Upload
trinhtruc
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Güngör Utkan
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
2.4.2014 1TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
İÇERİK
Kemoterapi zorlukları ve önemi
Organ disfonksiyonları
Hepatik
Renal
Kardiyak
Pulmoner
Sonuç
2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 2
Kanser Tedavi Yöntemleri
• Cerrahi• Radyoterapi
Kemoterapi (sitostatikler)• Hormonal tedavi
• Monoklonal antikorlar (anti-CD20, Anti-VEGF)• Yeni tedavi yöntemleri
İmmünoterapi-Biyolojik tedavi
Anjiogenez inhibitörleriSinyal ileti sistemi inhibitörleriGen tedavisi
2.4.2014 3TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
BU KADAR RİSKLİ İSE BİZ BU İLACI ALMAYALIM!…
ÇOK RİSKLİ DEĞİL DEMİŞTİNİZ!…
2.4.2014 4TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
Kemoterapi (KT) ama nasıl?
? KT vermek gereklimi
? Ne verelim
? Nasıl verelim
? Hasta nelere dikkat etmeli
? Ben nelere dikkat etmeliyim2.4.2014 5TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
MAKSİMUM
FAYDA
MİNİMUM YAN ETKİ
TAM ETKİLİ
YAN ETKİSİ YOK
2.4.2014 6TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
FAYDA
KEMOTERAPİ
2.4.2014 7TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
2.4.2014 8TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
Mukozit
Bulantı/Kusma
Diyare
Sistit
Sterilite
Miyalji
Nöropati
Alopesi
Pulmoner fibrozis
Kardiyotoksisite
Lokal reaksiyon
Renal yetmezlik
Myelosupresyon
Flebit
2.4.2014 9TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
Kemoterapi (KT) uygulaması
- Kesin tanı sağlanması (doku tanısı)
Hasta ve tümörle ilgili parametrelerin bilinmesi
İlaçlarla ilgili özelliklerin bilinmesi
Tedaviden beklenen faydanın tanımlanması
- Yanıt kriterlerinin belirlenmesi
- Destekleyici tedavi olanaklarının saptanması
2.4.2014 10TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
KEMOTERAPİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
• ANEMNEZ
• BİR ÖNCEKİ TOKSİSİTE
• FİZİK MUAYENE ! (PS ?)
• LABORATUVAR (VİTAMİN EKSİKLİĞİ, HEPATİT ?)
• HASTANIN SOSYAL KOŞULLARI, MENTAL DURUMU
2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 11
• ONAM FORMU
• HASTAYA UYARILAR VE BİLGİLENDİRME
• KRİOPRESERVASYON
2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 12
KEMOTERAPİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME
Genelde organ disfonksiyonunda doz nasıl ayarlanır?
• KANITA DAYALI
• AMPİRİK
2.4.2014 13TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
Ampirik doz ayarlaması sonuçları
• İyi (yanıt)
• Kötü (yanıt)
• Çirkin (yanıt)
2.4.2014 14TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
ORGAN DİSFONKSİYONUNDA KT KULLANIMI
• Prospektif çalışma az
• Faz 1 çalışmalar yol gösterici olabilir (Dose limiting toxicities, maximal toletrated dose)
• BSA göre doz hesaplanması farmakokinetik ve organ disfonksiyonunu kapsamazCalvert formülü bir istisnadır .
CALVERT: (Cr Cl + 25) x AUC GFR= (140-yaş) X vücut ağırlığı / serum kreatinin X 72.
2.4.2014 15TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
KT ajanları
• Renal atılım
• Karaciğerden atılım
• Karaciğerde metabolize edilip renal atılım
2.4.2014 16TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
HEPATİK DİSFONKSİYON
• Viral
• Toksik
• Metastaz-tumor
• Konjenital
• Diğer…(alternatif tıp ve alternatif komplikasyonları )
2.4.2014 17TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
• Hepatosit up-take inde bozulma
• Hepatik kan akımında azalma
• Biliyer eksresyonda bozulma
• Metabolik aktivitede değişme
• Albuminde azalma sonucu serbest miktarda artma
• Portal hipertansiyon sonucu absorbsiyonda artma
HEPATİK DİSFONKSİYON
2.4.2014 18TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
• Kansere bağlı nedenle diğerlerini
ayırt etmelimi?
HEPATİK DİSFONKSİYON
2.4.2014 19TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
• Bilirubin (her zaman hasarı göstermez)
veya AST/ALT (hepatik fonksiyonu tam yansıtmayabilir) düzeyine göre ilaç dozu ayarlanır.
• Dinamik testler: Galaktoz eliminasyon kapasitesi, anti-pirin test ….
HEPATİK DİSFONKSİYON
HANGİ FONKSİYON ???
2.4.2014 20TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
HEPATOTOKSİSİTE
• HAFİF KCFT YÜKSELMESİ; ARA-C; NİTROZ
ÜRELER
• FİBROSİS; MTX
• HEPATİK ARTER İNF -5FU: KOLANJİTİS
• VOD: DTİC, 6MP, ARA-C; CYC, BUSULFAN,
MİTO-C
2.4.2014 21TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
HEPATİK TOKSİSİTEİLAÇ TOKSİK DOZ SONUÇ
L-asparaginaz Konvansiyonel doz Transaminaz, ALP yükselme, diffüz yağlı metamorfozis, pıhtılaşma faktör yapım eksikliği (F 2,5,7,9,10)
Nitrozüreler “ Transaminaz ve ALP yüksekliği
6-merkaptopurin “ Transaminaz ve ALP yüksekliği, hepatosellüler hasar
Metotreksat “ Transaminaz yüksekliği,portal fibrozis, 1.5 gram.dan fazla ise siroz
Ara C “ Transaminaz yüksekliği
Hidroksiüre “ Transaminaz ve ALP yüksekliği
Mitramisin (pilikamisin)
>30mg/kg/gün veya >10 doz
Transaminaz, ALP yüksekliği, hemorajik diatez,doza bağımlı pıhtılaşma faktörlerde azalma (F 2,5,7,10)
Dakarbazin Konvansiyonel doz Transaminaz yüksekliği, hepatoselülernekroz ve hepatik ven trombozu
Doksorubisin:
• Bilirubin 1.2-3 mg arası ise; > KCFT x 3 : %50
• Bilirubin 3-5 mg arasında ise: %75 doz azalt
• Bilirubin 5 mg üzerinde ise VERMEYİNİZ.
2.4.2014 23TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
HEPATİK DİSFONKSİYON
• Bilirubin 1.2-3 mg arası ise; < KCFT x 3 : %50
• Bilirubin 3-5 mg arasında >KCFT x 4 ise: %75
doz azalt
• Renal disfonksiyon: aynı doz?, kreatinin 5 mg
üzerinde ise doz azalt
2.4.2014 24TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
Epirubisin
• Sitidin de aminaz ile inaktif metabolite
dönüşerek böbrek yolu ile atılır.
• Bilirubin normal iken transaminaz
yüksekliğinde doz değişikliğine gerek yok.
• Ancak hafif a bilirubin yüksekliği varsa %20
azaltılması önerilir.
Gemstabine
2.4.2014 25TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
İrinotekan:• Aktif metobolite dönüşerek etkir. Karaciğer
disfonksiyonunda febril nötropeni ve diare sık.
• Bilirubin 1.5-3 arasında ise %25 doz redüksiyonu yapılmalıdır.
Topotekan: • Bilirubin 15 mg a kadar olan çalışmada doz
redüksiyonu gerekmemiş.
2.4.2014 26TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
HEPATİK DİSFONKSİYON
• Bilirubin <1.5-3 veya AST/ALT > 3 X ise: %50
doz
• Düşük albumin: doz azalt ?
• Kreatinin klirens 15-50 arasında ise: %75 doz
• Kreatinin klirens <15arasında ise: veri yok
Etoposid
2.4.2014 27TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
• Karaciğer disfonksiyonunda doz ayarlaması
gerekmez.
• Proteinlere %85 bağlandığındaın düşük albümün
dizeyi ile etkilenir.
• Kreatinin klirensi 30 üzerinde ise doz ayarlaması
gerekmez. 30 altında tartışmalı.
Oksaliplatin
2.4.2014 28TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
• Bilirubin 1.5-3 : %50 doz azalt
• Bilirubin > 3/5 mg↑: verme
• Renal disfonksiyon: etkisi yok
Vinkristin, vinblastin
2.4.2014 29TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
ALT/AST < 10 X ;
• Bilirubin 1.2-2 kat ↑: 135 mg/m2
• Bilirubin 2-5 kat ↑ : 90 mg/m2
• Bilirubin 5 kat üzerinde ise verme
• Renal disfonksiyon: etkisi yok
Paklitaksel
2.4.2014 30TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
• AST/ALT < 5 X
VE/VEYA
• ALP < 2.5-5 X %80 DOZ
• AST/ALT VE VEYA ALP > 5 kat ↑ : VERMEYİNİZ
Docetaksel
2.4.2014 31TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
• Docetaksel
• Doksorubisin
• Epirubisin
• Gemstabine
• İrinotekan
• Paklitaxel
• Vinkristin
• Vinblastin
• Vinorelbin
HEPATİK DİSFONKSİYON
Doz redüksiyonu gerekenler
2.4.2014 32TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
Böbrek Hasarı
• Böbrek metabolizmasındaki değişiklikler
• Renal ekskresyondaki değişiklikler
• Böbrek kan akımıında tümörün yol açtığı değişiklikler
• Postrenal nedenler
2.4.2014 33TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
RENAL TOKSİSİTEİLAÇ TOKSİK DOZ SONUÇ
Sisplatin 50-200mg/m2 Nefrotoksisite doz sınırlayıcıdır.renaltüplerde hem doz bağımlı hemdekümülatif etkiler var. Hipomagnezemi,hipokalemi
Karboplatin Konvansiyonel doz Renal bozukluk (sisplatinden çok daha az)
Siklofosfamid >50mg/kg Hemorajik sistit, tübüler hasar, su tutulumu
İfosfamid 1.2g/m2x5 gün Hemorajik sistit
Metotreksat Değişik dozlarda İlaç ve metabolitin çökmesi
Mitomisin C >30mg/m2 (total doz) Renal yet, hemolitik üremik sendrom
Kapestabine
• prodrug
• Kreatinin klirensi: %30-50: Dozu %25 azalt
• Kreatinin klirensi: < 30 ise verme
• Hepatik disfonksiyonda doz ayarlamaya gerek yok
2.4.2014 35TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
• Kreatinin klirensi:
– 45-60 : %35 azalt
– 10-50: %50 doz
– <10: verme
• Bilirubin 3-5 mg, AST 180 ise: %80 doz azaltarak ver
• Bilirubin >5mg ise verme
Mtx
2.4.2014 36TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
• Kreatinin klirensi >10 ise %100 doz verilebilir
• <10 ise %75 doz ver
• Bilirubin 3-5 mg arasında ise %75 doz
• 5 mg üzerinde ise önerilmiyor.
Siklofosfamid
2.4.2014 37TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
• Renal yetmezlik:
Kreatinin klirensi >10 ise %100 doz verilebilir
<10 ise %75 doz ver
• Karaciğer yetmezliği: ?
– bilirubin >3 ise %75 doz azalt
ifosfamid
2.4.2014 38TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
• Kreatinin klirensi:
– 40-50: %30 azalt
– 30-40: %40 azalt
– 20-30: %45 azalt
– 10-20: %55 azalt
Bleomisin
2.4.2014 39TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
Florurasil
• Bilirubin >5 mg : verilmemesi öneriliyor
• Renal yetmezlikte doz aynı, dialize giriyorsa
%50 doz verilir.
2.4.2014 40TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
PULMONER TOKSİSİTEİLAÇ TOKSİK DOZ SONUÇ
Bleomisin >400 Ü (total
doz)
İnterstisyel
pnömonit,fibrozis,(öksürük,dispne,raller) Doz
ve yaşa bağımlı toksisite
Mitomisin C Konvansiyonel
doz
İnterstisyel pnömonitis
Karmustin
(BCNU)
>1g/m2 (total
doz)
İnterstisyel pnömonitis, gecikmiş pulmoner
fibrozis
Busulfan Konvansiyonel
doz
Bronkopulmoner displazi, aylar-yıllar sonra
fibrozis
Siklofosfamid Yüksek dozda İnterstisyel pnömonitis, fibrozis
Klorambusil Konvansiyonel
doz
“
Melfalan Yüksek dozda “
Ara C Konvansiyonel
doz
Akciğer ödemi
Metotreksat “ İnterstisyel pnömonitis
Fludarabin “ “
Bleomisin
Zeminde akciğer hastalığının olması riski artırır.
Toksik doza ulaşmadan da olabilir (%1)
Toksik doza ulaştıktan sonra %10 olabilir
Daha çok alt loplarda
Akciğer Toksisitesi
2.4.2014 42TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
KARİDOTOKSİSİTE NEDENLERİ
• Yaş• Zeminde kalp hastalığı• RT-sol• Elektrolit imbalansı• Kemoterapi ajanları, premedikasyonlar• Veriliş şekillleri (kısa uzun antrasiklin)• Kombinasyon arasındaki süre (paklitaxel-
antrasiklin)• Hipo-hipertansiyon, aritmi• Ilımlı Trombositopeni
2.4.2014 43TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
KARDİYOTOKSİSİTEDoksorubisin >550mg/m2 (total
doz)
<550mg/m2
Kalp yet (kümülatif etki), aritmi
Ek risk faktörlerle kardiotoksisite
Mitoksantron >100-140mg/m2 (total doz)
Kalp yet. Sol vent. EF düşüş
Siklofosfamid 100-120mg/kg/2 günde
Kalp yet.hemorajik miyokardit/perikardit
5-FU Konvansiyonel doz Angina pektoris, MI
Vinkristin “ MI
Sisplatin “ MI
Paklitaksel, dosetaksel “ Bradikardi, hipotansiyon
İnterferon “ Altaki kalp hastalığını alevlendirir
IL-2 “ Akut miyokard hasasrı, aritmi,hipotansiyon
Herseptin 4mg/kg ----2mg/kg/hf
Sol vent.bozukluğu (Kalp yet)
KARDİOTOKSİSİTENİN ERKEN SAPTANMASI
• EKO
• MUGA
• Troponin
• Tıssue Doppler İmaging
• Natriüretic peptid
• İnterleukin (IL)-6 ve soluble receptor (sIL-6R) ↑
• Glutathione peroxidase↓
• Endothelin-1
2.4.2014 45TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
2.4.2014 46TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
Kardiotoksisiste riskini azaltmak
• Liposomal doksorubisin
• Sürekli infuzyon
• Diğer kardiotoksik ajanlardan kaçınılması
2.4.2014 47TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
KARDİOTOKSİSİTE
Trastuzumab
• Antrasiklin :%27
• Paklitaxel: %13
• Monoterapi %5
2.4.2014 48TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
2.4.2014 49TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
2.4.2014 50TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
2.4.2014 51TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
DİSLİPİDEMİ
• Erken tanı
• Daha iyi bakım
• Daha sık küratif tedaviye ulaşabilme olasılığı
• Daha uzun sağkalım
Sık kardiovasculer komplikasyonlar2.4.2014 52TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
OBESİTE
• Özellikle adjuvant tedavide kilo alımı ve negatif etkisi
• Doz hesaplamasında hekimin kanaati ile olan ayarlamalar.
• Yağda eriyen ajanların geç eliminasyonu
• Farmakokinetik bilgi çok az , farklı farmakokinetik yapı
• Sağ kalım genellikle daha kısa.
2.4.2014 53TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
OBESİTETOKSİSİTE YETERSİZ TEDAVİ
2.4.2014 54TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
DM VE KEMOTERAPİ
• Kolon, meme, akciğer; prognoz daha kötü
• Toksisite daha sık
• Hospitalizasyon daha sık
• Nötropeni, Anemi
• Sağ kalım?
• Sonuç: Diabetik hasta daha yakından izlenmeli.
2.4.2014 55TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
Diğer
• Diyaliz;
– Haftada kaç kez, Albumin düzeyi
– Co Morbidite ? ,Yüksek doz ?
– Hepatit
– Kısa Barsak Syndromu
2.4.2014 56TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
SORULAR
2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 57
Soru 1
65 yaşında erkek hasta; met. kolon ca tanısı ile izlenmekte olup kretinin klirensi 35 ml/dk olarak bulunmuştur. Oksaliplatin için doz öneriniz nasıl olurdur?
a) Tam doz
b) %75
c) %50
d) %25
e) vermezdim
2.4.2014 58TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
• Metastatik kolon ca tanısı ile izlenen 54 yaşnıdakierkek hastanın bilirubin düzeyi 2.2 mg/dL olarak gelmiştir. Kapesitabine verilmesi planlanmıştır.
Nasıl bir doz ayarlaması yapardınız?
a) Tam doz
b) %25
c) %50
d) %75
e) vermezdim
2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 59
Soru 2
• 45 yaşında meme kanseri ile izlenen kadın hastaya adjuvant olarak siklofosfamid adriamisin planlanmış ancak yapılan tetkiklerinde kreatinin düzeyi yüksek olması üzerine ölçülen kreatinin klirensi 30 ml/dkolarak saptanmıştır.
Siklofosfamid için nasıl bir yaklaşımınız olurdu?a) Tam doz veririmb) %50 doz azaltırımc) %75 doz azaltırımd) Siklofosfamid verilmeze) Sevk ederim
2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 60
Soru 3
SONUÇ
• Gebelik konusunda sorgulayın ve uyarın
• İnfertilite riskinden bahsedin
• Menstruasyon üzerine olabilecek etkilerden bahsedin
• Mutlaka onam alın
• Tedavi öncesi hepatit markerlarını bilin
• Mümkün oldukça yazılı bilgilendirin
• Kemoterapi sonrasında geç yan etkileri izleyin
2.4.2014 61TIBBİ ONKOLOJİ KURSU
Doz ayarlaması yapmanızı gerektirmeyen hastalarla karşılaşmanız dileği ile…
2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 62