PBL malaria IPT

8/19/2019 PBL malaria IPT

1/40

LI 1 Memahami dan menjelaskan Plasmodium

LO 1.1 Definisi dan Klasifikasi

LO 1.2 Morfologi dan struktur

LO 1.3 Daur hidup dan perbedaan

LO 1. !ara Infeksi dan "entuk Infektif

LO 1.# $ektor

LI 2 Memahami dan menjelaskan Malaria

LO 2.1 Definisi

LO 2.2 %pidemiologi

LO 2.3 %tiologi

LO 2. Patogenesis

LO 2.# Manifestasi Klinis

LO 2.& Diagnosis dan Diagnosis "anding

LO 2.' Komplikasi

LO 2.( )ata Laksana

LO 2.* Pen+egahan

LO 2.1, Prognosis


2/40

LI 1 Memahami dan menjelaskan Plasmodium

LO 1.1 Definisi dan Klasifikasi

• Definisi

Plasmodium adalah parasit -ang dapat men-ebabkan pen-akit malaria. Karena plasmodium berkembang biak dan hidup dalam sel darah manusia maupun binatang.

• Klasifikasi

)aksonomi dari Plasmodium.

Kingdom Protista

Kelompok Proto/oa

Ph-lum 0pi+omplea

Kelas !o++idia

Ordo %u+o+o+idiorida

amil- Plasmodidae

enus Plasmodium

4pesies fal+iparum5 6i6a5 malariae5 o6ale

7Keas5 "rian %8 1***9

a. Plasmodium falcifarum

:ang sering menjadi pen-ebab malaria cerebral dengan angka kematian -ang

tinggi. Infeksi oleh spesies ini men-ebabkan parasitemia yang meningkat jauh

lebih cepat dibandingkan spesies lain dan mero/oitn-a menginfeksi sel darah

merah dari segala umur 7baik muda maupun tua9. 4pesies ini menjadi pen-ebab

#,; malaria diseluruh dunia.

< =an-a ditemukan bentuk tropo/oit dan gametosit pada darah tepi5 ke+uali pada

kasus infeksi -ang berat.

< 4+hi/ogoni terjadi di dalam kapiler organ dalam termasuk jantung.

< 4edikit s+hi/ont di darah tepi5 terkait berat ringann-a infeksi.

Pen-ebab malaria falsiparum> malaria tropika> malaria tersiana maligna

Distribusi daerah tropik 70frika dan 0sia tenggara9

Masa tunas *


3/40

Distribusi kepulauan Indonesia 7menjadi frekuaensi tertinggi diantara spesies

lain95 korea selatan5 +hina5 turki. %ropa saat musim panas5 amerika

selatan dan utara. Di afrika jarang ditemukan.

Masa tunas 12


4/40

• Morfologi

Morfologi Plasmodium berbeda


5/40

• 4tadium trofo/oit tua bulat 71>2 eritrosit95 melintang sepanjang sel darah

merah5 berbentuk pita5 pigmen kasar dan gelap

• 4tadium ski/on muda membagi inti

• 4tadium ski/on matang rata


6/40

• 4truktur

LO 1.3 Daur hidup dan perbedaan

Daur hidup keempat spesies Plasmodium pada manusia umumn-a sama. Proses

tersebut terdiri atas fase aseksual -ang berlangsung dalam badan hospes 6ertebrata

disebut skizogoni dan siklus seksual -ang membentuk sporozoit di dalam tubuh

n-amuk Anopheles disebut sporogoni.

ase aseksual mempun-ai 2 daur5 -aitu 19 daur eritrosit dalam darah 7ski/ogoni

eritrosit9 dan 29 daur dalam sel parenkim hati 7ski/ogoni eksoeritrosit9 atau

stadium jaringan dengan a9 ski/ogoni praeritrosit 7ski/ogoni eksoeritrosit primer9

setelah sporo/oit masuk dalam sel hati dan b9 ski/ogoni eksoeritrosit sekunder

-ang berlangsung dalam hati.

Siklus aseksual

Dengan tusukan n-amuk 0nopheles betina sporo/oit masuk melalui kulit ke

peredaran darah perifer manusia5 setelah setengah jam sporo/oit masuk dalam sel

hati dan tumbuh menjadi ski/on hati dan sebagian menjadi hipno/oit 7P.6i6a dan

P.o6ale9. 4ki/on hati ini akan membentuk lebih kurang 1,.,,, mero/oit5 ini masih

dalam daur praeritrosit atau daur eksoseritrosit primer -ang berkembangbiak

se+ara aseksual dan prosesn-a disebut ski/ogoni hati -ang berlangsung selama 2

minggu.

=ipno/oit tetap beristirahat dalam sel hati selama beberapa @aktu sampai aktif

kembali dan mulai dengan daur eksoeritrosit sekunder. =ipno/oit dapat tinggal

didalam hati sampai bertahun


7/40

sisa sel keluar dan memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah

lainn-a untuk mengulangi siklus ski/ogoni. 4ebagian mero/oit tumbuh menjadi

trofo/oit -ang dapat membentuk sel kelamin5 -aitu makrogametosit dan

mikrogametosit 7gametogoni9. ?ika ada n-amuk -ang menggigit manusia -ang

terinfeksi ini5 maka gametosit -ang ada pada darah manusia akan terhisap oleh

n-amuk. 4ehingga terjadilah siklus seksual di dalam tubuh n-amuk.

Siklus seksual

)erjadi dalam tubuh n-amuk apabila n-amuk anopheles betina menghisap darah

-ang mengandung gametosit. Gametosit -ang bersama darah tidak di+erna. Pada

makrogamet 7jantan9 kromatin membagi menjadi &menusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah

dan mulailahsiklus pre-eritrositik .

Siklus hidup Plasmodium falciparum

Perkembangan aseksual dalam hati han-a men-angkut fase preritrosit saja8 tidak

ada fase ekso


8/40

"entuk +in+in Plasmodium fal+iparum kemudian menjadi lebih besar5 berukuran

seperempat dan kadang


9/40

1 Penularan se+ara alamiah 7natural infe+tion9 penularan ini terjadi melalui penularan

anopheles.

2 Penularan -ang tidak alamiah

a Malaria ba@aan7+ongenital9

)erjadi pada ba-i -ang baru dilahirkan karena ibun-a menderita malaria5 penularan terjadi

melalui tali pusat atau pla+enta.

b 4e+ara mekanik

Penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum

suntik -ang tidak steril lagi. !ara penularan ini pernah dilaporkan terjadi disalah satu rumah

sakit di bandung pada tahun 1*(15 pada penderita -ang dira@at dan mendapatkan suntikan

intra 6ena dengan menggunakan alat suntik -ang dipergunakan untuk men-untik beberapa

pasien5 dimana alat suntik itu seharusn-a dibuang sekali pakai 7disposeble9

+ 4e+ara oral 7Melalui Mulut9

!ara penularan ini adalah ini pernah dibuktikan pada burung5 a-am 7P.gallinasium9 burung

dara 7P.Bele+tion9 dan mon-et 7P.Kno@lesi9.

Pada umumn-a sumber infeksi bagi malaria pada manusia adalah manusia lain -ang sakit

malaria baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis. Ke+uali bagi simpanse di 0frika -ang

dapat terinfeksi oleh pen-akit malaria. "elum diketahui ada he@an lain -ang dapat menjadi

sumber bagi plasmodia -ang biasan-a men-erang manusia. Infeksi malaria pada @aktu -anglalu sengaja dilakukan untuk mengobati penderita neurosifilis -aitu penderita sifilis -ang

sudah mengalami kelainan pada susunan sarafn-a5 +ara ini sekarang tidak pernah lagi

dilakukan.

"eberapa faktor -ang mempengaruhi terjadin-a penularan alamiah seperti adan-a gametosit

pada penderita5 umur n-amuk5 kontak antara manusia dengan n-amuk5 dll.

7=is@ani5 2,,9

• "entuk infektif

"entuk infektif berupa bentuk sporo/oit -ang ada di probosis n-amuk 0nopheles

betina.

LO 1.# $ektor

1.#.1. Morfologi $ektor Malaria

a. 4tadium telur

• "erbentuk seperti perahu -ang bagian ba@ahn-a kon6eks dan bagian atasn-a

konka6s

• Mempun-ai sepasang pelampung -ang terletak pada sebelah lateral


10/40

b. 4tadium lar6a

• "agian badan berbentuk khas -aitu spirakel pada bagian posterior abdomen5

tergal plate pada bagian tengah sbelah dorsal abdomen dan bulu palma padabagian lateral abdomen

+. 4tadium pupa

• Pun-a tabung pernapasan -ang berbentuk lebar dan pendek

d. 4tadium de@asa

• Pulpus n-amuk jantan dan betina mempun-ai panjang hampir sama dengan

panjang probosisn-a 7penghisap9.

• -amuk jantan ruas palpis bagian apikal berbentuk gada5n-amuk betina ruas

palpusn-a ke+il

• 4a-ap pada bagian pinggir ditumbuhi sisik sa-ap -ang berkelompok

membentuk belang


11/40

Mandailing dengan ketinggian 21, meter dari permukaan air laut dan Danau )oba pada

ketinggian 1,,, meter.

b. 0nopheles a+onitus

Di Indonesia n-amuk ini terdapat hampir di seluruh kepulauan5 ke+uali Maluku dan Irian."iasan-a terdapat dijumpai di dataran rendah tetapi lebih ban-ak di daerah kaki gunung pada

ketinggian ,,H1,,, meter dengan persa@ahan bertingkat. -amuk ini merupakan 6ektor

pada daerahHdaerah tertentu di Indonesia5 terutama di )apanuli5 ?a@a "arat5 ?a@a )engah5

dan "ali.

+. 0nopheles barbirostris

4pesies ini terdapat di seluruh Indonesia5 baik di dataran tinggi maupun di dataran rendah.

?entik biasan-a terdapat dalam air -ang jernih5 alirann-a tidak begitu +epat5 ada tumbuhH

tumbuhan air dan pada tempat -ang agak teduh seperti pada tempat -ang agak teduh seperti pada sa@ah dan parit.

d. 0nopheles ko+hi

4pesies ini terdapat diseluruh Indonesia5 ke+uali Irian. ?entik biasan-a ditemukan pada

tempat perindukan terbuka seperti genangan air5 bekas tapak kaki kerbau5 kubangan5 dan

sa@ah -ang siap ditanami.

e. 0nopheles ma+ulatus

Pen-ebaran spesies ini di Indonesia sangat luas5 ke+uali di Maluku dan Irian. 4pesies initerdapat didaerah pengunungan sampai ketinggian 1&,, meter diatas permukaan air laut.

?entik ditemukan pada air -ang jernih dan ban-ak kena sinar matahari.

f. 0nopheles subpi+tus

4epesies ini terdapat di seluruh @ila-ah Indonesia. -amuk ini dapat dibedakan menjadi dua

spesies -aitu

19 0nopheles subpi+tus subpi+tus

?entik ditemukan di dataran rendah5 kadangHkadang ditemukan dalam air pa-au dengan kadar garam tinggi.

29 0nopheles subpi+tus mala-ensis

4pesies ini ditemukan pada dataran rendah sampai dataran tinggi. ?entik ditemukan pada air

ta@ar5 pada kolam -ang penuh dengan rumput pada selokan dan parit.

g. 0nopheles balaba+ensis

4pesies ini terdapat di Pur@akarta5 ?a@a "arat5 "alikpapan5 Kalimantan )imur5 Kalimantan

4elatan. ?entik ditemukan pada genangan air bekas tapak binatang5 pada kubangan bekas roda

dan pada parit -ang aliran airn-a terhenti.


12/40

70nonim5 2,139

ambar 23 Morfologi anopheles

4umberhttp>>@@@.en+hantedlearning.+om>subje+ts>inse+ts>mosuito>Mosuito.shtml

!natomi" 4eperti semua serangga5 n-amuk memiliki tubuh dibagi menjadi tiga bagian

7kepala5 dada5 dan perut95 eoskeleton keras5 dan enam buah kaki bersendi panjang. -amuk

juga memiliki sepasang sa-ap berurat. Mereka memiliki jerami seperti belalai dan han-a bisa

makan +airan 7%n+hantedLearning.+om5 2,1,9

1.#.2. Pen-ebaran $ektor Malaria

O $%K)OB )%MP0) P%BIDJK0 L0B$0P%BIL0KJ :0MJK

D%040

1

!n.sundaicus

7sumatera5?a@a5

4ula@esi5)9

Muara sungai -ang dangkal pada musim

kemarau5 tambak ikan -ang kurang

terpelihara5 parit< parit di sepanjang pantai

bekas galian -ang terisi air pa-au5 tempat

penggaraman 7"ali9 di air ta@ar 7kaltim dan

4um9

0ntropofilik A /oofilik8

mengigit sepanjang

malam5 di dalam dan di

luar rumah

2 !n. !conitus7ja@a9

Persa@ahan dengan saluran irigasi5 tepi

sungai pada musim kemarau5 kolam ikan

dengan tanaman rumput di tepin-a

Foofilik A antropofilik

%ksofagik mengigit di@aktu senjasampai dengan

dini hari5 di luar rumah

7pit traps9

3 !n. Subpictus

7?a@a54ula@esi5

)9

Kumpulan air -g permanan>sementara5+elah

tanah bekas kaki binatang5 tambak ikan dan

bekas galian di pantai 7pantai utara

pulauja@a9.

tropofilik A /oofilik

Mengigit di @aktu malam5

di dalam dan di luar

rumah 7kandang9

http://www.enchantedlearning.com/subjects/insects/mosquito/Mosquito.shtmlhttp://www.enchantedlearning.com/Home.htmlhttp://www.enchantedlearning.com/Home.htmlhttp://www.enchantedlearning.com/subjects/insects/mosquito/Mosquito.shtml


13/40

!n. #arbirostis

7?a@a9

4a@ah dan saluran irigasi5 kolam5 ra@a5 mata

air5 sumur dan lain< lain

0ntropofilik 7sulC )9/oofilik 7ja@aCsumatera9

eksofagik A endofagik

mengigit malam5 di luar

rumah 7padatanaman9

#.

!n.

#alanbacensis

7?a@a5sula@esi5

)9

"ekas roda -ang tergenang air5 air5 bekas

jejak kaki binatang -ang berlumpur -ang

berair5 tepi sungai pada musim kemarau5

kolam atau kali -ang berbatu di hutan atau

daerah pedalaman

0ntropofilik /oofilik

endofilik mengigit malam5

di luar rumah 7di sekitar

kandang9

&.

!n. Letifer

74umatera5

kalimantan9

0ir tergenang 7tahan hidup ditempa tasam9

terutama dataran pinggir pantai

0ntropofilik A /oofilik

"agian ba@ah atap di luar

rumah

'.

!n. $arauti

7MalukuCIrian?

a-a9

Kebun kangkung5 kolam5 genangan air dalam

perahu5 genangan air hujan5 ra@a< ra@a dan

saluran air

0ntropofilik A /oofilik

%ksofagik mengigit

malam

di dalam dan diluar rumah

(.

!n.

Punctulatus

7MalukuCIrian?

a-a9

0ir di tempatterbukadanterkenasinarmatahari5

pantai 7pad amusim penghujan95 tepi sungai

0ntrofopolik A /oofilik

Mengigitmalam

)it di dalamrumah

*.

!n. Lodlo%i

7MalukuCIrian?a-a9

4ungai di daerah pergunungan 0ntropofilik AA /oofilik

1,.

!n. &oliensis

7MalukuCIrian?

a-a9

"ekasjejakrodakendaraan5 lubang< lubang di

tanah -ang berisi air5 saluran< saluran5 kolam5

kebunkangkungdanra@a< ra@atertutup

0ntropofilikAA/oofilik

Mengigitmalam

)it di dalamrumah

11. !n.

'igerrimus

74umatera54ula

4a@ah5 kolamdanra@a -ang adatanaman air FoofilikAantropofilik

Mengigitpadasenja<

malam


14/40

@esi9)it di luar rumah

7kandang9

12.

!n. Sinensis

74umatera5?a@a

54ula@esi9

4a@ah5 kolamdanra@a -ang adatanaman air

FoofilikAantropofilik

Mengigitpadasenja<malam

)it di luar rumah

7kandang9

13.!n. $lairostis

74ula@esi9

4ungai danmata air

terutamaapabilabagiantepin-aberumput


)it belumadalaporan

1.

!n. &ar%ari

7MalukuCIrian?

a-a9

0ir ta@ar -ang jernih -ang

terkenasinarmatahari5 di daerahpergunungan


)it di luar rumah

1#.

!n. Maculatus

74umatera5?a@a

9

Mata air dansungaidengan air jernih -ang

mengalirlambat di

daerahpergunungandanperkebunanteh 7di

ja@a9


Mengigitmalam

)it di luar rumah

7sekitarkandang9

1&.

!n. #ancrofti

7MalukuCIrian?

a-a9

Danau dengantumbuhanbakung5 air ra@a

-ang tergenangdanra@adengantumbuhanpakis


)it belumjelas

1'

!n.

#arbumbrosus

74ula@esi9

Di pinggir sungai -ang terlindungdengan air

-ang mengalirlambatdekathutan di

datarantinggi

"ionomikn-a belum

ban-ak dipelajari

antropofilikn-a

(abitat nyamuk !nopheles"


15/40

4pesies 0nopheles se+ara garis besar dapat dibedakan menjadi 3 ka@asan 7Jtami5 2,139

-aitu

Ka@asan pantai Anopheles sundaicus dan Anopheles subpictus

Ka@asan pedalaman Anopheles aconitus5 Anopheles barbirostris dan

Anopheles sinensis

Ka@asan kaki gunung Anopheles balabacencis dan Anopheles maculatus

1.#.3. Pemberantasan $ektor Malaria

Pemberantasan malaria dapat dilakukan melalui berbagai +ara5 di antaran-a

1. Mengobati penderita malaria

2. Mengusahakan agar tidak terjadi kontak antara n-amuk anophelini dan manusia5

-aitu dengan memasang ka@at kasa di bagian


16/40

Pengendalian 0ektor /erpadu

1. Pengendalian isik

Penimbunan kolam

Pengangkatan tumbuhan air

Pengeringan sa@ah se+ara berkala setidakn-a dua minggu sekali

Pemasangan ka@at kasa pada jendela

2. Pengendalian "iologi

Penebaran ikan dan Bacillus thuringiensis serta predator lar6a lainn-a.

3. Pengendalian Kimia

Memakai kelambu berinsektisida

Indoor residual spra-

Bepellent

Insektisida rumah tangga

Penaburan lar6asida

Pengendalian ektor

4ebelum DD)5 malaria telah berhasil dibasmi atau dikendalikan juga di beberapa daerah

tropis dengan menghapus atau kera+unan tempat berkembang biak n-amuk atau dari habitat

air dari tahap lar6a5 misaln-a dengan mengisi atau mengoleskan min-ak ke tempat


17/40

"eberapa obat5 sebagian besar -ang juga digunakan untuk pengobatan malaria5 dapat diambil

pre6entif. Jmumn-a5 obat ini diminum setiap hari atau mingguan5 pada dosis -ang lebih

rendah daripada -ang digunakan untuk pengobatan orang -ang benar


18/40

yang sangat efektif pencegahan malaria+ dan juga salah satu metode yang paling hemat

biaya pencegahan.


19/40

LI 2 Memahami dan menjelaskan Malaria

LO 2.1 Definisi

• 4e+ara umum

o Malaria adalah pen-akit demam menular -ang disebabkan oleh proto/oagenus Plasmodium5 -ang merupakan parasit pada sel darah merah8 malaria

ditularkan oleh n-ampuk 0nopheles dan ditandai adan-a serangan menggigil5

demam5 berkeringat5 -ang terjadi pada @aktu -ang diperlukan untuk

berkembang generasi baru parasit di dalam tubuh.

o Malaria merupakan pen-akit infeksi akut atau kronis -ang disebabkan oleh

Plasmodium5 ditandai dengan gejala demam rekuren5 anemia5 dan

hepatosplenomegal-.

o Pen-akit malaria ialah pen-akit -ang disebabkan oleh infeksi parasit

plasmodium didalam eritrosit dan biasan-a ditandai dengan gejala demam.

• "erdasarkan pen-ebab malaria

o Malaria fal+iparum > Malaria )ropika

0dalah bentuk malaria -ang paling serius5 -ang disebabkan oleh Plasmodium

fal+iparum5 disertai gejala konstitusional -ang berat dan kadang H kadang

men-ebabkan kematian.

o Malaria 6i6a > Malaria )ertiana

0dalah malaria -ang disebabkan oleh Plasmodium 6i6a5 dimana demam

paroksismal sering terjadi setiap 3 hari5 tetapi dapat timbul setiap hari5 bila ada

dua biakan parasit -ang membelah pada hari -ang bergantian.

o Malaria o6ale

0dalah bentuk malaria ringan akibat Plasmodium o6ale5 disertai dengan

demam paroksismal -ang timbul setiap 3 hari sekali 7tertiana9 dan +enderung

diakhiri oleh kesembuhan se+ara spontan.

o Malaria Kuartana

0dalah malaria -ang disebabkan oleh Plasmodium malariae.

LO 2.2 %pidemiologi

Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 1,, negara di benua 0frika5 0sia5 0merika dan bagianO+eania dan kepulauan !aribia. Lebih dari 15& triliun manusia terpapar oleh malaria dengan

morbiditas 2,,


20/40

o+eania dan india umumn-a Plasmodium 6i6a. Plasmodium o6ale biasan-a han-a di 0frika.

Di Indonesia ka@asan )imur mulai dari kalimantan5 4ula@esi )engah sampai Jtara5 Maluku5

Irian ?a-a dari Lombor sampai use tenggara )imur serta )imor timur meruopakan daerah

endemik malaria dengan Plasmodium fal+iparum dan Plasmodium 6i6as. "eberapa daerah di

4umatera mulai dari Lampung5 Biau5 ?ambi dan batam kasus malaria +enderung meningkat.

LO 2.3 %tiologi

Malaria disebabkan oleh parasit sporo/oa Plasmodium -ang ditularkan melalui gigitan

n-amuk 0nopheles betina infektif. 4ebagian besar n-amuk mengigit pada @aktu senja atau

malam hari5 pada beberapa jenis n-amuk pun+ak gigitann-a adalah tengah malam sampai

fajar. 4elain melalui gigitan n-amuk5 malaria dapat menjangkiti orang lain melalui ba@aan

lahir dari ibu ke anak5 -ang disebabkan pada kelainan sa@ar plasenta -ang menghalangi

penularan infeksi 6ertikal. Metode penularan lainn-a adalah dengan jarum suntik misaln-a

ketika transfusi darah dan parasit langsung memasuki siklus eritrositer. 7ido-ono52,119

LO 2. Patogenesis

Patogenesis malaria ada 2 +ara

1. 0lami5 melalui gigitan n-amuk ke tubuh manusia

2. "ukan 0lamiah

a. Malaria ba@aan 7konginetal9 disebabkan adan-a kelainan pada sa@ar

plasenta sehingga tidak ada penghalang infeksi dari ibu kepada ba-i

melalui plasenta maupun tali pusat.

b. Penularan se+ara mekanik terjadi melalui tranfusi darah atau jarum suntik.

Penularan melalui jarum suntik ban-ak terjadi pada para pe+andu narkoba.Infeksi ini han-a menghasilkan siklus eritositer karena tidak melalui

sporo/oit -ang memerlukan siklus hati sehingga dapat diobati dengan

mudah.

+. Penularan se+ara oral. Pernah dibuktikan pada a-am 7plasmodium

gallinasium95 burung dara 7plasmodium rele+tion9 dan mon-et

7plasmodium kno@lesi9

4umber "uku 0jar Infeksi dan Pediatri )ropis

4ingkatn-a -amuk -ang terinfeksi plasmodium menggigit manusia H 4poro/oit

H 4+hi/ont H Mero/oit < 4el hati akan pe+ah H Mero/oit < keluar dari sel hati


21/40

manusia.Patogenesa falsiparum dipengaruhi oleh faktor parasit 7intensitas

transmisi5 densitas parasit dan 6irulensi parasit9 dan faktor penjamu 7tingkat

endemisitas daerah tempat tinggal5 genetik5 usia5 status nutrisi5 dan status

imunologi. Parasit dalam eritrosit se+ara garis besar mengalami 2 stadium5 -aitu

stadium +in+in pada 2 jamI dan stadium matur pada 2 jam II. Permukaan %P

stadium +in+in akan menampilkan antigen B%40 7Bing %r-thro+-te 4urga+e0ntigen9 -ang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan

membran %P stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob

dengan =istidin Bi+h Protein


22/40

5elaps

ejala klinik setelah # tahun berakhirn-a serangan primer5biasan-a terjadi

karena infeksi tidak sembuh. Belaps dapat bersifat

a. Rekrudesensi (atau relaps jangka pendek5 -ang timbul karena parasit

dalam darah 7daur eritrosit9 menjadi ban-ak. Demam timbul lagi dalam@aktu ( minggu setelah serangan pertama hilang.

b. Rekurens (atau relaps jangka panjang -ang timbul karena parasit daur

eksoeitrosit 7-ang dormant5 hipno/oit9 dari hati masuk dalam darah dan

menjadi ban-ak5 sehingga demam timbul lagi dalam @aktu 2 minggu

atau lebih setelah serangan pertama hilang

ejala lain

Splenomegali. Pembesaran limpa merupakan gejala khas terutama pada malaria

-ang menahun. Perubahan limpa biasan-a disebabkan oleh kongesti5 tetapi

kemudian limpa berubah @arna menjadi hitam5 karena pigmen -ang ditimbun

dalam eritsosit -ang mengandung kapiler dan sinusoid. %ritsoit -ang tampakn-anormal dan -ang mengandung parasit dan butir


23/40

• arna air seni seperti teh pekat dan dapat sampai kehitaman.

Pemeriksaan $isik

• Demam 7A 3'5#R!9

• Kunjungti6a atau telapak tangan pu+at• 4klera ikterik

• Pembesaran limpa 7splenomegali9

• Pembesaran hati 7hepatomegali9

Pada penderita tersangka malaria berat ditemukan tanda


24/40

b. /etesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis

plasmodium5 bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan

parasit din-atakan sebagai hitung parasit (parasite count5 dapat dilakukan

berdasar jumlah eritrosit -ang mengandung parasit per 1,,, sel darah

merah. "ila jumlah parasit A 1,,.,,,>ul darah menandakan infeksi -ang berat. =itung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita

malaria. Penge+atan dilakukan dengan pe@arnaan iemsa5 atau

LeishmanSs5 atau ieldSs dan juga Bomano@sk-. Penge+atan iemsa -ang

umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan penge+atan

-ang mudah dengan hasil -ang +ukup baik.

2. /es !ntigen " p-f test

:aitu mendeteksi antigen dari P.!alciparum ("istidine #ich Protein $$.

Deteksi sangat +epat han-a 3


25/40

&. 0nalisis +airan serebrospinal

'. "iakan darah dan uji serologi

(. Jrinalisis

iagnosis #anding

Demam merupakan salah satu gejala malaria -ang menonjol5 -ang jugadijumpai pada hampir semua pen-akit infeksi seperti infeksi 6irus pada sistim

repiratorius5 influen/a5 bruselosis5 demam tifoid5 demam dengue5 dan infeksi

bakterial lainn-a seperti pneumonia5 infeksi saluran ken+ing5 tuberkulosis. Pada

malaria dengan ikterus5 diagnosis bandingn-a ialah demam tifoid dengan

hepatitis5 kolesistitis5 abses hati5 dan leptospirosis. Pada malaria serebral harus

dibedakan dengan infeksi pada otak lainn-a seperti meningitis5 ensefalitis5 tifoid

ensefalopati5 tripanososmiasis. Penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada

gangguan metabolik 7diabetes5 uremi95 gangguan serebro6askular 7stroke95

e+lampsia5 epilepsi5 dan tumor otak.

Manifestasi klinis malaria sangat ber6ariasi dari gejala -ang ringan sampai berat.

1 Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan pen-akit infeksi lain

sebagai berikut

a Demam tifoid

Demam lebih dari ' hari ditambah keluhan sakit kepala5 sakit perut

7diare5obstipasi95 lidah kotor5 bradikardi relatif5 roseola5 leukopenia5

limfositosis relatif5 aneosinofilia5 uji @idal positif bermakna5 biakan

empedu positif.

b Demam dengue

Demam tinggi terus menerus selama 2


26/40

a Badang otak 7meningitis>ensefalitis9 penderita panas dengan ri@a-at n-eri

kepala -ang progresif5 hilangn-a kesadaran5 kaku duduk5 kejang dan

gejala neurologis lainn-a.

b 4troke 7gangguan serebro6askuler9 =ilangn-a atau terjadi gangguan

kesadaran5 gejala neurologik lateralisasi 7hemiparese atau hemiplegia95tanpa panas5 ada pen-akit -ang mendasari 7hipertensi5 diabetes mellitus5

dan lain


27/40

2 !cidemia7acidosis P= darah '52# atau plasma bikarbonat 1# mmol>L5

kadar laktat 6ena A # mmol>L5 klinis pernapasan dalam>respirator- distress.

3 !nemia berat normositik 7=b # gr; atau hematokrit 1#;9

Gagal ginjal akut Jrine kurang dari ,, ml>2 jam pada orang de@asa atau12 ml>kg "" pada anakkelainan eritrosit 7kekurangan


28/40

parasit dalam fase

eritrosit tidak pada

parasit -ang ada di

jaringan. 4angat

efektif terhadap

p.6i6a dan profilaksisn-a

mempun-ai efek

antimalaria -g

mirip dengan

proguanil tapi lebih

kuat karena bekerja

langsung dan@aktu paruhn-a

pun panjang.

Pirimentamin tidak

memberikan

efekti6itas -ang

jelas pada

p.fal+iparum di

jaringan hati.

Pirimentamin pun

gagal

memusnahkan

gametosit semua

jenis plasmodia.

Pirimentamin

menghambat en/im

dihidrofolat

reduktase

plasmodia. %n/im

ini men-ebabkan

gagaln-a

pembelahan inti

pada pertumbuhan

ski/on dalam hati

dan eritrosit

radikal malaria

6i6aks dan o6ale

karena bentuk laten

jaringan palsmodia

ini dapat

dihan+urkan oleh primakuin.

Primakuin sendiri

tidak menekan

serangan malaria

6i6iaks5 meskipun

ia memperlihatkan

akti6itas terhadap

fase eritrosit.

Demikian juga

se+ara klinis tidak

digunakan untuk

mengatasi serangan

malaria falsifarum

sebabt tidak efektif

terrhadap fase

eritrosit.

sehingga menjadi

regimen pilihan

untuk

p.fal+iparum -ang

resisten terhadap

klorokuin. Kina berefek

ski/ontosik darah

dan juga

gametositosid

tehhadap p.6i6aks

dan p.malariae

akan tetapi untuk

terapi suspensi

dan serangan

klinik obat ini

lebih toksik dan

kurang efektif

dibanding

klorokuin. Kina

memiliki

kepekatan tinggi

dalam 6akuola

makanan

p.fal+iparum.

diperkirakan obat

ini bekerja dalam

organel melalui

penghambatan

akti6itas heme

polimerase. Kina

menurunkan

kepekaan

lempeng saraf

sehingga respons

terhadap rangsang

berulang

berkurang

0BM0KOKI%)IK 0bsorbsi

klorokuin untuk pemberian oral

sangat +epat serta

makanan

memper+epat

absorbsin-a.

Kadar pun+ak

pada plasma

terjadi pada 3


29/40

sedikit di otak dan

medula spinalis.

dalam ginjal5 hati5

paru5 dan limpa

kemudian di

ekskresi lambat

dengan @aktu

paruh kira kira hari.

3 jam5 dan @aktu

paruh eliminasin-a

dalam & jam.

sedang pada

pasien malaria

berat 1( jam.

DO4I4 =arian 3,,mg

untuk kadar

mantap

)ablet 2#mg 1#mg per hari

selama 1 hari

dimulai pada hari

ke dimana

sebelumn-a

didahullui

pemberian

klorokuin selama 3

hari

3 kali ,mg>hari

selama 3


30/40

0man diberikan pada ibu hamil. 4akit kepala5 mual5 muntah5 gejala I dan pengelihatan kabur dapat ditemukan setelah pemberian klorakuin.Kontra indikasi hipersensitif terhadap klorakuin5 penderita dengan ri@a-at epileps- dan

penderita psoriasis.Kera+unan klorakuin akut sangat berbaha-a dan dapat men-ebabkan kematian dalam @aktu beberapa jam.

2 0modiakuinMerupakan obat -ang men-erupai struktur dan akti6itas -ang men-erupai klorakuin5

termasuk efek antipiretik dan antiinflamasi. 0modiaukin masih +ukup efektif di daerah dengan

P.fal+iparum -ang resisten klorakuin drajat rendah. 0man diberikan pada ibu hamil -angterinfeksi malaria.%fek samping Mual5 muntah5 n-eri perut5 diare dan gatal


31/40

3 KlindamisinMerupakan antibioti+ semi sintetik -ang berasal dari linkomisin. Mempun-ai aktifitasski/ontisida darah -ang relati6e lambat. Merupakan obat -ang dikombinasikan dengan kina

pada P.fal+iparum. Klindamisin lebih toksik danlebih mahal dari tetrasiklin dan doksisiklin5sehingga han-a digunakan bila tetrasiklin atau doksisiklin tidak tersedia atau tidak bolehdiberikan.

%fek sampingn-a adalah mual5 muntah5 n-eri perut atau kejang perut5 diare.' 0to6akuonhari5 diminum 1 hari sebelum ke daerah endemis sampai ' harisetelah meninggalkan daerah endemis malaria.

:.: Penggunaan obat malaria

Penggunaan obat malaria -ang utama ialah sebagai pengobatan pen+egahan 7profilaksis95 pengobatan kuratif 7terapeutik9 dan pen+egahan transmisi.

1 Pengobatan pen+egahan 7profilaksis9Obat diberikan dengan tujuan men+egah terjadin-a infeksi atau timbuln-a gejala. Pen+egahan absolutterhadap infeksi adalah dengan membasmi sporo/oit5 segera setelah sporo/oit tersebut masuk dengan

gigitan n-amuk gigitan n-amuk anopheles -ang infektif. )idak ada obat -ang dapat segera membunuhsporo/oit. Obat -ang ada ialah obat -ang dapat membasmi parasite stadium dini dalam hati5 sebelummero/oit dilepaskan ke dalam peredaran darah perifer.

2 Pengobatan terapeutik 7kuratif9Obat digunakan untuk pen-embuhan infeksi5 penanggulangan serangan akut dan pengobatan radikal.

Pengobatan serangan akut dapat dilakukan dengan ski/ontosida darah. Dapat terjadi pen-embuhansementara atau permanen. Pen-embuhan permanen dapat di+apai dengan pengobatan radikal5 pada daur eritrosit dan daur eksoeritrosit5 -akni ski/ontosida darah dan ski/ontosida hati sebagai kombinasi.

3 Pengobatan pen+egahan transmisiObat -ang efektif terhadap gametosit5 sehingga dapat men+egah infeksi pada n-amuk atau

mempengaruhi perkembangan sporogonik pada n-amuk adalah gametositosida dan sporontosida.

Pengelompokan 9bat !nti Malaria

"erdasarkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria terhadap obat malaria dibagi # golongan5 -aitu

• Ski;ontisida jaringan primer proguanil5 pirimetamin. Obat ini dapat membasmi parasit praeritrosit

sehingga men+egah masukn-a parasit ke dalam eritrosit5 digunakan sebagai profilaksis kausal.

• Ski;ontisida jaringan sekunder primakuin. Obat ini dapat membasmi parasit daur eksoeritrosit atau

stadium jaringan P. 6i6a dan P. o6ale dan digunakan untuk pengobatan radikal infeksi sebagai obat anti relaps.

• Ski;ontisida darah membasmi parasit stadium eritrosit -ang berhubungan dengan pen-akit akut

disertai gejal klinis. 4ki/ontisida darah juga mengeliminasi stadium seksual di eritrosit P.6i6a5 P. o6ale dan P.malariae5 tetapi tidak efektif terhadap gametosit P. fal+iparum -ang matang. 4ki/ontisida darah -ang ampuhialah kina5 amodiakuin5 dan klorokuin.

• Gametosida mengeliminasi semua stadium seksual termasuk gametosit P. fal+iparum5 juga

mempengaruhi stadium perkembangan parasit malaria dalam n-amuk anopheles. "eberapa obat gametosida bersifat sporontisida. Primakuin adalah gametosida untuk keempat spesies8 sedangkan kina5 klorokuin5

amodiakuin adalah gametosida untuk P. 6i6a5 P. malariae dan P. o6ale.

• Sporontosida men+egah atau menghambat gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan

sporo/oit dalam n-amuk anopheles. Obat ini men+egah transmisi pen-akit malaria dan disebut juga obat antisporogonik. Obat -ang termasuk golongan ini ialah primakuin dan proguanil.


32/40

1. Pengobatan 0!)

=O telah resmi menetapkan obat 0!) 70rtemisinin base !ombination )herap-9 sebagai pengobatanmalaria. olongan artemisinin 70B)9 dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasiPlasmodium -ang resisten dengan pengobatan. 0rtemisinin 70B)9 juga bekerja membunuh Plasmodium

dalam semua stadium termasuk gametosit. 0B) juga efektif terhadap spesies5 P. !alciparum5 P. vivax5 dan

lainKg""

• Piperakuin T 1& < 32 mg>Kg""

• Primakuin T ,5'# mg>Kg""

Lini &edua" &ina < oksisiklin7/etrasiklin < Primakuin

• Kina


33/40

- )ablet5 2,, mg kina fosfat>sulfat- Diberikan per oral5 3 kali>hari5 dosis 1, mg>Kg"">kali selama ' hari

• Doksisiklin

Kapsul>tablet5 #, mg atau 1,, mg doksisiklin =!l5 diberikan 2 kali>hari selama ' hari5dosis de@asa mg>Kg"">hari5 dosis anak ( < 1 tahun 2 mg>Kg"">hari. )idak bolehdiberikan pada anak umur di ba@ah ( tahun dan ibu hamil

• )etrasiklinKapsul5 W2#, mg atau #,, mg tetrasiklin =!l5 diberikan kali>hari selama ' hari5 dosis < # mg>Kg"">hari. )idak boleh diberikan pada anak umur di ba@ah ( tahun dan ibuhamil

• Primakuin

Diberikan seperti lini pertama2. Malaria 6i6a dan o6ale

Lini Pertama" !rtesunate < !modiakuin atau (P

Dosis sama dengan antimalarial untuk P. !alciparum dengan perbedaan lama pemberian obat primakuin selama 1 hari dengan dosis ,52# mg>Kg"".

Lini &edua malaria ia=" &ina < Primakuin

Dosis kina sama dengan untuk P. !alciparum. 0pabila di ba@ah 1 tahun5 dosis harus sesuaidengan berat badan. Dosis primakuin ,52# mg>Kg"">hari selama 1 hari dengankontraindikasi -ang sama. Pada malaria 6i6a relaps5 regimen -ang digunakan sama han-adosis primakuin ditingkatkan -aitu ,5# mg>Kg"">hari selama 1 hari.

3. Malaria malariaePengobatan +ukup diberikan 0!) 1 kali>hari selama 3 hari dengan dosis sama dengan pengobatan lain.

. Malaria fal+iparum E 6i6aPengobatan dengan 0!) selama 3 hari serta primakuin pada hari pertama dengan dosis ,5'#mg>Kg"" dilanjutkan pada hari 2 < 1 dengan dosis ,52# mg>Kg"".

". Malaria berat>dengan komplikasiPrinsip tatalaksana berupa tindakan stabilisasi 7air*a%& breathing& circulation95 pengobatansimtomatik5 pemberian antimalarial5 dan penanganan komplikasi. 0ntimalaria menjadi pilihanutama adalah deri6at artemisinin parenteral -aitu artesunat 7I$>IM9 dan artemether 7IM9. Obat initidak boleh diberikan pada kehamilan trimester 1. Obat alternatif lain untuk malaria berat adalah

kina dihidroklorida parenteral.

• 0rtesunat

$ial &, mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut ,5& ml natrium bikarbonat #;. 4etelahdilarutkan ditambah dengan 3Kg"" IM selanjutn-a15& mg>Kg"" IM 1 kali>hari sampai mampu minum obat.

1. &lorokuin dan turunannya *klorokuin+ amodiakuin dan hidrosiklokuin

$armakodinamik"

0kti6itas anti malaria han-a efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit.

8fektiitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium ia=+ plasmodium malariae+

plasmodium oale+ dan terhadap strain plasmodium falciparum yang sensitie

klorouin. Demam akan hilang dalam 2 jam dan sediaan hapus darah umumn-anegati6e pada @aktu (


34/40

Kadar pun+ak dalam plasma di+apai setelah 3


35/40

Dengan dosis tinggi menimbulkan gangguan lambung dan dengan dosis -ang lebih

tinggi men-ebabkan sianosis

:. &ina dan !lkaloid sinkoma

$armakodinamik"

Kina beserta pririmetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih

plasmodium fal+iparum -ang resisten terhadap klorokuin Kina terutama berefek ski/ontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap

plasmodium ia= dan plasmodium malariae

Jntuk terapi supresi dan serangan klinik5 obat ini lebih toksik dan kurang efektif

dibanding dengan klorokuin

Mekanisme kerja bekerja dalam organel 76akuol makanan9 plasmodium pal+ifarum

melalui penghambtan akti6itas heme pol-merase5 sehingga terjadi penumpukansubstrat -ang bersifat sitotoksik -aitu heme

$armakokinetik"

0bsorbsi baik terutama melalui usus halus bagian atas

Kadar pun+ak dalam plasma di+apai dalam 1


36/40

P. falciparum resisten

terhadap klorokuin+

tanpa komplikasi

Kina 3 X , mg>hari selama 3hari selama ' hari5atau

Y 4ulfadoksin E pirimetamin7ansidar Z9 sekalimakan 3 tablet

Meflokuin sekali '#, mg>oral7V1# mg>kg""9 selanjutn-a

#,, mg pada &artemeter oral5dosis tunggal per hari8 mg>kg"" pada hari ke 15 2mg>kg"" pada hari ke 2 dan

ke 35 i mg>kg"" pada hari ke sampai ke ' atau

=alofantrin oral #,, mg tiap& jam seban-ak 3 .4elanjutn-a diulang 1 minggu

kemudian

LO 2.* Pen+egahan

! #erbasis Masyarakat

a Pola perilaku hidup bersih dan sehat 7P="49 mas-arakat harus selalu ditingkatkan

melalui pen-uluhan kesehatan 5 pendidikan kesehatan5 diskusi kelompok maupun

melalui kampan-e masal untuk mengurangi tempat sarang n-amuk 7pemberantasan

sarang n-amuk5 P49. Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor5

diantaran-a dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau

@adah -ang memungkinkan sebagai tempat air tergenang. b Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu

men+egah penularan

+ Melakukan pen-emprotan melalui kajian mendalam tentang bionomi+ anopheles

seperti @aktu kebiasaan menggigit5 jarak terbang5 dan res@istensi terhadap

insektisida.

# #erbasis Pribadi

1 Pen+egahan gigitan n-amuk 8

a )idak keluar rumah antara senja dan malan hari5 bila keluar sebaikn-a

menggunakan kemeja dan +elana panjang ber@arna terang

b Menggunakan repelan -ang mengandung dimetilfalat atau /atantin-amuk lainn-a.

+ Membuat konstruksi rumah -ang tahan n-amuk dengan memasang

kasa antin-amuk pada 6entilasi pintu dan jendela

d Menggunakan kelambu -ang mengandung insektisida 7insecticide-

treated mos'uito net& I)9

e Men-emprot kamar dengan obat n-amuk atau menggunakan obat

n-amuk bakar

2 Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemi+5 meliputi 8

a Pola daerah dimana plasmodiumn-a masih sensiti6e terhadap

klorokuin5 diberikan klorokuin 3,, mg basa atau #,, mg klorokuinfosfat untuk orang de@asa5 seminggu 1 tablet5 dimulai 1 minggu


37/40

sebelum masuk daeh sampau minggu setelah meninggalkan tempat

tersebut.

b Pada daerah dengan resistensi klorokuin5 pasien memerlukan

pengobatan supresif5 -aitu dengan meflokuin #mg>kg"">minggu atau

doksisiklin 1,,mg>hari atau sulfadoksin #,,mg>pirimetamin 2# mg

74uldoB 95 3 tablet sekali minum.

3 Pen+egahan dan pengobatan pada @anita hamil

a Klorokuin5 bukan kontraindikasi

b Profilaksis dengan klorokuin #mg>kg"">minggu dan proguanil

3mg>kg"">hari untuk daerah -ang masih sensiti6e klorokuin

+ Meflokuin #mg>kg"">minggu diberikan pada bulan keempat

kehamilan untuk daerah dimana plasmodiumn-a resisten terhadap

klorokuin.

d Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan.

Informasi tentang donor darah

!alon donor -ang datang ke daerah endemi+ dan berasal dari daerah

nonendemik serta tidak menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria5

boleh mendonorkan darahn-a selama & bulan sejak dia datang. !alon

donor tersebut5 apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan

telah meneteap di daerah itu & bulan atau lebih serta tidak menunjukkan

geaka klinis5 maka diperbolehkan menjadi donor selama 3 tahun. "an-ak

penelitian melaporkan bah@a donor dari daerah endemi+ malaria

merupakan sumber infeksi.

G8#5!& M!L!5I!

erakan berantas kembali malaria 7ebrak Malaria9 merupakan bentuk oprasional

dari Boll "a+k Malaria 7B"M9. erakan ini dilakukan untuk meningkatkan

kemampuan tiap orang dalam mengatasi pen-akit malaria untuk me@ujudkan

lingkungan -ang terbebas dari penularan malaria melalui penanggulangan -ang

bermutu untuk menurunkan kesakitan dan kematian. Program pemberantasan

malaria -ang saat ini dilakukan di Indonesia

1 Diagnosis a@al dan pengobatan -ang tepat

2 Program kelambu dengan insektisida3 Pen-emprotan

Penga@asan deteksi aktif dan pasif

# 4ur6ei demam dan penga@asan migrant

& Deteksi dan +ontrol epidemi+

' Langkah


38/40

)ujuan utama pada )ahap Pemberantasan adalah mengurangi tingkat penularan

malaria disatu @ila-ah minimal kabupaten>kota5 sehingga pada akhir tahap

tersebut ter+apai 4PB # ;. 4asaran inter6ensi kegiatan dalam )ahap

Pemberantasan adalah seluruh lokasi endemis malaria 7masih terjadi penularan9 di

@ila-ah -ang akan dieliminasi. Jntuk men+apai tujuan )ahap Pemberantasan5

perlu dilakukan pokoksektor lain di lokasi endemis malaria.

• Melakukan pen-emprotan rumah 7 Indoor Besidual4pra-ing9 atau pengendalian

6ektor

• lain -ang sesuai di lokasi potensial atau sedang terjadi KL".

• Memantau efikasi insektisida 7termasuk kelambu berinsektisida9 dan resistensi

6ektor.

Sureilans epidemiologi dan penanggulangan %abah

• Meningkatkan kemampuan unit pela-anan kesehatan pemerintah maupun s@asta

• 7Puskesmas5 poliklinik5 rumah sakit9 dalam pelaksanaan 4KD


39/40

• Integrasi dengan program lain dalam pela-anan mas-arakat5 seperti pembagian

kelambu berinsektisida5 pengobatan penderita.

• Men-usun Perda atau peraturan perundangan lainn-a untuk mendukung eliminasi

malaria.

e. Peningkatan sumber daya manusia

• Men-elenggarakan pelatihan tenaga mikroskopisPuskesmas dan rumah sakit

pemerintah maupun unitpela-anan kesehatan s@asta serta menjaga kualitas

pemeriksaan sediaan darah.

• 4osialisasi dan pelatihan tata laksana penderita.

• Pelatihan tenaga pengelola malaria dalam bidang teknis dan manajemen.

7K%M%K%45 2,,*9

LO 2.1, Prognosis

Malaria $i6aPrognosis malaria 6i6a biasan-a baik5 tidak men-ebabkan kematian. "ila tidak diberi

pengobatan5 serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih. Bata


40/40

ido-ono. 2,11. Pen%akit )ropis /pidemiologi& Penularan& Pencegahan 3 Pembrantasan.

?akarta %rlangga.

Documents

PBL malaria IPT