Pauta de valoración Geriátrica Integral

Datos personalesNombre:Edad:Fecha de nacimiento:Fecha de evaluación:Fecha de Ingreso:Casa:

Antecedentes de saludPrevisión:Centro de salud correspondienteHábitos: -Tabaquismo -Alcohol

Antecedentes mórbidos:

Antecedentes quirúrgicos:

Medicamentos de uso actual:

Nombre Dosis Horario Vía de administración

Dimensión física:

Estado Nutricional:Peso:Talla:IMC:Diagnostico Nutricional:Régimen:

Síndromes geriátricos:1.-Movilidad

2.-Antecedentes de caídas

3.-Continencia urinaria/fecal

4.-Comunicación:

5.-Patron sueño-vigilia:

Valoración Cognitiva:Nivel educacional

Actividad actual

Antecedentes laborales

Mini-mental (MMSE) o Pfeiffer:

Valoración Funcional:Índice de Barthel:

AIVD (Lawton-Brody):

Manejo del dinero:

Pfeffer:

Salidas acompañadas/solo:

Valoración Afectiva:Escala de Yesavage:

Valoración Social:Estado civil:

Cuidad de origen:

Red de apoyo familiar:

Apoyo en el hogar:

Rol social:

Intereses/Pasatiempos:

Plan de cuidados