PEDİATRİK KANSERLER VE BESLENME

Uzm. Dyt. Derya Hopancı Bıçaklı

Kanserli çocuğun

beslenmesindeki dönemler

• Tanıdan önceki beslenme profili

• Tedavi sırasındaki beslenmesi

• Oluşan komplikasyonlara göre beslenme

• Sağaltımdan sonraki beslenme-prevansiyon

MALNÜTRİSYON

Vücudun temel gereksinimi olan makro ve mikro besin

ögelerinden yoksun kalması sonucunda yapısal

eksiklikler ve organlarda disfonksiyon ile ortaya çıkan

klinik duruma

MALNUTRİSYON denir

MALNÜTRİSYONUN PRİMER

SONUÇLARI

• Ağır kilo kaybı

• Kas zayıflığı

• Barsak hareketlerinde yavaşlama

• Hipoproteinemik ödem

• Yara iyileşmesinde gecikme

• İmmün yanıtta bozukluk

• Enfeksiyon eğiliminde artış

MALNUTRİSYONUN SEKONDER

SONUÇLARI

• Yatış süresinde uzama

• Morbiditenin artması

• Mortalitenin artması

• Maliyetlerin artması

• İyileşme döneminin uzaması

MEDİKAL NUTRİSYONEL TERAPİ PEDİATRİK

ONKOLOJİ HASTALARI İÇİN ELZEMDİR

Tedaviyi sürdürebilmek

için

KT dozlarının azalmaması için

Çocuğun güçlü ve dirençli

olabilmesi için

İmmün sistemin desteklenmesi

için

Büyüme gelişmenin

duraksamaması için

Relaps riskini azaltmak için

• 104 Ped.kanser hastasında beslenme durumu ile yaşam

kalitesi arasında pozitif ilişki gözlenmiş..

• Malnütre çocukların sosyal ve fiziksel fonksiyonları

diğerlerinden geride bulunmuş…

• Aşırı beslenen ve kilo alan çocuklarda ise duygu

durumu ve fonksiyonunda sorunlar görülmüş…

KANSERLİ ÇOCUKTA KAŞEKSİ GELİŞİMİNE KATKIDA BULUNAN FAKTÖRLER

KONAK FAKTÖRLERİ Metabolizma değişiklikleri

Büyüme gereksinimleri

Sitokin üretimi

Anoreksi

TÜMÖRÜN ETKİLERİ Mekanik tıkanıklıklar

Substratların üretimi

Olası iştah baskılayıcı faktörler

PSİKOLOJİK ve MSS

ETKİLENİMİ

Anoreksi

Öğrenilmiş besin reddi

Tat ve koku değişiklikleri

TEDAVİ YAN ETKİLERİ Stomatit

Kserostomi

İleus

Ağrı

SİNDİRİM

SORUNLARI

STENOZ VE

STRİKTÜR

TRİSMUS

ABDOMİNAL

KRAMPLAR

KONSTİPASYON

DİYARE

YUTMA

GÜÇLÜĞÜ

HİPOSALİVASYON

MUKOZİT

KOKU

ALGISINDA

DEĞİŞME

TAT

ALGISINDA

DEĞİŞME

İŞTAHSIZLIK

BULANTI

KUSMA

ANTİTÜMÖRAL TEDAVİLER VE

BESLENME

HASTANIN BESLENMESİNİN ÖNÜNDEKİ ENGELLER KALDIRILMALIDIR!

• Bulantının kesilmesi

• Ağrının kesilmesi

• İshalin toparlanması

• Kabızlığın çözülmesi

• İştahın açılması ( ilaç desteği)

• Psikolojik destek verilmesi

KANSER KAŞEKSİSİNDE MULTİMODAL

TEDAVİ

• Optimal onkolojik tedavi

• Malnutrisyonu farketmek

• Erken müdahale etmek

• Semptom yönetimi

• Antienflamatuar tedavi

• Anabolik / antikatabolik tedavi

• Egzersiz yapmak

• Beslenme tedavisi

• Multidisipliner ekip çalışması

Intern Emerg Med. 2011

Fearon KCH EJC 2008

KANSERDE BESLENME DESTEĞİ

• Erken

• Yeterli

• Sürekli

Multiprofesyonel, multimodal yaklaşımla

Intern Emerg Med. 2011 Apr;6(2):105-12

ESPEN ONCOLOGY GUIDELINE

Tüm kanser hastalarında beslenme değerlendirmesi tümör

teşhisi ile başlamalı ve genel durum iyice bozulmadan ve

normal duruma döndürme şansı varken nutrisyonel müdahale

erken başlatılacak şekilde her vizitte değerlendirilmelidir.

Kanser tanısından itibaren periyodik olarak kilo değişiklikleri,

besin alımı, BMI değerlendirilmelidir.

Paralel Yol Bileşenleri !

• Antropometrik ölçümler

• Screening/assessment

• Hayat kalitesi ölçekleri

• El dinamometresi

• Vücut kompozisyonu analizi

• Nütrisyonel gereksinimler

• Nütrisyonel plan

• Metabolik ve nütrisyonel takipMuscaritoli M, et al IEM, 2011

BESLENME DESTEĞİ NASIL OLMALI ?

• 1. BASAMAK

NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME

• Hikaye

• Laboratuar bulguları

• Büyüme eğrileri

• 2. BASAMAK

PLANLAMA

• Hangi yöntem ?

• Nutrisyonel gereksinimler

• Erişilebilir hedefler

• Semptom kontrolü

• 3.BASAMAK

TAKİP

O.NEYZİ BÜYÜME EĞRİLERİ…

Düşük kilolu Normal Fazla kilolu

riski

Fazla kilolu

Vücut kitle

indeksi

<5.persentil 5-85.persentil 85-95

persentil

>95.persentil

Boya göre

ağırlık

<10.persentil 10-

90.persentil

>90.persentil

Yaşa göre

ağırlık

Ağır <%70

Orta %70-80

Hafif>%80

>%90-100 >%110-120 >%120

Hedef Ağırlık

1.Adım: Ağırlık yaşa göre ‘vücut ağırlığı persentil’ tablosundan değerlendirilir.

2.Adım: Her zaman bir üst persentil hedeflenir.

Örnek: 9 aylık kız bebek 6.5 kg

OGA:6.85 seçilebilir ancak çok yakın değer olduğu için

7,34 seçilmesi daha doğrudur.OGA:7.34

BESLENME DESTEĞİ İÇİN SEÇENEKLER

Besin Tüketimi

24 saatlik hatırlama

Besin tüketim sıklığı

Besin tüketim kaydı

Besin alımının gözlenmesi

Her gün vizitte beslenme sorgulanmalı

Bozulmuş Oral beslenme eğitimi, bireysel nutrisyoneldeğerlendirme, planlama ve takip için diyet konsültasyonu

MümkünASPİRASYON RİSKİ

Mümkün değil

> 1 ay < 1 ay

Gastrostomi Nazogastrik tüp

1 haftada başarısız ise parenteral beslenme

YokGastrik beslenme

VarDuodenal/

Jejunal beslenme

Beklenen destek süresi >7 gün

Terminal bakım: IV sıvı ve elektrolit dengesi sağlanmalı hasta/aile isteği doğrultusunda beslenme

Evet TPN

HayırPPN

ENERJİ GEREKSİNİMİ

OGA üzerinden büyüme gelişmeyi etkilemeyecek tedaviye yardımcı olacak şekilde belirlenmelidir.

Yaş kcal/kg/gün

0-1 yaş 100-120

1-3 yaş 80-100

3-6 yaş 75-80

7-10 yaş 60-75

10 yaş üzeri 40

YA DA

ERKEK [(17.5XOGA)+651] X FA

KIZ [(12.2XOGA)+746)] X FA

GEREKSİNİMLERİN HESAPLANMASI

PROTEİN GEREKSİNİMİ

Protein mevcut ağırlık üzerinden hesaplanmalıdır.Böbrek solüt yükü göz önünde bulundurulmalıdır.

YAŞ PROTEİN(gr/kg/gün)

0-1 yaş 3

2-8 yaş 2.5

>9 yaş 2

KİT +0,5

GEREKSİNİMLERİN HESAPLANMASI

PRATİK BİR YÖNTEM;

Her 1 kcal için 1.5 ml sıvı verilebilir.

YAŞ ml/kg/gün

0-1 yaş 150-175

1-3 yaş 125-150

3-6 yaş 100-125

6-12 yaş 50-75

12 ve üstü 50

GEREKSİNİMLERİN HESAPLANMASI

SIVI GEREKSİNİMİ

Oral beslenme Ürünleri

Standart ürünler

Hiperkalorik ürünler

Posa ilaveli ürünler

Hastalığa spesifik ürünler

Modüler ürünler

Yarı elementer

ürünler

Oral beslenme ürünlerinin

avantajları

• Enerji/ protein alımını arttırması

• Hazırlama kolaylığı (gavaj hazırlama zorluğu :(

• Yükte hafif, pahada ağır olması

• Çantada, cepte taşınabilmesi

• Ürün yelpazesinin genişlemesiyle her duruma uygun ürün

bulabilme şansı

Oral beslenme ürünlerin

dezavantajları

• Aşırı tatlı ve ağır olması

• Vitamin/ilaç kokusu algısı

• Bağırsak hareketlerini arttırması

• Hastanın tadından sıkılması

• Çok yoğun olduğu için 1-2 yudumdan sonra isteksizlik.

(içiyorum ama sonra yemek yiyemiyorum )

• Tad ve koku algısı bozulan hastalarda tüketim güçlüğü.

ENTERAL NÜTRİSYON

YÖNTEMLERİ

ORAL GASTROSTOMİ

Suplementasyon Operatif

PEG (perkütan

endoskopik)

TÜPLE JEJUNOSTOMİ

Nazogastrik Operatif

Nazoduodenal Gastrostomiden

Nazojejunal İğne kateter

Laparoskopik

ENTERAL BESLENME

UYGULAMA ŞEKİLLERİ

Aralıklı

Bolus

Sürekli

ENTERAL NÜTRİSYONUN

KOMPLİKASYONLARI

• Mekanik

• Gastrointestinal

• Metabolik

İrritasyon

Tüpün yerinden oynaması

Tüp tıkanması

Aspirasyon

ENTERAL NÜTRİSYONUN

KOMPLİKASYONLARI

• Mekanik

• Gastrointestinal

• Metabolik

Bulantı

Kusma

Şişkinlik

Diyare

ENTERAL NÜTRİSYONUN

KOMPLİKASYONLARI

• Mekanik

• Gastrointestinal

• Metabolik Dehidratasyon

Aşırı hidrasyon

Hiperglisemi

Elektrolit dengesizliği

ENTERAL ÜRÜN SEÇİMİNDE DİKKAT

EDİLECEK FAKTÖRLER

• Hastalık hikayesi

• Çocuğun yaşı

• Enerji ve besin ögesi gereksinimi

• Hidrasyon durumu

• GI fonksiyonu

• Hepatik fonksiyon

• Renal fonksiyon

• Pulmoner durum

ENTERAL ÜRÜN SEÇİMİNDE DİKKAT

EDİLECEK FAKTÖRLER

• Karbonhidrat, protein ve yağ içeriği

• Enerji / azot oranı

• Osmolalite

• Posa

• Enerji yoğunluğu

• Fiyatı veya ulaşılabilirliği

Polimerik ürünler

• Standart ürünler

• Konsantre ürünler

• Lif ilaveli ürünler

• Hastalığa özel ürünler

Polimerik ürünler

• Enteral nütrisyonda standart yaklaşım

• Fonksiyonel sindirim sistemi gerektirir

• Hidrolize edilmemiş besin öğeleri mevcut

• Vitamin, mineral ve eser element ilaveli

• Standart olanların osmolariteleri fizyolojik düzeye yakın

• Konsantre olanların osmolariteleri daha yüksek

Polimerik ürünler

• % 15-20 protein

• % 50-55 karbonhidrat

• % 30-35 yağ

• Nitrojen kaynağı; tam protein

• Karbonhidrat kaynağı; oligosakkarit, maltodekstrin veya

nişasta

• Yağ kaynağı; bitkisel yağlar, Laktoz içermez

• Çoğunda gluten yoktur

Konsantre Polimerik ürünler

• Konsantre olanlar;

400-650 mOsm/kg

1ml >1 kkal

Yüksek protein ve enerji gereksinmesi, sıvı kısıtlaması

olan durumlarda kullanılır.

Posa ilaveli polimerik ürünler

• (240-440 mOsm/L)

• İshal : Guar, gum, pektin gibi suda çözünebilen posa içeren ürünler

kullanılır.

• Kabızlık: Selüloz, hemiselüloz, lignin gibi suda çözünmeyen posa

içeren ürünler kabızlıkta kullanılır.

Spesifik Hastalık Durumlarında Kullanılan

Beslenme Ürünleri

• Renal yetersizlikte; Akut veya kronik böbrek yetmezliğinde düşük

proteinli, yüksek kalorili, düşük sodyum, potasyum, magnezyum,

fosfor içeren ürünler tercih edilmelidir.

• Glukoz intolerasyonunda; Tip 1-2 DM, metabolik strese bağlı

hiperglisemi durumunda karbonhidrat oranı düşük, basit karbonhidrat

içermeyen yağ ve posa içeriği yüksek ürünler tercih edilmelidir.

Spesifik Hastalık Durumlarında Kullanılan

Beslenme Ürünleri

• Pulmoner Ürünler : KOAH, Kistik Fibrozis ve mekanik ventilasyon

durumunda yağ içeriği yüksek, karbonhidrat içeriği düşük ürünler

tercih edilmelidir.

• YBÜ’de metabolik stres durumunda (ciddi travma, yanık, sepsis);

çinko ve vitamin C’den, antioksidanlardan zengin, protein oranı

yüksek ürünler tercih edilmelidir.

İMMÜNONÜTRİSYON

• Arginin

• Dallı zincirli aminoasitler

• Glutamin

• Omega 3 yağ asitleri

• RNA

• Çinko

• Kısa zincirli yağ asitleri

MODÜLER ÜRÜNLER

• Protein, karbonhidrat veya yağ içerirler

• Toz formdadırlar

• Yiyecek ve içeceklere karıştırılırlar

• Spesifik gereksinimleri karşılarlar

TOTAL PARENTERAL NUTRİSYON (TPN)

Enteral yoldan

beslenemeyen

hastaların

santral venöz

yoldan veya

periferik damar

yolundan

beslenmesidir

PN ENDİKASYONLARI

•Kısa bağırsak sendromu (intestinal rezeksiyon sonrası)

•Radyasyon enteriti

•Ağır akut pankreatit

•Uzun süreli ileus

•İntestinal yetmezliği olan her hasta

•Enteral beslenmeyi tolere edemeyen hastalar

•Bağırsakların >5-7 gün dinlendirilmesi gerekli durumlar

•İnce barsak rezeksiyonu

•GVHD GİS tutulumu

PN KONTRAENDİKASYONLARI

• 5 gün içinde oral beslenmenin başlayacağı tahmin edilen

durumlar

• Enteral beslenme ile ihtiyacın >%75’nin karşılanabilmesi

durumunda

• Agresif nütrisyonel desteğin gerekli olmadığı prognozun

kötü olduğu hastalıklarda

• GİS’de sorunu olmayan hastalar

PARENTERAL BESLENME YOLLARI

Periferik Damar Yolu İle TPN:

10-14 günden kısa süreyle

beslenmeye gereksinim duyulan hastalarda

düşünülmelidir. <900mOsm/lt solüsyonlar kullanılmalıdır

Santral Venöz Kateter İle TPN:

Çoğunlukla subklavian, juguler, femoral yoldan takılır.

Santral venöz kateterin ucu superior vena cava veya sağ

atriumda yerleşmiş olmalıdır. Osmolarite şartı aranmaz,

hiperozmolar solüsyonlar bu yolla verilebilir.

PN SİSTEMLERİ

• Çok şişeli sistem

• All-in-one sistemleri

• Compounder ile yapılan dolumlar

TEK TORBA KARIŞIMLARI

• AVANTAJLARI

• Kateter problemlerinin azalması

• Bireysel formullerin hazırlanabilmesi

• Konsantre solüsyonların kullanılabilmesi

• İsrafta azalma

• DEZAVANTAJLARI

• Partikülleri görmekte güçlük

• Günlük order ve hazırlama gereksinimi

• Stabilite problemleri

PARENTERAL BESLENEN ÇOCUKLARDA SIVI

GEREKSİNMESİ

1.Yöntem:

2.Yöntem:

Vücut Yüzey Alanı:[Ağırlık×4]+7/(90+Ağırlık)

TPN-AMİNOASİTLER

• Kalsiyum Ca

• Fosfor P

• Sülfür S

• Potasyum K

• Sodyum Na

• Klorid Cl

• Mağnezyum Mg

• Demir Fe

• Çinko Zn

• Selenyum Se

• Iyot I

• Bakır Cu

• Krom Cr

• manganez Mn,

• Diğerleri

Mineraller

Makro mineraller Eser elementler

Vitaminler

• A, D, E ve K

• A ve D vücutta

depolanabilir

• A ve D vit’lerinin aşırı

alımı toksik olabilir

• E – önemli bir

antioksidantdır

• B-vitaminleri

• Vitamin C

• Vücutta depolanmazlar

(B12 hariç)

• Düzenli olarak alınmalıdır

Yağda eriyenler Suda eriyenler

PN’NİN METABOLİK

KOMPLİKASYONLARI

• Hipo- hiperglisemi

• Hepatik enzimlerin yükselmesi

• Kolestazis ( endojen safra asitlerinin hepatositler içinde

birikimi )

• Karaciğer yağlanması

• Sıvı elektrolit dengesizliği

Refeeding Sendromu

• Uzun süreli açlık sonrası ( özellikle yaşlılarda ) oral,

enteral veya parenteral beslenmenin başlaması ile

ortaya çıkan elektrolit bozukluğu (hipofosfatemi,

hipomagnezemi, hipokalsemi), vitamin eksikliği,

sodyum ve su retansiyonu ile kendini gösteren

kompleks bir metabolik beslenme komplikasyonudur.

NÜTRİSYONEL DESTEK EKİP ÇALIŞMASI

GEREKTİRİR

Doktor

Diyetisyen

Hasta Yakını

Eczacı

Hemşire

NÜTRİSYONEL DESTEK EKİP ÇALIŞMASI

GEREKTİRİR

Doktor

Diyetis-yen

Hasta Yakını

Psikolog

Eczacı

Servis personeli

Aşçı

Hemşire

Anne görüşleri…

Anne görüşleri…