GÜNCEL ONKOLOJİK YAKLAŞIM

MULTİDİSİPLİNER EKİP

TEDAVİ UYUMU

• BİLGİLENDİRME

• ONAM

• YÜREKLENDİRME

GENEL

• SEMPTOM KONTROLÜ

• İLAÇLAR

• TERMİNAL İZLEM

YAŞAM KALİTESİ

• GEÇ SEKELLER

• OKUL

• İZLEM

PEDİATRİK ONKOLOJİ

HEMATOLOJİK

DESTEK

• ANEMİ

• TROMBOSİTOPENİ

• NÖTROPENİ

BESLENME DESTEĞİ

• BULANTI-KUSMA

• MUKOZİT

• TAT

• AĞRI KONTROLÜ

ENFEKSİYON

DESTEĞİ

• LOKAL SORUNLAR

• NÖTROPENİK ENFEKSİYON

HEMATOLOJİK

DESTEK

• ANEMİ

• TROMBOSİTOPENİ

• NÖTROPENİ

BESLENME DESTEĞİ

• BULANTI-KUSMA

• MUKOZİT

• TAT

• AĞRI KONTROLÜ

ENFEKSİYON

DESTEĞİ

• LOKAL SORUNLAR

• NÖTROPENİK ENFEKSİYON

TEDAVİ UYUMU

• BİLGİLENDİRME

• ONAM

• YÜREKLENDİRME

GENEL

• SEMPTOM KONTROLÜ

• İLAÇLAR

• TERMİNAL İZLEM

YAŞAM KALİTESİ

• GEÇ SEKELLER

• OKUL

• İZLEM

ONKOLOJİK TEDAVİ

YAŞ GRUBUNA AİT

SORUNLAR

BİREYSEL ÖZELLİKLER

SAĞKALIM

DEĞERLENDİRME ve İLETİŞİM

RADYOTERAPİ ÖNCESİNDE

• Doz, doz fraksiyonu, alan

• Konak faktörü

(Doku zedelenmesine genetik yatkınlık)

• Ataksi-telanjiektazi, NF-1

RADYOTERAPİ SÜRESİNCE

• Genel durum ve sorunlar

• Tam kan sayımı

• Kemoterapi zamanı

Haftada bir

ve

Her gerektiğinde

RADYASYONA NORMAL DOKU YANITI

• Hastadan hastaya değişir

• Hastanın genetik yapısı önemli:

-Ataksi-telanjiektazi

-Nijmegen Breakage Syndrome

-Bloom Sendromu radyasyona aşırı

duyarlılık olan durumlardır

KEMOTERAPİ-RADYOTERAPİ

ETKİLEŞİMİ

• Radyoterapinin tam uygulanmasına

izin vermek, engellememek

• Radyoduyarlılaştırıcı etki*

- Actinomycin-D

- Cisplatin

- 5-FU, Capecitabine *Radyoterapiden hemen önce uygulandığında,

sublethal DNA hasarının onarımını inhibe ettikleri

bildirilmiştir

KEMOTERAPİ-RADYOTERAPİ

ETKİLEŞİMİ

• Eşzamanlı KT, radyoterapiye bağlı akut

toksik etkileri hızlandırır veya artırır

• Gastrointestinal mukoza 4-7 günlerden

itibaren etkilenir

• Nötrofiller 12-14 gün

• Trombositler 14-20 günlerde azalır

KONTROLDE ATLANMAMALI

FİZİK İNCELEME

• Cilt bütünlüğü

• Oral mukoza

• Dişler ve paranazal

sinüsler

• Akciğerler

• Perianal bölge

• TAM MUAYENE

SORGULA

• Beslenme

• Ateş

• Döküntü

• Hemoraji

• Ağrı

• Kusma, ishal

• Yutma güçlüğü

• Odinofaji

SSS IŞINLAMASI

• Somnolens sendromu:

– Uyuklama

– Anoreksi

– Hafif ateş

• Kranial RT alan beyin tümörü ve ALL

olgularında görülür

• MTX alması tabloyu ağırlaştırır

HEMATOLOJİK DESTEK

• ANEMİ

• TROMBOSİTOPENİ

• LÖKOPENİ

ANEMİ

• Pediatrik kanser hastalarının %80’inde

anemi görülür

• Olguların %50’den fazlasında transfüzyon

gerekir

ANEMİ

NEDENLERİ

• Kemik iliği tutulumu

• Onkolojik tedavi

– Kemoterapi

– Radyoterapi

– Cerrahi

• Kanamalar

• İatrojenik

• Beslenme bozukluğu

• Enfeksiyonlar (Parvovirus

B19, CMV,EBV)

SONUÇLARI

• Çabuk yorulma

• Yaşam kalitesinde düşüş

• Kalp yetmezliği

• Solunum sıkıntısı

ERİTROSİT TRANSFÜZYONU

• Basit,hızlı,etkin ancak bazı riskleri var

• Bu nedenle mümkünse eritrosit

süspansiyonu vermeden izlemek tercih

edilir

• Çocuklarda hangi Hb değerinde

transfüzyon yapılacağı konusunda

kılavuz yoktur

ERİTROSİT TRANSFÜZYONU

• Hb 5.5-8 gr/dl iken transfüzyon önerilir

• Birçok merkezde Hb≤ 7gr/dl olduğunda

eritrosit süspansiyonu verilir

• Hastanın yaşı

• Klinik durum (Semptom, ateş)

• Eşlik eden hastalıklar (Kalp hastalığı,

uzamış trombositopeni ve devam eden

kanama)

• Planlanan yaklaşımlar transfüzyon

kararında etkilidir

ANEMİ RADYOTERAPİYİ ETKİLER Mİ?

• Erişkinlerde anemi olmasa da tümörlerin

%50’sinde oksijenlenme az

• Hipoksik hücrelerde normal

oksijenlenenlere göre 1.5-2 kat rölatif

düşük radyosensitivite beklenir

• Düşük lineer enerji transferi yapan

foton,elektron ve protonlar için

oksijenasyonun etkisi var

ANEMİ RADYOTERAPİYİ ETKİLER Mİ?

• Hb değerinin RT süresince desteklenmesi

eğilimi vardır

• Radyoterapi alanlarda ve anestezi alacak

çocuklarda Hb değerinin en az 8-10gr/dl

düzeyinde olması istenir (Kanıt yok)

ERİTROSİT TRANSFÜZYONU

• Eritrosit süspansiyonu 10-15 ml/kg

dozunda verilir

• İnfüzyon süresi 3-4 saattir

• Derin anemide transfüzyon düşük miktarla

olmalıdır

• Hb<5gr/dl ise 2ml/kg/saat verilir

• Vital bulgular izlenir

• 1ml/kg eritrosit süspansiyonu hematokriti

%1 artırır

rHuEPO

• Pediatrik onkolojide kabul gören mutlak

endikasyonu yok

• Uygun doz ve şema önerisi yok

• Erişkinde lenfoma ve solid tümörlerde

relaps süresinin kısaldığı bildirilmiştir

TROMBOSİT VERİLMESİ

• En sık yapımın baskılanması söz konusu

• Çocuklar hareketli ve travma riski var

• Trombosit ≤15.000-20000/mm3 ise

transfüzyon önerilir

• Tam kan örneklerinden elde edilen

trombosit süspansiyonu 5-10x1010 hücre,

• Aferezle tek donörden hazırlanan

trombosit süspansiyonu 3-6x1011 trombosit

içerir

TROMBOSİT VERİLMESİ

• 1 ünite aferez tek donör trombosit

süspansiyonu = 5-6 ünite random

trombosit süspansiyonu

• Random trombosit her 10 kg için 1 ünite,

tek donör trombositi 50 kg için 1 ünite

verilir

• Trombosit 30-60 dakikada verilir

• 40.000-50.000/mm3 artış sağlar

TROMBOSİT TRANSFÜZYON ÖNERİLERİ Klinik durum İşlem Trombosit transfüzyon

sınırı (1000/mm3)

İyi - 10

Girişim LP

Kemik iliği aspirasyonu

Minör cerrahi

Majör cerrahi

10-100*

-

50

100

Belirti/Bulgu Mukoza kanaması,epistaksis

Majör kanama

Ateş

RT*

SSS metastazları

20

100

20

Alana bağlı

50

Eşzamanlı

anormal lab.

Hiperlökositoz

Hızlı trombosit düşüşü

Koagülasyon bzk

DİK

20

50

50

50

RADYOTERAPİ SIRASINDA TROMBOSİT

DESTEĞİ

• Trombositler >20.000/mm3 olmalı

• Radyoterapi sırasında endotel ve epitel

dokularının kanamaya yatkınlığı artar

• Mesane, pelvis ve gastrointestinal bölge

RT alırsa daha yüksek trombosit değeri

önerilir

• Eşlik eden sorunlar irdelenmeli

ONKOLOJİK HASTADA

TRANSFÜZYON ÖNLEMLERİ

• Eritrosit ve trombosit uygulamasında lökosit

filtresi kullanılmalı – Alloimmünizasyonun önlenmesi

– CMV ve Cretzfeld-Jacob hastalığının önlenmesi

• Filtreler lökositlerin %99.5’ini uzaklaştırır

• T lenfositlerini inaktive etmek üzere ürünler

ışınlanmalı

• (Doz: 25 Gy)

TRANSFÜZYON ÖNLEMLERİ

• Lökosit filtresi kullanılmalı

• Kan ürünleri ışınlanmalı

• İmmünitesi baskılanmış tüm çocuklar

• Kemik iliği/kök hücre transplantasyonu

• Konjenital immün yetmezlikler

• Prematüre bebeklerde

NÖTROPENİ

• Mutlak nötrofil sayısı <1000/mm3 nötropeni

• MNS <500/mm3 ağır nötropeni

• MNS<100/mm3 ise ağır enfeksiyon riski çok yüksektir

• Nötropenik hastalar bakteri ve fungus enfeksiyonlarına çok duyarlıdır

• Trombositopeni de enfeksiyonları ağırlaştıran bir faktör olabilir.

LÖKOPENİ

• Kraniospinal radyoterapi

• Geniş toraks ve abdomen ışınlamalarında önce

lenfopeni başlar

• (Apoptotik veya intermitotik hücre ölümü ile 2-

3.haftalarda nötropeni görülür)

• Vertebra ve pelvis kemiklerinin %40’dan fazlası

ışın aldığında kemik iliği baskılanması ve MNS

düşüşü görülür

• Tedaviden 4-6 hafta sonra düzelme görülür

NÖTROFİL SAYISININ DESTEKLENMESİ

• Granülosit transfüzyonu çok sınırlı

• 1x109hücre/kg/gün olmalı

• ABO ve alloimmünizasyon olan hastada

HLA uyumlu donör gerekli

• Nötrofil yapımını uyaran büyüme faktörleri

– G-CSF

– GM-CSF

– Pegfilgrastim (Erişkin için onaylı)

ASCO kılavuzları 1996dan beri

NÖTROFİL BÜYÜME

FAKTÖRLERİNİN KULLANIMI

• Birincil koruma: Kemoterapiden sonra

baskılanmayı önlemek üzere

• İkincil koruma : Önceki KT sırasında

febril nötropeni geçirmiş hastada

nötropeniyi ve KT gecikmesini önlemek

üzere

• Tedavi: Nötropenik hastada enfeksiyonu

önlemek amacıyla

• Febril nötropenide kullanım

NÖTROFİL BÜYÜME

FAKTÖRLERİNİN KULLANIMI

• G-CSF vs GM-CSF (2-4 gün daha erken

MNS> 1000/mm3)

• KT doz yoğunluğunu korumak için standart

öneri 5µg/kg veya 250 µg/m2 SC

uygulama

• Radyoterapi sırasında kullanım !

• RT ile eşzamanlı verilmez

KANSERLİ ÇOCUKTA DİRENCİ BOZAN

FAKTÖRLER-I

• Kanser öncesindeki sağlık durumu ve hastalıklar – Primer immün yetmezlik

– Splenektomi (Talasemi, hemolitik anemi, travma)

• Kanserin tipi ve evresi

• Tedavi yoğunluğu – Cerrahi girişim

– Kemoterapi

– Radyoterapi

– KİT

KANSERLİ HASTADA DİRENCİ BOZAN

FAKTÖRLER-II

• Normal mekanik bariyerlerin bozulması: – Cilt,solunum sistemi, gastrointestinal sistem, genitoüriner

sistem bütünlüğü bozulduğunda enfeksiyon kolaylaşır

– İdrar sondası, kateterler, nazogastrik, toraks tüpü vb

• Kemoterapiye ve/veya radyoterapiye bağlı kemik iliği baskılanması

• Basıya ikincil bakteri kolonizasyonu

• Malnütrisyon

MEKANİK BARİYERLERİN BOZULMASI

• Tümör invazyonu

• Cerrahi

• Radyoterapi

• Kemoterapi

• Kateter konulması ile cilt ve mukoza

bütünlüğü bozulmaktadır

Ağız mukozasında çok katlı epitel

Epitel

Fibroblastlar

Makrofajlar

Kılcal damar

ESM

Ülser yüzeyinde

bakteri

kolonizasyonu

DNA hasarı ve

apoptozis Radyasyon

İnflamasyon

ORAL MUKOZİT İNDEKSİ

• Grade 0: Değişiklik yok

• Grade 1: Eritem ve ağrı

• Grade 2 : Eritem+ülserler+katı gıda

tüketebilir

• Grade 3 : Ülserler+sadece sıvı gıda

tüketebilir

• Grade 4: Beslenmiyor

YÜKSEK MUKOZİT RİSKİ

• Yoğun kemoterapi kürleri

• Mukozaya toksik ilaç kullanımı

• Radyoterapi almak (Baş-boyun)

• Ağız-diş bakımının yetersizliği

• Malnütrisyon

• Kemik iliği transplantasyonu

• İnterlökin ve steroid kullanımı

• Dehidratasyon

• Karaciğer ve böbrek yetmezlikleri

• Geçmiş oral mukozit öyküsü

• Lösemi

ORAL MUKOZİT YAPAN İLAÇLAR

• Metotreksat

• Sisplatin, Karboplatin

• Bleomisin

• Doksorubisin

• Busulfan

• 5-FU

• Tüm hastalara, kanser tedavisinden önce, detaylı ağız muayenesi yapılması ağız içi komplikasyonları en aza indirir

• Baş-boyun ve nazofarenks bölgesine RT **

• Mevcut veya kanser tedavisi sırasında sorun çıkaracağı düşünülen hastalıklar ve durumlar

• Diş çürüğü

• Diş destek dokularına ait hastalıklar

• Kötü dolgu ve protezler,

• Ortodontik braketler ve apareyler önemli

ORAL MUKOZİT TEDAVİSİ

1- Kemoterapi ilacının oral mukozaya alımının ve

salgılanmasının değişime uğratılması

• Kriyoterapi

• Allopürinol

• Propantelin

• Lökovorin

• İnterlökin-11

• TGF-ß

2. Epitel proliferasyon kapasitesinin modifikasyonu

• Beta-karoten

• Granülosit koloni-uyarıcı faktör

• Granülosit-makrofaj koloni-uyarıcı faktör

• İnterlökin-1

3. Enfeksiyöz veya enflamatuvar komplikasyonların potansiyelini azaltma

• Klorheksidin gargara

• Polimiksin B

• Tobramisin pastil

• Amfoterisin B içeren pastiller

• Kamomil gargara

• Debridman

• Mukoza örtüleyicileri

4-Diğer yöntemler :

• Keratinosit büyüme faktörü (KBF)

Yetişkinler için

• L-Glutamin (AES-14)

• Benzidamin hidroklorid

• EN3247 (%0.1 triklosan)

MUKOZİT

• Mutlak etkili, kanıtlanmış yaklaşım yok

• Düzenli ağız bakımı ve sodyum

bikarbonat, SF veya su ile çalkalama

• Topikal anestezik etkili ürünler

• Antifungal ilaçlar

• Antiviral

• Diyet değişikliği

FAGOSİT FONKSİYONLARI

MAKROFAJ-MONOSİT SİSTEMİ

HÜCRESEL BAĞIŞIKLIK

HÜMORAL BAĞIŞIKLIK

FİZİKSEL BÜTÜNLÜK

MİKROBİYAL KOLONİZASYON

BESLENME

RES/DALAK

GRANÜLOSİTOPENİ

KANSER

ONKOLOJİK TEDAVİ

FEBRİL NÖTROPENİ

• Nötropenik bir hastada 38.5oC’yi aşan ateş

• Dört saatten uzun aralıkla iki kez 38oC’yi aşan ateş febril nötropeni olarak tanımlanır

• Morbidite ve mortalitesi yüksektir

• Tüm kültürler alınarak ampirik antibiyotikler başlanır

MALNÜTRİSYON NEDENLERİ

• İştah azalması

• Metabolik değişiklikler

• Tedaviye bağlı beslenme bozukluğu

– Hastaneye yatma

– Ameliyatlar

– KT ve RT’ye bağlı kusma

– Diyet değişikliği (Tuzsuz)

BULANTI

MERKEZİ

Kortex

CTZ Kemoreseptör

trigger zon (CTZ)

Vestibular

GI Hareket ve posizyonu saptayan labirintten

Yüksek SSS yapılarından (Limbik sistem

Organların vagal ve sempatik afferentlerinden

İntrakranial basınç değişikliklerini algılayan orta beyin reseptörlerinden

MALNÜTRİSYON NEDENLERİ

• Artan enerji gereksinimi

– Enfeksiyonlar

– Yara iyileşmesi

• Gastro-intestinal yan etkiler

– Koku ve tat değişiklikleri

– Mukozit

– Diyare

– Toksik veya viral hepatit

– İleus

– Konstipasyon

BESLENME DESTEĞİ

• Oral beslenme

Mümkün olan her durumda

• Enteral beslenme

– Nazogastrik tüp

(Orointestinal mukozit yoksa)

– Gastrostomi tüpü

• Parenteral beslenme

RADYOTERAPİ ve BESLENMENİN DESTEKLENMESİ

İŞTAHSIZLIK

• Az ve sık besleme (6-8 öğün)

• Besin değeri yüksek ürünler

• Sevdiği besini uygun zamanda sunmak

BULANTI-KUSMA

• Tedaviden 3-4 saat önce beslenme

• Keskin kokusu olmayan soğuk besinler

• Su (Pipetle)

MUKOZİT

• Yumuşak püre kıvamında besinler

• Mukoza nemli tutulmalı

• Sıcak sunulmamalı

• Tuzlu,tatlı, limonlu besinler sızlamaya neden olur

• Katı gıdalardan sakınmalı

TAT ALGISINDA DEĞİŞME

• Yeni lezzetler oluşturulması

• Tuzlu besinler önerilir

• Aşırı tatlı denenmemeli

PSİKOSOSYAL

DESTEK

BESLENME

DESTEĞİ

AKUT YAN

ETKİLER

ENFEKSİYON

İÇİN DESTEK

TEDAVİ