Pediatrie c5ELEMENTE DE BAZĂ ALE KINETOTERAPIEI (2)

TRACTIUNILE MANUALE Insotesc mobilizarile pasive printr-o INTINDERE IN AXUL MUSCHIULUI sau ligamentar, asa incat

sa decoapteze articulatia: o mana mentine segmental proximal fix si cealalta mana exercita o forta de tractiune RESPECTAND fiziologia articulatiei.

Tractiunile

• au avantajul ca nu sunt niciodata dureroase, daca ele sunt bine dozate si protejeaza cartilajele.

• ele pregatesc importantul act al POSTURARII manuale. POSTURILE MANUALE

• Mobilizarile pasive si tractiunile manuale au permis sa se alungeasca partile moi si sa obtinem un anumit”confort” articular.

• Postura este MENTINEREA MANUALA a acestui confort articular obtinut.

• Pastrand pozitia aceasta cateva secunde pana la un minut si aplicand o forta constanta in timpul posturii, muschii, ligamentele incep adaptarea la noua situatie, daca evident am ajuns la o postura suportabila, fara durere, care nu genereaza opozitia cauzata deseori de elemente exterioare (lipsa de constanta a kinetoterapeutului, zgomote).• Niciodata nu se face o relaxare brusca a posturii, pentru ca bruschetea antreneaza inevitabil durere, sperietura. Aceasta il surprinde pe copil care nu poate controla momentul brusc si-l face sa se apere, sa nu-si castige increderea in fiinta de langa el.• Efectul progresivitatii in aplicarea posturii manuale, ca si in inlaturarea ei da eficacitate acestei tehnici manuale asupra unei articulatii ”intepenite”, care va castiga doar asa in amplitudine.DEFORMATII SI MALPOZITII CONGENITALE DEVIATIA CUBITALA• Nou-nascutul prezinta o inclinatie permanenta a mainii in adductie (in plan frontal) asociata sau nu cu flexia pumnului prezenta bilateral.• Deviatia cubitala cand apare, se produce in context familial adesea, degetele sunt normale. Prognosticul este favorabil daca micutul a fost manipulat si posturat corect de la nastere.• Aceasta deviatie poate fi si o localizare a artrogripozei, dar de aceasta data degetele nu mai sunt normale, ele prezinta redori sau comptodactilie sau clindactilie. Prognosticul in aceasta patologie este dat de precocitatea instituirii kinetoterapiei, dar si de gradul de redoare si de posibilitatile de contractie musculara la acest nivel.Bilant (1)

Inspectie: • in repaus mana ramane in adductie permanenta si nu e in prelungirea antebratului si ea poate efectua miscari de flexie-extensie, dar totdeauna cu un anumit grad de adductie.

Palparea: • percepe o mica retractie a muschiului cubital- participant la inclinarea devianta, dar mai ales retractia muschiului cubital anterior care antreneaza si flexia pumnului(gatului mainii).• Aceste mici retractii cedeaza usor la aceste cazuri de malpozitie(fata de artrogripoza) pentru ca muschii sunt activi. Stimularea muschilor radiali obtine un raspuns in extensie directa mai mult sau mai putin evidenta. Bilant (2)

Tratament:

• fara tratament, aceasta malpozitie se va instala. Pe termen lung ea va jena supinatia obligand si cotul sau si umarul sa participe la gestica vietii curente, dusul mainii la gura, pieptanatul s.a.

Tratament:• Kinetoterapia trebuie inceputa cat mai curand posibil- mobilizari pasive in sensul repunerii mainii in axul antebratului.• Kinetoterapeulul tine antebratul intr-o mana si cealalta fixeaza mana copilului la nivelul metacarpienelor, apoi intinde cubitalul anterior pentru a contracara flexia-adductia; stimuland muschii radiali(primul radial mai ales pentru ca pozitionarea sa mai externa poate permite un ami bun aliniament al mainii) extensia pumnului reaxeaza mana pe axul antebratului.Tratament:• Dupa sedinte progresive ca timp si aplicarea tehnicilor, se confectioneaza o orteza anterioara care are menirea sa mentina alinierea mainii la antebrat intr-o mica extensie.• Ideal este ca atela sa se modifice si ea progresiv(dar practic costul ei si implicarea umana estea adesea imposibil) si sa fie purtata zi si noapte, cam 10-14 zile, apoi instalata doar pe timpul somnului. Aceasta va permite mamei in timpul veghei sa exerseze miscarile invatate si copilului sa practice autogesturile sale.• In ciuda tratamentului kinetic aplicat precoce si bine condus, exista posibilitatea ca mana sa ramana inestetica, dar fara retractii si perfect functionala. POLICELE ADDUS• Este o malpozitie care tine policele addus permanent, inchis in palma, acoperit de celelalte 4 degete. • Cand malpozitia este unica, e dificil de diagnosticat precoce pentru ca nou-nascutul si sugarul tine in primele saptamani si 2 luni pumnisorii stransi.• Poate fi – uni sau bilateral

-parte integranta a unui sindrom malformativ, ca de pilda artrogripoza Bilant (1)

Inspectie: • deceleaza o atitudine spontana a pumnilor inchisi cu policele acoperit de celelalte 4 degete.• la provocarea reflexului Moro(miscare brusca sau zgomot, mana se deschide si se descopera police addus.)

Palparea:• arata o limitare a amplitudinii extensiei si abductie cand mentinem primul metacarpian intr-o mana si restul pumnului in cealalta mana. Bilant (1)• Bilantul muscular arata ca scurtul extensor, lungul extensor, lungul si scurtul abductor al primului deget (I) sunt muschi nefolositi, inactivi. Muschiul opozant al degetului I se retracta prin rolul lui de adductie iar actiunea proprie de opozitie este inhibata prin inactivitatea muschilor abductori si al primului extensor.• Bilantul cutanat arata(cand intindem policele incercand sa-l aliniem indexului) pielea palmara albita de la articulatia metacarpofalangiana a policelui pana la baza celui de-al treilea metacarpian. Aceasta este marturia scurtarii pielii si a retractiei muschilor eminenti: adductorul I si scurtul flexor al primului deget. Importanta acestei retractii de la prima comisura e variabila si depinde de diagnostic.

Pielea este neteda si stralucitoare pe fata anterioara a policelui si la nivelul eminentei tenare tradand retractia subiacenta.Tratament kinetic(1):• Mobilizarile pasive au ca scop intinderea muschilor retractati, in primul rand al adductorului I(al policelui) kinetoterapeutul simte primul metacarpian intr-o mana si celelalte metacarpiene in cealalta mana intinzand prima comisura.• Adductorul policelui se insera pe sesamoidul intern al primului metacarpian pana la al III-lea metacarpian- trebuie mentinute cu siguranta metacarpienele si nu falangele pentru a trage progresiv aceasta larga insertie.• DesenTratament kinetic(2):

Adductorul policelui se insera pe sesamoidul intern al primului metacarpian pana la al III-lea metacarpian- trebuie mentinute cu siguranta metacarpienele si nu falangele pentru a trage progresiv aceasta larga insertie.

Tratament kinetic(3):• Cand prima comisura va fi asuplizata si libera kinetoterapeutul mentinand metacarpienele si falangele, va trage policele in abductie si extensie.• Mobilizand doar falangele am intretine o luxatie a articulatiei metacarpofalangiene I.• Trebuie sa cercetam prin stimulare, activitatea:– lungului abductor al policelui;– scurtului abductor al policelui– lungului extensor al policelui– opozantului policelui• Castigul functional al sedintelor de kinetoterapie se mentine posturand policele progresiv in pozitii corecte.Tratament kinetic(4):

Castigul functional al sedintelor de kinetoterapie se mentine posturand policele progresiv in pozitii corecte. LUXATIA CONGENITALA DE SOLD(1)• La nastere articulatia soldului nou-nascutului normal este inca foarte cartilaginoasa, imatura, dar stabila.• Daca este terenul este favorabil, o pozitie intrauterina inadecvata in adductie si rotatie externa pune soldul intr-o situatie vulnerabila si poate apare o luxatie tranzitorie sau definitiva.• La nou-nascut luxatia congenitala de sold se caracterizeaza printr-o instabilitate articulara. Aceasta malpozitie este frecventa pentru ca intereseaza intre 6-20 copii la 1000 de nasteri. LUXATIA CONGENITALA DE SOLD(2)

• Aceasta arata cat de important este sa depistam de la nastere aceasta deficienta, cat de important este examenul riguros, atent si constiincios repetat.

Acest examen permite 1. instaurarea unui tratament potrivit fiecarei forme de malpozitie depistata si fireste:

2. vindecarea in majoritatea cazurilorLUXATIA CONGENITALA DE SOLD(3)

Etiologie • Se disting 2 feluri de factori etiologici: genetici si mecanici

Factori genetici : • se observa clar o predominenta a displaziei soldului la sexul feminin si unde antecedentele familiale se gasesc in 8-10% din cazuri• rasa alba este atinsa fata de rasa neagra• fiecare tara(evident dezvoltata si-a alcatuit harta de raspandire preponderenta ex: Franta Masivul Central Brietania si in jurul Mediteranei).• Factorii genetici ar da probabil lipsa de profunzime a cotilului, hiperlaxitate ligamentara locoregionala.• Aceste conditii locale reprezinta de fapt factori favorizanti.LUXATIA CONGENITALA DE SOLD(4)

Factori mecanici :

• Sunt incriminati datorita prezentei luxatiei de sold in asociere cu :

– nastere pe cale naturala– greutate mare la nastere– lichid amniotic putin(in cantitate mica) oligramnios– deformatii posturale asociate: genum recurvatum, torticolis– sarcini gemelare

LUXATIA CONGENITALA DE SOLD(5)Particularitatile prezentate antreneaza posturi luxante si acestea devin pregnante in cazurile de

hipermobilitate articulara datorata hiperlaxitatiiligamentare. Soldul nou-nascutului supus presiunii mecanice din uter se poate luxa. Dupa nastere cand este eliberat de constrangeri(soldul ) se poate reaseza progresiv la loc si sa se vindece spontan.

Din acest motiv SE RECOMANDA UTILIZAREA SALOPETELOR LEJERE pentru nou nascuti si sugari si absenta infasatului(care inseamna mentinerea constrangerilor extrauterini de aceasta data). Asadar soldul se poate vindeca spontan intr-un context bun sau poate ramane “luxabil” sau sa se dezvolte in cadrul unei luxatii.LUXATIA CONGENITALA DE SOLD(6)

Examen clinic• Examenul clinic riguros cauta sa deceleze instabilitatea sau stabilitatea soldului

Inspectia • Arata asimetria de pozitionare a membrelor inferioare (unul fiind mai abdus ca celalalt, falsa impresie de inegalitate in lungime - care foarte rar este adevarata) asimetria pliurilor superioare ale coapsei- de sub plica inghinala(in DD), asimetria pliurilor fesiere(DV).LUXATIA CONGENITALA DE SOLD(7)

Palparea Se aplica atunci cand copilul este perfect relaxat (obisnuit cu examinatorul) si poate sa arate:-

tonusul adductorilor; hiperton sau hipoton unii sau bilateral– amplitudinea de abductie– retractie de fesieri, de tensor al fasciei lata(uni, bilateral)– instabilitatea soldului- manevra executabila DOAR DE MEDICI CU EXPERIENTA

Spunem ca soldul este instabil cand capul femural iese sau este iesit o parte sau in totalitate din cavitatea cotiloida. LUXATIA CONGENITALA DE SOLD(8)

Fiecare medic experimentat are modalitate bine stabilita de examinare pentru exteriorizarea capului femural dar cele mai uzitate sunt:

• manevra ORTOLANI(Ortolani 1904-1983 pediatru din Ferari)

• manevra BARLOW- pediatru britanic.LUXATIA CONGENITALA DE SOLD(9)

Manevra Ortolani – valabila din 1935• Copilul este in DD. Si coapsele flectate la 90 de grade• Examinatorul prinde bine fiecare genunchi in cate o mana degetele sunt plasate de-a lungul femurului- fata externa, imprimand miscari de inauntru si afara pe genunchi, ceea ce determina antrenarea expulsiei in spate(indarat) a capului femural. Examinatorul imprima miscari dinapoi inainte cu coapsa in abductie. In acest moment se produce semnul de reintegrare a capului femural in cotil.• Deseori hipertonia adductorilor jeneaza abductia.• Bazinul nu mai este tinut de examinator .”Resortul” este inconstant. De aceea pare mai sigura manevra Barlow. pozaLUXATIA CONGENITALA DE SOLD(10)

Manevra BARLOW 1962• O mana blocheaza bazinul la nivelul pelvisului, alta tine partea proximala a coapsei pentru a palpa- simti soldul. . o mica miscare de pronosupinatie cu mana din urma poate aprecia instabilitatea soldului. Miscarea de pronatie cu mana examinatorului expulseaza capul femural.• Miscarea de supinatie a mainii examinatorului repune capul femural in cotil.LUXATIA CONGENITALA DE SOLD(11)

Trebuie stiut ca anumite solduri, inca de la nastere, au luxatie ireversibila. Sunt stabile la examenul clinic, dar abductia este limitata.

Depistarea clinica trebuie practicata:- in prima zi la maternitate, sau in ziua de externare;- apoi de la 3 luni pana la aparitia mersului, sugarul trebuie examinat corect atat dpdv al dezvoltarii neuro-psiho-motorii cat si a situatiei soldului, genunchiului, piciorului coloanei vertebrale.LUXATIA CONGENITALA DE SOLD(12)

Daca luxatia congenitala de sold este descoperita tardiv, semnele sunt aceleasi, dar agravate (membrele inferioare raman voluntar in abductie si rotatie externa; un membru inferior este ascensionat).

Kinetoterapeutul trebuie sa cunoasca aceasta entitate patologica din cauza gravitatii ignorantei si a conduitei terapeutice inadecvate.

Manevrele de tractiune, mobilizarile pasive facute de terapeuti neexperimentati, antreneaza frecari si ruperi intraarticulare generatoare de conflicte intre cap si cotil, soldate cu distrugeri de cartilaj. LUXATIA CONGENITALA DE SOLD(13)

Reducerea brutala a capului femural ce apasa intr-o nepotrivita pozitie pe cotil, poate produce tulburari vasculare prin intreruperea fluxului in artera circumflexa posterioara determinand o osteocondrita de sold.

Kinetoterapeutul poate fi confruntat cu aceasta problema cand trateaza de exemplu un copil cu metatarsus si acesta este ortezat cu sistemele de contentie si reductie a displaziei soldului, pentru a consilia familia, pentru a o sustine competent in mentinerea ortezelor, care-i incurca in ingrijire pe membrii anturajului acestui copil BAZINUL ASIMETRIC CONGENITAL(1) • Este un sindrom care presupune un sold stabil, dar o limitare a abductiei cu hipertonie si retractie de adductor de o parte si de cealalta o retractie de fesieri si de fascia lata.BAZINUL ASIMETRIC CONGENITAL(1) • Se intalneste cam la 7% din nou-nascuti, mai des la fetite si la copii avand o greutate la limita superioara a normalului.• Este important de cunoscut aceasta entitate pentru a n-o confunda cu o subluxatie sau luxatie unilaterala de sold, de care se diferentiaza prin evidentierea instabilitatii soldului de partea adductorilor hipertonici. Din acest motiv, bazinul asimetric congenital este un model de sold la risc. Se datoreaza, cu siguranta, unei rele pozitii intrauterine.BAZINUL ASIMETRIC CONGENITAL(2)

Inspectia - deceleaza asimetria pliurilor cutanate;- inegalitate aparenta in lungimea membrelor inferioare.

Palparea- evidentiaza hipertonia unilaterala a adductorilor coapsei, care ascunde de cele mai multe ori, instabilitatea soldului tocmai prin hipertonie;- retractia fesierilor si a muschiului tensor al fasciei lata de partea opusa.BAZINUL ASIMETRIC CONGENITAL(3) • Studiul stabilitatii soldurilor nu evidentiaza instabilitate si pentru a evita eroarea aprecierii, utilizam ecografia / radiografia de sold, care da cu siguranta diagnosticul si elimina o luxatie sau subluxatie de sold.

BAZINUL ASIMETRIC CONGENITAL(3) • Evolutia bazinului asimetric se face spre ameliorare si vindecare spontana.• Supravegherea atenta a medicului de copii (ortoped, pediatru, recuperator) conduce un tratament corect. Evident tratamentul kinetic este facut doar de kinetoterapeuti experimentati, care nu efectueaza nici-o manevra pe sold ci doar un Bobath incipient in foarte rare cazuri si sub stricta urmarire a medicului recuperator.