PERPUSTAKAANrepository.unjaya.ac.id/2495/1/Nurul Pratiwi_1313036_nonfull.pdfstikes jenderal a. yani yogyakartaperpustakaan karya tulis ilmiah tinjauan kesesuaian dan ketepatan kode

STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA

PERPUSTAKAAN

KARYA TULIS ILMIAH

TINJAUAN KESESUAIAN DAN KETEPATAN KODE DIAGNOSA PASIEN RAWAT INAP PADA SIMRS DENGAN BERKAS REKAM MEDIS

DI RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL TAHUN 2016

Disusun Oleh :

NURUL PRATIWI

(1313036)

PROGRAM STUDI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA 2016


PERPUSTAKAAN

HALAMAN PENGESAHAN

TINJAUAN KESESUAIAN DAN KETEPATAN KODE DIAGNOSA PASIEN RAWAT INAP PADA SIMRS DENGAN BERKAS REKAM MEDIS


KARYA TULIS ILMIAH

Telah Dipertahankan di Depan Dewan Penguji dan Diterima

Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mendapatkan Gelar Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

Diajukan Oleh :

NURUL PRATIWI 1313036

Tanggal :…………………….

Menyetujui

Penguji I Penguji II Suryo Nugroho Markus, SE., MPH Kori Puspita Ningsih, A.Md., SKM NIDN 0526047601 NPP 2015.13.189

Mengesahkan

a.n Ketua Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta ketua Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3)

Sis Wuryanto, A.Md PerKes., SKM., MPH NPP 2013.13.148


PERPUSTAKAAN

iii

HALAMAN PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam karya tulis ilmiah ini tidak terdapat karya

yag penah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi

dan sepanjang pengetahuan saya belum terdapat karya tulis ilmiah atau pendapatyang

pernah atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis di acu dalam

naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Yogyakarta, Agustus 2016 Yang menyatakan


PERPUSTAKAAN

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadita Allah SWT, karena dengan rahmat dan

hidayah Nya peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini yang akan diajukan

sebagai syarat dalam menyelesaikan pendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan

Informasi Kesehatan STIKES Achmad Yani Yogyakarta dengan judul “Tinjauan

Kesesuaian dan Ketepatan Kode Diagnosa Pasien Rawat Inap pada SIMRS

dengan Berkas Rekam Medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul Tahun

2016”

Pada kesempatan ini penelitian mengucapkan terimakasih sebesar-besarnya

kepada berbagai pihak yang membantu dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini,

yaitu :

1. Kuswanto Hardjo, Dr., M.Kes sebagai Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.

2. Sis Wuryanto, A.Md PerKes., SKM., MPH sebagai Ketua Prodi Diploma 3

Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal

Achmad Yani Yogyakarta

3. Kori Puspita Ningsih, A.Md., SKM sebagai pembimbing Karya Tulis Ilmiah yang

telah membimbing dan mengarahkan dalam pembuatan karya tulis ilimah ini

4. Suryo Nugroho Markus, SE., MPH sebagai penguji


PERPUSTAKAAN

v

5. Staf dan dosen-dosen Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani

Yogyakarta yang telah mendukung dan melancarkan mahasiswa dalam

menyelesaikan karya tulis ilmiah ini

6. I Wayan Sudana, Dr., M.Kes selaku Direktur RSUD Panembahan Senopati

Bantul yang telah memberikan izin untuk melakukan penelitian

7. Seluruh staf dan karyawan Instalasi Rekam Medis dan SIMRS di RSUD

Panembahan Senopati Bantul

8. Ayah dan Ibu tersayang yang telah mendukung baik secara moril maupun

material untuk tercapainya penelitian ini, serta atas kesabaran, doa yang tidak

pernah lelah dipanjatkan untuk kelancaran Karya Tulis Ilmiah ini

9. Teman-teman Prodi Diploma 3 Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Sekolah

Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta atas dukungan dan

kebersamaannya yang berarti bagi peneliti

10. Serta seluruh pihak yang tidak bisa disebukan satu per satu yang telah mendukung

dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah Ini.

Peneliti menyadari bahwa kaya tulis ilmiah ini jauh dari sempurna, sebab itu

peneliti sangat mengharapkan masukan dari berbagai pihak demi kesempurnaan

Karya Tulis Ilmiah ini.

Yogyakarta, Agustus 2016

Penysunun


PERPUSTAKAAN

vi

DAFTAR ISI HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ............................................................................................... iv

HALAMAN PERNYATAAN ................................................................................... iii

DAFTAR ISI ............................................................................................................. vi DAFTAR TABEL ..................................................................................................... ix

DAFTAR GAMBAR .................................................................................................. x

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................. xi

DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................... xii

DAFTAR KODING WAWANCARA .................................................................... xiii

INTISARI ................................................................................................................. xv

ABSTRACT ............................................................................................................ xiv

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................... 1

A. Latar Belakang ........................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah...................................................................................... 4

C. Tujuan ........................................................................................................ 4

D. Manfaat Penelitian ..................................................................................... 5

E. Keaslian Penelitian .................................................................................... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................ 9

A. Tinjauan Teoritis........................................................................................ 9

1. Rekam Medis .................................................................................... 9

2. Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar............................................ 10

3. Rekam Kesehatan Elektronik ......................................................... 10

4. SIMRS (Sistem Informasi Manajenem Rumah Sakit) .................... 11

5. Pasien Rawat Inap ........................................................................... 13

6. Sumber Daya Manusia .................................................................... 13

7. Standar Kompetensi Rekam Medis ................................................ 14

8. Pengodean ....................................................................................... 15


PERPUSTAKAAN

vii

9. SPO (Standar Prosedur Operasional) .............................................. 18

10. Kebijakan ........................................................................................ 19

11. Fishbone ......................................................................................... 20

B. Landasan Teori ........................................................................................ 20

C. Kerangka Konsep .................................................................................... 22

D. Pertanyaan Penelitian .............................................................................. 22

BAB III METODE PENELITIAN ........................................................................... 24

A. Desain Penelitian ..................................................................................... 24

B. Lokasi dan Waktu Penelitian ................................................................... 25

C. Subyek dan Obyek Penelitian .................................................................. 25

D. Definisi Operasional ................................................................................ 27

E. Teknik dan Alat Pengumpulan Data ........................................................ 28

F. Teknik Pemeriksaan Keabsahan Data (Validitas Data) ........................... 31

G. Metode Pengolahan Dan Analisis Data ................................................... 33

H. Jalannya Penelitian .................................................................................. 36

I. Etika Penelitian ........................................................................................ 37

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN .................................................................. 38

A. Gambaran Umum RSUD Panembahan Senopati Bantul ......................... 38

1. Profil RSUD Panembahan Senopati Bantul........................................... 38

2. Sejarah RSUD Panembahan Senopati Bantul ........................................ 39

3. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit ........................................................ 41

4. Tujuan, Sasaran dan Kebijakan ............................................................. 42

5. Pelayanan di RSUD Panembahan Senopati Bantul ............................... 43

Struktur Organisasi RSUD Panembahan Senopati Bantul .................... 46

B. Hasil ......................................................................................................... 47

C. Pembahasan ............................................................................................. 67

D. Hambatan Penelitian ................................................................................ 79


PERPUSTAKAAN

viii

BAB V PENUTUP ................................................................................................... 80

A. Kesimpulan .............................................................................................. 80

B. Saran ........................................................................................................ 81

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. xvi


PERPUSTAKAAN

ix

DAFTAR TABEL

TABEL 3.1 Tabel Jadwal Penelitian………………………………..…...….36

Tabel 4.1 Hasil Observasi Pelaksanaan Pengodean………………………...47

Tabel 4.2 Hasil Observasi Pelaksanaan Pengodean……………………...…48

Tabel 4.3 Hasil Observasi Pelaksanaan Pengodean…………………...……52

Tabel 4.4 Hasil Observasi Pelaksanaan Pengodean……………………..….53

Tabel 4.5 Hasil Perhitungan Kesesuaian Kode…………...……………...…55

Tabel 4.6 Hasil Perhitungan Ketepatan Kode………………………………58

Tabel 4.7 Observasi Faktor Penyebab…………………………………...….61

Tabel 4.8 Observasi Faktor Penyebab………………………………………62

Tabel 4.9 Observasi Faktor Penyebab…………...………………………….65


PERPUSTAKAAN

x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Kerangka Konsep Penelitian…………………………………..22

Gambar 4.1 Struktur Organisasi Rumah Sakit………………………….…..47

Gambar 4.2 SIMRS Under Dos……………………………………..……...52

Gambar 4.3 Persentase Kesesuaian Kode Diagnosa……..…………………56

Gambar 4.4 Persentase Ketepatan Kode Diagnosa………………..………..59

Gambar 4.5 SIMRS Under Dos…………………………………………….63


PERPUSTAKAAN

xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat Ijin Studi Pendahuluan

Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian

Lampiran 3 Persetujuan Responden

Lampiran 4 Persetujuan Triangulasi Sumber

Lampiran 5 Pesetujuan Expert Coder

Lampiran 6 Check List Dokumentasi Kesesuaian

Lampiran 7 Check List Dokumentasi Ketepatan Kode

Lampiran 8 Check List Observasi

Lampiran 9 Pedoman Wawancara

Lampiran 10 SPO Pegodean pada Berkas Rekam Medis (Salinan dokumen)

Lampiran 11 Kebijakan Penggunaan ICD-10 pengodean (Salinan dokumen)

Lampiran 12 Uraian Tugas coder (Salinan dokumen)

Lampiran 13 Lembar Konsultasi


PERPUSTAKAAN

xii

DAFTAR SINGKATAN

DEPKES RI : Departemen Kesehatan Republik Indonesia

ICD : International Statistical Classification of Disease and Related

Health Problems

PERMENKES : Peraturan Mentri Kesehatan

RMIK : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

SIMRS : Sistem Informasi Rumah Sakit


PERPUSTAKAAN

xiii

DAFTAR KODING WAWANCARA

KODING 1 Sumber Daya Manusia Yag Melakukan Pengodean…………….….…48

KODING 2 Ada Regulasi Internal Dan Eksternal Terkait Pengodean………….…51

KODING 3 Apa Saja Yang Dibutuhkan Saat Melakukan Pengodean………….…53

KODING 4 Material yang Digunakan dalam Menentukan Diagnosa……….…….54

KODING 5 Apakah Ada Reward dan Punishment…………………………….….54

KODING 6 Ada Ketidaksesuaian dan Ketidaktepatan Kode Serta Evaluasi….....57

KODING 7 Pelatihan Untuk Petugas Pengodean Serta Pentingnya Pelatihan…..60

KODING 8 Regulasi Yang Mengatur Pengodean pada SIMRS ………….……..61

KODING 9 Kendala dalam Melaksanakan Pengodean……………………….....62

KODING 10 Faktor Penyebab dari Teknologi…………………………………..64

KODING 11 Pemberlakuan Buku Bantu Pengodean/Material…………………..65

KODING 12 Pentingnya Adanya Reward Dan Punishment…………………….66


PERPUSTAKAAN

xiv

REVIEW SUITABILITY AND APPROPTIATENES INPATIENTS DIAGNOSIS

CODE ON SIMRS AND MEDICAL RECORD FILE IN PANEMBAHAN

SENOPATI BANTUL HOSPITAL 2016

By :

Nurul Pratiwi¹, Kori Puspita Ningsih²

ABSTRACT

Background : In the development of medical records are divided into two types: manual medical record and the computer was then called the Hospital Management Information System (SIMRS). Diagnose in the medical records of patients both manual and computer must be documented accurately based on ICD-10 book. Based on on interview with coder in RSUD Panembahan Senopati Bantul found discrepancies of the diagnose code in the SIMRS and in the medical record file. First of study with documentation of study with 20 inpatients medical record files there is a corresponding code is 75% and the code is not appropriate is 20%. Objectif : Knowing the implementasion of coding, analysis diagnose code and the factor the cause discrepancies and inaccuracies inpatients diagnose code in the medical record file based on ICD-10. Research method : This study used the descriptive research method with qualitative approach and the cross sectional design. Result : Nurses fills coding on SIMRS. Standard Procedure Operational coding, coding policies, job description already made. SIMRS used to entry an inpatients diagnosis code. ICD-10 and manual coding book is used for coding diagnosis inpatiens. No reward and punishment. Conformity percentage of code between SIMRS and medical record files is 53,9%. The percentage of accuracy of diagnosis in the medical record files is 66,4%. The causes of discrepancies and inaccuracies are man, method, matchine, material, dan money. Keyword : conformity, accurancy, diagnosis code, medical record, SIMRS, inpatient ¹A student of Diploma 3 Medical Record and Health Information Study Program of

Achmad Yani High School of Health Science Yogyakarta

²A Counseling Lectures of Diploma 3Medical Records and Health Information Program Study of Achmad Yani High School of Health Science Yogyakarta


PERPUSTAKAAN

xv

TINJAUAN KESESUAIAN DAN KETEPATAN KODE DIAGNOSA

PASIEN RAWAT INAP PADA SIMRS DENGAN BERKAS REKAM MEDIS


Oleh :

Nurul Pratiwi¹, Kori Puspita Ningsih²

INTISARI

Latar Belakang: Pada perekmbangannya rekam medis terbagi menjadi dua yaitu rekam medis manual dan rekam medis elektronik yang disebut SIMRS. Kode diagnosa pasien baik manual maupun elektronik harus terdokumentasikan dengan akurat sesuai ICD-10. Berdasarkan wawancara dengan petugas pengodean bahwa ada ketidaksesuaian antara kode pada SIMRS dengan berkas rekam medis. Pada studi pendahulan dengan studi dokumentasi dengan 20 berkas rekam medis terdapat kode sesuai sebesar 75% sedang kode tidak sesuai sebesar 25% Tujuan Penelitian : Mengetahui pelaksanaan pengodean pasien rawat inap, analisis kode diagnosa serta faktor penyebab ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode diagnosa pasien rawat inap pada SIMRS dengan berkas rekam medis Moetode Penelitian: Peneltian ini menggunakan metode penelitian deskriptif kualitatif dengan pendekatan cross sectional Hasil Penelitian: Pengodean pada SIMRS dilakukan oleh perawat. SPO Pengodean , Kebijakan Pengodean, Uraian Tugas sudah dibuat. SIMRS digunakan sebagai alat untuk entry kode diagnosa dilakukan menggunakan ICD-10 dan buku bantu pengodean. Tidak ada reward dan punishment. Persentase kesesuaian kode pada SIMRS dengan berkas rekam medis sebesar 53,9%. Persentase ketepatan kode diagnosa pada berkas rekam medis sebesar 66,4%. Faktor penyebab ketidaksesuaian dan ketidaktepatan adalah man, method, matchine, material, dan money.

Kata Kunci : Kesesuaian, Ketepatan, Kode Diagnosa, Rekam Medis SIMRS, Rawat Inap

pasien rawat inap. Pengodean diagnosa pasien rawat inap

¹Mahasiswa DIII RMIK STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

²Dosen STIKES Jenderal Achmad Yani Yogyakarta


PERPUSTAKAAN

1

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggaran

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan

rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.Rumah sakit harus memiliki sumber

daya professional. Sumber daya rekam medis yang merupakan salah satu bagian

dari rumah sakit( Undang-undang No 44 tahun 2009).

Menurut Permenkes 269/Per/Menkes/III/2008 rekam medis adalah berkas yang

berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,

pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien.

Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai saat

pasien diterima di rumah sakit, dilanjutkan kegiatan pencatatan data medis

pasien, kemudian pengelolaan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan

pengambilan kembali berkas rekam medis ditempat penyimpanan untuk

melayani permintaan atau pinjaman dari pihak yang membutuhkan, hingga pada

pengolah data medis pasien untuk keperluan pelaporan. Salah satu pengolahan

data medis pasien adalah coding.

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.377/MenKes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis dan


PERPUSTAKAAN

2

Informasi Kesehatan, salah satu kompetensi dari seorang perekam medis dan

informasi kesehatan adalah klasifikasi dan kodifikasi penyakitatau tindakan.

Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau

angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.

Kegiatan coding dilakukan setelah perakitan dan analisis berkas (Hatta, 2012).

Pengodean juga dapat dilakukan secara manual maupun elektronik yang sering

juga disebut dengan sistem informasi rumah sakit (SIMRS).

Menurut Sabarguna (2005) SIMRS adalah suatu kesatuan yang untuk dan

terdiri dari berbagai faktor yang berhubungan/diperkirakan berhubungan satu

sama lain saling mempengaruhi, yang kesemuanya dangan sadar dipersiapkan

untuk mencapai tujuan. Akan tetapi sistem komputer pada SIMRS tidak dapat

dikembangkan secara baik tanpa pengembangan sistem manual (Sabarguna,

2012).

Menurut Kepmenkes No 377 Tahun 2007 tentang standar kompetensi rekam

medis dan informasi kesehatan salah satu kompetensi rekam medis adalah

melakukan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan

dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis yang benar maka

pengodean dilakukan oleh seorang coder yang memang benar-benar terampil

didalam kompetensinya dengan menggunakan alat bantu salah satunya

International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems

Revisi ke 10 (ICD 10).


PERPUSTAKAAN

3

Pada perekmbangannya rekam medis terbagi menjadi dua yaitu rekam medis

manual (konvensional) dan rekam medis elektronik (KKI, 2006) Kode diagnosa

pasien baik manual maupun elektronik harus terdokumentasikan dengan akurat

sesuai ICD-10. Dari hasil studi pendahuluan di RSUD Panembahan Senopati

Bantul pada tanggal 7 Juni 2016 yang dilakukan dengan wawancara kepada

petugas coding, dalam melakukan pengumpulan/input diagnosa dan proses

pengodean pasien rawat inap pasien dilakukan oleh perawat yang bertugas di

bangsal. Proses pengodean diagnosa dilakukan ketika pasien selesai menjalani

perawatan di rawat inap. Pengodean diagnosa dilakukan oleh perawat ini

dilakukan karena ketika pasien diperbolehkan pulang, maka diagnosa dan

pengodean ICD-10 sudah harus di input pada SIMRS, agar saat pasien

melakukan pembayaran di kasir maupun pengambilan obat sudah bisa diproses

untuk keperuan billing sistem. Setelah berkas rekam medis pasien rawat inap dari

bangsal dikembalikan ke pelaporan, maka petugas coding melakukan pengodean

diagnosa di berkas rekam medis dan melakukan rekapitulasi diagnose pada

microsoft excel yang akan digunakan agar saat dilakukan evaluasi dan perbaikan

yang akan datang sudah mempunyai data yang sesuai dengan berkas, Akan

tetapi dasar untuk dijadikan pembuatan pelaporan bukan hasil rekapitulasi

diagnosa dari berkas rekam medis yang dibuat oleh petugas

pengodean,melainkan pengodean yang menggunakan SIMRS dilakukan oleh

perawat bangsal rawat inap.


PERPUSTAKAAN

4

Dalam studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 13 Juni 2016 dapat

diketahui persentase ketidaksesuaian pengodean diagnosa pasien rawat inap pada

SIMRS dengan berkas rekam medis dengan mengambil 20 berkas rekam medis

rawat inap pada bulan Mei 2016 terdapat ketidaksesuaian antara pengodean

diagnosa pasien rawat inap pada SIMRS dengan berkas rekam medis ditemukan

75% sedangakan untuk pengodean yang sesuai antara SIMRS dengan berkas

rekam medis sebanyak 25%.

Berdasarkan uraian diatas maka peneliti tertarik untuk meneliti tentang

tinjauan kesesuaian dan ketepatan kode diagnosa pasien rawat inap pada SIMRS

dengan berkas rekam medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2016.

B. Rumusan Masalah

Dari uraian latar belakang dapat dirumuskan masalah dalam penelitian

sebagai berikut “Bagaimana kesesuaian dan ketepatan kode diagnosa pasien

rawat inap pada SIMRS dengan berkas rekam medis di RSUD Panembahan

Senopati Bantul tahun 2016?”

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui Kesesuaian dan Ketapatan Kode Diagnosa Pasien Rawat

Inap Pada SIMRS dengan Berkas Rekam Medis di RSUD Panembahan

Senopati Bantul Tahun 2016


PERPUSTAKAAN

5

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui pelaksanaan pengodean pasien rawat inap di RSUD

Panembahan Senopati Bantul

b. Mengetahui persentase kesesuaian kode diagnosa pasien rawat inap

pada SIMRS dengan berkas rekam medis di RSUD Panembahan

Senopati Bantul

c. Mengetahui persentase ketepatan kode diagnosa pasien rawat inap

pada SIMRS dengan berkas rekam medis di RSUD Panembahan

Senopati Bantul.

d. Mengetahui faktor penyebab ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode

diagnosa pasien rawat inap pada SIMRS dengan berkas rekam medis.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Mahasiswa

Memberikan tambahan wawasan berfikir dalam rangka menerapkan

teori yang telah didapatkan di akademik. Mahasiswa juga dapat melihat

penerapan secara langsung di lapangan, sehigga dapat dilihat kesenjangan

teori dengan kenyataan khususnya kesesuaian pengkodean.

2. Bagi Rumah Sakit

a. Dapat memberikan saran dan masukan untuk meningkatkan mutu

pelayanan rumah sakit dalam pemberian kode diagnosa penyakit.


PERPUSTAKAAN

6

b. Agar pihak rumah sakit dapat lebih memperhatikan kesesuaian kode

antara SIMRS dan berkas rekam medis.

3. Bagi Akademik

Dapat digunakan sebagai bahan referensi bagi pendidikan dan

penelitian yang berguna bagi mahasiswa perekam medis dan informasi

kesehatan khususnya maupun mahasiswa bidang kesehatan lainnya.

E. Keaslian Penelitian

Ada beberapa penelitian dengan tema yang sama dengan penelitian yang

dilakukan oleh peneliti, akan tetapi penelitian-penelitian tersebut mempunyai

perbedaan. Penelitian tersebut antara lain :

1. Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Dan Kesesuaian Diagnosis Pasien

Rawat Inap Pada Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Dengan

Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Pertamina Cirebon oleh Tria

Disriani Tahun 2014. Tujuan dari penelitian oleh Tria Disriani yaitu

mengetahui tingkat ketepatan kode ICD-10 pada diagnosa pasien yang

menggunakan sistem komputerisasi di Rumah Sakit Pertamina Cirebon,

Perbedaan penelitian ini terletak pada tujuan. Penelitian yang akan saya

lakukan bertujuan mengetahui kesusaian pengodean diagnosa pasien rawat

inap pada SIMRS dengan berkas rekam medis. Persamaan penelitian ini

pada jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan pendekatan

kualitatif dan rancangan cross sectional.


PERPUSTAKAAN

7

2. Analisis Kesesuaian Data Diagnosis Antara Komputer Dengan Berkas

Rekam Medis Rawat Jalan di RSUD Wates oleh Dira Herlina Permatasari

Tahun 2013. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui data diagnosis

yang terdapat pada komputer dan pada berkas rekam medis rawat jalan di

RSUD Wates. Perbedaan penelitian yang dilakukan oleh Dira Herlina

Permatasari yaitu terletak pada isian data diagnosa pada berkas rekam

medis rawat jalan, sedangkan penelitian yang akan saya lakukan yaitu

isian kode diagnosa pada berkas rekam medis rawat inap. Persamaan

penelitian ini terletak pada jenis penelitian deskriptif dengan menggunakan

pendekatan kualitatif. Rancangan penelitian menggunakan cross sectional

serta sama-sama melihat kesesuaian antara SIMRS dengan berkas rekam

medis.

3. Kesesuaian Kode yang Dibuat Antara Lembar Case-Mix dan Sistem

Software INA-DRG Pasien Rawat Inap Tindakan Bedah di Rumah Sakit

Umum Daerah Dr. R. Koesma Tuban oleh Nur Isnaini Tahun 2013. Tujuan

dari penelitian ini adalah mengetahui pelaksanaan pengisian kode yang

dibuat antara lembar case-mix dan sistem software INA-DRG, mengetahui

ketidak sesuaian kode yang dibuat antara lembar Case-mix dan sistem

software INA-DRG, mengetahui faktor penyebab ketidaksesuaian kode

yang dibuat antara lembar Case-mix dan sistem INA-DRG pada pasien

rawat inap, mengetahui dampak yang ditimbulkan dari ketidaksesuaian

kode antara lembar Case-mix dan sistem INA-DRG pada pasien rawat inap


PERPUSTAKAAN

8

tindakan bedah. Persamaan pada penelitian ini yaitu sama-sama melihat

ketidaksesuaian isian kode diagnosa. Perbedaan penelitian ini terletak pada

isian kode antara lembar Case-mix dan sistem INA-DRG, sedangkan

penelitian yang akan saya buat yaitu terkait isian kode pada SIMRS dengan

berkas rekem medis.


PERPUSTAKAAN

38

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum RSUD Panembahan Senopati Bantul

1. Profil RSUD Panembahan Senopati Bantul

a. Kedudukan

Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul

merupakan pendukung penyelenggaraan pemerintah daerah yang

dipimpin oleh seorang Direktur yang berkedudukan di bawah dan

bertanggungjawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.

b. Tugas Pokok

Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul

mempunyai tugas melaksanakan penyusunan dan pelaksanaan kebijakan

daerah Bidang Pelayanan Kesehatan.

c. Fungsi

Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul dalam

melaksanakan tugasnya mempunyai fungsi :

1) perumusan kebijakan teknis di bidang pelayanan rumah sakit;

2) penyelenggaraan urusan pemerintahan dan pelayanan umum di

bidang pelayanan rumah sakit;

3) pembinaan dan pengendalian pelayanan rumah sakit; dan


PERPUSTAKAAN

39

4) pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Bupati sesuai dengan

tugas dan fungsinya.

2. Sejarah RSUD Panembahan Senopati Bantul

Sejarah berdirinya RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah sebagai

berikut :

a. Berdiri sejak tahun 1953 sebagai RS Hongeroedem (HO).

b. Tahun 1956 resmi menjadi RS Kabupaten dengan 60 Tempat Tidur (TT),

pada tahun 1967 menjadi 90 TT.

c. Tanggal 1 April 1982 diresmikan Menkes RI sebagai RSUD Bantul Type

D.

d. Tanggal 26 Februari 1993 ditetapkan sebagai RS Type C (SK Menkes RI

Nomor 202/Menkes/SK/11/1993.

e. Lulus Akreditasi penuh bulan Nopember 1995 untuk 5 Pokja.

f. Tanggal 1 Januari 2003 menjadi RS Swadana dengan Perda No.8 tanggal

8 Juni 2002.

g. Tanggal 29 Maret 2003 berubah nama menjadi RSD Panembahan

Senopati Bantul.

h. Tahun 2003 mendapatkan Piagam Penghargaan Citra Pelayanan Prima

dari Presiden RI.

i. 1 September 2004 menerapkan Tarif Unit Cost (Perda Nomor 4 Tahun

2004).

j. Tahun 2004 mendapat Piala Citra Pelayanan Prima dari Presiden RI.


PERPUSTAKAAN

40

k. Tanggal 22 Desember 2005 mendapatkan penghargaan RSSI dan RSSB

tingkat Nasional.

l. Sesuai SK Menkes No. 142/Menkes/SK/I/2007 Tanggal 31 Januari 2007

tentang Peningkatan Kelas RSUD Panembahan Senopati Bantul dari Type

C menjadi Kelas B Non Pendidikan.

m. Penetapan RSUD Panembahan Senopati Bantul sebagai salah satu dari

seratus Rumah Sakit Rujukan Penanggulangan Flu Burung (Avian

Influenza) sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :

414/Menkes/SK/IV/2007 Tanggal 10 April 2007.

n. Penetapan Logo Rumah Sakit Daerah Panembahan Senopati Bantul

sesuai Keputusan Bupati Bantul Nomor 124 tahun 2007 Tanggal 16 Mei

2007.

o. Struktur Kelembagaan : LTD berbentuk Badan (ditetapkan dalam Perda

Nomor 17 Tahun 2007 Tanggal 20 November 2007).

p. Ditetapkan sebagai Rumah Sakit yang menerapkan Pola Pengelolaan

Keuangan sebagai Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) Rumah

Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul sesuai Keputusan

Bupati Bantul Nomor 195 Tahun 2009 Tanggal 21 Juli 2009.

q. RSUD Panembahan Senopati Bantul terakreditasi paripurna (bintang 5)

dari KARS 2012 pada bulan Maret tahun 2015.


PERPUSTAKAAN

41

3. Visi, Misi dan Motto Rumah Sakit

a. Visi

Tewujudnya rumah sakit yang unggul dan menjadi kebanggaan

seluruh masyarakat.

b. Misi

1) Memberikan pelayanan prima pada pelanggan.

2) Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia.

3) Melaksanakan peningkatan mutu berkelanjutan dalam pelayanan

kesehatan.

4) Meningkatkan jalinan kerjasama dengan mitra terkait.

5) Meningkatkan ketersediaan sarana prasarana yang berkualitas.

6) Menyelenggarakan tata kelola keuangan yang sehat untuk

mendukung pertumbuhan organisasi.

c. Nilai-nilai

1) Jujur.

2) Rendah hati.

3) Kerja sama.

4) Profesional.

5) Inovasi.

d. Motto

" Melayani sepenuh hati untuk kualitas hidup yang lebih baik "


PERPUSTAKAAN

42

4. Tujuan, Sasaran dan Kebijakan

a. Tujuan

1) Terwujudnya proses pelayanan yang berkualitas

2) Terwujudnya kepercayaan dan kepuasan pelanggan

3) Terwujudnya karyawan yang produktif dan berkomitmen

4) Terwujudnya proses pelaporan dan akses informasi yang cepat dan

akurat

5) Terwujudnya rumah sakit sebagai jejaring pelayanan pendidikan dan

penelitian

6) Terwujudnya pelayanan non fungsional untuk kepuasan pelanggan

b. Sasaran

1) Meningkatnya kualitas dan terintegrasikannya proses pelayanan

kepada pelanggan

2) Meningkatnya kepercayaan dan kepuasan pelanggan

3) Meningkatnya pendidikan dan pelatihan karyawan (kapabilitas

karyawan) dan meningkatnya etos/semangat kerja karyawan

(komitmen karyawan)

4) SIM RS yang terintegrasi untuk seluruh unit

5) Terlaksananya pelayanan pendidikan dan penelitian bagi institusi dan

perorangan

6) Terlaksananya pelayanan non fungsional


PERPUSTAKAAN

43

c. Kebijakan

1) Pelayanan Prima

2) Business Proses Reengineering (BPR)

3) Pembangunan Kemitraan dengan Pelanggan

4) Peningkatan Layanan Pelanggan

5) Pengembangan SDM

6) Pengembangan SIM

7) Pengembangan Jejaring Pelayanan Pendidikan dan Penelitian

8) Sumber pendapatan non fungsional

5. Pelayanan di RSUD Panembahan Senopati Bantul

Jenis pelayanan di RSUD Panembahan Senopati Bantul dikelompokkan

sebagai berikut :

a. Pelayanan Medik Umum : Pelayanan Medik Dasar; Pelayanan Medik

Gigi Dasar; Pelayanan KIA/KB

b. Pelayanan Gawat Darurat

c. Pelayanan Spesialis Dasar : Poliklinik spesialis dalam; Poliklinik spesialis

anak; Poliklinik spesialis bedah umum; Poliklinik spesialis obstetric dan

ginekologi

d. Pelayanan Spesialistik Penunjang : Pelayanan spesialis anestesiologi;

Pelayanan spesialis radiologi; Pelayanan rehabilitasi medik; Pelayanan

patoligi klinik; Pelayanan spesialis anatomi


PERPUSTAKAAN

44

e. Pelayanan Medik Spesialistik Lain : Poliklinik spesialis hidung dan

tenggorokan; Poliklinik spesialis kesehatan jiwa/psikiatri; Poliklinik

spesialis syaraf; Poliklinik spesialis mata; Poliklinik spesialis penyakit

kulit dan kelamin (kosmetik-medik)

f. Pelayanan Spesialistik Gigi dan Mulut : Poliklinik spesialis bedah mulut;

Poliklinik spesialis bedah mulut; Poliklinik spesialis orthodonsi;

Poliklinik spesialis prosthodonsi

g. Pelayanan Sub Spesialis

1) Poliklinik sub spesialis pelayanan bedah : Bedah tulang (orthopedic);

Bedah tumor (oncology)

2) Poliklinik sub spesialis pelayanan penyakit dalam : Ginjal dan

hipertensi (haemodialysis); Paru; Jantung

3) Poliklinik sub spesialis pelayanan kebidanan kandungan

h. Pelayanan medik lainnya

Poliklinik canna (konsentrasi HIV/AIDS); Poliklinik tumbuh kembang;

Konsultasi gizi; Berhenti merokok; Pelayanan kesehatan tradhisional dan

komprehensif; Accunpunctur; Obat herbal; Poli umum; Poli pelayanan

KB/PKBRS

i. Pelayanan Keperawatan

Keperawatan umum; Keperawatan spesialis : pemyakit dalam, bedah

anak ibu, jiwa


PERPUSTAKAAN

45

j. Penunjang klinik

Instalasi Gawat DaruratInstalasi laboratorium; Instalasi radiologi;

Instalasi farmasi; Instalasi bedah sentral; Instalasi Rekam Medis dan

SIMRS; Instalasi Gizi; Instalasi rehab medik

k. Pelayanan penunjang non medik (24jam)

CSSD; Laundry/linen; Pelayanan teknik dan pemeliharaan fasilitas

(PKRS); Pengelolaan limbah; Gudang; Transportasi (ambulance);

Rohaniawan; Komunikasi; Pemulasaran jenazah; Pemadaman kebakaran

l. Pelayanan administrasi

Informasi penerimaan pasien; Keuangan; Personalia; Keamanan; Sister

informasi reumah sakit.


PERPUSTAKAAN

46

Struktur Organisasi RSUD Panembahan Senopati Bantul

Gambar 4.1 Struktur Organisasi RSUD Panembahan Senopati Bantul

Sumber : RSUD Panembahan Senopati Bantul Tahun 2016


PERPUSTAKAAN

47

B. Hasil

1. Pelaksanaan Pengodean Diagnosa Pasien Rawat Inap pada SIMRS dengan

Berkas Rekam Medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul.

a. Man

Berdasarkan hasil pengamatan, pelaksanaan pengodean pasien

rawat inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul pengodean pada

berkas rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.

Pengodean berkas rekam medis rawat inap dilakukan setelah pasien

pulang dan berkas dikembalikan di instalasi rekam medis. Diagnosis

pada berkas rekam medis dikode setelah berkas di assembling dan di

analisis kelengkapannya. Coder hanya melakukan pengodean pada

berkas rekam medis dan tidak melakukan entry kode diagnosa pada

SIMRS dilengkapi, berikut hasil observasinya:

Tabel 4.1 Hasil Observasi Pelaksanaan Pengodean No Aspek Yang Diamati Y T Keterangan

1 Coder melakukan pengodean pada berkas rekam medis pasien rawat inap

√ Petugas pengodean melakukan pengodean berkas rekam medis rawat inap di instalasi rekam medis.

2 Coder hanya bertugas melakukan pengodean

√ Petugas pengodean juga melakukan assembling dan melengkapi data pasien yang belum lengkap

3 Coder melakukan entry kode diagnosa pada SIMRS

√ Entry kode diagnosa pad SIMRS dilakukan oleh perawat bangsal


PERPUSTAKAAN

48

Hasil observasi diatas didukung oleh hasil wawancara dengan

responden A terkait sumber daya manusia yang melakukan pengodean

(Koding 1) sebagai berikut :

“kalau rawat inap disini yang ngode perawat e di SIMRS” Responden A

Hal senada dikatakan oleh triangulasi sumber sebagai berikut :

“karena yang di bangsal yang ngode perawat. Kan basic nya dari perawat bukan dalam pengodean to?”

Triangulasi

Hasil wawancara diatas menunjukan bahwa pengodean pada

SIMRS dilakukan oleh perawat bukan coder.

b. Method

Di RSUD Panembahan Senopati Bantul regulasi terkait pengodean

ada SPO pengodean pada berkas rekam medis, Kebijakan pengodean,

Uraian Tugas cooder dan perawat sudah dibuat. Akan regulasi untuk

pengodean pada SIMRS belum dibuat. Berikut hasil observasinya:


1 Ada regulasi terkait pelaksanaan pengodean

√ -SPO No. 21.2022.205.10515 Tahun 2014 tentang pelaskanaan pengodean pada berkas rekam medis -Kebijakan 55/I/2014

-Uraian Tugas coder Nomor 87.58.9 Tahun 2015

-Uraian tugas perawatt Nomor 219.85.949 Revisi 2014


PERPUSTAKAAN

49

Hasil observasi diatas menunjukan bahwa sudah ada SPO pengodean

pada berkas rawat inap dan uraian tugas. Berikut hasil studi

dokumentasinya (terlampir) :

Prosedur tetap No Dok. 21.2022.205.10515 tentang pengodean rawat

inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul:

Kebijakan: setiap kegiatan pelayanan kesehatan di rumah sakit seorang

dokter diwajibkan menulis tindakan dan diagnosa penyakit. Sedangkan

coder diwajibkan mengisi kode penyakit sesuai dengan ICD-10.

Prosedur:

1) Petugas coding menerima kembali berkas rekam medis dari ruang

rawat inap dan membaca hasil diagnosa akhir dan tindakan pada

lembar ringkasan masuk dan keluar pada berkas rekam medis

2) Petugas mencari lead term dalam ICD-10 volume 3 dan lead term

tindakan pada ICD-9 CM

3) Petugas melakukan cross check pada ICD-10 volume 1

4) Petugas menulis kode diagnosa akhir dan tindakan pada lembar

ringksan masuk keluar

Adapun kebijakan dari Surat Keputusan Direktur RSUD

Panembahan Senopati Bantul Nomor 52/I/2014 tentang (terlampir)

yang dibuat berdasarkan yang diberikan untuk pegodean rawat inap di

RSUD Panembahan Senopati Bantul yakni; (a) penulisan kode


PERPUSTAKAAN

50

diagnosa penyakit sesuai dengan buku penduan koding ICD-10 yang

berlaku di RSUD Panembahan Senopati Bantul; (b) diagnosa yang

dikode adalah semua diagnosa yang ditulis oleh dokter; (c) dalam

pengodean harus sesuai dengan prinsip umum koding.

Berikut adalah uraian tugas untuk petugas pengodean Nomor

87.58.9 Tahun 2015 (terlampir) adalah sebagai berikut:

Menentukan kode diagnosa ICD-10 untuk diagnosa primer maupun

sekunder; Menentukan kode ICD-9 CM untuk tindakan;

Mengembalikan berkas yang tidak lengkap. Baik Resume Medis

maupun Clinical Pathway kepada petugas administrasi bangsal untuk

dilengkapi; Melaksanakan tugas lain dari atasan.

Sedang uraian tugas untuk perawat bangsal rawat inap Nomor

219.85.949 Revisi 2014 yaitu :

Melakukan pengkajian lengkap dan mencatat pada formulir

keperawatan yang digunakan; Membuat rencana askep berdasarkan

diagnosa keperawatan dan rencana terapi yag ditetapkan oleh dokter;

Melakukan asuhan pelayanan keperawatan sesuai dengan rencana

keperawatan serta membuat resume pulang; Membagi tugas kepada

sesame anggota dengan mempertimbangkan kemempuan dan

kebutuhan klien yang harus dipenuhi; Memberikan pendidikan

kesehatan ada klien dan keluarga sesuai dengan kebutuhan klien;


PERPUSTAKAAN

51

Mengadakan serah terima tugas kepada yang jaga sore dan menerima

laporan tugas jaga malam; Memberikan bimbingan kepada anggota

group primer dan melakukan evaluasi hasil kinerja; Menyusun data

yang berhubungan dengan askep berdasar laporan sebagai masukan

untuk membuat laporan kerja PJ; Melakukan kunjungan keliling unit

dan tim dalam rangka orientasi dan pelaksanaan praktek keperawatan;

Melakukan tugas lain yang diberikan oleh atasan dalam rangka

memprlancar pelaksaan kegiatan.

Hal ini diperkuat oleh hasil wawancara dengan responden B1 tekait

apakah ada regulasi internal maupun eksternal tentang pengodean

(Koding 2)

“disini ada SPO nya dek, tapi yang ngasih dari pelaporan”

Responden B1

Hal senada juga disampaikan oleh Triangulasi sumber terkait regulasi :

“adanya SPO pengodean pada berkas”

Triangulasi

Hasil wawancara diatas menunjukan bahwa SPO pengodean diagnosa

pasien rawat inap.


PERPUSTAKAAN

52

c. Machine

Di RSUD Panembahan Senopati Bantul terdapat 2 cara pengodean

yaitu pengodean manual pada berkas rekam medis dan elektronik pada

SIMRS Under Dos.

Berikut gambar dari sistem under dos yang ada di RSUD Panembahan

Senopati Bantul

Gambar 4.2 SIMRS under dos

Sumber:unit IT RSUD Panembahan Senopati Bantul Dalam melakukan segala pelayanan di RSUD Panembahan Senopati

seluruh unit menggunakan sistem under dos tersebut.


1 Sudah ada SIMRS untuk pengodean diagnosa pasien rawat inap

√ SIMRS sudah digunakan dalam melaksanakan pengodean pada diagnosa pasien rawat inap.


PERPUSTAKAAN

53

Hasil observasi diatas didukung oleh hasil wawancara dengan

Responden B2 terkait (Koding 3)

“kita udah make SIMRS e itu sama diagnosis e to dek”

Responden B2

Hasil wawancara diatas dinyatakan juga oleh Triangulasi sumber

sebagai berikut :

“disini kita ada 2 dek. SIMRS sama manual. Ya itu yang dibutuhke”

Triangulasi

Hasil wawancara diatas menunjukan bahwa pengodean diagnosa pada

pasien rawat inap menggunakan SIMRS.

d. Material

Pelaksanaan pengodean pasien rawat inap di RSUD Panembahan

Senopati Bantul dilakukan dengan menggunakan ICD-10 untuk

pengodean pada berkas rekam medis rawat inap. Sedangkan untuk

pengodean pada SIMRS menggunakan buku bantu pengodean. Berikut

hasil observasinya:

Tabel 4.4 Hasil Observasi Pelaksanaan Pengodean No Aspek Yang

Diamati Y T Keterangan

1 Pelaksanaan pengodean diagnosa menggunakan ICD-10

√ Petugas pengodean melakukan pengodean diagnosa berpedoman pada ICD-10 sedang untuk pegodean pada SIMRS menggunakan buku bantu


PERPUSTAKAAN

54

Hasil observasi diatas juga didukung oleh hasil wawancara dengan

responden A terkait material yang digunakan dalam menentukan kode

diagnosa (Koding 4) sebagai berikut :

“semua diagnosa bisa dikode pakai ICD-10”

Responden A

Hasil wawancara diatas dikatakan pula oleh Triangulasi

“ya pakai ICD kalo mbak X. Tapi kalo di bangsal pakai buku bantu ketoke”

Triangulasi

Hal diatas menunjukan bahwa dalam melakukan pengodean pada

SIRMS menggunakan buku bantu sedangkan pengodean pada berkas

rekam medis berpedoman pada ICD-10

e. Money

Di RSUD Panembahan Senopati Bantul belum melaksanakan ada reward

maupun punishment untuk penilaian kinerja petugas pengodean dan perawat.

Berikut hasil wawancara dengan responden A terkait apakah ada reward dan

punishment (Koding 5) :

“itu belum diberlakukan disini”

Responden A

Hasil wawancara diatas diperkuat oleh hasil wawancara dengan Triangulasi

sebagai berikut :


PERPUSTAKAAN

55

“kalau masalah itu gaada kayaknya. Paling kalau absen gak berangkat gitu aja dipotong berapa persen”

Triangulasi

Hasil wawancara diatas menunjukan memang tidak ada tunjanga khusus, hal ini

dikarenakan RSUD Panembahan Senopati Bantul negeri yang mengacu pada

pemerintah.

2. Persentase Kesesuaian Kode Diagnosa Pasin Rawat Inap pada SIMRS dengan

Bekas Rekam Medis

Penelitian kesesuaian kode diagnosa pada SIMRS dengan kode berkas

rekam medis dilakukan dengan studi dokumentasi pada 313 berkas rekam

medis pasien rawat inap pada bulan Juni 2016. Dari 313 berkas rekam medis

tersebut dianalisa secara kualitatif dengan cara mengamati dan melakukan cross

check kesesuaian kode diagnosa, sudah sesuai, belum sesuai atau tidak diisi.

Data hasil studi dokumentasi kemudian dibuat persetase kesesuaian dengan

kode yang di-entry pada SIMRS. Hasil analisis dapat dibedakan menjadi 3

kategori, seperti terpapar pada tabel berikut:

Tabel 4.5 Hasil Perhitungan Kesesuaian Kode No Hasil Jumlah Persentase % 1 (KATEGORI A) Jika penulisan kode

diagnosa pada SIMRS dengan berkas rekam medis sama

169 53,9%

2 (KATEGORI B) Jika penulisan kode diagnosa pada SIMRS tidak sesuai/tidak sama dengan kode diagnosa pada berkas rekam medis

123 39,2%

3 (KATEGORI C) Jika penulisan kode diagnosa tidak terisi pada berkas rekam medis

21 6,7%

TOTAL 313 100%


PERPUSTAKAAN

56

Untuk lebih jelasnya, perbandingan antara persentase hasil analisis

kesesuaian kode diagnosa pasien rawat inap pada SIMRS dengan berkas rekam

medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul periode bulan Juni 2016 dapat

dilihat pada grafik:

54% 39%

7%

PERSENTASE KESESUAIAN

KATEGORI A

KATEGORI B

KATEGORI C

Gambar 4.3 Persentase Kesesuaian Kode diagnosa

Dari grafik persentase kesesuaian dapat diketahui persentase kesesuaian

kode diagnosa pada SIMRS dengan berkas rekam medis, ketidaksesuaian

kode diagnosa pada SIMRS dengan berkas rekam medis serta

ketidakterisian kode pada berkas rekam medis. Dari 313 berkas rekam

medis yang sudah di analisis didapatkan 169 atau 53,9% kode diagnosa

pasien rawat inap yang sesuai antara SIMRS dengan berkas rekam medis,

sedangkan untuk kode diagnosa pasien rawat inap yang tidak sesuai antara

SIMRS dengan berkas rekam medis didapatkan 123 atau 39,2% dan kode

diagnosa yang tidak terisi pada berkas rekam medis terdapat 21 atau 6,7%


PERPUSTAKAAN

57

sehingga tidak dapat di cross check kesesuaiannya antara kode pada

SIMRS dengan berkas rekam medis

Hal ini diperkuat oleh hasil wawancara oleh responden A terkait apakah

ada ketidaksesuaian dan ketepatan kode serta adanya evaluasi (Koding 6) :

“Ada, itu berpengaruh sama 10 besar penyakit. Kadang kode untuk ibu sama anak gitu.ibu dikode P atau anak dikode O. masih kebalik balik gitu. Itu contoh aja. Teros nanti misalnya kayak hypertensi itukan kalo diagnosa yang utama kan I10 tapi nanti kalo dia masuk diagnosa sekunder I15 apa ya. Lha nanti di 10 besar penyakitnya yang muncul hypertensi padahal itu kadang sok jadi sekunder, untuk kedepan e ya kita juga akan mengevaluasi kesesuaiannya”

Responden A

Hal ini senada dengan hasil wawancara kepada triangulasi sumber

“Untuk pengodean yang rawat inap nya kita belum pernah evaluasi”

Triangulasi

Pernyataan diatas menunjukan bahwa terdapat ketidaksesuaian serta

belum pernah diadakan evaluasi pada kode diagnosa pasien rawat inap

pada SIMRS dengan berkas rekam medis dikarenakan adanya entry kode

diagnosa yang terbalik.

3. Persentase Ketepatan Kode Diagnosa Pasien Rawat Inap pada SIMRS

dengan Berkas Rekam Medis

Untuk mengetahui persentase ketepatan kode diagnosa pasien rawat

inap pada SIMRS dengan berkas rekam medis dilakukan dengan studi


PERPUSTAKAAN

58

dokumentasi pada 313 berkas rekam medis pasien rawat inap pada bulan

Juni 2016. Diagnosis tersebut kemudian dianalisis secara kualitatif dengan

cara cros check ketepatan kode diagnosa berdasarkankan ICD-10. Hasil

perhitungan dengan membandingkan antara hasil pegodean dari RSUD

Panembahan Senopati Bantul dengan expert coder dari rumah sakit di

Yogyakarta yang bertipe B. Lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel

berikut:

Tabel 4.6 Hasil Perhitungan Ketepatan Kode No Hasil Jumlah Persentase % 1 (KATEGORI A) Jika Kode

Ditulis Sesuai Dengan ICD-10 208 66,4%

2 (KATEGORI B) Jika Kode Yang Ditulis Kurang Lengkap (Kurang Karakter Keempat Atau Kelima)

20 6,3%

3 (KATEGORI C) Jika Kode Yang Ditulis Berbeda Dengan Kode Yang Sesuai

64 20,4%

4 (KATEGORI D) Jika Kode Pada Berkas Rekam Medis Tidak Dikode

21 6,7%

TOTAL 313 100%

Untuk lebih jelasnya, perbandingan antara persentase hasil analisis

ketepatan kode diagnosa pada SIMRS dengan berkas rekam medis di

RSUD Panembahan Senopati Bantul bulan Juni 2106 dapat dilihat pada

grafik berikut:


PERPUSTAKAAN

59

Gambar 4.4 Persentase Ketepatan Kode diagnosa

4. Faktor Penyebab Ketidaksesuaian dan Ketidaktepatan Kode Diagnosa

pada SIMRS dengan Berkas Rekam Medis

Pada penelitian ini peneliti ingin mengetahui faktor penyebab

ketidaksesuaian dan ketidaktepatan. Dari hasil observasi dan wawancara

menunjukan bahwa faktor yang mendasari ketidaksesuaian dan

ketidaktepatan tersebut yaitu:

a. Man

Di RSUD Panembahan Senopati Bantul pelaksanaan pengodean

pada berkas rekam medis dilakukan oleh satu orang coder dan

terkadang dibantu oleh salah satu petugas. Sedangan pengoden

diagnosa pasien rawat inap pada SIMRS dilakukan oleh perawat

yang bertugas di bangsal.


PERPUSTAKAAN

60

Petugas pengodean merasa bahwa perlu adanya penggalian skill

atau pelatihan dikarenakan selama berkeja sebagai staf di rumah sakit

baru mengkikuti pelatihan satu kali.

Berikut hasil wawancara oleh responden A terkait pelatihan

pengodean serta pentingnya pelatihan pengodean (Koding 7) :

“saya pernah mengikuti pelatihan sekali di kampus X juga. mungkin kurang pelatihan ya, nantikan skill nya perlu digali lagi”

Responden A

Hal ini diperkuat oleh hasil wawancara oleh Triangusasi

“kalau pelatihan pernah kok, jumlahe kurang tau. Kalau mungkin anu banyak banyakin pelatihan ya dek, biar makin kompeten”

Triangulasi

Pertanyaan diatas berkaitan dengan skill petugas merasa masih

perlu banyak dilakukan pelatihan mengingat materi yang ada di

ICD-10 banyak, agar dapat menguasai materi yang ada di ICD-10

sehingga penentuan kode diagnosa dapat tepat dan akurat. Serta

menggambarkan bahwa kurangnya pelatihan petugas pengodan

dan terlalu banyak pekerjaan dan dirasa tidak cukup waktu untuk

melengkapi kode yang tepat dan akurat.


PERPUSTAKAAN

61

b. Method

Belum adanya regulasi secara khusus yang mengatur tentang

pengodean pada SIMRS. Regulasi yang mengatur siapa dan

bagaimana pelaksanaan pengodean pada SIMRS belum dijelaskan.

Seperti hasil observasi berikut:

Tabel 4.7 Hasil Observasi faktor penyebab No Aspek Yang Diamati Y T Keterangan

1 Ada regulasi tentang pelaksanaan pengodean pada SIMRS

√ Regulasi tentang pengodean pada SIMRS belum ada

Hasil observasi terkait tidak adanya regulasi tentang pengodean pada

SIMRS di sampaikan oleh Responden B1 terkait apakah ada regulsi

yang mengatur tentang pengoden pada SIMRS (Koding 8):

“aku belum pernah liat kalau regulasine”

Responden B1

Senada dengan pernyataan triangulasi sumber, sebagai berikut:

“Kalau di SIMRS itu belum ada peraturane”

Triangulasi

Hasil wawancara diatas menunjukan bahwa regulasi terkait

pelaksanaan pengodean pada SIMRS belum dibuat secara khusus.


PERPUSTAKAAN

62

Pada pelaksanaan pengodean diagosa pasien rawat inap diperoleh hasil

observasi terkait tugas pengodean yang tidak hanya melakukan

pengodean pada berkas rekam medis. Berikut hasil observasinya:

Tabel 4.8 Obeservasi Faktor Penyebab No Aspek Yang Diamati Y T Keterangan

1 Coder melaksanakan sesuai uraian tugas

√ Coder melakukn pengodean. Selain itu melakukan assembling dan kelengkapan data pasien

Hasil observasi terkait tugas coder yang melakukan pengodea pada

berkas rekam medis didukung oleh hasil wawancara dengan responden

A terkait kendala yang dihadapi saat melakukan pengodean (Koding

9)

“kadang kita nyambi assembling sama nglenkapi itu lho data pasien e yang belum ada barcode e”

Responden A

Hasil wawancara diatas juga diperkuat oleh hasil wawancara dengan

Triangulasi sebagai berikut :

“apa ya karna mbak X itu sendiri dan nyambi-nyambi dek”

Triangulasi

Hasil wawancara diatas menunjukan bahwa coder tidak hanya

melakukan pengodean saja melainkan melakukan tugas assembling

(perakitan berkas) serta kelengkapan data pasien.


PERPUSTAKAAN

63

Hal ini diperkuat oleh hasil studi dokumentasi dengan melihat uraian

tugas Nomor 87.58.9 Tahun 2015 adalah sebagai berikut:

Menentukan kode diagnosa ICD-10 untuk diagnosa primer maupun

sekunder; Menentukan kode ICD-9 CM untuk tindakan;

Mengembalikan berkas yang tidak lengkap. Baik Resume Medis

maupun Clinical Pathway kepada petugas administrasi bangsal untuk

dilengkapi; Melaksanakan tugas lain dari atasan.

c. Machine

Di RSUD Panembahan Senopati Bantul pada pelaksaan pengodean

diagnosa pasien rawat inap dilakukan dengan 2 cara yaitu manual dan

elektronik yang berbentuk under dos. Data pada SIMRS tidak dapat

dirubah karena sistem sudah terkunci dan kode yang di-entry pada

SIMRS tidak dapat dibenahi. Berikut adalah gambar dari SIMRS yang

digunakan untuk melakukan input kode diagnosa pasien rawat inap

Gambar 4.5 SIMRS under dos

Sumber: Unit IT RSUD Panembahan Senopati Bantul


PERPUSTAKAAN

64

Hasil studi dokumentasi diatas didukung oleh wawancara dengan

Responden A terkait kendala faktor penyebab ketidaksesuaian dan

ketidaktepatan pengodean dari segi machine (Koding 10) :

“kita belum bisa memperbaiki kode pada SIMRS yang di input perawat”

Responden A

Hal senada dengan peryataan oleh triangulasi sumber berikut

“Kalau kode rawat inap SIMRS itu memang belum bisa dibenahi oleh kita, soalnya harus ngubah sistem to. Nanti itu kaitannya sama bagian SIM dek”

Triangulasi

Hasil wawancara menunjukan bahwa kode diagnosa pasien rawat inap

yang di entry oleh perawat pada SIMRS tidak dapat dibenahi.

d. Material

Pelaksanaan pengodean di RSUD Panembahan Senopati Bantul

menggunakan ICD-10 dan ICD 9 CM untuk menentukan kode

tindakan serta menggunakan buku bantu pengodean. Berdasarkan hasil

studi dokumentasi pada buku bantu pengodean yang digunakan belum

ada surat keputusan tentang pemberlakuan penggunaan buku bantu

pengodean tersebut. Selain itu buku bantu pengodean dirasa kurang

lengkap. Berikut hasil observasinya:


PERPUSTAKAAN

65

Tabel 4.9 Observasi Faktor Penyebab No Aspek Yang Diamati Y T Keterangan

1 Ada SK pemberlakuan buku bantu pengodean

√ Belum ada SK terkait pemberlakua buku bantu pengodean

2 Buku bantu pengodean lengkap

√ Pada buku bantu pengodean hanya diagnosa yang sering muncul saja.

Hasil observasi diatas juga didukung oleh hasi wawancara dengan

responden B1 terkait pemberlakuan buku bantu pengodean/material

(Koding 11) :

“gak ada nek SK pemberlakuannya. Buku pedoman kode ki sok gak lengkap. Kan kadang sok gak ada kodenya. Kadang nek susah ya kita ambil sik nyrempet-nyrempet”

Responden B1

Senada dengan triangulasi sumber yang menyatakan buku bantu

pengodean kurang lengkap karena yang ditulis dalam buku bantu

hanya kode diagnosa yang sering muncul saja tidak selengkap ICD-10,

berikut hasil wawancaranya:

“disini adanya kebijakan penggunaan ICD-10. Kalau ICD-10 gatau dipakai enggak ya gak terlalu lihat. tapi disana ada buku bantu pengodean paling gak lengkap wong sok nanya ke mbak X”

Triangulasi


PERPUSTAKAAN

66

Hasil wawancara tersebut menggambarkan bahwa faktor material

seperti buku bantu pengodean kurang lengkap sehingga petugas tidak

memperhatikan ketapatan kode diagnosanya. Salian itu pemberlakuan

buku bantu pengodean belum ada sehingga buku bantu pengodean

yang digunakan belum sah.

e. Money

RSUD Panembahan Senopati Bantul belum memberlakukan

adanya reward dan punishment untuk para karyawannya. Dari hasil

wawancara bahwa petugas merasa perlu adanya sistem reward dan

punishment. Hal ini diungkapkan oleh Responden A terkait pentingnya

adanya sistem reward dan punishment ( Koding 12) :

“ya kalau ada kan gapapa dek hehe”

Responden A

Hal senada juga dikatakan oleh triangulasi sumber

“ya mungkin perlu ya dek. Kan itu biar ada peningkatan kinerja juga. Ben karyawan ne semangat”

Triangulasi

Hasil wawancara diatas menunjukan bahwa adanya reward dan

punishment untuk para karyawan memang dirasa perlu dilaksanakan di


PERPUSTAKAAN

67

RSUD Panembahan Senopati Bantul agar dapat meningkatkan kinerja

karyawan.

C. Pembahasan

1. Pelaksanaan Pengodean Diagnosis Penyakit Pasien Rawat Inap pada

SIMRS dengan Berkas Rekam Medis

a. Man

Menurut Permenkes Republik Indonesia Nomor

No.377/MenKes/SK/III/2007 Perekam Medis adalah seorang yang

telah lulus pendidikan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai

ketentuan peraturan perundang undangan. Perekam Medis

mempunyai kewenangan sesuai dengan kualifikasi pendidikansalah

satunya yaitu melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi

penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai

terminologi medis yang benar

Pada pelaksanaanya pengodean pada SIMRS dilakukan oleh

perawat yang bertugas di bangsal perawatan. Hal ini dikarenakan

pada saat pasien pulang kode pada SIMRS sudah harus terisi agar

proses administrasi selanjutnya dapat dilaksanakan.

b. Method

Menurut Lumenta (2001), SOP adalah suatu perangkat lagkah-

langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja


PERPUSTAKAAN

68

rutin tertentu. SPO memberikan langkah-langkah yang benar dan

terbaik untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi.

Menurut Lumenta (2001) kebijakan yaitu rangkaian konsep dan

asas (ketentuan pokok) yang menjadi garis besar dan dasar bagi

rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, serta konsisten dengan

tujuan orgnisasi. Kebijakan yang efektif haruslah raisonal, relevan,

wajar, direvisi bila diperlukan, disosialisasikan dengan adekuat.

Dalam kaitannya dengan pengodean terdapat kebijakan yang

mendukung jalannya pengodean diagnosa pasien rawat inap.

Menurut Ardana, Mujiati, dan Utama (2012) Job description

adalah pernyataan tertulis yang meliputi tugas, wewenang,

tanggungjawab, dan hubungan-hubungan lini baik ke atas maupun ke

bawah.

Pada pelaksanaannya di RSUD Panembahan Senopati Bantul

sudah dibuatkan SPO pengodean, Kebijakan pengodean, serta uraian

tugas coder dan uraian tugas perawat bangsal. (SPO pengodean,

Kebijakan Pengodean, Uraian Tugas Coder terlampir)

c. Machine

SIMRS adalah suatu rangkaian kegiatan yang mencakup seluruh

pelayanan kesehatan diseluruh tingkat administrasi yang dapat

memberikan informasi kepada pengelola untuk proses manajemen


PERPUSTAKAAN

69

(hubungan dengan pengumpulan data, pengolahan data, penyajian

informasi, dan analisa), pelayanan kesehatan rumah sakit (Rustiyanto,

2010).

Pada pelaksanaannya dalam melakukan pengodean diagnosa

pasien rawat inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul sudah

menggunakan SIMRS sebagai alat untuk melaakukan alat

pengumpulan data, pengolahan data, penyajian informasi dan analisa

pelayanan kesehatan di RSUD Panembahan Senopati Bantul.

d. Material

Menurut Permenkes 55 tahun 1998 tentang pemberlakuan

klasifikasi statistik nasional mengenai penyakit yang menetapkan ICD-

10 sebagai klasifikasi statistik nasional. Pengodean adalah pemberian

penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau

kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.

Kegiatan coding dilakukan setelah perakitan dan analisis berkas

(Hatta, 2012).

Di RSUD Panembahan Senopati Bantul pelaksanaan pengodean

menggunakan ICD-10 sebagai dasar penentuan pengodean dan ICD 9

CM sebagai dasar untuk menentukan kode tindakan. Selain itu

menggunakan buku bantu pengodean.


PERPUSTAKAAN

70

e. Money

Menurut Gary Dessler (dikutip oleh Ilham Tahar, 2012)

kompensasi mempunyai tiga komponen sebagai yaitu 1) pembayaran

uang secara langsung dalam bentuk gaji dan intensif atau

bonus/komisi; 2) pembayaran tidak langsung dalam bentuk asuransi

dan tunjangan; 3) ganjaran non finansial seperti kerja yang luwes dan

kantor yang bergensi

Pada pelaksanaanya di RSUD Panembahan Senopati Bantul belum

menetapkan sistem reward dan punishment. Punishment hanya

diberlakukan jika karyawan tidak masuk kerja dengan memotong gaji

sesuai dengan yang ditentukan.

2. Persentase Kesesuaian Kode Diagnosa Pasin Rawat Inap pada SIMRS


Pengodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan

huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili

komponen data. Kegiatan coding dilakukan setelah perakitan dan analisis

berkas (Hatta, 2012). Menurut Abdelhak, dkk (2001) pengodean

memiliki fungsi yang sangat penting dalam pelayanan manajemen

informasi kesehatan. Data klinis yang terkode dibutuhkan untuk

medapatkan kembali informasi atas perawatan pasien, penelitian,


PERPUSTAKAAN

71

perbaikan, pelaksanaan, perencanaan dan fasilitas manajemen dan untuk

menentukan biaya perawatan kepada penyedia pelayanan kesehatan.

Petugas pengodean sudah mengetahui pentingnya kesesuaian dan

ketepatan yang akan berpengaruh pada data keadaan morbiditas dan

kelancaran pembuatan laporan. Namun pada pelaksanaannya masih

ditemukan ketidaksesuaian diagnosa pasien rawat inap antara kode pada

SIMRS dengan berkas rekam medis.

Berdasarkan analisis kode diagnosa pasien rawat inap RSUD

Panembahan Senopati Bantul didapatkan hasil bahwa persentase

kesesuaian kode diagnosa pada SIMRS dengan berkas rekam medis

sebanyak 53,9% sedangkan persentase kode yang tidak sesuai sebanyak

39,2%. Persentase kesesuasaian lebih rendah daripada kesesuaian di RSA

UGM yang dilakukan oleh Danik dan Nuryati tahun 2014 yang pesentase

kesesuaian sebesar 89%. Danik dan Nuryati menyatakan bahwa penulisan

diagnosis antara berkas rekam medis dengan EHR harus sesuai karena

akan mempengaruhi kualitas dan mutu pelayanan kesehatan yang

diberikan oleh rumah sakit terhadap pasien serta mempengaruhi proses

pengambilan kebijakan oleh rumah sakit.

Persentase ketidaksesuaian lebih tinggi daripada tingkat

kesesuaiannya. Persentase ketidaksesuaian yang masih tinggi disebabkan

karena petugas yang malaksanakan pengodean pada SIMRS dilakukan


PERPUSTAKAAN

72

oleh perawat yang bukan kompetensinya dalam menentukan kode

diagnosa serta pengodean pada berkas rekam medis dilakukan oleh

petugas pengodean serta SIMRS yang tidak dapat diubah kodenya oleh

petugas pengodean untuk disesuaikan dengan berkas rekam medis.

3. Persentase Ketepatan Kode Diagnosa Pasien Rawat Inap pada SIMRS


Kualitas data dan informasi pelayanan kesehatan membutuhkan

keakuratan dan kekonsistenan data yang dikode. Kualitas dari data yang

dikode sangat penting bagi fasilitas pelayanan kesehatan. Keakuratan

pengodean sangat penting dalam manajemen data, pembayaran, dan

lainnya (Skurka,2003).

Berdasarkan analisis ketepatan kode diagnosa pasien rawat inap di

RSUD Panembahan Senopati Bantul yang telah dilakukan oleh peneliti,

persentase ketepatan kode diagnosa sebanyak 66,4% sedangkan persentase

kode diagnosa tidak tepat sebanyak 20,4%

Persentase ketepatan kode diagnosa pasien rawat inap di RSUD

Panembahan Senopati Bantul pada berkas rekam medis masih lebih

rendah dibandingkan dengan RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta pada

penelitian Rohman, dkk (2011) yang tingkat ketepatannya sebesar 81,0 %.

Hasil dari ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode diagnosa rawat

inap dapat dipakai sebagai bahan evaluasi serta dapat dijadikan


PERPUSTAKAAN

73

pertimbangan dalam membuat kebijakan atau prosedur pelaksanaan

pengodean diagnosa lebih tepat dilimpahkan kepada yang berkompetan

dalam bidangnya.

4. Faktor penyebab ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode diagnosa pada

SIMRS dengan berkas rekam medis

a. Man

Menurut Permenkes Republik Indonesia Nomor

No.377/MenKes/SK/III/2007 Perekam Medis adalah seorang yang

telah lulus pendidikan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai

ketentuan peraturan perundang undangan. Perekam Medis mempunyai

kewenangan sesuai dengan kualifikasi pendidikansalah satunya yaitu

melaksanakan sistem klasifikasi klinis dan kodefikasi penyakit yang

berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi

medis yang benar.

Menurut Undang-undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun

2003 tentang ketenagakerjaan menyatakan bahwa pelatihan kerja

adalah keseluruhan kegiatan untuk memberi, memperoleh,

meningkatkan, serta mengembangkan kompetensi kerja, produktivitas,

dislipin, sikap, dan etos kerja pada tingkat keterampilan dan keahlian

tertentu sesuai dengan jenjang dan kualifikasi jabatan atau pekerjaan.


PERPUSTAKAAN

74

Petugas yang melaksanakan pengodean diagnosa pasien rawat inap

pada berkas rekam medis yaitu coder sedagkan petugas yang

melaksanakan pengodean diagnosa pasien rawat inap pada SIMRS

adalah perawat yang tidak memiliki kompetensi dalam melakukan

klasifikasi dan kodefikasi.

Pada pelaksanaanya di RSUD Panembahan Senopati Bantul

petugas pengodean baru melakukan pelatihan pengodean sebanyak

satu kali. Hal ini dirasa kurang untuk meningkatkan skill yang dimiliki

oleh petugas pengodean dan harus banyak dilakukan pelatihan

mengingat banyaknya materi pada ICD-10 yang harus dikuasai oleh

coder .

b. Method

Menurut Lumenta (2001) kebijakan yaitu rangkaian konsep dan

asas (ketentuan pokok) yang menjadi garis besar dan dasar bagi

rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, serta konsisten dengan

tujuan orgnisasi. Kebijakan yang efektif haruslah raisonal, relevan,

wajar, direvisi bila diperlukan, disosialisasikan dengan adekuat.

Menurut Titmus dalam (Suharto, 2008) menyatakan bahwa kebijakan

adalah prinsip-prinsip yang mengatur tindakan dan diarahkan pada

tujuan tertentu. Kebijakan adalah suatu ketetapan yang memuat


PERPUSTAKAAN

75

prinsip-prinsip untuk mengarahkan cara bertindak yang dibuat secara

terencana dan konsisten untuk mencapai tujuan tertentu.

Pada pelaksanaanya kebijakan atau regulasi yang mengatur tentang

pengodean pada SIMRS belum dibuat oleh rumah sakit.

Menurut Hatta (2012) Langkah penentuan kode penyakit/tindakan

adalah sebagai berikut :

1) Tentukan tipe pernyataan yg akan dicode, buka ICD 10 Vol. 3.

Bila pernyataan merupakan isitlah penyakit atau cidera atau

kondisi lain yang terdapat pada Bab I-XIX (ICD 10 Vol. 1), maka

gunakan pernyataan tersebut sebagai “leadterm” untuk digunakan

sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada ICD 10 Vol.

3 seksi 1. Bila pernyataan adalah penyebab luar dari cidera yang

ada di Bab XX (ICD 10 Vol. 1) lihat dan cari kodenya pada ICD

10 Vol. 3 seksi 2.

2) ”Leadterm” (sering disebut kata kunci) untuk penyakit & cidera

biasanya merupakan kata benda yg memaparkan kondisi

patologisnya. sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda

anatomi, kata sifat atau kata keterangan sebagai leadterm

3) Baca dengan teliti & ikuti petunjuk catatan yang muncul di bawah

istilah yg akan dipilih pada ICD 10 Vol. 3


PERPUSTAKAAN

76

4) Baca istilah yang terdapat pd tanda “( )” sesudah leadterm, (kata

dalam tanda kurung merupakan modifier, tidak akan mengurangi

kode. Istilah lain yg ada di bawah leadterm (di awali tanda “-”

minus) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga semua katak-

kata diagnostik yang ada harus diperhitungkan.

5) Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang dan perintah see dan see

also yang terdapat pada indeks.

6) Lihat daftar tabulasi ICD 10 Vol. 1 untuk mencari nomor kode

yang paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda

minus pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk

karekter keempat itu ada di dalam ICD 10 Vol. 1 dan merupakan

posisi tambahan yang tidak ada dalam ICD 10 Vol. 3. Perhatikan

juga perintah untuk membubuhi kode tambahan serta aturan cara

penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks

penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.

7) Ikuti pedoman “inclusion” dan “exclusion” pada kode yang

dipilih atau bagian bawah suatu bab, blok, kategori, dan

subkategori.

8) Tentukan kode yang dipilih

9) Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang

dikode untuk memastikan kesesuaiannya dengan pernyataan


PERPUSTAKAAN

77

dokter tentang diagnosis utama di berbagai lembar formulir rekam

medis pasien, guna menunjang aspek legal rekam medis.

Sedangkan SPO pengodean diagnosa pasien rawat inap di RSUD

Panembahan Senopati Bantul adalah sebagai berikut:

1) Petugas coding menerima kembali berkas rekam medis dari ruang

rawat inap dan membaca hasil diagnosa akhir dan tindakan pada

lembar ringkasan masuk dan keluar pada berkas rekam medis

2) Petugas mencari lead term dalam ICD-10 volume 3 dan lead term

tindakan pada ICD-9 CM

3) Petugas melakukan cross check pada ICD-10 volume 1

4) Petugas menulis kode diagnosa akhir dan tindakan pada lembar

ringksan masuk keluar.

Pada dasarnya pelaksanaan pengodean sama. Namun pada

pelaksanaanya petugas masih melakukan kegiatan assembling.

Setelah melakukan proses pengodean petugas tidak melakukan

proses anlisis kualitatif maupun kuantitatif (poin 9)

c. Machine

SIMRS berperan penting bagi mutu pelayanan rumah sakit, antara lain

sebagai berikut:(a) aspek administrative; (b) aspek hukum; (c) aspek

keuangan; (d) aspek riset dan eduskasi; (e) aspek dokumentasi )Aditama

(2012)). Menurut Sabarguna (2012) bahwa sistem komputerisasi tidak dapat


PERPUSTAKAAN

78

dikembangkan secara baik tanpa pengembangan sistem manual, juga

keterbatasan antara lain keterbatasan operator, keterbatasan perangkat lunak,

keterbatasan perangkat sistem, keterbatasan sistem. Pengguna sistem harus

terlatih, karena bila salah mengisikan maka akhibatnya hasil yang terjadi

akan salah juga.

Pada pelaksanaan pengodean pada SIMRS yang dilakukan oleh perawat

dalam klasifikasi dan kodefikasi. Hasil kode yang telah di entry pada SIMRS

dijadikan data dasar pembuatan laporan morbiditas. Selain itu kode yang

sudah di-entry pada SIMRS ini tidak dapat diubah lagi oleh petugas

pengodean untuk dibenahi.

d. Material

Menurut Simamora (2016) menyatakan surat keputusan adalah surat yang

dikeluarkan oleh instansi atau organisasi yang dimiliki untuk memutuskan

suatu hal yang dengan peraturan organisasi yang bersangkutan. Fungsi dari

Surat keputusan salah satunya yaitu untuk mengesahkan berlaku atau tidak

berlakunya suatu peraturan

Pada pelaksanaannya buku bantu pengodean yang digunakan untuk

menentukan kode diagnosa pasien rawat inap di RSUD Panembahan Senopati

Bantul belum disertai Surat Keputusan dari pihak RSUD Panembahan

Senopati Bantul.


PERPUSTAKAAN

79

e. Money

Konsep reward yang dikaitkan dengan jasa atau prestasi kerja seseorang

atau manfaat yang telah diberikan karyawan kepada organisasi. Konsep

reward ini merupakan sistem pembayaran yang mengaitkan imbalan dengan

prestasi kerja. Implikasi dari konsep reward bahwa seseorang yang memiliki

kinerja yang baik, maka memperoleh imbalan yang lebih tinggi begitu pula

sebaliknya (Ilham Tahar, 2012)

Pelaksanaan pengodean di RSUD Panembahan Senopati Bantul belum

menerapkan sistem reward dan punishment. Hal ini dianggap penting karena

dapat meningkatkan kinerja karyawan

D. Hambatan Penelitian

Hambatan dalam penelitian ini yaitu terkait keterbatasan waktu dalam

peminjaman berkas dan biaya.


PERPUSTAKAAN

80

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Pelaksanaan Pengodean Diagnosa Pasien Rawat Inap pada SIMRS

dengan Berkas Rekam Medis di RSUD Panembahan Senopati Bantul

a. Man: Petugas yang melakukan pengodean pada SIMRS adalah

perawat.

b. Method: SPO Pengodean , Kebijakan Pengodean, Uraian Tugas sudah

dibuat.

c. Machine: SIMRS digunakan sebagai alat untuk entry kode diagnosa

pasien rawat inap.

d. Material: Pengodean diagnosa pasien rawat inap dilakukan

menggunakan ICD-10 dan buku bantu pengodean.

e. Money: Tidak ada reward dan punishment untuk penilaian kinerja staf

pengodean

2. Dari hasil yang diketahui bahwa kesesuaian kode diagnosa pada SIMRS

dengan berkas rekam medis sebesar 53,9%

3. Berdasarkan hasil analisis ketepatan diketahui bahwa persentase ketepatan

kode diagnosa pada berkas rekam medis sebesar 66,4%


PERPUSTAKAAN

81

4. Faktor penyebab dari ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode diagnosa

pada SIMRS dengan berkas rekam medis antara lain:

a. Man: Kurangnya peningkatan skill petugas pengodean

b. Method: Tidak ada regulasi yang mengatur pengodean pada SIMRS

dan coder masih melakukan assembling dan kelengkapan data.

c. Machine: Data kode diagnosa yang sudah di entry ke dalam SIMRS

dievaluasi dan dilakukan validitas oleh petugas pengodean

d. Material: Belum ada SK yang mengatur pemberlakuan penggunaan

buku bantu pengodean serta buku bantu pengodean belum memenuhi

kebutuhan kegiatan pengodean di RSUD Panembhaban Senopati

Bantul

e. Money: Merasa perlu diadakan pemberlakuan reward dan punishment

untuk staf karena belum ada evaluasi kinerja staf dalam bentuk

reward dan punishment

B. Saran

1. Sebaiknya rumah sakit menyusun adanya regulasi untuk pengodean pada

SIMRS.

2. Sabaiknya pimpinan melakukan pengembangan skill untuk coder dengan

melakukan pelatihan pengodean secara rutin.


PERPUSTAKAAN

82

3. Sebaiknya pimpinan melakukan evaluasi terkait pemberlakuan buku

bantu pengodean yang digunakan

4. Sebaiknya dilakukan pengembangan SIMRS agar dapat dievaluasi dan

dikoreksi oleh pengguna

5. Sebaiknya pimpinan melakukann evaluasi kinerja staf dengan

memberikan reward dan pusnishment.


PERPUSTAKAAN

xvi

DAFTAR PUSTAKA

Abdelhak Marvat, dkk. 2001. Health Information Management of Strategic Resource. Cichago:AHA Press

Aditama, Tjandra Yoga. 2012. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta: Universitas Indonesia.

Ardana, dkk. 2012. Manajement Sumber Daya Manusia. Yogyakarta: Graha Ilmu

Ardansyah dan Wasilawati. 2014. Pengawasan Disiplin Kerja, dan Kinerja Pegawai BPPS Kab. Lampung. Lampung : Universitas Bandar Lampung. Volume 16 Nomor 2.

Danik dan Nuryati. 2014 Kesesuaian Diagnosis pada Berkas Rekam Medis dan HER Pasien Instalasi Gawat Darurat. Journal Karya Tulis Ilmiah. APTIRMIK: Volume 3 Nomor 1.

Disriani, Tria. 2014. Analisis Ketepatan Kode Diagnosis Dan Kesesuaian Diagnosis Pasien Rawat Inap Pada Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Dengan Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Pertamina Cirebon. Karya Tulis Ilmiah. (Tidak Dipublikasikan). Yogyakarta : Program D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Gadjah Mada.

Hatta, Gemala. 2012. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indoenesia.

Herlina, Dira. 2013 Analisis Kesesuaian Data Diagnosis Antara Komputer Dengan

Berkas Rekam Medis Rawat Jalan di RSUD Wates oleh Permatasari. Karya Tulis Ilmiah. (Tidak Dipubikasikan). Yogyakarta : Program D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universi tas Gadjah Mada.

IFHRO (International Federation of Health Record Organization). 2006. Education

Module for Health Record Practice. Diakses dari http://www.ifhro.org/learning.php pada tanggal 14 Juni 2016

Isnaini, Nur. 2013 Kesesuaian Kode yang Dibuat Antara Lembar Case-Mix dan

Sistem Software INA-DRG Pasien Rawat Inap Tindakan Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Koesma Tuban oleh Tahun. Karya Tulis Ilmiah. (Tidak Dipublikasikan) Yogyakarta : Program D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Gadjah Mada.

KKI, 2006. Manual Rekam Medis. Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia

http://www.ifhro.org/learning.php


PERPUSTAKAAN

xvii

Kuzwanzari, Ami. 2013. Tinjauan Kesesuaian Kode Diagnosa pada Lembar Verifikasi dengan Berkas Rekam Medis Pasien Jiwa Jamkesmas di Rumah Sakit Jiwa Dr. RM Soedarwadi Klaten. Karya Tulis Ilmiah. (Tidak Dipublikasikan). Yogyakarta : Program D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Gadjah Mada.

Lumenta, N. 2001. Pedoman Penyusunan SPO Rumah Sakit. Makalah Persiapan

Akreditasi Rumah Sakit Pasca Seminar Nasional IV PERSI. Jakarta : PERSI. Nasir, Abd, dkk. 2011. Metode Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Muha Medika. Nasution, M. N. 2004. Manajemen Mutu Terpadu (Total Quality Management).

Bogor: Ghalia Indonesia Notoatmodjo, Soekijo. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka

Cipta. Notoatmodjo, Soekijo. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Bandung: Muha

Medika. Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Repulik Indonesia

Nomor 269/Per/MENKES/2008. Tentang Rekam Medis. Jakarta : KEMENKES RI.

Republik Indonesia. 1998. SK Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55/Menkes/SK/I/1998. Tentang Pemberlakuan Klasifikasi Statistik Nasional. Jakarta : Keputusan Dirjen Yanmed

Republik Indonesia. 2007. Keputusan Menteri Kesehatan Repubik Indonesia

No.377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis. Jakarta : KEMENKES RI.

Republik Indonesia . 2007. Peraturan Menteri Pendididkan Nasional No. 24 Tahun 2007 tentang Standar Sarana Prasarana Pendidikan. Jakarta : KEMENDIKNAS RI.

Rustiyanto, Ery. 2010. Sistem Informasi Manajaemen Rumah Sakit yang

Terintregasi, Yogyakarta: Poltekes Permata Indonesia.


PERPUSTAKAAN

xviii

Sabarguna . Boy. S. 2012. Rumah Sakit-e. Jakarta: Universitas Indonesia. Sabarguna. Boy. S. 2005. Manajemen Pelayanan Rumah Sakit Berbasis Sistem

Informasi. Rumah Sakit Islam Jateng: Konsosrium. Suharto. Edi.2008. Analisa Kebijakan Publik. Bandung: Alfabeta. Sydney: WB

Saudrs Company Saryono. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Mitra Cendikia. Simamora. 2016. Ketentuan Pembuatan Surat Keputusan. Tangerang: CV Teguhjaya Sugiyono, 2015. Memahami Penelitian Kualitatif. Bandung: CV Alfabeta. Sutopo, H.B. 2006. Metodologi Penelitian Kualitatif. Surakarta: Universitas sebelas

Maret. Republik Indonesia. 2009. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009. Tentang Rumah Sakit. Jakarta : MenKes RI Republik Indonesia. 2003. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun

2003 Tentang Ketenagakerjaan. Jakarta: Republik Indonesia Tahar, Ilham. 2012. Kajian Sistem Remunerasi Berbasis Kinerja. Jakarta: Universitas

Indonesia WHO. 2002. Medical Record Manual A Guidre for Developoping Countries.

Cichago:World Health Organization.

Widiyoko, Eko Putro. 2012.Teknik Penyusunan Instrument Penelitian. Yogyakarta: Pustaka Pelajar

Documents

PERPUSTAKAANrepository.unjaya.ac.id/2495/1/Nurul Pratiwi_1313036_nonfull.pdfstikes jenderal a. yani yogyakartaperpustakaan karya tulis ilmiah tinjauan kesesuaian dan ketepatan kode