SKENARIO BENGKAK PADA WAJAH DAN PERUTSeorang anak laki-laki, 12 tahun, dibawa oleh ibunya datang ke Puskesmas dengan wajah dan perut bengkak. Pembengkakan dialami sejak 3 minggu yang lalu yang makin lama semakin bertambah. Tidak ada demam dan tanda-tanda infeksi lain.

KATA SULIT Edema (bengkak) yaitu adanya cairan dalam jumlah besar yang abnormal di ruangan jaringan interseluler tubuh; biasanya menunjukkan jumlah yang nyata dalam jaringan subkutis. Edema dapat terbatas, disebabkan oleh obstruksi vena atau jaringan limfatik atau oleh peningkatan permeabilitas vaskuler , atau bersifat sitemik akibat dekompesasio kordis atau penyakit ginjal.

KATA/KALIMAT KUNCI Anak laki-laki, 12 tahun Bengkak pada wajah dan perut Dialami sejak 3 minggu yang lalu Semakin bertambah/berat Tidak ada demam dan tanda-tanda infeksi lain

PERTANYAAN1. Jelaskan anatomi, histologi, fisiologi, dan biokimia sistem urinaria !2. Jelaskan patomekanisme bengkak pada wajah dan perut !3. Mengapa bengkaknya hanya di wajah dan di perut ?4. Bagaimana penanganan awal jika pasien datang dengan bengkak pada wajah dan perut sesuai dengan skenario ?5. Bagaimana langkah-langkah diagnosis pada skenario ?6. Bagaimana differential diagnosis sesuai dengan skenario ?

JAWABAN PERTANYAAN1. ANATOMISistem urinaria merupakan sistem kemih yang terdiri atas ginjal, ureter, vesica urinaria, uretra. Ginjal adalah sepasang organ yang berbentuk seperti kacang yang terletak retroperitonium, satu di setiap sisi kolumna vertebralis yang letaknya sedikit di atas garis pinggang. Ginjal diperdarahi oleh arteri renalis. Ramus primer mempercabangkan arteri interlobaris yang berada di antara piramid lalu berjalan pada basis piramid membentuk arcus yaitu arteri arcuata yang kemudian mempercabangkan arteri interlobularis. Arteri interlobularis berakhir sebagai arteriola glomerularis afferens (vasa afferens) membentuk glomerulus. Pembuluh darah yang meninggalkan glomerulus adalah arteriola glomerulus efferen (vasa effferens) yang selanjutnya membentuk pleksus arterious dan dari pleksus tersebut dipercabangkan arteriola rekta (vasa rekta) yang berjalan menuju pelvis renalis.Gambar organ-organ uropoetica

Bagian-bagian sistem kemih di luar ginjal memiliki fungsi hanya sebagai saluran untuk memindahkan urin ke luar tubuh. Jadi setelah terbentuk di ginjal, komposisi dan volume urin tidak berubah sampai keluar dari tubuh.

HISTOLOGIUnit fungsional ginjal disebut tubulus uriniferus, jumlahnya lebih dari satu juta pada tiap ginjal, tubulus uriniferus menyusun parenkim ginjal dan tersusun padat, hanya dipisahkan oleh jaringan ikat intertisiel (mengandung serat kolagen) yang berisis pembuluh darah, pembuluh limfe dab serat saraf. Tiap tubulus uruniferus terdiri dari nefron dan duktus koligentes.Darah yang berada dalam glomeruli dipisahkan dari ruang kapsul (barrier filtrasi) oleh sel endotel kapiler, lamina basalais glomeruli, dan sel podosit.Molekul dapat lewat sel endotel yang berfungsi sebagai penyaring ksar sedangkan pada lamina basalis juga merupakan filter yang agak kasar, sehingga belum jelas bagaimana cara barrier filtrasi glomeruli dapat menahan hampir semua protein plasma. Tenaga aktif dalam pembentukan filtrat glomeruli adalah tekanan darah dalam kapiler glomeruli besarnya sekitar 60 mmHg dikurangi tekanan hidrostatik dalam ruang kapsul besarnya sekitar 32 mmHg, jadi besar tekanan filtrasi efektif adalah sekitar 10 mmHg, kecepatan filtrasi glomeruli seluruhnya dari kedua ginjal adalah 125 ml per menit, dari sini 124 ml diserap kembali dalam tubulus, jadi urine per menit diproduksi hanya 1ml atau sekitar1500 ml/ hari.Daerah mesangial = Jaringan Mesangium adalah jaringan yang berfungsi seperti mesenterium usus terdapat antara pedikel podosit dan kapiler glomeruli, mengandung sel mesangial yang terbenam dalam matriks ekstraselular mesangium.Sel mesangial mirip dengan sel endotel hanya mempunyai inti lebih gelap dan mempunyai tonjolan sitoplasma yang meluas di antara lengkungan kapiler oleh karna adanya tonjolan-tonjolan sitoplasma ini maka sel ini terlihat seperti bintang sehingga disebut juga sel stellata. Fungsi sel adalah sebagai penyokong lengkungan kapiler dan berfungsi sebagai rangka dari glomeruli, dan mempunyai sifat fagositik.Tubulus proksimal dibentuk oleh dua jenis epitel, yaitu epitel selapis kubis rendah dan epitel selapis kubis tinggi. Kedua jenis sel ini berkaitan dengan fungsi tubulus proksimal dalam filtrasi glomerulus. Sistem sebelumnya telah membahas fungsi epitel selapis, yaitu untuk absorpsi, transport ion dan cairan. Ansa Henle, dan tubulus distalis juga tersusun dari jenis epitel yang sama sesuai dengan fungsinya.

FISIOLOGI Fungsi ginjal adalah untuk: Menyaring limbah metabolik Menyaring kelebihan natrium dan air dari darah Membantu membuang limbah metabolik serta natrium dan air yang berlebihan dari tubuh Membantu mengatur tekanan darah Membantu mengatur pembentukan sel darah. Setiap ginjal terdiri dari sekitar 1 juta unit penyaring (nefron). Sebuah nefron merupakan suatu struktur yang menyerupai mangkuk dengan dinding yang berlubang (kapsula Bowman), yang mengandung seberkas pembuluh darah (glomerulus). Kapsula Bowman dan glomerulus membentuk korpuskulum renalis. Darah yang masuk ke dalam glomerulus memiliki tekanan yang tinggi. Sebagian besar bagian darah yang berupa cairan disaring melalui lubang-lubang kecil pada dinding pembuluh darah di dalam glomerulus dan pada lapisan dalam kapsula Bowman; sehingga yang tersisa hanya sel-sel darah dan molekul-molekul yang besar (misalnya protein). Cairan yang telah disaring (filtrat) masuk ke dalam rongga Bowman (daerah yang terletak diantara lapisan dalam dan lapisan luar kapsula Bowman) dan mengalir ke dalam tubulus kontortus proksimal (tabung/saluran di bagian hulu yang berasal dari kapsula Bowman); natrium, air, glukosa dan bahan lainnya yang ikut tersaring diserap kembali dan dikembalikan ke darah.Ginjal juga menggunakan energi yang secara selektif menggerakkan molekul-molekul yang besar (termasuk obat-obatan, misalnya penicillin) ke dalam tubulus. Molekul tersebut dibuang ke dalam air kemih meskipun ukurannya cukup besar untuk dapat melewati lubang-lubang pada penyaring glomerulus. Bagian berikutnya dari nefron adalah ansa Henle. Ketika cairan melewati ansa Henle, natrium dan beberapa elektrolit lainnya dipompa keluar sehingga cairan yang tersisa menjadi semakin pekat. Cairan yang pekat ini akan mengalir ke dalam tubulus kontortus distal. Di dalam tubulus distal, semakin banyak jumlah natrium yang dipompa keluar. Cairan dari beberapa nefron mengalir ke dalam suatu saluran pengumpul (duktus kolektivus). Di dalam duktus kolektivus, cairan terus melewati ginjal sebagai cairan yang pekat, atau jika masih encer, maka air akan diserap dari air kemih dan dikembalikan ke dalam darah, sehingga air kemih menjadi lebih pekat. Tubuh mengendalikan konsentrasi air kemih berdasarkan kebutuhannya terhadap air melalui hormon-hormon yang kerjanya mempengaruhi fungsi ginjal. Air kemih yang terbentuk di ginjal mengalir ke bawah melalui ureter menuju ke kandung kemih; aliran tersebut bukan merupakan aliran yang pasif. Ureter adalah pipa/tabung berotot yang mendorong sejumlah air kemih dalam gerakan bergelombang (kontraksi). Setiap ureter akan masuk ke dalam kandung kemih melalui suatu sfingter. Sfingter adalah suatu struktur muskuler (berotot) yang bisa membuka (sehingga air kemih bisa lewat) dan menutup. Air kemih yang secara teratur mengalir dari ureter akan terkumpul di dalam kandung kemih. Kandung kemih ini bisa mengembang, dimana ukurannya secara bertahap membesar untuk menampung jumlah air kemih yang semakin bertambah. Jika kandung kemih telah penuh, maka akan dikirim sinyal saraf ke otak, yang menyampaikan pesan untuk berkemih. Selama berkemih, sfingter lainnya yang terletak diantara kandung kemih dan uretra akan membuka sehingga air kemih mengalir keluar. Secara bersamaan, dinding kandung kemih berkontraksi sehingga terjadi tekanan yang mendorong air kemih menuju ke uretra. Tekanan ini dapat diperbesar dengan cara mengencangkan otot-otot perut.Sfinger pada pintu masuk kandung kemih tetap menutup rapat untuk mencegah aliran balik air kemih ke ureter.

Hubungan sistem renin angiotensin dan sel-sel Jukstaglomerulus (JGA)Juxtra Glomerular Apparatus (JGA)JGA terdiri dari tiga komponen, yaitu Sel-sel makula densa Sel-sel mesangial extraglomerular (sel agranular / sel Lacis) Sel-sel granular (sel juxtraglomerulus / JG) yang mempunyai granula-granula yang mengandung renin.Makula densa adalah sel-sel epitel kuboid yang membatasi tubulus pada daerah kutub vaskular. Sel-sel makula densa berfungsi memonitori fungsi tubulus distalis. Bila kadar Natrium dalam tubulus menurun maka makula densa akan mengirimkan informasi pada sel juxtraglomerular yang kemudian akan melepaskan renin ke dalam lumen arteriole.

Angiotensinogen ReninAngiotensin I ACEAngiotensin II (vasokonstriktor) : - konstriksi arteriole & vena - merangsang sekresi aldosteron angiotensinase Angiotensin III

BIOKIMIA

Zat-zat yang normal pada urin a. Komponen organik : Urea, asam urat, kreatinin, derivat asam amino, konjugat dengan asam belerang asam glukuronat, glisin. Metabolit dari banyak hormon, koriogonadotropin, dan urokrom.b. Komponen anorganik : didalam urin terdapat kation Na+, K+, Ca2+, Mg2+, dan NH4+, demikian juga anion Cl, SO42-, dan HPO42-. Zat zat patologik yang terdapat dalam urin glukosa, zat- zat keton, protein, darah, bilirubin. Kompensasi ginjal :1. sekresi ion hidrogen2. reabsorpsi ion bikarbonat3. produksi ion bikarbonat baru

Asidosis Metabolik : Ekskresi ion hidrogen,

Cairan bikarbonat ekstraselulerAlkalosis Metabolik : Sekresi ion hidrogen di tubulus, Cairan bikarbonat ekstraseluler

2. Patomekanisme bengkak pada wajah dan perut Ada 2 tipe edema, yaitu : Edema inflamasi, yaitu edema sebagai akibat terjadi peningkatan permeabilitas vaskuler. Edema noninflamasi, yaitu edema yang disebabkan oleh perubahan tekanan hemodinamik pada dinding kapiler (disebut juga edema hemodinamik). Pada skenario dikatakan bahwa tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Hal itu berarti bahwa edema yang dimaksudkan dalam skenario ini adalah edema noninflamasi. Edema diakibatkan oleh peningkatan tekanan intravaskuler yang cenderungmendorong cairan ke dalam jaringan interstitial. Edema noninflamasi tergantung pada keadaan : Peningkatan tekanan hidrostatik intravaskuler Penurunan tekanan osmotik koloid plasma Gangguan pada aliran limfatik Retensi garam dan air, yang merupakan gangguan utama pada penyakit ginjal. Pada plasma di pembuluh darah dan ECF di jaringan interstitial, terdapat 2 tekanan yang meregulasi pergerakan cairan yaitu tekanan hidrostatik dan tekanan koloid-osmotik. Tekanan hidrostatik plasma dan tekanan koloid-osmotik ECF menyebabkan pergerakan air keluar dari pembuluh darah ke jaringan interstitial, manakala tekanan hidrostatik ECF dan tekanan koloid-osmotik plasma menyebabkan pergerakan cairan keluar dari jaringan interstitial ke pembuluh darah.Apabila tekanan hidrostatik plasma menjadi lebih tinggi dari normal, atau apabila tekanan koloid-osmotik plasma menjadi lebih rendah dari mormal, cairan ekstraselluler darah akan bergerak dari pembuluh darah ke jaringan interstitial melebihi kadar yang normal. Ini akan menyebabkan pengumpulan cairan ECF yang berlebihan di jaringan interstitial lalu mengakibatkan edema. Edema ini bisa berlaku di mana saja seperti di wajah dan perut dalam kasus ini.Adanya reaksi antigen dan antibody pada glomerulus

Hiperkolestorelemia Permeabilitas MBG Meningkat

Hiperlipidemia Proteinuria

Sintesa B Lipoprotein Hipoproteinemia Menigkat di Hepar Tekanan Koloid Osmotik Plasma Menurun

GFR menurun Difusi air dan cairan ke Jaringan Interstitial

Volume Plasma dan CO Menurun

Kelenjar Suprarenalis

Mineralokortikoid MeningkatAldosteron Meningkat

Retensi Na dan Air ADH Meningkat EDEMA

3. Bengkak terjadi pada wajah dan perut : Edema didefinisikan sebagai penumpukan cairan intertisial yang berlebihan. Edema dapat disebabkan oleh tekanan hidrostatik kapiler yang meningkat, tekanan osmotik koloid yang menurun, permeabilitas kapiler yang meningkat, atau obstruksi aliran limfatik. Penyebaran edema genralisata terutama diatur oleh gaya gravitasi yang memengaruhi tekanan hidrostatik kapiler. Dengan demikian, edema biasanya terjadi pada tempat dengan tekanan hidrostatik kapiler yang paling tinggi (daerah yang rendah, misalnya daerah tungkai atau sakral pada pasien yang berbaring), atau pada tempat dengan tekanan intertisial paling rendah (daerah periorbital, muka, skrotal). Apabila daerah edema ditekan dengan jari, timbul lekukan yang akan menetap dalam beberapa saat karena cairan terdorong ke daerah lain, hal ini disebut sebagai pitting edema. Untuk rongga abdomen yang merupakan rongga potensial mempunyai permukaan rongga tidak mempunyai resistensi yang cukup bermakna bagi jalannya cairan, elektrolit, atau bahkan protein yang dengan mudah keluar masuk antara rongga dan cairan intertisial dijaringan sekitarnya. Akibatnya cairan dalam kapiler yang berdekatan dengan rongga potensial akan berdifusi tidak hanya ke dalam cairan intertisial tetapi juga ke dalam rongga potensial. Rongga abdomen merupakan tempat yang terutama sangat rentan untuk terjadinya pengumpulan cairan.

4. Penanganan awal jika pasien datang dengan bengkak pada wajah dan perut :a. Penanganan penyakit yang mendasarib. Mengurangi asupan natrium dan air baik diet maupun intravenac. Meningkatkan pengeluaran natrium dan air: Diuretik: Hanya sebagai terapi paliatif Tirah baringd. Hindari faktor yang memperburuk penyakit dasar:diuresis yang berlebihan menyebabkan pengurangan volume plasma, hipotensi, perfusi yang inadekuat sehingga diuretik harus diberikan dengan hati-hati.

5. Langkah-langkah diagnosis pada skenario AnamnesisEdema dikarenakan adanya pembengkakan akibat akumulasi cairna. Edema perifer biasanya dipengaruhi hal lain, umumnya mengenai tungkai dan area sacral, jika sangat berat, bisa terjadi edema yang lebih meluas.Tanyakan Keluhan utamanya, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga, riwayat social dan riwayat mengkonsumsi obat. Pemeriksaan Fisis Inspeksi : apakah pasien tampak sakit ringan atau berat ? apakah pasisen nyaman/distress/kesakitan/cemas. Apakah pasien tampak pucat, sianosis. Auskultasi : bunyi usus dapat memberikan informasi megenai gerakan udara dan cairna di dalam saluran cerna. Palpasi : Palpasi abdomen bias any dibagi menjadi palpasi ringan, palpasi dalam, palpasi hati, palpasi limpa, dan palpasi ginjal. Selama palpasi pasien berbaring terlentang. Selalu mulai palpasi pada daerah yang paling jauh dari lokasi nyeri. Perkusi : dipakai untuk memperlihatkan adanya distensi gas, cairan, atau massa padat. Pada pemeriksaan normal, biasanya hanya ukuran dan lokasi hati dan limpa yang dapat ditentukan. Tes tambahan untuk asites adanya gelombang cairan (fluid wave). Pemeriksaan Laboratorium Tes Protein Urin : +/- (protein < 0,01 gr%) + (protein 0,01-0,05 gr%)++ (protein 0,05-0,2 gr%)+++ (protein 0,2-0,5 gr%)++++ (protein >0,5 gr%) Bakteriologis : pemeriksaan hapusan tenggorol (throat swab) atau kulit (skin swab).

Pemeriksaan Penunjang Foto toraks BNO

6. Differential diagnosisSINDROM NEFROTIKDefinisiSindrom nefrotik, adalah salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai pada anak, merupakan suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri dari proteinuria masif, hipoalbuminemia, hiperkolesteronemia serta edema. Yang dimaksud proteinuria masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100 mg/kg berat badan/hari atau lebih. Albumin dalam darah biasanya menurun hingga kurang dari 2,5 gram/dl. Selain gejala-gejala klinis di atas, kadang-kadang dijumpai pula hipertensi, hematuri, bahkan kadang-kadang azotemia.Pada anak kausa SN tidak jelas sehingga disebut Sindrom Nefrotik Idiopatik (SNI). Kelainan histologis SNI menunjukkan kelainan-kelainan yang tidak jelas atau sangat sedikit perubahan yang terjadi sehingga disebut Minimal Change Nephrotic Syndrome atau Sindrom Nefrotik Kelainan Minimal (SNKM). Sarjana lain menyebut NIL (Nothing In Light Microscopy).INSIDENSIInsidens dapat mengenai semua umur tetapi sebagian besar ( 74% ) dijumpai pada usia 2-7 tahun dengan perbandingan wanita dan pria 1:2. Pada remaja dan dewasa rasio ini berkisar 1:1.

EtiologiSecara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :Sindrom nefrotik primer, faktor etiologinya tidak diketahui. Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1 tahun.Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study of Kidney Disease in Children). Kelainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan, disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan imunofluoresensi. Tabel di bawah ini menggambarkan klasifikasi histopatologik sindrom nefrotik pada anak berdasarkan istilah dan terminologi menurut rekomendasi ISKDC (International Study of Kidney Diseases in Children, 1970) serta Habib dan Kleinknecht (1971).

PatogenesisYang dimaksud dengan SN ialah SN yang idiopatik dengan kelainan histologik berupa SNKM. Terdapat beberapa teori mengenai terjadinya SN pada anak yaituSoluble Antigen Antibody Complex (SAAC)Antigen yang masuk ke sirkulasi menimbulkan antibody sehingga terjadi reaksi antigen dan antibody yang larut (soluble) dalam darah. SAAC ini kemudian menyebabkan system komplemen dalam tubuh bereaksi sehingga komplemen C3 akan bersatu dengan SAAC membentuk deposit yang kemudian terperangkap di bawah epitel kapsula Bowman yang secara imunofloresensi terlihat berupa benjolan yang disebut HUMPS sepanjang membrane basalis glomerulus (mbg) berbentuk granuler atau noduler. Komplemen C3 yang ada dalam HUMPS ini lah yang menyebabkan permeabilitas mbg terganggu sehingga eritrosit, protein dan lain-lain dapat melewati mbg sehingga dapat dijumpai dalam urine.Perubahan ElektrokemisSelain perubahan struktur mbg, maka perubahan elektrokemis dapat juga mneimbulkan proteinuria. Dari beberapa percobaan terbukti bahwa kelainan terpenting pada glomerulus berupa gangguan fungsi elektrostatik ( sebagai sawar glomerulus terhadap filtrasi protein ) yaitu hilangnya fixed negative ion yang terdapat pada lapisan sialo-protein glomeruli. Akibat hilangnya muatan listrik ini maka permeabilitas mbg terhadap protein berat molekul rendah seperti albumin meningkat sehingga albumin dapat keluar bersama urine.

PatofisiologiProteinuriaProteinuria (albuminuria) masif merupakan penyebab utama terjadinya sindrom nefrotik, namun penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar. Salah satu teori yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal. Hilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan negatif tertarik keluar menembus sawar kapiler glomerulus. Hipoalbuminemia merupakan akibat utama dari proteinuria yang hebat. Edema muncul akibat rendahnya kadar albumin serum yang menyebabkan turunnya tekanan onkotik plasma dengan konsekuensi terjadi ekstravasasi cairan plasma ke ruang interstitial.Pada SN, proteinuria umumnya bersifat masif yang berarti eksresi protein > 50 mg/kgBB/hari atau >40 mg/m2/jam atau secara kualitatif proteinuria +++ sampai ++++. Oleh karena proteinuria paralel dengan kerusakan mbg , maka proteinuria dapat dipakai sebagai petunjuk sederhana untuk menentukan derajat kerusakan glomerulus. Jadi yang diukur adalah Index Selectivity of Proteinuria (ISP). Bila ISP < 0,2 berarti ISP meninggi (Highly Selective Proteinuria) yang secara klinik menunjukkan kerusakan glomerulus ringan dan respons terhadap kortikosteroid baik. Bila ISP > 0,2 berarti ISP menurun (Poorly Selective Proteinuria) yang secara klinik menunjukkan kerusakan glomerulus berat dan tidak adanya respons terhadap kortikosteroid.

HiperlipidemiaHiperlipidemia muncul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai pula oleh penurunan aktivitas degradasi lemak karena hilangnya a-glikoprotein sebagai perangsang lipase. Apabila kadar albumin serum kembali normal, baik secara spontan ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid kembali normal. Dikatakan hiperlipidemia karena bukan hanya kolesterol saja yang meninggi ( kolesterol > 250 mg/100 ml ) tetapi juga beberapa konstituen lemak meninggi dalam darah. Konstituen lemak itu adalah kolesterol, Low Density Lipoprotein(LDL), Very Low Density Lipoprotein(VLDL), dan trigliserida (baru meningkat bila plasma albumin < 1gr/100 mL. Akibat hipoalbuminemia, sel-sel hepar terpacu untuk membuat albumin sebanyak-banyaknya. Bersamaan dengan sintesis albumin ini, sel sel hepar juga akan membuat VLDL. Dalam keadaan normal VLDL diubah menjadi LDL pleh lipoprotein lipase. Tetapi, pada SN aktivitas enzim ini terhambat oleh adanya hipoalbuminemia dan tingginya kadar asam lemak bebas. Disamping itu menurunnya aktivitas lipoprotein lipase ini disebabkan pula oleh rendahnya kadar apolipoprotein plasma sebagai akibat keluarnya protein ke dalam urine. Jadi, hiperkolesteronemia ini tidak hanya disebabkan oleh produksi yang berlebihan , tetapi juga akibat gangguan katabolisme fosfolipid.HipoalbuminemiaHipoalbuminemia terjadi apabila kadar albumin dalam darah < 2,5 gr/100 ml. Hipoalbuminemia pada SN dapat disebabkan oleh proteinuria, katabolisme protein yang berlebihan dan nutrional deficiency. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma intravaskuler. Keadaan ini menyebabkan terjadi ekstravasasi cairan menembus dinding kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial yang menyebabkan edema. Penurunan volume plasma atau volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium renal. Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha kompensasi tubuh untuk menjaga agar volume dan tekanan intravaskuler tetap normal. Retensi cairan selanjutnya mengakibatkan pengenceran plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik plasma yang pada akhirnya mempercepat ekstravasasi cairan ke ruang interstitial.Berkurangnya volume intravaskuler merangsang sekresi renin yang memicu rentetan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron dengan akibat retensi natrium dan air, sehingga produksi urine menjadi berkurang, pekat dan kadar natrium rendah. Hipotesis ini dikenal dengan teori underfill. Dalam teori ini dijelaskan bahwa peningkatan kadar renin plasma dan aldosteron adalah sekunder karena hipovolemia. Tetapi ternyata tidak semua penderita sindrom nefrotik menunjukkan fenomena tersebut. Beberapa penderita sindrom nefrotik justru memperlihatkan peningkatan volume plasma dan penurunan aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga timbullah konsep baru yang disebut teori overfill. Menurut teori ini retensi renal natrium dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak tergantung pada stimulasi sistemik perifer. Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma dan cairan ekstraseluler. Pembentukan edema terjadi sebagai akibat overfilling cairan ke dalam kompartemen interstitial. Teori overfill ini dapat menerangkan volume plasma yang meningkat dengan kadar renin plasma dan aldosteron rendah sebagai akibat hipervolemia.

EdemaPembentukan edema pada sindrom nefrotik merupakan suatu proses yang dinamik dan mungkin saja kedua proses underfill dan overfill berlangsung bersamaan atau pada waktu berlainan pada individu yang sama, karena patogenesis penyakit glomerulus mungkin merupakan suatu kombinasi rangsangan yang lebih dari satu. Edema mula-mula nampak pada kelopak mata terutama waktu bangun tidur. Edema yang hebat / anasarca sering disertai edema genitalia eksterna. Edema anasarca terjadi bila kadar albumin darah < 2 gr/ 100 ml. Selain itu, edema anasarca ini dapat menimbulkan diare dan hilangnya nafsu makan karena edema mukosa usus. Akibat anoreksia dan proteinuria masif, anak dapat menderita PEM. Hernia umbilikalis, dilatasi vena, prolaps rekstum dan sesak nafas dapat pula terjadi akibat edema anasarca ini.Pada umumnya tipe SNKM mempunyai gejala-gejala klinik yang disebut diatas tanpa gejala-gejala lain. Oleh karena itu, secara klinik SNKM ini dapat dibedakan dari SN dengan kelainan histologis tipe lain yaitu pada SNKM dijumpai hal-hal sebagai berikut pada umunya :Anak berumur 1-6 tahunTidak ada hipertensiTidak ada hematuria makroskopis atau mikroskopisFungsi ginjal normalTiter komplemen C3 normalRespons terhadap kortikosteroid baik sekali.Oleh karena itulah, bila dijumpai kasus SN dengan gejala-gejala diatas dan mengingat bahwa SNKM terdapat pada 70-80% kasus, maka pada beberapa penelitian tidak dilakukan biopsi ginjal.

Gejala KlinisAdapun manifesitasi klinik dari sindrom nefrotik adalah :Apapun tipe sindrom nefrotik, manifestasi klinik utama adalah edema, yang tampak pada sekitar 95% anak dengan sindrom nefrotik. Seringkali edema timbul secara lambat sehingga keluarga mengira sang anak bertambah gemuk. Pada fase awal edema sering bersifat intermiten; biasanya awalnya tampak pada daerah-daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah (misalnya daerah periorbita, skrotum atau labia). Akhirnya edema menjadi menyeluruh dan masif (anasarka).Edema berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak sebagai edema muka pada pagi hari waktu bangun tidur, dan kemudian menjadi bengkak pada ekstremitas bawah pada siang harinya. Bengkak bersifat lunak, meninggalkan bekas bila ditekan (pitting edema). Pada penderita dengan edema hebat, kulit menjadi lebih tipis dan mengalami oozing. Edema biasanya tampak lebih hebat pada pasien SNKM dibandingkan pasien-pasien GSFS atau GNMP. Hal tersebut disebabkan karena proteinuria dan hipoproteinemia lebih hebat pada pasien SNKM.Edema paling parah biasanya dijumpai pada sindrom nefrotik tipe kelainan minimal (SNKM). Bila ringan, edema biasanya terbatas pada daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah, misal daerah periorbita, skrotum, labia. Edema bersifat menyeluruh, dependen dan pitting. Asites umum dijumpai, dan sering menjadi anasarka. Anak-anak dengan asites akan mengalami restriksi pernafasan, dengan kompensasi berupa tachypnea. Akibat edema kulit, anak tampak lebih pucat.Gangguan gastrointestinal sering timbul dalam perjalanan penyakit sindrom nefrotik. Diare sering dialami pasien dengan edema masif yang disebabkan edema mukosa usus. Hepatomegali disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau edema atau keduanya. Pada beberapa pasien, nyeri perut yang kadang-kadang berat, dapat terjadi pada sindrom nefrotik yang sedang kambuh karena edema dinding perut atau pembengkakan hati.Nafsu makan menurun karena edema. Anoreksia dan terbuangnya protein mengakibatkan malnutrisi berat terutama pada pasien sindrom nefrotik resisten-steroid.Asites berat dapat menimbulkan hernia umbilikalis dan prolaps ani. Oleh karena adanya distensi abdomen baik disertai efusi pleura atau tidak, maka pernapasan sering terganggu, bahkan kadang-kadang menjadi gawat. Keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian infus albumin dan diuretik.Anak sering mengalami gangguan psikososial, seperti halnya pada penyakit berat dan kronik umumnya yang merupakan stres nonspesifik terhadap anak yang sedang berkembang dan keluarganya. Kecemasan dan merasa bersalah merupakan respons emosional, tidak saja pada orang tua pasien, namun juga dialami oleh anak sendiri. Kecemasan orang tua serta perawatan yang terlalu sering dan lama menyebabkan perkembangan dunia sosial anak menjadi terganggu.Hipertensi dapat dijumpai pada semua tipe sindrom nefrotik. Penelitian International Study of Kidney Disease in Children (SKDC) menunjukkan 30% pasien SNKM mempunyai tekanan sistolik dan diastolik lebih dari 90th persentil umur.Tanda sindrom nefrotik yaitu :Tanda utama sindrom nefrotik adalah proteinuria yang masif yaitu > 40 mg/m2/jam atau > 50 mg/kg/24 jam; biasanya berkisar antara 1-10 gram per hari. Pasien SNKM biasanya mengeluarkan protein yang lebih besar dari pasien-pasien dengan tipe yang lain.Hipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua. Kadar albumin serum < 2.5 g/dL. Hiperlipidemia merupakan gejala umum pada sindrom nefrotik, dan umumnya, berkorelasi terbalik dengan kadar albumin serum. Kadar kolesterol LDL dan VLDL meningkat, sedangkan kadar kolesterol HDL menurun. Kadar lipid tetap tinggi sampai 1-3 bulan setelah remisi sempurna dari proteinuria.Hematuria mikroskopik kadang-kadang terlihat pada sindrom nefrotik, namun tidak dapat dijadikan petanda untuk membedakan berbagai tipe sindrom nefrotik.Fungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat awal penyakit. Penurunan fungsi ginjal yang tercermin dari peningkatan kreatinin serum biasanya terjadi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan SNKM. Tidak perlu dilakukan pencitraan secara rutin pada pasien sindrom nefrotik. Pada pemeriksaan foto toraks, tidak jarang ditemukan adanya efusi pleura dan hal tersebut berkorelasi secara langsung dengan derajat sembab dan secara tidak langsung dengan kadar albumin serum. Sering pula terlihat gambaran asites. USG ginjal sering terlihat normal meskipun kadang-kadang dijumpai pembesaran ringan dari kedua ginjal dengan ekogenisitas yang normal.

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.AnamnesisKeluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di kedua kelopak mata,perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna kemerahan.Pemeriksaan FisisPada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia. Kadang-kadang ditemukan hipertensi.Pemeriksaan PenunjangPada pemeriksaan laboratorium ditemukan :Pada pemeriksaan urinalisis ditemukan albumin secara kualitatif +2 sampai +4. Secara kuantitatif > 50 mg/kgBB/hari ( diperiksa memakai reagen ESBACH ). Pada sedimen ditemukan oval fat bodies yakni epitel sel yang mengandung butir-butir lemak, kadang-kadang dijumpai eritrosit, leukosit, toraks hialin dan toraks eritrosit.Pada pemeriksaan darah didapatkan protein total menurun (N:6,2-8,1 gm/100ml), albumin menurun (N: 4-5,8 gm/100ml), 1 globulin normal (N: 0,1-0,3 gm/100ml), 2 globulin meninggi (N:0,4-1 gm/100ml), globulin normal (N: 0,5-09 gm/100ml), globulin normal (N:0,3-1 gm/100ml), rasio albumin/globulin = 2 kali dalam waktu 6 bulan pertama.CD imunosupresan + CD prednisone 0,2 mg/kg/hr

12345678Diberikan kombinasi pengobatan imunosupresan lain dan prednisone 0,2 mg/kgBB/hr, keduanya secara CD.

Sindrom nefrotik kambuh tidak seringAdalah sindrom nefrotik yang kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan atau < 4 kali dalam masa 12 bulan.2,3,4,5InduksiPrednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu.RumatanSetelah 3 minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m2/48 jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, prednison dihentikan.

Sindrom nefrotik kambuh seringadalah sindrom nefrotik yang kambuh > 2 kali dalam masa 6 bulan atau > 4 kali dalam masa 12 bulan.InduksiPrednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu.RumatanSetelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m2/48 jam, diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, dosis prednison diturunkan menjadi 40 mg/m2/48 jam diberikan selama 1 minggu, kemudian 30 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, kemudian 20 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m2/48 jam selama 6 minggu, kemudian prednison dihentikan.Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral 2-3 mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari selama 8 minggu. Setelah 8 minggu siklofosfamid dihentikan. Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan awal, relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid atau untuk biopsi ginjal.Komplikasi Infeksi sekunder : mungkin karena kadar immunoglobulin yang rendah akibat hipoalbuminemia Syok : terjadi terutama pada hipoalbuminemia berat (