Pediatride Hastane Enfeksiyonları

Doç.Dr. Solmaz ÇelebiUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı

Hastane Enfeksiyonu (HE)

Hastaneye başvurduğunda aktif veya inkübasyon dönemindeki

enfeksiyonu olmayan bir çocukta, hastaneden kazanılan ve

enfeksiyöz ajan veya toksinlerine bağlı gelişen lokalize veya sistemik hastalık

tablosu

Çocuk hastanelerinde HE

Genellikle erişkinlerle aynı prensipleri paylaşır

Hasta özelliği, beslenme ve bakımdaki farklılıklar;– Komplike hastaların sıklığı – Özellikle yenidoğanlarda immaturite

(immunolojik, deri bariyeri gibi)– Damar yolu sorunları– İlaç yarı ömürleri daha kısa ve daha sık ilaç

uygulamaları

Çocuk hastanelerinde HE

– Ajite ve küçük bebeklerin damar yolu ve/veya değişik kateterlerinin stabilizasyonlarında daha fazla sorun

– Daha sık hemşire bakım ve manuplasyon gereksinimleri

HE riskini ek olarak arttırıcı özelliklerHE riskini ek olarak arttırıcı özellikler

Çocuklarda hastane enfeksiyonları ile ilgili veriler;

Genellikle erişkinlerden çok daha azYeni tedaviler sıklıkla erişkin çalışmalarını takip Çocuk yaş gruplarının kendine özgü niteliklerine bağlı olarak tedavi ile ilişkili olarak farklı düzenlemeler olabilir

Özellikle ülkemizde; Çocuklarda HE ile ilişkili uygun veriler

(epidemiyolojik veya tedavi) kısıtlı

Çocuklardaki HE; erişkinlerle kıyaslandığında

yaş grubuna göre paradoksal bazı özellikler

Amerika’da; Erişkin HE oranı %5-%10 Çocuklarda yaşla ilişkili olarak daha düşük – <10 yaş; %1.5-4– <1 yaş %7-9

Avrupa’da; ÇYBÜ; %3-27 <2 yaş; en yüksek (%25)

Kanada; < 2 yaş (YD dahil); %11.5 2-4 yaş %3.6>5 yaş çocuk servisleri; %2.6

Çocuklarda HE; • Genel olarak erişkinden daha düşük• Çocuklarda HE sıklığı yaş, hastanın yattığı servis (YBÜ, N servis, N YD,

YDYBÜ) ile farklılık • Yaşla ters orantılı

Çocuklardaki HE; erişkinlerle kıyaslandığında

yaş grubuna göre paradoksal bazı özellikler

Genel olarak;

• Çocuklarda HE ları YBÜ lerinde en fazla • Çocuk servisleri içinde yaş azaldıkça artar (özellikle <2yaşta daha fazla• Aksine sağlıklı yenidoğanların izlendiği bebek bakım ünitelerinde çok daha az• Prematüre bebeklerde oran yüksek

Riskli çocuk; erişkinlere göre daha yüksek oranda ve yoğun olarak multidisipliner yaklaşım

Özellikle küçük bebekte; Çeşitli nedenlerle daha fazla rutin müdahale (mama ve beslenme sıklığı, ishal ve kusmaya

meyil, aşırı hareketliliğe bağlı damar yolu sorunları, enfeksiyon kontrol önlemlerinde daha

fazla sorunlar gibi)

HE oranında artış Jarvis WRJarvis WR,, et al. Am J Med et al. Am J Med,, 1991; 91: 185-91. 1991; 91: 185-91.

Richards MJRichards MJ,, et al. Pediatrics et al. Pediatrics,, 1999; 103: 39-47. 1999; 103: 39-47.Shay DKShay DK,, et al. Pediatric Infectious Diseases et al. Pediatric Infectious Diseases,, 1998; 656-98 1998; 656-98..

Çocuk kliniğinde invaziv yöntemler sık kullanılıyor ama

Bir bütün olarak HE kontrol önlemleri uygulanamıyorsa

HE oranları çok artabilir

Ülkemizde çocuklarda az sayıda çalışma var Çocuklarda üniversite hastaneleri dışında HE’nın

irdelendiği çalışma yok

Türkiye’de HE; erişkin ve çocuk hastalarda %1.3-16

Willke A, et al. Aktüel Tıp Dergisi, 2001; 6: 1-6.

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2002’de yapılan 6 aylık sürveyans, HE (erişkin ve çocuk) hızı; %3.3 İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2003 yılı nokta prevalans çalışması, HE (erişkin ve çocuk) hızı %14.2

Ersoy Y, et al. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Derg, 2003; 10: 133-7.

Karabey S, et al. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2004; 8: 45.

Pamukkale Üniversitesi; (250 yatak, 1300 hasta/yıl), 2006 yılı, 3 yıllık sürveyans, HE (erişkin ve çocuk) hızı %4.1 2004-2006; tüm hastane sürveyans çalışması, çocuk ve çocuk cerrahisi servislerinde HE; hızları yıllara göre; %7.2, %5.9, %3.5

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kliniği (Ort. 100 yatak, yıllık 1764 yatış);

– 2007 HE %20.7, – 100 hasta yatışına göre genel HE oranı 11.2, – 1000 hasta gününe göre ise 17.9

– ÇYBÜ’de HE %16.3 ve 18.5/1000 hasta günü– Çocuk Kliniğinde; %8.4 ve 17.3/1000 hasta günü – YYBÜ: %55– HO ünitesi: %19.8

Tuncer E, et al. Uzmanlık tezi, Bursa, 2009. Kavurt S, et al. Uzmanlık tezi, Bursa, 2009.

Hastaneler arası sağlıklı kıyaslama yapabilmek için hastane özellikleri ve yatan hasta özelliklerinin dikkate

alınması uygun

Grisaru-Soen G, et al. Med Sci Monit, 2007; 13: 251-7.

HE larının tipi dikkate alındığında,

Erişkin YBÜ lerinde HE içinde en sık ÜSE, Çocuklarda; – Kan akımı enfeksiyonları (%28) – Pnömoni (%21) – ÜSE ( %15) – Cerrahi alan enfeksiyonları ise (%7)

National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control, 2004; 32: 470-

85.

Genel olarak çocuklarda YBÜ de bildirilen tüm HE nın; >%50 si; kan kaynaklı ve Solunum yolu enfeksiyonları

Ancak cerrahi ağırlıklı çocuk kliniklerinde çocuklarda yara yeri enfeksiyonları 2. sıraya oturur

Shay DK, et al. Pediatric Infectious Diseases,1998; 656-98.

Çocuklarda HE; morbidite ve mortalitenin en önemli nedenleri arasında

Çocuklarda HE atfedilen mortalite yaklaşık %11 kadar

Richards, MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47.

ABD; çocuklarda HE a bağlı ortalama mortalite %11

Avrupa; 1996-1997, çok merkezli bir çalışma; – YD; %17 – ÇYBÜ; %10

Raymond J, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2002; 21: 260-3. Richards, MJ, et al. Pediatrics, 1999; 103: 39-47.

Mısır; ÇYBÜ HE da genel mortalite %52, HE olmayanlar; %30

El-Nawawy AA, et al. J Trop Pediatr, 2006; 52: 185-91.

Türkiye’de Çocuk HE mortalitesi ile ilgili az çalışma var

Uludağ Üniversitesi çocuk kliniğinde yeni yapılmış bir çalışmada, HE mortalite oranları; – ÇYBÜ; %20– YDYBÜ; % 55– Klinik; %2.6

Bu değerler, diğer ülkeler ile kıyaslanabilir bulunmuş

Tuncer E, et al. Uzmanlık tezi, Bursa, 2009. Kavurt S, et al. Uzmanlık tezi, Bursa, 2009.

YD için sürveyansta;<1000 gr1001-1500 gr1501-2500gr>2500gr

YD da HE kazanılması;

•In utero

•Perinatal (doğum sırasında ve doğum odasında)

•YDYB servisinde; en sık

Yenidoğan HE

• Erken başlangıçlı enfeksiyon (early onset);

• <3 gün

• IU, maternal enfeksiyon, perinatal, EMR

• Geç başlangıçlı enfeksiyon (late onset);

• 4-30 gün

• Hastane kaynaklı, endojen flora, kontamine malzeme-cihaz, enfekte eller

• Çok geç başlangıçlı enfeksiyon (late late onset);• Hastane kaynaklı, endojen flora, kontamine malzeme-cihaz,

enfekte eller

Yenidoğan HE

1.1. Kan akımı enfeksiyonları; %30-Kan akımı enfeksiyonları; %30-5050

2.2. Pnömoni; %15Pnömoni; %15

3.3. Göz, Kulak burun boğazGöz, Kulak burun boğaz

4.4. GISGIS

5.5. İdrar yoluİdrar yolu

Risk faktörleri, PediatrikRisk faktörleri, Pediatrik

İntravenöz kateter varlığı

Umblikal kateter varlığı

Nazogastrik sonda varlığı

Mekanik ventilasyon

İdrar sondasının varlığı

Temiz aralıklı kateterizasyon

Sürekli ayaktan periton diyalizi

SSS kateterizasyonu

Uzamış yatış (≥14 gün )

Uzun süre AB kullanımı (≥10 gün )

Başka hastaneden sevk edilme

Nötropeniİmmun yetersizlikİmmun sistemi baskılayıcı

tedaviEk hastalık Genetik hastalıkÇoğul gebelikErken membran rüptürü Mekonyum aspirasyonuTotal parenteral nütrisyon Üriner sistem anomalisiTravma OperasyonKronik akciğer hastalığı

Premature, özellikle VLBWKonjenital malformasyon

Cerrahi

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

YD-30gün 31gün-12ay 13ay-5y 6-12y ≥13y

Yaş grubuna göre risk faktörleri sıklığı

ek hastalık uzamış antibiyotik uzamış yatış

entübasyon N/G Santral katater

nötropeni İmmun supresyon

UÜTF, Çocuk

HEHE önlenmesinde dikkat edilecek hususlar önlenmesinde dikkat edilecek hususlar

El yıkamaEl yıkamaHastaneye özel sorunların oranların belirlenmesiHastaneye özel sorunların oranların belirlenmesiOrganizasyon ve kayıt sisteminin tutulmasıOrganizasyon ve kayıt sisteminin tutulmasıSürveyans yapılması ve sonuçların belli aralıkla Sürveyans yapılması ve sonuçların belli aralıkla tartışılmasıtartışılmasıUygun izolasyon önlemlerinin uygulanmasıUygun izolasyon önlemlerinin uygulanmasıStandart önlemlerin uygulanmasıStandart önlemlerin uygulanmasıSağlık çalışanıSağlık çalışanı;; aşılaması, hastalık yönetimi, aşılaması, hastalık yönetimi, hastalara bulaştırmanın engellenmesihastalara bulaştırmanın engellenmesiZiyaretçi yönetimiZiyaretçi yönetimiUygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemleri Uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemleri (alet ve cihazlara göre)(alet ve cihazlara göre)

HEHE önlenmesinde dikkat edilecek hususlar önlenmesinde dikkat edilecek hususlar

Girişimlerde (kan alma, kateter takma, kateter Girişimlerde (kan alma, kateter takma, kateter bakımı) aseptik tekniğe özenbakımı) aseptik tekniğe özenOptimal hasta beslenmesinin sağlanmasıOptimal hasta beslenmesinin sağlanmasıRFRF en aza indirme ve en erken zamanda devre en aza indirme ve en erken zamanda devre dışı bırakmadışı bırakmaAkılcı enfeksiyon yönetimiAkılcı enfeksiyon yönetimiGerçek enfeksiyon için antibiyotik verilmesiGerçek enfeksiyon için antibiyotik verilmesiAkılcı antibiyotik seçimi (uygun antibiyotik, Akılcı antibiyotik seçimi (uygun antibiyotik, uygun doz, uygun süre)uygun doz, uygun süre)EğitimEğitim– HastaHasta– Sağlık çalışanıSağlık çalışanı– Hekim (eğiticiler dahil)Hekim (eğiticiler dahil)

HE salgın yönetimi

1. Tanıyı kesinleştir (kültür)

2. Kriterlere uygun vaka tanımlaması yap (nosokomial pnömoni, kan kaynaklı enfeksiyon gibi)

3. Başka vakaların olup olmadığını araştır (servis taraması)

4. Mevcut epideminin seyrini çiz5. İstatistiksel testlerle, şu anki epidemi öncesi sıklık

(enfeksiyon hızı) ile karşılaştır. Fark var mı?6. Literatür taraması yap7. Diğer ilgili riskli servis sorumlularıyla ortak tartışma yap8. Detaylı kayıt tut (tartışma sonuçları dahil)

9. İndeks vakayı tanımla ve muhtemel geçiş ve yayılma yolunu belirle

10. Yayılmayı önleyecek önlemleri al, uygulamaları kontrol et

11. Mümkünse etkenin ayrıntılı özellikleri (genotip dahil) belirle ve şu anki ve önceki salgınlarla ilişkisini tanımla

12. Kontrol önlemlerinin etkisini değerlendir ve kaydet13. Salgınla ilgili, önlemler dahil bir rapor hazırla ve gerekli

kişi ve yerlere dağıt14. Gerekirse klinik politikasında değişiklikler yap

Her çocuk hastanesinin HE kontrol önlemlerini uygulamaya başlamadan

önce;

Durum tespiti yapması ve Prensipleri belli bir sistem dahilinde uygulamaya koyması gereklidir

El yıkama hastane enfeksiyonlarından korunmada en

temel yaklaşım

Hasta muayene öncesi ve sonrasıHasta muayene öncesi ve sonrasıMMukoz membran ve bütünlüğü bozulmuş deriye ukoz membran ve bütünlüğü bozulmuş deriye temas sonrasıtemas sonrasıVVücut sıvılarıyla bulaşmış ekipmanlara ücut sıvılarıyla bulaşmış ekipmanlara dokunulmasıdokunulmasıEEldiven çıkarıldıktan sonra ldiven çıkarıldıktan sonra

el yıkanmalıdırel yıkanmalıdır

Hasta muayeneleri arasında uyumu arttırmak için Hasta muayeneleri arasında uyumu arttırmak için daha kısa ve 15 saniyelikdaha kısa ve 15 saniyelik yıkamalar yeterli yıkamalar yeterli

Eğitim ve hatırlatma önemli

Susuz el yıkama

Özellikle sık hasta muayenesi veya sık manuplasyonun yapıldığı yoğun servislerde veya

ambulans gibi lavabonun olmadığı yerlerde ve durumlarda tercih

Pediatri servis doktor ve hemşirelerinin ceplerinde sürekli kullanacakları ve kendilerine ait bir

küçük bir şişede

Bu yöntem el yıkamaya alternatif değil tamamlayıcı bir yöntem

Ellerde görünür kir varlığında mutlaka el yıkanmalıdır

Çevresel önlemlerÇevresel önlemler

Tıbbi malzemeler kullanım aralarında uygun şekilde temizlenmeli

Stetoskoplar, aksiller termometre veya bebek çok kullanımlı mezuralar (baş çevresi ölçümü için) muayene aralarında alkol veya sabunlu suyla silinmeli Termometre kaplarının kontaminasyonundan kaçınılmalı ve her hasta için ayrı (aksiller ve rektal ayrı olmak üzere)Değişik cihaz (otoskop, pulse oksimetri vs.) sabunlu suyla silEğer kan, sekresyon veya gözle görülebilir kir varsa, alkol ve çamaşır suyuyla dikkatlice temizle

Çevresel önlemlerÇevresel önlemler

Ağız gibi mukoza dahil vücut boşluklarına girecek aletlerde yüksek düzeyde dezenfeksiyon – %70-90 etil veya propil alkol

– %2 quarternal amonyumlu deterjan– 100 ppm iodin içeren iodoforlu deterjan gibi 

Oyuncaklardan enfeksiyon bulaşabilir– Özellikle SYE olan çocuk, ele yüze, ağza, buruna

temas yıkanamayan oyuncaklarda risk daha fazla – Yıkanabilir oyuncaklar yıkandıktan sonra

kullanılabilir Hastane oyun odalarında sekresyon temasının olmadığı veya minimal olduğu yazı tahtası, video film, büyük ve yıkanabilir tipte oyuncaklara ağırlık ver

Gastrointestinal sistem enfeksiyonlarından korunma

Gıda/mama hazırlamadan önce (anne ve sağlık personeli), veBebeğin altının değiştirilmesi sonrası (anne, hemşire) mutlaka uygun şekilde el yıkanmalı

Gıdaların ısısı önemli– Sıcak gıdalar soğumaya meydan vermeden tüketilinceye

kadar sürekli sıcak tutulmalı– Soğuk gıdalar (mamalar dahil) ise uygun ısıda saklanmalı

Eğer N/G tüp gerekliyse irritasyon ve enfeksiyon riski ile optimal beslenme yararı dengesi gözetilerek karar N/G tüpler mümkün olan en kısa zamanda çıkarılmalı

Gastrointestinal sistem enfeksiyonlarından korunma

Mama mutfağının hijyeni özellikle önemliMama mutfağından salgınlar olabilir, bu nedenle belli aralıklarla kontrol edilmeli Mama mutfağında hazırlanan mamalardan belli aralıklarla kültürler alınmalıBu tip yerlerde çalışan personelin taşıyıcı (salmonella, VRE gibi) olmamasına dikkat edilmeliAnti asit tedavinin potansiyel sakıncaları düşünülerek kesilmesine veya devamına karar

YD küvöz temizliği

Bebek kuvözden geçici olarak dışarı alınır Kuvöz her gün;

– 50 ppm (1/1000 sodyumhipoklovit; çamaşır suyu) ile ıslatılmış yumuşak bir bez ile

– veya %70 isopropil alkol ile ıslatılmış yumuşak bir bezle

– Alternatif olarak %70 isopropil alkol sprey ile kuvöz duvarları spreylenir ve ardından yumuşak bir bezle silinir

Bebek kuvözden çıkartılamıyorsa, kuvözün iyice havalandırılması sağlanarak, dezenfektanlı yumuşak bez ile silinirBebek kuvözde yatıyorken fenol türevi ve diğer kimyasal germisidlerle kuvöz temizliği yapılmamalıdır

(CDC kategori 1/B)

YD Küvöz haftalık temizliği

Kuvözlerin haftalık temizliği bebek kuvözden çıkarılarak ve kuvöz yenidoğan servisinde temizlik için uygun bir bölgeye çekilerek yapılır

Haftalık temizlik için 500 ppm sodyumhipoklovit (1/100 sulandırılmış çamaşır suyu) kullanılır

Kuvözün kaldırılabilecek parçaları ayrı ayrı dezenfekte edilir, kurulanır, yerleştirilir ardından kuvöz daha geniş bir süre havalandırılır ve kendi yerine çekilerek bebek konulur

Ziyaretçiler

Ziyaretçiler hastalık bulaştırabilir– özellikle salgınlar sırasında– Toplum kaynaklı ajanlar (HE için değil)

Özellikle suçiçeği, kızamık, tüberküloz gibi hava yoluyla bulaşan ÜSYE, döküntü, aşikar bulaşıcı hastalık bulgusu olanların ziyareti engellenmeli

Ziyaretçi veya sağlık çalışanının elbiselerinde hastaya patojen transmisyonun yönelik kanıtlar

saptanmamıştır

Ziyaretçilerin önlük giymesi maliyet etkin değil

Anne-baba-kardeş ziyaret edebilir(Gözlem altında)

Çocuk hastanelerinde viral enfeksiyonlardan korunma

Avrupa, 17 merkez Viral enfeksiyonların çocuklardaki HE %22 sinde etken Raymond J, Aujard Y. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:

260-3.

En sık ajanlar RSV, sitomegalovirus, ve adenovirusAyrıca hafif viral nosokomial enfeksiyonlar kısa sürede geçen ve nedensiz ateş olarak şeklinde seyredebildikleri için sıklıkla kayıt dışı Çocuklardaki çoğu viral hastane enfeksiyonları sporadiktir, bazan salgınlar

Viral enfeksiyonlardan korunma

Sağlık personeli grip aşılarını mutlaka yaptırmalı

Hastanede grip salgını; aşıya ek olarak nöraminidaz inhibitörü olarak hem influenza A hem de B ye etkili olan oseltamivir ve zamamivir verilebilir

Viral enfeksiyonlardan korunma

RSV havayolundan çok sekresyon teması yoluyla bulaşır

Hastane kaynaklı RSV önleme stratejileri; – Personel eğitimi– RSV mevsiminde bütün semptomatik

çocukların erken tespiti – Hasta muayene aralarında el yıkama, – Maske, önlük ve eldiven kullanılması– En az 2 hafta süresince temas izolasyon

önlemlerinin kullanılması

Hastalığın yayılmasında etkili ve maliyet etkin bulunmuş

Hastanede yatan çocukta çıkan her ateş bakteriyel HE değil

Viral HE sorgulanmalı

Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalı

Pediatrik HE önlenmesinde

Uygun antibiyotik kullanımı; Gerçek endikasyon Uygun doz Uygun süre

son derece önemli

Yeterli hemşire

Eğitimli hemşire

Kalıcı hemşire

Uygun hasta sayısı

Yeterli zaman

Sürekli hizmet içi eğitim

Kilit eleman

YD HE önlenmesinde

Harici faktörlerin de rolü olabilir

Ancak temel rolSağlık çalışanında

!ve