Sindrom CushingD2Shirley Patricia 102012Kevin Anggana Chandra 102012040Finna Otta Apelia 102012086Andreas Klemens Wienanda 102012110Evenjelina 102012206Bramulya T Subagio 102012Priscilla Natalie K 102012356Agnes Yuditha Putriningtyas 102012450Ahmad Marzuqi 102012

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2012Jalan Arjuna Utara Nomor 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat 15510Email: fina.otta@ymail.com

1. Pendahuluan

0. Latar Belakang

Kelenjar adrenal terletak di kutub superior kedua ginjal. Setiap kelenjar terdiri dari dua bagian yang berbeda, yaitu korteks dan medula, dengan korteks sebagai bagian terbesar. Medula adrenal mensekresikan hormon epinefrin dan norepinefrin yang berkaitan dengan sistem saraf simpatis, sedangkan korteks adrenal mensekresikan hormon kortikosteroid. Korteks adrenal mempunyai 3 zona:11. Zona glomerulosa: sekresi mineralokortikoid-aldosteron. Sekresi aldostern diatur oleh konsentrasi angiotensin II dan kalium ekstrasel.2. Zona fasikulata: lapisan tengah dan terlebar, sekresi glukokortikoid-kortisol, kortikosteron, dan sejumlah kecil androgen dan esterogen adrenal. Sekresi diatur oleh sumbu hipotalamus-hipofisis oleh hormon adrenokortikotropik (ACTH).3. Zona retikularis: sekresi androgen adrenal dehidroepiandrosteron (DHEA) dan androstenedion, dan sejumlah kecil esterogen dan glukokortikoid. Sekresi diatur oleh ACTH, dan faktor lain seperti hormon perangsang-androgen korteks yang disekresi oleh hipofisis. Dari korteks adrenal dikenali lebih dari 30 jenis hormon steroid, namun hanya dua jenis yang jelas fungsional, yaitu aldosteron sebagai mineralokortikoid utama dan kortisol sebagai glukokortikoid utama. Aktivitas mineralokortikoid mempengaruhi elektrolit (mineral) cairan ekstrasel, terutama natrium dan kalium. Sedangkan glukokortikoid meningkatkan glukosa darah, serta efek tambahan pada metabolisme protein dan lemak seperti pada metabolisme karbohidrat.1

Gambar 1. Kelenjar adrenal

1.2 SkenarioSeorang laki-laki berusia 44 tahun diantar istrinya ke poliklinik dengan keluhan sejak 1,5 bulan yang lalu sering lemas. Pada malam hari terbangun 3-4 x untuk buang air kecil, tidak ada riwayat penglihatan ganda, atau sakit kepala. Na : 135 meq/L.1. Pembahasan2.1 AnamnesisAnamnesis adalah suatu wawancara medis yang merupakan tahap awal dari suatu rangkaian pemeriksaan terhadap pasien. Baik bersangkutan dengan pasien maupun dengan relasi terdekatnya. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis. Yang perlu dilakukan pada anamnesis adalah sebagai berikut:2Bagan anamnesis terdiri atas:2a. Menanyakan identitas pasien Nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, umur, suku agama, alamat. Pada kasus ini, pasien laki laki usia 44 tahun.

b. Menanyakan keluhan utamaYaitu gangguan atau keluhan yang dirasakan penderita sehingga mendorong ia untuk datang berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. Keluhan utamanya adalah sering lemas sejak 1.5 bulan yang lalu.c. Menanyakan riwayat penyakit sekarangRiwayat perjalanan penyakit merupakan rangkaian kejadian yang kronologis, terinci. Pada kasus ini,keluhan lain pada malam hari terbangun 3-4 x untuk buang air kecil.d. Menanyakan riwayat penyakit dahulu : Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang. Pada kasus ini, pasien memiliki riwayat asma sejak kecil dan minum prednison 5 mg/tab 1x1 untuk terapi lanjutan.e. Menanyakan riwayat penyakit dalam keluargaSegala hal yang berhubungan dengan peranan herediter dan kontak antar anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien. f. Menanyakan riwayat pribadiMeliputi data sosial, ekonomi, pendidikan, kebiasaan, pekerjaan, riwayat perkawinan.2Dari anamnesis diketahui pasien seorang laki laki usia 44 tahun mengeluh sering lemas sejak 1,5 bulan yang lalu dan pada malam hari terbangun 3-4 x untuk buang air kecil. Pasien memiliki riwayat asma sejak kecil dan minum obat prednison.1. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: BaikTanda vital: Tekanan darah 140/75 mmHgStatus Gizi: BB = 80 kg TB=150 cm ( gemuk dan pendek )Kepala dan leher: Moon faceThorax Paru-paru: dalam batas normal Jantung: dalam batas normalAbdomen: obesitas sentral ( lingkar perut = 110 cm, lingkar pinggang = 85 cm )Klasifikasi internasional untuk derajat overweight didasarkan pada Indeks Massa Tubuh (IMT) yang dihitung dengan membagi berat badan (kg) tinggi badan (m) yang dikuadratkan.Ukuran antropometri lainnya yang didasarkan pada lingkar tubuh juga digunakan di bidang ini. Salah satu ukuran tersebut adalah rasio lingkar pinggang terhadap lingkar panggul (waist to hip ratio) atau WHR yang lebih merupakan indikator distribusi lemak ketimbang jumlah total lemak tubuh. Definisi kategori IMT dapat di lihat pada tabel.1 sedangkan hasil WHR sebaiknya 1,0 atau lebih rendah untuk pria dan 0,85 atau lebih rendah untuk permpuan, lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel.2.3Tabel 1. Definisi kategori IMT 3

Tabel 2. Kategori WHR 3Jenis kelaminKelompok umurResiko

LowModerateHighVery high

Pria20-29< 0,830,83-0,880,89-0,94> 0,94

30-39< 0,840,84-0,910,92-0,96> 0,96

40-49< 0,880,88-0,950,96-1,00> 1,00

Wanita20-29< 0,710,71-0,770,78-0,82> 0,82

30-39< 0,720,72-0,780,79-0,84> 0.84

40-49< 0,730,73-0,790,80-0,87> 0,87

Interprestasi IMT dan WHR pada pasien:IMT = Berat badan : (tinggi badan) 2 = 80kg : (1,5)2 = 35,55 kg/mAngka tersebut bila disesuaikan dengan tabel.1, maka pasien masuk dalam kategori Obesitas kelas 2.WHR = lingkar pinggang : lingkar panggul = 110 : 85 = 1,29 cmAngka tersebut melebihi hasil WHR yang seharusnya ( 140nmol/L atau 5 g/dL bila diberikan 1 mg deksametason pada tengah malam; kortisol bebas urin > 275 nmol/L.

Tes supresi deksametason. Bila hasil tes skrining positif, selanjutnya dilakukan tes supresi deksametason. Deksametason suatu kortikosteroid sintetik kuat. Pada dosis rendah (0,5 mg setiap 6 jam selama 48 jam) dapat menghambat produksi hipofisis ACTH (adenokortikotropik hormon). dengan mempengaruhi mekanisme umpan balik normal (Hipotalamus mendeteksi kortikosteroid sintetik yang berskulasi dan menghambat hipofisis, dengan penurunan dalam ACTH, maka akibatnya terjadi penurunan produksi kortisol oleh glandula adrenalis pada pasien normal). Pasien sindroma Cushing kurang mekanisme umpan balik normal dan kontinu sehingga menghasilkan produksi kadar tinggi kortisol plasma yang tidak dapat ditekan oleh deksametason. Selanjutnya penentuan etiologi sindrom Cushing dengan tes supresi deksametason dosis tinggi untuk membedakan pasien dengan ACTH-secreting pituitary microadenoma atau hypothalamic-pituitary dysfunction dengan bentuk yang lain dengan menentukan respon pengeluaran kortisol terhadap pemberian deksametason dosis tinggi (2 mg setiap 6 jam selama 2 hari).4 Pengukuran kadar ACTH plasmaDigunakan untuk membedakan berbagai penyebab sindrom Cushing, terutama untuk memisahkan penyebab tergantung-ACTH (adenoma hipofisis, neoplasma non hipofisis) dari tak tergantung-ACTH (iatrogenik, tumor-tumor adrenal). Pada umumnya, pemeriksaan ACTH plasma digunakan pada diagnosis etiologi sindrom Cushing tak-tergantung-ACTH, sedangkan kebanyakan tumor adrenal menyebabkan kadar ACTH rendah atau tidak terdeteksi.4 Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan radiologik untuk memeriksa adrenal adalah pencitraan tomografi komputer (CT Scan) abdomen. CT Scan bernilai untuk menentukan lokalisasi tumor adrenal dan untuk mendiagnosis hiperplasia bilateral. CT scan resolusi tinggi pada kelenjar hipofisis dapat menunjukkan daerah-daerah dengan penurunan atau peningkatan densitas yang konsisten dengan mikroadenoma pada sekitar 30% dari penderita-penderita ini. Semua pasien yang mengalami hipersekresi ACTH hipofisis harus menjalani pemeriksaan pancitraan MRI scan hipofisis dengan bahan kontras gadolinium. Dengan teknik ini, mikroadenoma kecil bisa ditemukan. Pada pasien dengan produksi ACTH ektopik, tomografi menjadi pilihan utama.4

2.4 Diagnosis Working diagnosisDari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang pada kasus ini pasien didiagnosis sindrom cushing. Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisisadrenal (spontan). Sindrom cushing bisa terjadi juga pada orang yang harus menggunakan kortikosteroid dosis tinggi karena keadaan medis serius. Mereka yang harus mengggunakan dosis tinggi memiliki gejala yang sama dengan mereka yang menghasilkan terlalu banyak hormon tersebut. Gejala-gejalanya bisa kadangkala terjadi bahkan jika kortikosteroid dihirup, seperti untuk asma, atau digunakan khususnya untuk sebuah kondisi kulit. Nama sindrom Cushing diambil dari Harvey Cushing, seorang ahli bedah yang pertama kali mengidentifikasikan penyakit ini pada tahun 1912. Sindrom Cushing relatif langka dan paling sering terjadi pada usia 20 hingga 50 tahun. Orang yang menderita obesitas dan diabetes melitus tipe 2, disertai dengan hipertensi dan gula darah yang tidak terkontrol, akan meningkatkan risiko terserang penyakit ini. 4Sindrom cushing dibagi menjadi 2 jenis yaitu dependen ACTH dan independen ACTH. Pada jenis dependen ACTH, hormon kortisol yang diproduksi secara berlebih oleh korteks adrenal disebabkan oleh sekresi ACTH kelenjar hipofisis yang abnormal dan berlebihan. Keadaan ini juga disebut sebagai penyakit cushing. Pada 80% pasien ini ditemukan adenoma hipofisis yang menyekresi ACTH. Sedangkan 20% sisanya terdapat bukti-bukti histology hyperplasia hipofisis kortikotrop. 4

Dependen ACTHSindrom ACTH ektopikHiperfungsi korteks adrenal nontumor

Independen ACTHHiperfungsi korteks adrenal tumorHiperplasia korteks adrenal autonomAdenomaKarsinoma

Differential Diagnosisa.Cushing disease Penyakit Cushing adalah kondisi dimana hipofisis mensekresi ACTH terlalu banyak. Penyakit ini merupakan salah satu penyebab Sindrom Cushing. Penyakit Cushing disebabkan oleh tumor atau hiperplasia dari hipofisis. Keadaan terlalu banyaknya ACTH bisa mengakibatkan meningkatnya produksi dan pengeluaran kortisol, suatu hormon stress. Biasanya kortisol dikeluarkan pada saat seseorang mengalami keadaan yang stress, hormon ini mengatur penggunaan karbohidrat, lemak, dan protein tubuh serta menolong penurunan imun sehingga reaksi radang tidak terlalu parah.4Gejala yang diberikan adalah obesitas badan, dengan tangan dan kaki yang kurus, muka bulat, dan terhambatnya pertumbuhan pada anak-anak. Perubahan kulit ditandai dengan jerawat dan infeksi kulit, striae ungu, dan kulit yang tipis dan mudah robek. Kelemahan dan penipisan tulang juga bisa terjadi. Pada pria ini juga berdampak pada penurunan libido dan impotensi. Pemeriksaan yang diperlukan juga sama dengan sindrom cushing. Untuk penatalaksanaan, yang perlu dilakukan adalah operasi untuk menghilangjan tumor hipofisis bila memungkinkan. Terapi utama untuk cushing disease adalah transsphenoidal surgery dan terapi utama untuk tumor adrenal adalah adrenalectomy. Setelah operasi, hipofisis akan perlahan-lahan kembali ke arah normal. Selama proses ini mungkin diperlukan penambahan kortisol sementara. Selain pembedahan, radiasi hipofisis juga mungkin digunakan. Bila kedua cara diatas gagal, maka pemberian obat yang membuat tubuh berhenti mengeluarkan kortisol juga bisa diberika. Bila gagal juga, adrenelektomi adalah jalan lain untuk mengurangi sekresi kortisol.4b. Diabetes melitus tipe IIDiabetes Melitus Tipe 2 merupakan keadaan meingkatnya gula darah dalam tubuh (hiperglikemia) akibat dari insensitivitas seluler terhadap insulin dan terjadinya defek sekresi insulin akibat ketidakmampuan pankreas untuk menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankan glukosa plasma yang normal. DM tipe 2 terjadi akibat penurunan produksi insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan produksi insulin. Normalnya insulin terikat oleh reseptor khusus pada permukaan sel dan mulai terjadi rangkaian reaksi termasuk metabolisme glukosa. Pada DM tipe 2 reaksi dalam sel kurang efektif karena kurangnya insulin yang berperan dalam menstimulasi glukosa masuk ke jaringan dan pengaturan pelepasan glukosa dihati. Adanya insulin juga mencegah pemecahan lemak yang menghasilkan badan keton.5Individu yang mengidap DM tipe 2 tetap menghasilkan insulin. Akan tetapi, sering terjadi keterlambatan awal dalam sekresi dan penurunan jumlah total insulin yang dilepaskan. Hal ini cenderung semakin parah seiring dengan petambhan usia pasien. Selain itu sel-sel tubuh, terutama sel otot dan adiposa, memperlihatkan resistensi terhadap insulin yang bersikulasi dalam darah. Tanda dan gejala diabetes melitus:5

Sering kencing/miksi atau meningkatnya frekuensi buang air kecil (poliuria)Adanya hiperglikemia menyebabkan sebagian glukosa dikeluarkan oleh ginjal bersama urin karena keterbatasan kemampuan filtrasi ginjal dan kemampuan reabsorpsi dari tubulus ginjal. Untuk mempermudah pengeluaran glukosa maka diperlukan banyak air, sehingga frekuensi miksi menjadi meningkat. Meningkatnya rasa haus (polidipsia)Banyaknya miksi menyebabkan tubuh kekurangan cairan (dehidrasi), hal ini merangsang pusat haus yang mengakibatkan peningkatan rasa haus. Meningkatnya rasa lapar (polipagia)Meningkatnya katabolisme, pemecahan glikogen untuk energi menyebabkan cadangan energi berkurang, keadaan ini menstimulasi pusat lapar. Penurunan berat badan Hal ini disebabkan karena tubuh kehilangan banyak cairan, glikogen dan cadangan trigliserida serta massa otot. Kelainan pada mata, penglihatan kaburPada kondisi kronis, keadaan hiperglikemia menyebabkan aliran darah menjadi lambat, sirkulasi ke vaskuler tidak lancar, termasuk pada mata yang dapat merusak retina serta kekeruhan pada lensa. KetonuriaKetika glukosa tidak lagi digunakan untuk energi, maka akan digunakan asam lemak untuk energi, asam lemak akan dipecah menjadi keton yang kemudian berada apad darah dan dikeluarkan melalui ginjal. Kelemahan dan keletihanKurangnya cadangan energi, adanya kelaparan sel, kehilangan potassium menjadi akibat pasien mudah lelah dan letih.2.5 EtiologiPenyebab sindrom Cushing dapat berupa:6a) Pemberian steroid eksogen Pemberian steroid eksogen dapat menyebabkan terjadinya sindrom Cushing. Gejala kelebihan glukokortikoid umumnya terjadi dengan pemberian steroid oral, namun kadang-kadang suntikan steroid ke dalam sendi dan penggunaan inhaler steroid juga dapat menyebabkan sindrom Cushing. Pasien yang sedang mendapat terapi steroid dapat mengalami sindrom Cushing dengan gangguan yang mencakup berbagai penyakit rematologi, paru, saraf, dan nefrologi. Pasien yang telah mengalami transplantasi organ juga beresiko terkena sindrom Cushing karena steroid eksogen diperlukan sebagai bagian dari rejimen obat antipenolakan.

b) Overproduksi glukokortikoid endogen Adenoma penghasil ACTH hipofisis Adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH berasal dari corticotrophs di hipofisis anterior. ACTH yang disekresi oleh corticotrophs dilepaskan ke dalam sirkulasi dan bekerja pada korteks adrenal untuk menghasilkan hiperplasia dan merangsang sekresi steroid adrenal. Adenoma yang besar dapat menyebabkan hilangnya produksi hormon lainnya dari hipofisis anterior (TSH, FSH, LH, hormon pertumbuhan, dan prolaktin) dan hormon vasopresin di hipofisis posterior. Adrenal lesi primer Overproduksi glucocorticoids dapat disebabkan adanya adenoma adrenal, karsinoma adrenal, macronodular atau hiperplasia adrenal micronodular. Para zona fasciculata dan reticularis zona lapisan korteks adrenal biasanya menghasilkan glukokortikoid dan androgen. Kompleks Carney adalah bentuk familial micronodular hiperplasia kelenjar adrenal. Ini merupakan gangguan dominan autosomal dan ACTH yang menyebabkan sindrom Cushing independen. Hiperpigmentasi merupakan salah satu ciri gangguan tersebut.c) Ektopik ACTH kadang-kadang disekresi oleh sel oat atau smal cell lung tumors atau tumor karsinoid.6

2.6 EpidemiologiSindrom Cushing relatif langka dan paling sering terjadi pada usia 20 tahun hingga 50 tahun.Sebagian besar kasus sindrom Cushing disebabkan iatrogenik pemberian glukokortikoid eksogen, sedangkan kejadian tahunan sindrom Cushing endogen telah diperkirakan sebesar 13 kasus per juta individu. Dari kasus kasus lain, sekitar 70% disebabkan hiperplasia adrenal bilateral oleh hipersekresi ACTH hipofisis atau produksi ACTH oleh tumor non endokrin (pituitary ACTH-producing tumor), 15% karena ACTH ektopik, dan 15% karena tumor adrenal primer. Insiden hiperplasia hipofisis adrenal tiga kali lebih besar pada wanita dari pada laki laki, kebanyakan muncul pada usia dekade ketiga atau keempat. Insiden puncak dari sindrom Cushing, baik yang disebabkan oleh adenoma adrenal maupun hipofisis terjadi sekitar 25 40 tahun. Pada ACTH ektopik, insiden lebih sering pada laki laki dibanding wanita.42.7 PatofisiologiKorteks adrenal mensintesis dan mensekresi empat jenis hormon kortisol (glukokortikoid), aldosteron (mineralokortikoid), androgen dan estrogen. Secara fisiologis hipotalamus berada di otak dan kelenjar hipofisis berada tepat di bawahnya. Inti paraventrikular (PVN) dari hipotalamus melepaskan Corticotrophin-releasing hormone (CRH), yang merangsang kelenjar hipofisis untuk melepaskan adrenocorticotropin (ACTH). ACTH bergerak melalui darah ke kelenjar adrenal kemudian merangsang pelepasan kortisol. Kortisol disekresi oleh korteks kelenjar adrenal dari daerah yang disebut zona fasciculata sebagai respons terhadap ACTH. Peningkatan kadar kortisol menyebabkan umpan balik negatif (negative feedback) pada hipofisis sehingga menurunkan jumlah ACTH yang dilepaskan dari kelenjar hipofisis.6Sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi apapun, baik kelebihan kadar pemberian glukokortikoid eksogen ataupun overproduksi kortisol endogen. Overproduksi glukokortikoid endogen atau hiperkortisolisme yang independen ACTH biasanya disebabkan oleh neoplasma yang mensekresi kortisol dalam korteks kelenjar adrenal (neoplasma adrenocortical primer). Biasanya merupakan sebuah adenoma dan jarang karsinoma.Adenoma ini menyebabkan kadar kortisol dalam darah sangat tinggi, terjadinya umpan balik negatif terhadap hipofisis dari tingkat kortisol yang tinggi akan menyebabkan tingkat ACTH sangat rendah.Pada kasus lain dengan dependen ACTH, sindrom Cushing hanya merujuk kepada hiperkortisolisme sekunder akibat produksi berlebihan ACTH dari corticotrophic pituitary adenoma. Hal ini menyebabkan kadar ACTH dalam darah meningkat bersamaan dengan kortisol dari kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor menyebabkan hipofisis menjadi tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol yang tinggi. ACTH juga dapat disekresi berlebihan pada pasien-pasien dengan neoplasma yang memiliki kapasitas untuk menyintesis dan melepaskan peptida mirip ACTH baik secara kimia maupun fisiologik. ACTH berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan rangsangan yang berlebihan terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenal dan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH hipofisis. Jadi, kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari neoplasma dan bukan dari kelenjar hipofisisnya.Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH. Neoplasma neoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan jaringan yang berasal dari lapisan neuroektodermal selama perkembangan embrional. Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronkus, timoma dan tumor sel sel pulau di pankreas, merupakan contoh contoh yang paling sering ditemukan. Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan ini, CRH ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol secara berlebihan oleh korteks adrenal. Jenis sindrom Cushing yang disebabkan oleh sekresi ACTH yang berlebihan atau ektopik seringkali disertai hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi ini disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan ACTH dan kerusakan bagian bagian ACTH yang memiliki aktifitas melanotropik. Pigmentasi terdapat pada kulit dan selaput lendir.Hiperfungsi korteks adrenal dapat terjadi tanpa bergantung pada kontrol ACTH seperti pada tumor atau hiperplasia korteks adrenal nodular bilateral dengan kemampuannya untuk menyekresi kortisol secara autonomi dalam korteks adrenal. Tumor korteks adrenal yang akhirnya menjadi sindrom Cushing dapat jinak (adenoma) atau ganas (karsinoma). Adenoma korteks adrenal dapat menyebabkan sindrom Cushing berat, namun biasanya berkembang secara lambat, dan gejala dapat timbul bertahun tahun sebelum diagnosis ditegakkan. Sebaliknya, karsinoma adenokortikal berkembang secara cepat dan menyebabkan metastasis serta kematian.62.8 Gejala Klinis Obesitas: merupakan manifestasi klinis yang paling sering dijumpai, merupakan gejala awal. Keadaan ini secara klasik bersifat sentral terutama mengenai wajah, leher, badan, dan abdomen. Kelemahan otot dan kelelahan akibat mobilisasi jaringan ikat suportif perifer dan efek katabolisme dari protein. Osteoporosis, yang terjadi akbiat penurunan matriks tulang. Timbulnya osteoporosis bisa menyebabkan kolaps korpus vertebra dan tulang tulang lain. Striae kulit, dan mudah berdarah bawah kulit. Hiperglikemia dan gangguan toleransi glukosa, terjadi akibat peningkatan glukoneogenesis hati dan resistensi insulin. Yang disebabkan efek antagonis cortisol terhadap aktivitas insulin. Hiperglikemia yang terjadi juga menyebabkan poliuri dan rasa haus pada pasien. Penumpukan jaringan adiposa pada tempat-tempat tertentu dan penumpukan ini disebabkan oleh redistribusi lemak tubuh dari ekstermitas ke badan khususnya di wajah bagian atas (menyebabkan moon face) daerah antara kedua tulang belikat (buffalo hump) mesenterik (obesitas badan) Hipertensi sering terjadi dan bisa dijumpai perubahan emosional, mudah tersinggung dan emosi labil sampai depresi berat, bingung, atau psikosis. Hipertensi terjadi akibat efek mineralokortikoid pada cortisol, yang menyebabkan retensi natrium dan ekskresi kalium dan ion H, sehingga juga mungkin menyebabkan alkalosis hipokalemik.7

Gambar 2. Gejala klinis sindrom cushing2.9 PenatalaksanaanPenatalaksanaan dari sindrom cushing yang pertama adalah monitor hormon glukokortikoid, gula darah dan elektrolit.

Sindrom Cushing yang disebabkan oleh penggunaan kortikosteroid:Perlahan-lahan mengurangi dosis obat (jika memungkinkan) di bawah pengawasan medis. Jika tidak bisa berhenti minum obat karena penyakit, tekanan darah, kadar gula darah, kadar kolesterol, dan kepadatan tulang harus dimonitor.Pemberian obat tersebut harus diupayakan untuk dikurangi atau dihentikan secara bertahap hingga tercapai dosis minimal yang adekuat untuk mengobati proses penyakit yang ada dibaliknya (misalnya, penyakit autoimun serta alergi dan penolakan terhadap organ yang ditransplantasikan). Biasanya terapi yang dilakukan setiap dua hari sekali akan menurunkan gejala Sindrom Cushing dan memungkinkan pemulihan daya responsif kelenjar adrenal terhadap ACTH. Sindrom Cushing disebabkan oleh tumor hipofisis atau tumor yang melepaskan ACTH (Penyakit Cushing):a. Pembedahan untuk mengangkat tumorb. Radiasi setelah pengangkatan tumor hipofisis (dalam beberapa kasus)c. Mungkin diperlukan terapi hidrokortison (kortisol) pengganti seumur hidup setelah operasi Sindrom Cushing disebabkan oleh tumor adrenal atau tumor lainnya:a. Pembedahan untuk mengangkat tumorb. Jika tumor tidak dapat diambil, perlu obat-obatan untuk menghambat pelepasan kortisol : Mitotan merupakan obat pilihan. Dosisnya 6-12 g/hari peroral dibagi 3-4 dosis. Dosis ini sering harus dikurangi karena timbulnya efek samping pada 80% penderita (diare, nausea, muntah, somnolen, depresi). Sekitar 70% penderita berhasil mencapai reduksi sekresi steroid tetapi hanya 35% yang berhasil dikecilkan ukuran tumornya. Karena mitotan akan mengurangi 17-hidroksi kortikosteroid dalm urin dengan pengaruhnya pada metabolisme kortisol di hepar.82.10 KomplikasiKomplikasi yang dapat disebabkan oleh sindrom cushing antara lain: Hipertensi Diabetes Osteoporosis tulang belakang, dan necrosis aseptic pada kepala femur Nelson syndrome: hiperpigmentasi, adenoma hipofisis yang menyebabkan destruksi daerah sekitarnya sehingga menimbulkan penurunan lapang pandang. Penyakti kardiovaskular Stroke Tromboembolisme Batu ginjal yang berhubungan dengan hiperkalsiuria. Kerentanan terhadap infeksi oleh karena kortisol memiliki efek penghambat fungsi limfosit, makrofag, dan netrofil.42.11 Prognosis

Sindrom Cushing yang tidak diobat sering berakibat fatal dan kematian dapat disebabkan oleh tumor-tumor yang mendasarinya, seperti pada sindrom ACTH ektopik dan karsinoma adrenal. Pada sebagian besar kasus, kematian terjadi akibat hiperkortisolisme yang menetap dan komplikasi-komplikasinya termasuk hipertensi, penyakit kardiovaskular, stroke, tromboembolisme dan kerentanan terhadap infeksi.42.12 PencegahanUpaya pencegahan berhubungan dengan penggunaan glukokortikoid yang sesuai dengan kebutuhan dan seminimal mungkin baik dosis maupun waktu pengobatan dan konsultasi ke ahli penyakit dalam. Jangan minum obat sembarangan karena bahaya efek samping dan diet (rendah garam,rendah kalori,tinggi protein dan tinggi kalium).

1. PenutupKesimpulan Seorang laki-laki berusia 44 tahun diantar istrinya ke poliklinik dengan keluhan sejak 1,5 bulan yang lalu sering lemas. Pada malam hari terbangun 3-4 x untuk buang air kecil menderita sindrom cushing. Hipotesis diterima.

Daftar Pustaka0. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: EGC; 2007. h. 992-1007.1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 1. Edisi 5. Jakarta: Internal Publishing; 2009. h. 23-5.1. Gibney MJ, Margetts BM, Kearney JM, Arab L. Gizi kesehatan masyarakat. Jakarta: EGC; 2008. h. 54, 204-5.1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 3.Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h. 1881, 2062-8.1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Dasar patologis penyakit. Edisi 7. Jakarta: EGC; 2010.h.1232-8.1. Schteingart D. Patofisiologi konsep klinis proses penyakit. Jilid 2. Edisi 6.. Jakarta: EGC; 2003. h. 1237-44.1. Shanahan J, Linskey P. Greenspans Basic and Clinical Endocrinology. USA: The McGraw-Hill Companies; 2007.1. Stephen J, McPhess, Maxine A. Current medical diagnosis and treatment. USA: McGraw-Hill; 2010.

17