologia decorrentes de

conilecimelllos adquridos em clirso regular ou em Cllrsos de p6s-

graduarao ()

IV - proceder a perfda odontolegal em foro civil criminal

trohalhisa e em sede odministlolivo

Portanto 0 requisito legal para atuacwaocomo auditor e que deg cirurgiao- dentista seja

inscrito no Conselho Regional e Federal de Odontoiogia Observando e claro 0

cumprimento das obrigacwoes financeiras junto ao respectivo Conselho Regional e que este

profissional nao esteja suspenso das atividades profissionais por punicwao administrativa

civil ou penal (JUHAS2002)

Juhas (2002) tambem especifica que comp6em 0 perfil do auditor

bull Capacita~ao profissional

Independencia para atuar na fumao nao cedendo a pressocs externas

Criterio homogeneo para casos semelhantes

Conhecimento do trabalho a ser descnvolvido

Conhecimentos administrativos refercntes a rotina de escrit6rio conhecimcntos

de infonmitica

bull Conhecimenlo das normas administrativas da empresa

36

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

bull Requisitos Tecnicos

bull Experiencia clinica e administrativa

bull Nao ser tendencioso a dClcnninadas tecnicas utilizadas

bull Criar rotina para exarne de auditagcm uniformizando as auditorias

bull Treinamento adequado~

Conhecimento da legisl3~o referente as empresas odontologicas e da

responsabilidade profissional

bull Requisitos Elicos

Confidencialidade

bull fmparcialidade

bull Respeilo 30 colega e a profissao que exerce

bull Conhecimento das nOfmas eticas vigenles

bull Nao possuir condenayao junto ao Conselho Pro fissional

bull Requisitos Pessoais

bull Habilidade de comunica~o com os colcgas de trabalho

bull Facilidade de comunicaltao com prestadores e usuarios

bull Organizaltao e pontualidade

bull Dimimica e participacao oa rotina da empresa

bull Estar abcrto a mudamas

37

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Tambem e do parecer de Serrato (2001) que se ressalte como caracteristicas que

comp3em este perfil Capacidade e experiencia sentido elico mentalidade analitica

independencia de criterio capacidade comunicativa assim como a Resoluyao do

CRO200 I artigo 15deg estabelece como primordial ao auditor 0 conhecimento tccnico e

humanisticoformay3omoraJdiscriyao idoneidade imparcialidade modera~3o e dignidade

profissionai em todas as circunstancias evitando fazer qualqucr comentario a respeito do

trabalho auditado ficando sujeito 0 infrator as penas do C6digo de Etica

AtuaJiza~aoprofissional para pleno e ideal exercicio da atividade de auditoria e pericia

nao apenas a forma~o odontologica e mais urn dos componentes do perfil do auditor

segundo Fran~ (200 I) Ha tarnbCm de se requerer deste profissional urn aprimoramento

sempre continuado

Fran~a (2001) estabelcce ainda os seguintes postulados etitos que deveriam nortear a

conduta do peritolauditor

- Evitar conclusoes intuitivas e precipitadas - Conscientizar-se de que a prudencia enecessaria

o cirurgiao- dentista auditor jamais deveni colocar-se no lugar do cHnico raciocinando

que se fosse 0 profissional [aria de tal roana segundo 0 C6digo de Etica(ResolUaoCFO- 422003) capitulo II artigo 30 Constituem direitos fundamentals dos

profissionais inscritos segundo suas atribuicoes espedficas

I - diagnosticar planejar e executiJr tratamentos com liberdade de convic~o nos

limites de suas atribuicoes observados 0 estado atual da ciencia e sua dignidade

profissiona

- Falar POllCO e em tom serio - Fugir das decJara1oesprecipitadas falar 0 imprescindivel

com argumentayao e sempre com a mXJaoda exata oportunidade (FRANltA200 1)

- Agir com modestia e sem vaidade - laquoNao hi nenhum demerito no fato de as atividades

periciais ocorrerem no anonimato delas tendo conhecimento apenas a administral(3o

judiciaria c as partes interessadas

38

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

- Mantcr 0 sigilo cxigido - 0 scgredo pericial deve ser mantido na sua relativa necessidade

Deve 0 perito manter sua discrilao sua sobriedade evitando que suas declarayoes sejam

transformadas em ruidosos pronunciamentos e com nocivas repercussoes

- Ter autoridade para ser acreditado-

Exige-se tombem lima Guloridade capa= de se impor 00 que se afirma e conelIi

ja=cndo calar com sua palavra as ininuacoes oporlullistos Tudo faer para que

sell trohaflo seja repeitado pclo timbre da fidclielade( Decidir com flrmea A

titllbcaciio e sinal de inseguranca e aasIa a confiama que se dave impor em

momentos llio delicados Se uma decislio e vacilallfe a arte e a ciencia fomam-se

fracas lemerarias e duvidosas

- Ser livre para agir com iscn~a-

middotConcuir eom aeerlo araves da convic(ao comparando os fatos enlre si

relaciollalldo-os e chegalldo a cOllclusoes sempre cara~ e objetivas Niio permilir

de forma albTlma que slias crenra idegios e paixOes venhom injluenciar um

resulado para 0 qual se exige allsoUla imporciaidade e isenriio

- Nao aceitar a intromissao de ninguem -

Niio pemlilir a inlromissfio 011a insinuariio de ninguelI seja llutoridode Oll nao

na lentaliva de deormar sua conduta ou dirigir () resullado para um caminho

diverso das SJlas legtimas e reai bullbullconclw~oes para niio lrair 0 interesse da

sociedade e os objet ivos da just ~a

- Ser honesto - E preciso ser honesto para scr justa Ser honesto para ser imparcial S6 a

honestidade confere urn cunha de respeitabilidade e confian9a Ser integro

- Ter coragem para decidir - Coragem para afirmar para dizer nao para concluir e para

confessar que nao sabe Coragem para pedir orienta9ao de urn colcga mais experiente

Assumir a dimensao da responsabilidade dos seus atos e nao deixar nunca que suas

decisoes tenham seu rumo torcido

39

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

- Manter-se pcrmanentemente atualizado Para isso e preciso obstina~ao dcvo~ao ao

estudo continuado e dedica~ao pois sOassim seus laudos terao a elevada considera~ao pelo

rigor com que eles sao elaborados e pela verdade que encerram

Para Assada (200 I) alguns dos pre- requisitos do auditor sao gradua~ao em

odontologia experiencia clinica rccidagcm constante etica profissional imparcialidade

espirito criticobom senso receptividade percepyao das necessidades dos clientes ter

6timo relacionamento social alem de conhecimentos sabre legisla~ao vigente

modalidades assistenciais processos operacionais mercado estatistica informatica

administracao e gestao

Em rela~o aos profissionais da equipe da Saude trcs itens devem ser levados em

considera-aopara eslabelecer a postura dos profissionais(VlANA2002)

a) 0 Tecnico que esta relacionado com a correta aplica~ao dos conhecimcntos

bcnicos cientificos no atenclimentoao paciente

b) 0 Etieo que visa a correta conduta dos profissionais de saude peranle sells

colegas aos seus paciente

c) 0 Administrativo este estA ligado as normas regulamentadoras que regem as

operadoras onde presta servicos

Portanto para que 0 auditor desempenhe seu papel de assessor do sistema da

empresa deve ter eapaeitalao tcenica conhecimento das normas eticas vlgentes da

legisla~ao e do limitcs de suas atribuiyOescvitando assim problemas de relacionamento

com os profissionais credenciados

36 Auditoria interligada com as demais areas da empresa

o termo auditoria nem sempre soa de maneira simpatica ao prestador de servi~o e ao

usuirio porem para a empresa e ferramenta de infonna~ao imprescindivel Devendo estar

relacionada com as demais areas da empresa de modo que venha a fomecer informa~oes

relevantes a estes outros setores conlribuindo para a gestao da cmpresa

40

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Assim a empresa podera estar avaliando a despesa operacional muito antes dela

chegar ao departamento de contas a pagar uma vez que no ato da auditoria 0 tratamento

autorizado ~corresponde a urn lancamento feito Desta forma tem-se condiyOesde avaliar

os custos antes mesrno deles serern gerados essa e urna grande vantagem 0 administrador

pode atuar fazendo uma compensa~o da uliliza~ao peJa receita em rela~ao as

despesas(VIANA2002)

A partir do momento em que se que realiza a auditoria clinica registra -se no no

banco de dados da empresa todas as informacoesinerenles aquele usmirio Sua situa~o

bucal atual podera ser checada com tratamentos antetionncnte reaJizados 0 tratamento so

sera executado apOs ler sido previarnenle analisado e autorizado gerando relatorios de

processamento recebimento e pagamento

Existe tambem a possibilidade de fornecer dados estatisticos do grau de

utilizayao servi~os utilizados locais e profissionais mais procurados 0 que sera

criterio amplamente utijizarlo como apoio de decisoes tanto da propria auditoria

como da area comercial (Departamento financeiro)

A maior despesa das empresas de odontoJogiacerca de 423 do faturamento vai

para 0 pagarnento dos profissionais sendo assim a sele~ao do que deve ou nao ser pago efundamental Estas estatistieas podefdO ser moslradas atraves de gnificos de

barras(VIANA2002)

Auditar tambem e importante para mensurar os resultados atraves da utiliza~ao de

indicadores de desempenho Como buscar melhorias e a evolUlao dos processos scm

conhecer os resultados da empresa

Quanto it estrutura organizaciona1~as empresas devem com 0 apoio da auditoria

dar atenyao especial a elabora~ao e negocial(ao de contratos atualizayao de tabelas

discussao de procedimentos nao coostates em tabelas e dimensionarnento da rcde

contratada

Em reiayao ao dimensionarnento da rcdc criterios teenicos geograficos somados a

satisfal(ao do usuario dcvem ser ponderados~classificayao das especialidades quanta ao

custo e incidencia de procedimentos cadastro correto dos profissionais 0 envio mensal de

41

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

sua produ~o com 0 registro dos procedimcntos realizados suas quantidades obtendo-se

assim a prodwao total da redc

Esses dados serao tratados pelo setor financeiro que analisarn 0 custo do tratamento

cfetuado e assim tern - se 0 faturarnentopor periodo e por profissional

Atraves da auditoria ti~m-secondiyOes de avaliar a qualidade emitir relat6rios

estatfsticos de utilizayao c custo e acima de tudo mantem-se contato com 0 usuario

conhecendo sua opiniao a respeito da cmpresa bullsuas necessidades e 0 grau de resolwao

dado para possiveis problemasEntretanto sem infonna~Oes exatas e em tempo oJXgtrtuno

auditoria e controle de qualidade se tomam impossiveis(V1ANA2002)

A auditoria e vital em urna empresa mas nao funciona com total aulonomia Desta

maneira os sistemas informatizados podcm contribuir de forma significativa para

disponibilizar estas informayocs aos demais selores sempre que eles necessitarem

A integraao das infonnacoesos dados sobre rede credenciada usuarios ampTIlU de

uhlizacao por especialidades trani competitividade a empresa definindo prioridades e

fazendo com que a gestao melhore continuamentc

Para tanto e preciso a interligayao eletronica das redes de suprimento e a

distribuiyao incluindo a concctividade da emprcsa com os prestadores e usuarios

Segundo Castanheira ( sd) para que a auditoria realize sua verdadeira funcao

deve haver uma troca - processar lnfonna~5es e as fornecer para outros departamentos

atraves de relat6rios gerenciais peri6dicos visando 0 aprimoramento do sistema com

objetlvos de me1horiada qualidade assistencial e racionalizayao de custos

Recursos da tecnologia de informayao como soft wares auditoria eletronica

e sistema de informatica com imagens radiogrltificas finais e iniciais pesquisa sobre

a satisfalfao do cliente sobre atendimentos realizados auditorias peri6dicas normas

de procedimentos para a rede de prestadores de servilfos fara com que a qualidade

no produto final (presta~ao de servico odonto16gico) seja desenvolvida desde 0 seu

primeiro estagio evitando 0 re-trabalho que gera custos adicionais e insatisfacao do

usuario (VIANA 2002)

42

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

Neste sentido 0 Sistema de lnformaao Gerencial (SlG) e 0 maior aliado da

auditoria - Quando a organizayao dispOe de sistemas de informa~ao gerencial (SlG) e

desenvolve metodos de comparaitao e de analise critica torna-se capaz de introduzjr

inovayoes ou melhorias de fonna rcipidae tomar decisoes mais eficientcs( Criterios de

Excelencia- FPNQ 2002 p15 lIplid VIANA 2002 )

Cabe a auditoria fornecer infonnayOes verificar os serviyos prestados

procurando sempre a melhor soJuyaocaso encontre algum problema acompanhando 0

processo usando 0 sistema de infonna~o como seu aliado relatando as soluvoes e

avaliando resultados sempre com apoio da direyao administrativa

43

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

CONCLUSAO

o setor de saude passou por urna fase de adapta~o resultante de urn novo contextoo que obrigou as prestadoras de assistencia odontol6gica a implantar esquemas de continua

verificataoe contrale da assistencia prestada

A Auditaria tomau-se de fundamental importaneia para a assessoria na

administra(fao destas empresas Sell objelivo primordial e assegurar que a execu~o dos

proccdimentos sc ajuste aos pianos estabelecidos coordcnar as ayOes melhorar a

qualidade 0 que indiretamente reduz custos pois diminui 0 retrabalho as fraudes a

realizayao de procedimentos desnecessarios alem de fornecer dados amplamente utilizados

como apoio a decisoes

Transformou-se 0 auditor no clo de ligayllo entre profissionais cmpresa e

usmirios cabend(--Ihe desenvolver a face mediadora procurando sempre a melhor solU1ao

acompanhando 0 processo usando 0 sistema de infonna~ao como seu aliado promovendo

solu~oes e avaliando resultados sempre com apoio da administra~ao da empresa

A auditoria e urn meio legitimo de identificar e coibir as eventuais e passiveis fraudes e

abusos praticados pelos profissionais credenciados Porern a dificuldade decorre do fate

que alguns profissionais desconhecem os limiles de suas atribui~5es e preceitos eticos que

norteiam sua atuarao

o auditor nao so deve atuar de fonna educativa como tambem orientar eticarnente 0

usmirio 0 cirurgiao-dentisla operacional ou a dire~ao administrativa com integridade

born sensa imparciaiidade usando das infonna~oes existentes em seu banco de dados e

buscando scmpre respaJdo tccnico- cientifico e legal

Exisle pouco material cientifico no qual 0 auditor passa buscar parametros de atuacao

entretanto aos poucos estes profissionais estao criando estes parametros por meio de

fOnms e encontros trocando experiencias Cube tamrem destacar a importiincia que a

e1JCrienciaclinica ta~ parte tambem do perfil que comp5e este profissional Nao basta ser

urn teorico nem semprc a pnitica e tao simples e certa como a teoria devendo - se levar

em consideraao este fato aD analisar 0 trabalho de Dutro colega e emilir urn parecer

44

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

A auditoria pade ser uma excelente ferramenta de apoio a gestao da empresa se bern

utiJizada se apoiada por sistemaseletronicos que permitam a obtemao dc informaQOesem

tempo real gerando relat6rios estatisticos levantamentos epidemiol6gicos se inter-

relacionada is demais areas e se eslas informacOcsfomecidas por cia foram utilizadas em

favor da empresa

Com estatlsticas de grau de utilizalfaode determinados tratamentos de custos onerados

ao sistema por quais procedimentos tracadode wn perfil dos profissionais - quais deles

sempre incluem no plano de lratamento para lodos os pacientes indistintamente

detenninados procedimentos- a empresa pode corrigir distorQoesno sistema e falhas nas

nonnas que quando instituidas nao estavam previstas

Se realizada de fonna laquoarcaica amadora sem apaio de sistemas de informa~ao onde

o auditor escreve diretamente no prontuario do pacientc os tratamentos realizados pelo

profissional podendo cometer enganos que s6 mais tarde poderao sec observados se

observados pois nilo exisle urn sistema que acuse erro de digitacao incoerencias como

troea do numero do denle no momento de transcrever por exemplo 0 numero do dente

tratado endodonticamente em que 0 auditor atribui esle trntamento a wn dente extraido 0

que consraria no historico bucal do paciente disponivel neste sistema e seria

imediatarnente acusado

Desta forma passa a auditoria rea1mente a ser apenas uma ferrarnenta fiscalizadora

com 0 unico intuito de apontar erros e coihir fraudes disperdicandotoda a gama de

possibilidades e informacoesimportantes que 0 trabalho dos auditores poderia gerar em

favor da ernpresa

45

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

ANEXO

~M68MooM iMWM888~mtjjtn~~eOOWGl~ ~1gllllOOI8Mbullbull f7 i IS IJ ~ 17 n ~5 D 5t U Sl Sl $11 il IJ U n

48 47 laquoIi lt15bullbullbull ](1 bullbull1 un 1i1I D1II IfOU 111111 lH5

RlW~iJf1000fJ0ffi S0lQI4Qil9El~JCJJff3flJWflWllJg~~wmVJ Jl1iI ~rjmeljlj

Excmplo de Odontograma de Ficha Clinica

46

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

REFERENCIAS BIBLIOGMFICAS

ALCANTARA C M Apostila da Associatao Brasileira de Odontologia secyao Parana

Etica e Legislatao Odontoiogica Curitiba 1998

A Auditoria Medica e os Pianos de SaudeJomaJ do CFM 10 de dezembro de 1999

Disponivei em lthttpwwwufrgsbrpdgslauditoriaSUShtmgtAcessoem 21 set 2003

ANTUNES Mauro Pianos e Seguros em Saude Bucal In PrNTO Vi lor Gomes Saude

Bucal Coletiv3 4deg ed Sao Paulo Santos 2000p66-67

AON Consulting do Brasil 2003 Disponivel em lt

httpwwwaonbrasilcombrAonconsldefaulthtmlgtAcesso em 16 Set 2003

Aspectos Eticos e Legais dos Metodos de Auditoria 2003

lthltpIwwwufrgshrpdgsauditlpplgt Acesso em 24 sel20D3

Disponivel em

ASSADA R M Consultoria- Audiloria Odonlo16gica 2000 Disponivel em

lthttpintennegacombrodontomanagergt Acesso em 08 Mar~o 2003

ASSADA Ricardo M Credenciamento em Convenios AnoY - No 67 - Maio de 2003

Disponivel em httpwwwjomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo67htm Acesso

24 set 2003

ASSADA Ricardo M Paradoxos da Lei dos PIanos de Saude DisponiveJ em

hnpllwwwjornaldositecomhrarquivoanterioresiartricardo7htm Acesso em 24 set 2003

47

ASSAD A Ricardo MA Rcalidade dos Convenios AnoV - Ndeg 64 -Abril de 2003 - P

Quinzena DisponiveJ emhttpV bulljomaldositecombrarquivoanterioreslartricardo7htm Acesso em 24 set

2003

Auditoria Analitica 2003 Disponivel em

lthltpllwwwbiremebrlbvslspIPpdfsaudcidlvoI5_05pdfgt Acesso em 02 oul 2003

BARROS Z Lei 965698 e ANS As Grandes MudanltasREVISTA ABO NACIONAL

SaoPaulovol 10 N 6p331 dezembro2003

CALEMANG el alAuditoria Controle e Programao de Serviyos de Saude 1998

Disponivel em lthttpwwwbiremebrlbvslsplPpdfsaudcidlVolume05pdfgt Acesso em

24 set 2003

CARVALHO A de O Sistemas de Informao em Saude para Municipios 2003

Disponivel em lthttp bullbircmcbrlbvslsplPpdfsaudcidlVolume06pdfgt Acesso em

07 out 2003

CASTANHEfRA F Auditoria ern Sistema de Saude Monografia de P6s- Graduayao-

Campinas SP

Clinical Audit and Peer Review in The General Dental Services 2003 Disponivel em

lthttpwwwdohgovukfpdrsmoddentpdfgt Acesso em 02 out 2003

Clinical Audit and Peer Review made easy 2003 Disponivel em lt

httpwwwpgmdmanacukldentistryAuditPeerReviewlB20amp2OR20CookbookPD

Fgt Acesso em 02 out 2003

48

C6digo de Erica Odontol6gica Resolu9iio CFO - 422003 Disponivel em

lthnpIwwwcrosecombrcodigoaspgt Acesso em 24 Dez 2003

Democratiza~ao da Assistencia Odontol6gica no Brasil 2003 Disponivel em

lthttpwwv bullsinogcombrdownloadlinovacaodoc gt Acesso em 26 set 2003

Desenvolvimento de urn modele de avalia~ao da qualidade do servi90 odontol6gico bull

2003 _ Disponivel em lt httplesescpsufschrdefesapdf4953pdfgt Acesso em 30 set

2003

ETICA E AUDlTOR1A MEDlCA 2003 Disponivel em

lthttpwwwauditoriaintemacombretica_auditoria_medicahtmgt Acesso em 24 set

2003

FRANltA G V de Decalogo etico do perito Out 2001 Disponivel em

lthttpwwwmalthuscombrartigosldefaultaspid=69gt Acesso em 24 set 2003

FRANCA G V Deveres de conduta do pento e do auditor Dez 2001 Disponivcl em lt

httpwwwrnalthuscombrartigosldefauitaspid=140gt Acesso em 04 Set 2003

FRANCO A A de O Auditoria Odontologica PDF ed rnar~o 2000 Disponivel ern

lthttpwwwsinogcombracrobatsinmaiOOpdfgt Acesso em 25 set 2003

Gestao da Assistencia Medico - Hospitaiar 2003 Disponivel em lt

httpwwwfamemabrposlhospitalaradministracaoyroducaopptgt Acesso em 02 out

2003

49

Gestao de servicros em odontoogia de grupo 2003 Disponive em

lthttpwwwsinogcombracrobatlSinogI79pdfgt Acesso em 24 set 2003

Gestao em Odontologia 2003 Disponivel emlthttpwwwodontositescombrArtigosgestao20em20odontohtm gt Acesso em 24

set 2003

GIAROLA~ A Auditoria em Sistema de Saude SID DisponiveJ em

lthttpwwwalthcwebcomgt Acesso em 24 Dez 2003

GRECW et al Aspectos eticos e Legais no Atendimento Odontol6gico por Convenios

1998Disponivel em httpwwwibernolcombrforense1998IOasp Acesso em 24 sel

2003

IBe Group Eficiencia garantizada en auditorias odontol6gicas Disponivel em

httptheibC[ToupcomPagesilyceumllyceurnau_hhtmgtAcessoem 15Set 2003

lmpiantando urn servicro de Auditoria Medica 2003

httpwwwauditoriamedbrgeralhtmgtAcessoem 02 out 2003

Disponivel em lt

JACOBS L Application to your lead Health Authority for Clinical

AuditCOLLABORATIVE CLINICAL AUDIT AND PEER REVIEW IN GENERAL

DENTAL PRACTICE 2003 Disponivel em

lthttpvyenwwnccpedcoukpageSBlDl20(as20at204-6-01)docgt Acesso em 02 out

2003

JlJl-IAs R Auditoria em Odontologial ed Sao Paulo Chissica 2001

50

C6digo de Erica Odontol6gica Resolu9iio CFO - 422003 Disponivel em

lthnpIwwwcrosecombrcodigoaspgt Acesso em 24 Dez 2003

Democratiza~ao da Assistencia Odontol6gica no Brasil 2003 Disponivel em

lthttpwwv bullsinogcombrdownloadlinovacaodoc gt Acesso em 26 set 2003

Desenvolvimento de urn modele de avalia~ao da qualidade do servi90 odontol6gico bull

2003 _ Disponivel em lt httplesescpsufschrdefesapdf4953pdfgt Acesso em 30 set

2003

ETICA E AUDlTOR1A MEDlCA 2003 Disponivel em

lthttpwwwauditoriaintemacombretica_auditoria_medicahtmgt Acesso em 24 set

2003

FRANltA G V de Decalogo etico do perito Out 2001 Disponivel em

lthttpwwwmalthuscombrartigosldefaultaspid=69gt Acesso em 24 set 2003

FRANCA G V Deveres de conduta do pento e do auditor Dez 2001 Disponivcl em lt

httpwwwrnalthuscombrartigosldefauitaspid=140gt Acesso em 04 Set 2003

FRANCO A A de O Auditoria Odontologica PDF ed rnar~o 2000 Disponivel ern

lthttpwwwsinogcombracrobatsinmaiOOpdfgt Acesso em 25 set 2003

Gestao da Assistencia Medico - Hospitaiar 2003 Disponivel em lt

httpwwwfamemabrposlhospitalaradministracaoyroducaopptgt Acesso em 02 out

2003

49

Gestao de servicros em odontoogia de grupo 2003 Disponive em

lthttpwwwsinogcombracrobatlSinogI79pdfgt Acesso em 24 set 2003

Gestao em Odontologia 2003 Disponivel emlthttpwwwodontositescombrArtigosgestao20em20odontohtm gt Acesso em 24

set 2003

GIAROLA~ A Auditoria em Sistema de Saude SID DisponiveJ em

lthttpwwwalthcwebcomgt Acesso em 24 Dez 2003

GRECW et al Aspectos eticos e Legais no Atendimento Odontol6gico por Convenios

1998Disponivel em httpwwwibernolcombrforense1998IOasp Acesso em 24 sel

2003

IBe Group Eficiencia garantizada en auditorias odontol6gicas Disponivel em

httptheibC[ToupcomPagesilyceumllyceurnau_hhtmgtAcessoem 15Set 2003

lmpiantando urn servicro de Auditoria Medica 2003

httpwwwauditoriamedbrgeralhtmgtAcessoem 02 out 2003

Disponivel em lt

JACOBS L Application to your lead Health Authority for Clinical

AuditCOLLABORATIVE CLINICAL AUDIT AND PEER REVIEW IN GENERAL

DENTAL PRACTICE 2003 Disponivel em

lthttpvyenwwnccpedcoukpageSBlDl20(as20at204-6-01)docgt Acesso em 02 out

2003

JlJl-IAs R Auditoria em Odontologial ed Sao Paulo Chissica 2001

50

Gestao de servicros em odontoogia de grupo 2003 Disponive em

lthttpwwwsinogcombracrobatlSinogI79pdfgt Acesso em 24 set 2003

Gestao em Odontologia 2003 Disponivel emlthttpwwwodontositescombrArtigosgestao20em20odontohtm gt Acesso em 24

set 2003

GIAROLA~ A Auditoria em Sistema de Saude SID DisponiveJ em

lthttpwwwalthcwebcomgt Acesso em 24 Dez 2003

GRECW et al Aspectos eticos e Legais no Atendimento Odontol6gico por Convenios

1998Disponivel em httpwwwibernolcombrforense1998IOasp Acesso em 24 sel

2003

IBe Group Eficiencia garantizada en auditorias odontol6gicas Disponivel em

httptheibC[ToupcomPagesilyceumllyceurnau_hhtmgtAcessoem 15Set 2003

lmpiantando urn servicro de Auditoria Medica 2003

httpwwwauditoriamedbrgeralhtmgtAcessoem 02 out 2003

Disponivel em lt

JACOBS L Application to your lead Health Authority for Clinical

AuditCOLLABORATIVE CLINICAL AUDIT AND PEER REVIEW IN GENERAL

DENTAL PRACTICE 2003 Disponivel em

lthttpvyenwwnccpedcoukpageSBlDl20(as20at204-6-01)docgt Acesso em 02 out

2003

JlJl-IAs R Auditoria em Odontologial ed Sao Paulo Chissica 2001

50

JUHAs R Criterias de glasa Ana V - Ndeg 78 - Dezembro de 2003 DisponiveJ

emlthttpjomaldositecombrlindexhtmI78gt Acesso em 24 Dez2003

JUHAs R Etica na auditoria Ana V - Ndeg 59 - Janeiro de 2003 DisponivclemlthttpjornaldositecombrindexhtmI58gtAcesso em 24 Dez2003

JuHAs R Faco no Cliente QuaJidade e Relacionamento Etico entre Operadora

Prcstadores c Clientes na Assistencia a SalJde Bucal Sao Paulo 2003 Disponivel em

lthttpwwwsinogcomhrgt Acesso em 02 Fev 2004

JuHAS R Parceria consciente - conhC9aseus direitos e deveres - I Ano V - Ndeg61 -

Fevereiro de 2003 Disponfvel em lthttpjomaldosmiddotitecombrindexhtmI60gt Acesso em

24 Dez2003

LOYERDOS A Auditona e Analise de Contas Medico-Hospitalares Sao Paulo STS

1999

MARAVANKIN F Auditoria Odontol6gica Revista Salut Professional outubro 2001

Disponivel em lthttpwwwcpcecforgarlsi_rne_cop_revistasiOIOctlbeneficiohtmgt

Acesso 24 set 2003

MASSOUH M Sistema de Controle pra Convenio Odontol6gico 2003 DisponiveJ em

lthttpwwwsitesmpccombrmicheimassouhodontosodonamrnhtmgt Acessa em 1g

oul 2003

MIGLlOR1Nl LM Odontologia Legal campo de atua~a em pericias (SID) Disponivel

em

lthttpwwwconnectodontocombrinoticiasphp3Ujleurl~00000180PIhtmamplogged~N

gt Acesso em 24 set 2003

51

Monitoring of Patient Treatment Record in Restorative Dentistry A five year re-audit 2003

Disponivel em lthttpww bullbullbullubhtnhsukldentalc1inicalauditl9899recordhtmgt Acesso

em 02 out 2003

NORONHA F de Check List na Auditoria Odontol6gica - Aplicacao e Resultados

Disponivcl em lt httpwwwibernolcombrforense2000045asp gt Acesso em 01 out

2003

Odontsis Sistema de Auditoria Odontol6gica 2003

lthttpwwwodontsiscom gt Acesso em 15 set 2003

Disponivei em

OPERADORAS DE ASSISTENClA A SAUDE - EXCLUSIVAMENTE PLANOS

ODONTOLOGICOS 2003 Disponivel em

lthttpwwwansgovbrportaluploadlegisJacaolcgisacao _ regulamentacocsllegislacao _re

gulamentacoes_normativasIRN2036_anexospdfgt Acesso em 24 set 2003

OTERO1M Que es Auditoria OdontoI6gicaOdontologia Ejercicio Pro fissional V2

N13 Peru2001 Disponivel em

lthttpwwwodontomarketingcommiscelaneamisce15htmgt Acesso em 04 Set 2003

Peer Review for General Dental Practice in Wales 2003 Disponivcl em lt

httpwwwdentpostgrarlwaiesacuk_FormslAudit20amp20Peerllo2OReview20Compl

etion20Formdocgt Acesso em 02 oul 2003

PEREIRAC F 0 Cirurgiao- dentista como Auditor em Convenios 2000 Disponivcl em

lthttpwwwibemolcombrforense2000083aspgtAcesso em 17 Sete 2003

PERES A S Pericia de convenio odontologico Tese de Meslrado FOUSP Sao Paulo

1997

52

Monitoring of Patient Treatment Record in Restorative Dentistry A five year re-audit 2003

Disponivel em lthttpww bullbullbullubhtnhsukldentalc1inicalauditl9899recordhtmgt Acesso

em 02 out 2003

NORONHA F de Check List na Auditoria Odontol6gica - Aplicacao e Resultados

Disponivcl em lt httpwwwibernolcombrforense2000045asp gt Acesso em 01 out

2003

Odontsis Sistema de Auditoria Odontol6gica 2003

lthttpwwwodontsiscom gt Acesso em 15 set 2003

Disponivei em

OPERADORAS DE ASSISTENClA A SAUDE - EXCLUSIVAMENTE PLANOS

ODONTOLOGICOS 2003 Disponivel em

lthttpwwwansgovbrportaluploadlegisJacaolcgisacao _ regulamentacocsllegislacao _re

gulamentacoes_normativasIRN2036_anexospdfgt Acesso em 24 set 2003

OTERO1M Que es Auditoria OdontoI6gicaOdontologia Ejercicio Pro fissional V2

N13 Peru2001 Disponivel em

lthttpwwwodontomarketingcommiscelaneamisce15htmgt Acesso em 04 Set 2003

Peer Review for General Dental Practice in Wales 2003 Disponivcl em lt

httpwwwdentpostgrarlwaiesacuk_FormslAudit20amp20Peerllo2OReview20Compl

etion20Formdocgt Acesso em 02 oul 2003

PEREIRAC F 0 Cirurgiao- dentista como Auditor em Convenios 2000 Disponivcl em

lthttpwwwibemolcombrforense2000083aspgtAcesso em 17 Sete 2003

PERES A S Pericia de convenio odontologico Tese de Meslrado FOUSP Sao Paulo

1997

52

PICCOLO G A Picchi Auditoria Odontologica 2001

Pianos Odonto16gicos Uma Evolucao no Mercado de Trabalho 2003 Disponivcl em

lthttpwwwsinogcombrdownloadffrabGanh_cdOJdocgt Acesso em 26 set 2003

RAMOS Dalton Luiz de paula Das Auditorias e Pcricias Odontologicas tn PAULA

RAMOS Dalton Luiz de Etiea Odontol6gica - 0 c6digo de etiea Odontol6gica

(Resolultilo CFO-17991) Comentado I Ed Sao Paulo 1994 Editora Santos

REGULAMENTO DO PLANO OOONTOLOGICO DA CELOS 2003 Disponivel em

lt httpwwwceJoscombrfileslrcg_odontdocgt Acesso em 30 sct 2003

Resolwao nonnatiza pericias e auditoriaslornal do CFO Ano IX 11 45 Julho-OUl

2001Ediltiio nacional Disponivel em

httpwwwcfoorgbrjornaln45cfoemaca04htmgtAceso em 25 Set 2003

lt

ROJAS F Auditoria Odontol6gica- El controle Interno Un enfoque diferentc Disponjvel

em lt httpwwwodontomarketingcomJarticuoslartOShtmgt Acesso em 16 Set 2003

Selecting New Auditor 2003 Disponive em lt

httpwwwfeiorgldownloadJauditRFPHowtovritepdfgtAcesso em 29 set 2003

SERRATIO M Y El Auditor Odontoiogico y la Calidad en los Servicios de Salud

OralBuenos Aires Revista Virtual de la Pnictica Odontol6gica v2 n 15 Jul 2001

Disponivei emlt httpVvwodontomarketingcomnumeros20anterioresiART

_30_JULlO_200Ihtmgt Acesso em 17 Set 2003

S3

SERRA TIO MY Antecedentes Historicos de Auditoria en SaludAgosto 2001

Disponivel em lthttpwwwodontomarketingcomnwneros20anteriaresART 31

AGOSTO 2001hlmgt Acessoem 17 Sel2003

SERRA TIO MY Auditoria odontologica vs Persecucion Jul 2002 Disponivei em

lthttpwwwodonlomarketingcomnumeros20anlerioresiART_53_JULlO_2002htm gt

Acesso em 24 set 2003

SILVA M da Compendia deOdontologia Legal Ied Rio de Janeiro Medsi 1997

SILVA M da Difundindo no Brasil a Odontologia Legal Rio de Janeiroano VI n 24 Set

1998 Disponive em lthttpwwwcfoorgbrjomaUn24Ihpentrhtm gt Acesso em 24 set

2003

SISTEMA DE CONTROLE PARA CONVENIO ODONTOLOGICO 2003

Disponivel em lthttpwwwsitesmpccombrmichelmassouhodontosodonammhtm gt

Acesso em 24 set 2003

The role of Clinical Audit and Peer Review 2003

huplwwwnccpedcouklgt Acesso em 02 out 2003

Disponivel em lt

VANRELL JP A Pericia Odento- LegaL 2000 Dispanive em lthttpwvwpericias-

forensescombrpenciaodohtm gt Acesso em 24 sel2003

VIANA KMC Auditona e Controle de Qualidade em Planas de Assistencia

Odontol6gica Urna responsabilidade de Operadoras Prestadores e Usuaries Sao Paulo

2002 Disponivel em lthttpwwwsinogcombrgt Acesso em 24 set 2003

54

SERRA TIO MY Antecedentes Historicos de Auditoria en SaludAgosto 2001

Disponivel em lthttpwwwodontomarketingcomnwneros20anteriaresART 31

AGOSTO 2001hlmgt Acessoem 17 Sel2003

SERRA TIO MY Auditoria odontologica vs Persecucion Jul 2002 Disponivei em

lthttpwwwodonlomarketingcomnumeros20anlerioresiART_53_JULlO_2002htm gt

Acesso em 24 set 2003

SILVA M da Compendia deOdontologia Legal Ied Rio de Janeiro Medsi 1997

SILVA M da Difundindo no Brasil a Odontologia Legal Rio de Janeiroano VI n 24 Set

1998 Disponive em lthttpwwwcfoorgbrjomaUn24Ihpentrhtm gt Acesso em 24 set

2003

SISTEMA DE CONTROLE PARA CONVENIO ODONTOLOGICO 2003

Disponivel em lthttpwwwsitesmpccombrmichelmassouhodontosodonammhtm gt

Acesso em 24 set 2003

The role of Clinical Audit and Peer Review 2003

huplwwwnccpedcouklgt Acesso em 02 out 2003

Disponivel em lt

VANRELL JP A Pericia Odento- LegaL 2000 Dispanive em lthttpwvwpericias-

forensescombrpenciaodohtm gt Acesso em 24 sel2003

VIANA KMC Auditona e Controle de Qualidade em Planas de Assistencia

Odontol6gica Urna responsabilidade de Operadoras Prestadores e Usuaries Sao Paulo

2002 Disponivel em lthttpwwwsinogcombrgt Acesso em 24 set 2003

54