Ileus Obstruksi ec Hernia Inguinalis serta Terapinya

Pendahuluan

Metabolisme makanan didalam tubuh kita dipengaruhi oleh sistem pecernaan untuk

menghasilkan energi. Salah satu organ dalam abdomen, yakni ileum, merupakan usus halus

yang berfungsi dalam hal absorpsi makanan yang telah dimetabolisme oleh enzim terkait

guna penyaluran nutrisi ke seluruh tubuh. Jika fungsi ileum terganggu, terutama saat terjadi

obstruksi, komplikasi dari hernia inguinalis, maka akan berakibat buruk bagi sistem

kesehatan tubuh manusia. Hernia merupakan penonjolan viscus atau sebagian dari viscus

Obstruksi ileum akibat hernia inguinalis dipengaruhi oleh struktur anatominya, terutama

struktur dari canalis inguinalis, yang erat kaitannya dengan hernia inguinalis. Tujuan

penulisan makalah ini yaitu untuk mengetahui bagaimana hernia ini dapat terjadi pada

seseorang kemudian komplikasi yang dapat terjadi dari hernia serta terapinya.

Anamnesis

Anamnesis ini penting untuk dilakukan agar lebih membantu untuk melihat

gambaran penyakit yang diderita secara menyeluruh, sehingga memudahkan untuk

menegakkan diagnosa, diagnosa banding, kemudian menetapkan terapi yang terbaik serta

meramalkan prognosisnya. Seperti biasa, anamnesis selalu didahului dengan pengambilan

data identitas pasien secara lengkap, seperti nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, alamat,

pekerjaan sehari-hari, hal tersebut penting ditanyakan, mengingat hernia inguinalis lebih

sering menyerang kelompok umur tertentu dengan jenis pekerjaan beratnya sehari-hari, misal

pekerja bangunan. Kemudian diikuti dengan keluhan utama dan selanjutnya baru tanyakan

riwayat penyakit sekarang yang dikeluhkannya, kemudian riwayat penyakit dahulu, dan

riwayat kesehatan dan penyakit dalam keluarga. Untuk ileus gejala yang juga sering

menyertai biasanya berupa nyeri, muntah, ditemukan massa/benjolan di regio lipat paha.

Mengenai keluhan nyeri, dapat dianyakan Kapan nyeri timbul? Apakah timbulnya bertahap

atau mendadak? Nyeri seperti apa (berdenyut, tajam, membakar)? Terus menerus atau hilang

timbul? Sifat nyeri ‘kolik’ (bertambah atau berkurang dalam suatu siklus)? Dimana letaknya

(menjalar, ke punggung)? Apa yang memperberat nyeri (gerakan, postur, makan)? Apa yang

mengurangi nyeri?. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan

dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang

setelah berbaring. Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk,2 tetapi kantungnya

1

menetap.3 Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya

gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat.3 Usus keluar jika berdiri atau

mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri

atau gejala obstruksi usus.4

Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau

paraumbilikal berupa nyeri viceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen

usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul

kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.2 Adakah

gejala penyerta (muntah, diare, refluks asam, nyeri punggung, sesak napas, perdarahan

gastrointestinal, disuria, gastrointestinal, atau hematuria)? Adakah episode sebelumnya

(kapan terjadi dan seberapa sering)? Mengenai muntah, seberapa sering muntah? Apa yang

dimuntahkan?.2 Mengenai massa/benjolan yang ditemukan dapat ditanyakan hal-hal terkait

seperti kapan pertama kali menyadari ada massa dan oleh siapa ditemukan? Benjolan terasa

nyeri, rasa tidak enak? Adakah gejala sistemik penurunan berat badan, anoreksia, demam?

Adakah gejala yang berkaitan dengan obstruksi usus (nyeri abdomen, muntah, konstipasi

absolut atau distensi abdomen)? Adakah perubahan kebiasaan buang air besar? Pernahkah

ada hematemesis, melena, atau perdarahan rektal, gejala ganguan pencernaan, steatorea?

Adakah tanda-tanda ikterus dan gejala anemia?.2

Tanyakan riwayat penyakit dahulu, khususnya gangguan atau operasi perut. Adakah

anamnesis ganggguan raadang usus? Apakah diketahui riwayat hernia atau aneurisma aorta

abdominalis? Adakah pembedahan perut sebelumnya? tanyakan juga hal berkenaan dengan

obat-obatan yang mungkin menyebabkan nyeri atau menutupi tanda gangguan perut (OAINS,

kortikosteroid, dl)? Kebiasaan minum alkohol, merokok? Adakah riwayat kanker usus atau

penyakit ginjal polikistik dalam keluarga?. 2

Pemeriksaan fisik

Lakukan inspeksi abdomen: adakah massa yang tampak jelas? Jika ya, apakah terangkat

saat batuk? Apakah kulit diatasnya berubah warna atau melekat?. Palpasi; periksa ukuran,

bentuk, poisisi, batas, kelunakan fluktuasi, konsistensi, dan pulsatil/ekspansil. Auskultasi:

periksa bruit dan pekak berpindah. Adakah asites? Periksa secara spesifik untuk hati, limpa,

ginjal, aorta, dan hernia. Pemeriksaan rektal, genitalia, dan vaginal. Gunakan pemeriksaan

fisik lain untuk nenyingkirkan metastasis/tumor primer. Tentukan posisi massa.2

Sepanjang pemeriksaan untuk pasien dengan kemungkinan hernia inguinalis, didapatkan

hasil jika tanpa komplikasi umumnya baik, namun bila terjadi komplikasi (obstruksi ileus)

2

akan ditemukan nyeri yang dirasakan oleh pasien. pada inspeksi sering benjolan muncul

dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat disuruh

mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak

benjolan. Bila sebelumnya memang sudah tampak ada benjolan, harus dipastikan apakan

benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali.3,4

Pemeriksaan palpasi (keadaan cincin hernia) dapat dilakukan dengan posisi pasien

berbaring dan bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra-abdominal, dimana

jari telunjuk ditempatkan pada sisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus

spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai anulus inguinalis profundus (pada keadaan

normal, jari tangan tidak dapat masuk). Suatu kantong yang diperjelas oleh batuk biasanya

dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis profundus

karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adannya hernia. Hernia juga

diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun ke dalam canalis

inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk. Gambaran yang menyokong adanya

hernia indirek mencakup turunnya ke dalam skrotum, yang sering ditemukan dalam bentuk

hernia indirek, tetapi tak lazim dalam bentuk hernia direk. Hernia direk lebih cenderung

timbul sebagai massa yang terletak pada anulus inguinalis superfisialis dan massa ini

biasanya dapat direposisi ke dalam cavitas peritonealis, terutama jika pasien dalam posisi

terbaring. Pada umumnya dengan jari tangan pemeriksa di dalam canalis inguinalis, maka

hernia inguinlasi indirek maju menuruni canalis pada samping jari tangan, sedangkan

penonjolan yang langsung ke ujung jari tangan adalah khas dari hernia direk.3,4

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan radiografi abdomen sangat penting dalam menegakkan diagnosis obstruksi

usus, umumnya dilakukan dengan posisi tegak dan telentang dan lateral dekubitus. Obstruksi

mekanis usus halus ditandai oleh adanya gas di seluruh kolon, tetapi sedikit atau tidak ada gas

dalam usus halus. Bila foto polos abdomen tidak memberikan kepastian diagnosis akhir,

dilakukan pemeriksaan radiografi dengan barium (enema barium) untuk mengetahui letak

obstruksi.4,5 Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak dan telentang dan lateral

dekubitus menunjukkan gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami

dilatasidengan air-fluid level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi

mekanis dan letaknya.4

Pemeriksaan laboratorium juga diperlukan, terutama untuk menyingkirkan diagnosis

infeksi selain ileus (misalnya infeksi oleh Chlamydia sp. pada sindrom inguinal). Gambaran

3

laboratorium awal perjalanan obstruksi usus mekanik sederhana (ileus et causa hernia

inguinalis), kadar laboratorium umumnya dalam batas normal. Dengan berlalunya waktu,

lebih banyak cairan disekuestrasi di dalam lumen usus dan timbul dehidrasi. Ileus et causa

hernia inguinalis dicerminkan oleh peningkatan dalam nitrogen urea darah (BUN),

hematokrit dan berat jenis urina. Penurunan dalam kadar serum natrium, klorida dan kalium

juga manifestasi lebih lanjut. Juga dengan muntah parah dalam obstruksi proksimal (di atas

pylorus), terjadi alkalosis dan harus didokumentasi dengan pengukuran bikarbonat serum

maupun pH arteri. Akhirnya hitung leukosit biasanya hanya meningkat sedang dalam

obstruksi mekanik sederhana (15.000 sampai 20.000). dalam obstruksi strangulata (ileum

strangulata dengan usus gangrenosa), hitung leukosit bisa membumbung tinggi ke tingkat

antara 30.000 dan 50.000.3

Anatomi kanalis inguinalisKanalis inguinalis dibatasi di :2

Kraniolateral : anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fascia

transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.

Medial bawah : diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis

eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.

Atapnya : aponeurosis m.oblikus eksternus

Dasarnya : lig. Inguinale

Pada laki-laki canalis inguinalis berisi funiculus spermaticus, dan pada wanita canalis

inguinalis berisi ligamentum teres uteri, serta nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.

Gambar 1. Kanalis inguinalis tampak anterior3

Lipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara alami dan merupakan

tempat yang paling sering untuk herniasi. Pria 25 lebih sering terkena hernia inguinalis.5 Pada

orang sehat ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu:2

1. Kanalis inguinalis yang berjalan miring

4

2. Adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus

ketika berkontraksi

3. Adanya fascia tranversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasellbach yang umumnya

hampir tidak berotot.

Gangguan pada mekanisme diatas dapat menyebabkan hernia.

Hernia inginalis

Hernia adalah penonjolan sebagian isi abdomen diluar batas-batas normal dinding

abdomen. Hernia terdiri atas tiga bagian: kantong hernia, sisi kantong, dan pelapis kantong.

Kantong hernia merupakan kantong (divertikulum) peritonei, mempunyai leher dan badan

(corpus). Isi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang ditemukan di dalam cavitas

abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian kecil omentum sampai organ besar seperti

ren. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding abdomen yang dilalui oleh kantong

hernia. Jenis hernia abdominalis yang sering ditemukan adalah sebagai berikut:6

1. Hernia inguinalis (indirek dan direk)

2. Hernia femoralis

3. Hernia umbilicalis (kongenital dan didapat)

4. Hernia epigastrica

5. Pemisahan oleh musculus rectus abdominalis.

6. Hernia insisionalis

7. Hernia linea semilunaris (Hernia Spigeli)

8. Hernia lumbalis (Hernia Triangularis Petik)

9. Hernia internalis

Berdasarkan kasus skenario yang didapat, dalam hal ini yang akan dibahas adalah mengenai

jenis hernia inguinalis saja.

Hernia inguinalis dibedakan menjadi dua yakni hernia indirek dan hernia direk. Hernia

indirek (sering disebut sebagai hernia inguinalis lateralis) adalah bentuk hernia yang melalui

annulus inguinalis profundus yang terletak disebelah lateral terhadap vasa epigastrica

inferior, menyusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis

eksternus.6 Hernia indirek merupakan bentuk hernia yang paling sering ditemukan dan

diduga mempunyai penyebab kongenital, kantong hernia merupakan sisa processus vaginalis

pertonei (sebuah kantong peritoneum yang menonjol keluar, yang pada janin berperan dalam

pembentukan canalis inguinalis). Oleh karena itu, kantong herni masuk ke dalam canalis

inguinalis melalui anulus inguinalis profundus, lateral dari vasa epigastrica inferior. Hernia

5

ini dapat meluas sampai ke sebagian atau sepanjang canalis inguinalis, sampai pasa anulus

inguinalis superficialis. Jika processus vaginalis peritonei tidak mengalami obliterasi, herni

disebut hernia komplet dan meluas dari anulus inguinalis superficialis turun sampai ke

scrotum atau labium majus. Pada keadaan ini leher kantong hernia terletak pada annuluus

inguinalis profundus, lateral terhadap vasa epigastrica, dan badan kantong hernia terletak

dalam canalis inguinalis dan scrotum.6 Hernia inguinalis indirek kira-kira 20 kali lebih sering

pada laki-laki dibandingkan perempuan, dan hampir sepertiganya bersifat bilateral

(duapertiganya unilateral). Hernia ini lebih sering dijumpai pada sisi kanan (normalnya

processus vaginalis dextra mengalami obliterasi setelah processus vaginalsi sinistra; testis

dextra turun setelah testis sinistra turun). Juga lebih sering dijumpai pada anak-anak dan

dewasa muda.6 Hernia inguinal direk terjadi sekitar 15% dari semua hernia inguinalis.

Kantong hernia inguinalis direk menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior

canalis inguinalis medial terhadap vasa epigastrika inferior. Karena adanya tendo

conjungtivus yang kuat, hernia ini biasanya hanya merupakan penonjolan biasa, oleh karena

leher kantong hernia lebar.6 Hernia inguinalis direk jarang pada perempuan, dan sebagian

besar bersifat bilateral. Hernia ini merupakan penyakit pada laki-laki tua dengan kelemahan

otot dinding abdomen. Hal yang perlu diketahui, sebuah hernia inguinalis dapat dibedakan

dari hernia femoralis oleh kenyataan bahwa kantong hernia muncul melalui anulus inguinalis

superficialis di atas dan medial terhadap tuberculum pubicum, sedangkan kantong hernia

femoralis terletak di bawah dan lateral terhadap tuberculum pubicum.6 Komplikasi dari hernia

inguinalis kerap menyebabkan obtruksi usus halus, yakni ileum, sehingga menyebabkan

gejala lainnya seperti nyeri, muntah, dan lain-lain. Berikut akan dijelaskan mengenai

obstruksi usus, ileum.

Suatu hernia dikatakan reponibel bila isinya dapat dikembalikan ke dalam rongga

abdomen. Hernia dikatakan ireponibel atau inkarserata. Hernia strangulata biasa terjadi pada

hernia dengan orifisium yang kecil dan kantung yang besar. Pada hernia stranglata terjadi

gangguan aliran arteri, vena, atau keduanya, pada komponen isi hernia akibat obstruksi pada

bagian orifisium. Salah satu predisposisi terjadinya obstruksi intestina dan strangulasi adalah

terjadinya adhesi antara komponen isis hernia dengan lapisan peritonium dari kantung.1

Obstruksi usus halusObstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal

isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat bersifat akut maupun kronis, parsial

6

maupun total. Obstruksi usus kronis biasanya mengenai kolon akibat adanya karsinoma atau

pertumbuhan tumor, dan perkembangannya lambat. Sebagian besar obstruksi mengenai usus

halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini

dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.5 Terdapat dua jenis

obstruksi usus: (1) Non-mekanis (mis., ileus paralitik), persitaltik usus dihambat akibat

pengaruh toksin atau trauma yang memengaruhi penngendalian otonom motilitas usus; (2)

Mekanis, terjadi obstruksi di dalam lumen usus atau obstruksi mural yang disebabkan oleh

tekanan ekstrinsik.5 Obstruksi mekanis selanjutnya digolongkan sebagai obstruksi mekanis

simpleks (hanya terdapat satu tempat obstruksi) dan obstruksi lengkung-tertutup (sedikitnya

terdapat dua tempat obstruksi). Obstruksi lengkung tertutup tidak dapat didekompresi,

sehingga tekanan intralumen meningkat cepat dan mengakibatkan terjadinya penekanan

pembuluh darah, iskemia, dan infark (strangulasi).5 Seperti yang telah disinggung

sebelumnya, bahwa hernia inguinalis dapat menyebabkan komplikasi obstruksi usus halus,

berupa ileus, sehingga menimbulkan beberapa keluhan seperti nyeri dan muntah.

Untuk kasus hernia, biasa terjadi secara kongenital akibat pada proses embriologi, ataupun

didapat oleh karena faktor pekerjaan yang kerap mengangkat beban berat, atau kebiasaan

mengejan yang bsia mempengaruhi terjadinya hernia dengan komplikasi obstruksi ileum

yang menyertainya. Perlu diketahui bahwa, penyebab obstruksi mekanis berkaitan dengan

kelompok usia yang terserang dan letak obstruksi. Sekitar 50% obstruksi terjadi pada

keompok usia pertengahan dan tua, dan terjadi akibat perlekatan yang disebabkan oleh

pembedahan sebelumnya. Tumor ganas dan volvulus merupakan penyebab tersering

obstruksi usus besar pada usia pertengahan dan orang tua. Kanker kolon merupakan

penyebab 90% obstruksi yang terjadi. Volvulus adalah usus yang terpelintir, paling sering

terjadi pada pria usia tua dan biasanya mengenai kolon sigmoid.5

PatofisiologiPatofisiologi yang terjadi pada hernia inguinalis berawal dari canalis inguinalis yang

keberadaannya normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui

canal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum

sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.4

Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telahmengalami obliterasi sehingga isi

rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, seringkali

canalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka canalis inguinalis

7

kanan lebih sering terbuka. Bila canalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka.

Dalam keadaan normal, canalis yang terbuka ini akan menutup pada usia dua bulan.4 Bila

prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis

lateralis kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah menutup. Namun karena

merupakan lokus minoris resistansie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan

intraabdominal meningkat, canal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis

indirek (lateralis) akuisita.4 Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan

intraabdominal adalah kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat, mengejan

pada saat defekasi, dan mengejan pada saat miksi misalnya akibat hipertrofi prostat.4 Terdapat

kemiripan proses patofisologi yang terjadi setelah obstruksi usus, tanpa memandang

penyebab obstruksi yang disebabkan oleh mekanis atau fungsonal. Perbedaan utamanya

adalah pada obstruksi paralitik, peristaltik dihambat sejak awal, sedangkan pada obstruksi

mekanis, awalnya peristaltik dieprkuat, kemudian timbul intermiten, dan akhirnya

menghilang.5 Dinding usus yang terletak di sebelah proksimal dari segmen yang tersumbat

secara progresif akan teregang oleh penimbunan cairan dan gas (70% dari udara yang

tertelan) dalam lumen. Distensi berat pada dinding usus akan mengurangi pengaliran aor dan

natrium dari lumen usus ke darah. Sekitar 8 liter cairan disekresi ke dalam saluran cerna

setiap hari, sehingga tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen

dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah dimulainya pengobatan merupakan

penyebab utama kehilangan cairan dan elektrolit. Pengaruh kehilangan ini adalah pengerutan

ruang cairan ekstrasel yang emngakibatkan syok-hipotensi, berkurangnya curah jantung,

berkurangnya perfusi jaringan, dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terjadi secara

terus menerus mengakibatkan timbulnya lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan

peningkatan sekresi cairam ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat

peregangan dan peningkatan permeabilitas yang disebbakan oleh nekrosis, disertai dengan

absorpsi toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.5

Manifestasi klinisSebagian besar hernia adalah asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan

fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisialis atau suatu kantong

setinggi annulus inguinalis profundus. Yang terakhir dibuat terasa lebih menonjol bila pasien

batuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah adanya massa dalam daerah inguinalis

manapun atau bagian atas skrotum. Dengan berlalunya waktu, sejumlah hernia turun ke

8

dalam skrotum sehingga skrotum membesar. Pasien hernia sering mengeluh tidak nyaman

dan pegal pada daerah ini, yang dapat dihilangkan dengan reposisi manual hernia ke dalam

cavitas peritonealis. Benjolan atau massa yang teraba dapat mengecil atau menghilang pada

waktu tertidur, tetapi jika berdiri atau terutama dengan gerak badan, menangis, mengejan,

mengangkat benda berat, maka biasanya hernia muncul lagi.3,4

Ketika hernia inguinalis menyebabkan obtruksi usus, maka akan timbul keluah nyeri dan

muntal, gejala sistemik lainnya. Gejala kardinal obstruksi usus halus adalah peregangan

abdomen, nyeri, muntah, dan konstipasi absolut. Nyeri biasanya menyerupai kejang dan di

pertengahan abdomen dan memberat bila letak obstruksi terjadi pada usus halus bagian atas,

maaka muntah akan lebih sering terjadi dinadingkan sengan obstruksi yang terjadi pada ileum

atau usus besar. Konstipasi absolut sering terjadi dini pada obstruksi usus besar, tetapi flatus

dan feses mungkin dapat dikeluarkan pada permulaan obstruksi usus halus.3,5 Pada obstruksi

usus halus proksimal (obstriksi sederhana) akan timbul gejala muntah yang banyak, yang

jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri abdomen

bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.4 Obstruksi

bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah periumbilikas atau nyeri yang sulit

dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul dengan adanya fsae bebas keluhan. Muntah akan

timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantungl letak sumbatan. Semakin distal sumbatan,

maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada

obstruksi komplit.4 Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan

dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam.

Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi prokimal dan semakin jelas

pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada

pasien yang kurus. Bising usus yang meningkat dan metalic sound dapat didengar sesuai

dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.4 Nilai laboratorium pada awalnya

normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit.4

Tatalaksana

Perbaikan dengan bedah biasanya ditawarkan pada pasien-pasien dengan:

hernia dengan risiko komplikasi apapun gejalanya

hernia dengan adanya gejala-gejala obstruksi sebelumnya;

hernia dengan risiko komplikasi yang rendah namun dengan gejala yang mengganggu

gaya hidup dan sebagainya.

Prinsip pembedahan :7

9

Herniotomi: eksisi kantung hernianya saja untuk pasien anak.

Herniorafi: memperbaiki defek—perbaikan dengan pemasangan jaring (mesh) yang biasa

dilakukan untuk hernia inguinalis, yang dimasukkan melalui bedah terbuka atau

laparoskopik.

Jika pasien muncul dengan hernia inkarserata, dalam banyak kasus dapat direposisi secara

manual, sehingga memungkinkan operasi dilakukan secara terencana. Tekanan lembut pada

massa hernia ke arah annulus inguinalis, biasanya dengan pasien dalam posisi kepala lebih

rendah (Trendelenburg) umumnya efektif. Jika massa ini nyeri tekan dan tekanan

menyebabkan nyeri, maka obat analgesik yang tepat dapat diberikan untuk menghilangkan

ketidaknyamanan dan tindakan ini dapat diulangi. Walaupun usus yang gangren jarang dapat

direposisi dengan metode ini, namun kasus ini cukup jarang dan pasien seperti itu dapat

diikuti oleh perkembangan tanda peritoneum. Tetapi harus ditekankan bahwa erposisi manual

tidak boleh traumatik; jika teknik ini tidak berhasil segera setelah uji coba, maka teknik ini

harus ditinggalkan dan dilakukan operasi segera.3 Prinsip utama operasi adalah diseksi cermat

dan identifikasi kantong hernia. Insisi kulit harus ditentukan tempatnya dnegan tepat untuk

mencegah cedera pada nervus ilio-hipogastrika dan ilio-inguinalis, yang penting dalam

persarafan kulit pada kulit abdomen bawah, penis dan skrotum. Kantong ini harus dibebaskan

dari stuktur sekelilingknya dan dibuka untuk mereposisi isinya kembali ke dalam cavitas

peritonealis. Leher kantong ditutup pada pangkal peritoneumnya dan kantong yang

berlebihan dieksisi. Tindakan ini saja cukup untuk koreksi pada bayi dan anak kecil. Tetapi

pada orang dewasa,lantai canalis inguinalis direkonstruksi dengan satu dari beberapa teknik.3

Tindakan Bassini cukup sering digunakan untuk hernia indirek yang jelas dengan

merapatkan conjoined tendon muskulus transversus abdominis dan obliquus internus ke

ligamnetum inguinale (Poupart). Tindakan Halsted juga cukup efektif, tetapi untuk hernia

indirek yang besar, bisa diindikasikan operasi McVay dengan penjahitan conjoined tendon ke

ligamentum Cooper. Untuk hernia inguinali direk, khususnya yang besar dan hernia berulang

pada lipat paha, maka operasi McVay umumnya lebih disukai. Beberapa ahli mengajukan

pendekatan praperitoneum; dalam tindakan ini daeral inguinalis dipaparkan antara fasia

transversalis dan peritoneum oleh insisi rendah pada abdomen. Perndekatanini tak sepopuler

tindakan lain.3 Saat ini, herniorafi inguinalis sering dilakukan sebagai tindakan rawat jalan.

Pasien tiba pagi hari pada Unit Bedah rawat jalan dan diberikan premedikasi. Anastesi lokal

atau umum bisa digunakan, diikuti oleh operasi. Pasien tinggal pada unit bedah sampai cukup

pulih dan dipulangkan kemudian pada hari yang sama. Walaupun beberapa pasien yang

terlibat aktivitas kecil dapat kembali ke pekerjaan sebelumnya, namun kebanyakan dan jelas

10

pasien yang terlibat dalam pekerjaaan berat, harus dibatasi kerjanya selama 6 minggu untuk

memungkinkan penyembuhan yang tepat. 3

Komplikasi pasca bedah

Komplikasi timbul dalam sekitar 10% pasien yang menjalani herniorafi inguinalis. Nervus

ilioinguinalis dan iliohipogastrikus dapat cedera, yang diikuti perasaan baal dan parestesi di

atas daerah kulitini. Jarang arteria spermatika terancam, yang menyebabkan orkitis iskemik

dan atrofi testis. Jika vas deferens cedera selama operasi, maka harus dilakukan anastomosis

ujung ke ujung. Cedera usus, vesika urinaria dan urinaria dan ureter jarang ditemukan, tetapi

dapat serius.3 Pasca bedah, retensi urin bisa merupakan masalah dan diperlukan kateterisasi.

perdarahan skrotum bisa timbul dan mungkin diperlukan operasi ulang untuk pengendalian.

Tetapi hematoma sering sembuh sendiri dan kemudian akan direabsorpsi. Infeksi pada luka

timbul dalam sekitar 2% pasien setelah herniorafi.3

Jika pasien tidak dalam keadaan syok septik atau dalam keadaan memerlukan cairan

darurat atau tindakan resusitasi lain, maka pemeriksaan yang lebih terperinci pada hernia

inkarserata dapat dilakukan. Reposisi hernia dengan palpasi manual harus dicoba. Karena

nyeri tekan merupakan halangan selama usaha reposisi, maka analgesia dan sedasi yang

adekuat harus diberikam, dan pasien ditempatkan dalam posisi Trendelenburg sedang dengan

kompres dingin diletakkan di atas massa dengan kepala dan dada terletak lebih rendah

dibandingkan abdomen, maka gravitasi cenderung menarik hernia kembali ke cavitas

peritonealis. Setelah psien merasa nyaman, maka dapat dicoba reposisi. Satu tangan

ditempatkan diatas leher anatomi kantong hernia untuk membimbing ara isi hernia dan tangan

lain memberikan tekanan tekanan ke kantong hernia sewaktu isi ditekan balik memlalui cacat

fasie. 30-4-% hernia inkarserata dapat direposisi dengan cara ini, sehingga mencegah

dilakukannya operasi gawat darurat.

Jika pasien stabil secara hemodinamik dan hernia dapat direposisi dengan teknik tertutup,

maka perawatan di rumah sakit mungkin paling baik, dengan rencana kemudian untuk

herniografi semi-eterencana. Selama waktu ini pasien seharusnya menerima cairan dan

elektrolit yang tepat. Jika reposisi tertutup tak mungkin, maka operasi gawat darurat

diperlukan untuk mencegah strangulasi lengkap dan akhirnya gangren jaringan usus yang

terlibat. Pasien harus menerima resusitasu cairan dan elektrolit yang adekuat serta anibiotik

berspektrum luar prabedah.3

Pendekatan bedah pada hernia inkarserata dalam keadaan gawat darurat, serupa dengan

keadaan terencana. Setelah kantong hernia dikenali dan dibebaskan, maka kantong dibuka

11

dan isinya diperiksa. Jika asa usus yang non-biabel, maka reseksi dilakukan. Usus halus dan

omentum merupakan jaringan yang paling sering mengalami inkarserata. Jika adanya

keraguan tentang gangren, maka bantalan hangat dan lembut diletakkan di atas usus dan

dibiarkan selama sekitar 20 menit. Perhatikan warna usus maupun adanya pulsaasi arteri

dalam arteria mesenterika yang kecil. Jika isi inkarserata viabel, maka bisa direposisis dengan

menginsisi leher kantong hernia, yang memungkinkan isi masuk kembali ke dalam cavitas

peritonealis. Perbaikan hernia selanjutnya serupa dengan adanya yang telah diuraikan pada

bagian sebelumnya.3

Diagnosa banding

Diagnosa banding dari hernia inguinalis dapat berupa hernia femoralis yang bisa

dibedakan dengan memperhatikan lokasi terjadinya. Sebuah hernia inguinalis dapat

dibedakan dari hernia femoralis oleh kenyataan bahwa kantong hernia muncul melalui anulus

inguinalis superficialis di atas dan medial terhadap tuberculum pubicum, sedangkan kantong

hernia femoralis terletak di bawah dan lateral terhadap tuberculum pubicum. 5,6 Benjolan yang

tampak di regio inguinal juga bisa ditemukan pada limfodenopati inguinal yang umumnya

disebabkan oleh adanya infeksi, misalnya infeksi yang disebabkan oleh Chlamydia

trachomatis pada penyakit limfogranuloma venerum. Pada infeksi ini, terdapat nyeri tekan,

gejala febris dengan sakit kepala, anoreksia, mual, atau artralgia. Gejala lokal pada mulanya

tampak pda kelenjar limf yang mengalami pembengkakan secara terpisah, tetapi lama-

kelamaan menjadi satu oleh adanya radang disekitar kelenjar. Selain di regio inguinal, infeksi

ini juga bisa menjala ke regio genital.8

Komplikasi yang diakibatkan oleh hernia beruapa obstruksi usus halus mekanik, dapat

memiliki diagnosa banding yakni obstruksi usus halus non-mekanik beruapa ileus apralitik.

Obstruksi non-mekanis atau ileus paralitik sering terjadi setelah pembedahan abdomen

karena adanya refleks penghambatan peristaltik akibat visera abdomen yang tersentuh tangan.

Refleks penhambatan persitaltik ini sering disebut sebagai ileus paralitik, walaupun paralisis

persitaltik ini tidak terjadi secara total. Keadaan lain yang sering menyebabkan terjadinya

ileus paralitik (adinamik) adalah peritonitis. Atoni usus dan peregangan gas sering timbul

mnyertai berbagai kondisi traumatik, terutama setelah fraktur iga, trauma medual spinalis dan

fraktur tulang belakang. Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan

difus, dan terjadi distensi abdomen. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut

(misalnya apendisitis), akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer ileus tersebut.4,5

12

Prognosis

Hasil koreksi bedah pada hernia inkarserata dan strangulata menunjukkan perlunya

perbaikan semua hernia secara elektif. Jika reseksi usus diperlukan, maka mortalitas

meningkat lebih lanjut. Sering terjadi sekunder akibat syok septik yang ditimbulkan oleh

jaringan gangren. Data tersebut juga menekankan sifat gawat darurat hernia inkarserata.

Mortalits sekitar 8% dalam pasien hernia femoralis inkarserata yang dioperasi dalam 24 jam,

tetapi mortalitas meningkat sampai 50% jika lebih dari 24 jam telah berlalu antara inkarserasi

dan perbaikan bedah. Morbiditas juga meningkat, dan infeksi luka merupakan komplikasi

pasling lazim pasca bedah, yang timbul dalam 5-10% pasien hernia inkarserata atau

strangulata.3

Kesimpulan

Suatu massa/benjolan yang timbul di regio inguinal dapat diperkirakan suatu hernia, jika

disertai komplikasi dengan adanya obstruksi usus halus (secara mekanis akibat hernia) maka

pasien yang menunjukkan gejala seperti mual, muntah, nyeri. Penanganan segera untuk

pasien obstruksi usus ileum (ileus) dengan disertai herni inguinalis harus segera mendapat

penangan, tatalaksana umumnya berupa operasi herniotomi dan atau herniorafi. Pengawasan

terhadap keadaan umum pasien sebelum dan sesudah operasi penting guna kesembuhan san

keselamatan dari pasien tersebut.

Daftar pustaka

Merah kak yosi

Hijau http://herrysetyayudha.wordpress.com/2011/11/08/jenis-jenis-hernia-dan-

penanganannya-hernia-and-treatment/

1. Widjaja, H, Anatomi abdomen, Jakarta, EGC, 2007, Hal : 21-25.

2. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC,

Hal: 523-537

3. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier

Saunders, page 431-445.

4. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995. Hal :

13

228, 243.

5. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta,

Hal : 509 – 517.

6. McVay, C.B : Pada Davis, L (Ed) : Christopher’s Text – Book of Surgery, 9th ed.                  Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1968.

 

Ungu http://www.medicinesia.com/kedokteran-klinis/gastrointestinal/hernia-inguinalis/

1. Malangoni MA, rosen MJ. Hernias. Dalam: townsend. Sabiston textbook of surgery.

18th ed. Saunders elsevier;2007

14