Pedido de Medicamentos Secretária Da Saude Portão

PREFEITURA MUNICIPAL DE PORTOCentro Administrativo Arthur Pedro Muller

Secretaria Municipal Sade e Meio AmbienteFarmcia Bsica Municipal

DOCUMENTAO NECESSRIA PARA ABERTURA DE PROCESSO SOLICITANDO

MEDICAMENTOS ESPECIAIS/OU EXCEPCIONAIS SEGUNDO PORTARIA N38/2002

Formulrio de solicitao de medicamentos COMPLETO E CORRETAMENTE preenchido pelo

mdico;

Receita mdica do SUS, em duas vias, sendo que o nome does) medicamento(s) deve(m) ser

prescrito(s) de acordo com a DCB(denominao comum brasileira);

Cpia dos exames solicitados pela farmcia bsica;

DOCUMENTOS DO PACIENTE E DO RESPONSVEL (QUANDO APLICVEL):

Cpia da carteira de identidade;

Cpia do CPF;

Cpia do carto SUS;

Cpia do comprovante de residncia do usurio e telefone para contato;

PARA ABERTURA DO PROCESSO, ENTREGAR A DOCUMENTAO ACIMA NA FARMCIA

BSICA DE PORTO (SECRETARIA DE SADE).

www.porlao.rs.gov.br

Estado do Rio Grande do SulSecretaria da SadeCoordenao de Poltica de Assistncia Fanl'acutica

Processo SPI:

Folha:

Administrativo

Judicial

Cadastro de UsuriosCPF RG UF Carto SUS

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIUJIIIIIIIIIIIIIIIIINome do Usurio

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I IEndereo

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ICEP Municpio UF

11111 H 111 11111111111111111111111111 UJData de Nascimento Sexo Telefones Celular

I I I I I I I I I D MasculinoD Feminino I I H I I I H I I I I I I H I I I H I I I ITransplantado

D Sim D No D Ignorado

Data do Transplante

I I I II I I I I I I II I I I I I I I

Orgo Transplantado

,--IL_IL-I J__IJ__I..L_I..L_I_L_.L._....L_L._Ij_ I I I li I I,--I L-I L-I L-I .L-ILI_.L-I.L-IJ__J__J__I.1._! j I I I I I I I I II I I I I~_L_j_1 ....l..._l_.....L1_J_I_LI_j_1__LI__t.1____i1__ti___jI_Il.__L__l1I

Dados preenchidos pelo Mdico Assistente CPF do Mdico AssistenteLI I I li 1111 I I

Incio do tratamento l' CID SecundriO Nome doC!D

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I.2' CID Secundrio Nome do CID

I I I I I LLI l I I- I I 'I I I I I I I I I I I3 CID Secundrio Nome do CID

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I IObservao

Cadastro de ResponsvelNome do Responsvel

I I I I I I I I I I I I I I I I I f_j_J_. I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ICPF RG UF Data de Nascimento

I I I I I I I I I I I I I I I I I i_j.J_UliJ UJ I I I I I I I I ICarto SUS Sexo

I I I I I I I I I I I I I I lU' [J Macl'ulin'l D FemininoEndereo

I I I I I I I I I I I I I I ! I' I _Uj_ I I I I i I I I I I I I I I I I I I I I ICEP Pas UF

11111 H 111 11111 i 1111 i 11111111111 UJMunicpio

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ITelefones Celular

IIHIIIHIIIIIIc-IIIIHIIIIE-mail

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Local..................................................... )( .Data Assinatura do usurio ou representante

11-Anamnese*

J

SOLICITAO DE MEDICAMENTO(S)

CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MDICO SOLICITANTE

C 1-Nmero do CNES* 2- Nome do estabelecimento de sade solicitante

r 3- Nome completo do Paciente* ] 5-Peso do paciente*_ . ( I I hgr~~4~_:N:o:m=e~d:a~M~:e~d~o~p~a:c:~:n=t:e*~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~Aijuffido pacieMe*_ ( I L lcm

7- Medicamento(s)* 30 msB- uantidade solicitada*

2

1

3

4

5

9-CID-10* I 10-Diagnstico

12-Paciente realizou tratamento prvio ou est em tratamento da doena?

o SIM. Relatar:DNO

13- Atestado de capacidade*A solicitao do medicamento dever ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presena fsica do

paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 30 e 4 do Cdigo Civil. O paciente considerado incapaz?

O NO O SIM. Indicar o nome do responsvel pelo paciente, o qualpoder realizar a solicitao do medicamento

Nome do responsvel

[ 14--Nome do mdico solicitante* 17-Assinatura e carimbo do mdico*

1B-CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: DPaciente D Me do pacienteDOutro, informar nome:~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~---

19-Raa/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsvel*D Branca D Amarela

D Preta D Indgena. Informar Etnia: ~~~~~~~~~~~~~~~_DParda D Sem informao

20-Telefone(s) para contato do paciente

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGA

Dor crnica

Eu, ______________________ (nome do(a) paciente),declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefcios, riscos, contraindicaes, principaisefeitos adversos relacionados ao uso de codena, morfina, metadona e gabapentina, indicadospara o tratamento da dor crnica.

Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelomdico (nome do mdico que prescreve).

Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que os medicamentos que passo a receberpodem trazer as seguintes melhoras:

alvio da dor;melhora da qualidade de vida.

Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciaisefeitos adversos e riscos:

no se sabe ainda ao certo os riscos do uso de codena, morfina, metadona e gabapentinana gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico;

codena: analgsico opioide fraco, usado para alvio da dor moderada; contraindicao- diarreia associada a colite pseudomembranosa causada por uso de cefalosporinas,lincomicina ou penicilina e diarreia causada por envenenamento e dependncia de drogas(incluindo alcoolismo); efeitos adversos mais comuns - sonolncia, constipao intestinal,nusea e vmitos nas primeiras doses, reaes alrgicas, dificuldade de respirar, confusomental, viso dupla ou nublada, boca seca, perda de apetite, dificuldade para urinar;morfina: analgsico opioide forte indicado para pacientes sem controle adequado da dor(em grau moderado, intenso ou muito intenso) para os quais a dose pode ser aumentadagradativamente, de acordo com a necessidade; contraindicaes - gravidez, insuficinciarespiratria, hipertenso intracraniana, insuficincia renal e heptica; efeitos adversosmais relatados - sedao (pode durar de 3 a 5 dias, melhorando a partir de ento), nuseae vmitos, dificuldade de respirar (pacientes com cncer desenvolvem rpida tolerncia);constipao intestinal; confuso mental (pode ocorrer nos primeiros dias de tratamento) ereteno urinria; efeitos colaterais menos frequentes - fraqueza, dor de cabea, insnia,perda de apetite, boca seca, coceira, batimentos acelerados do corao;

metadona: analgsico opioide sinttico de alta potncia, indicado como alternativa noscasos de dor intensa, de difcil tratamento; contraindicao - insuficincia respiratriagrave; efeitos adversos mais relatados - dificuldade para respirar, delrio, tontura, nuseae vmitos, suor excessivo; efeitos adversos menos frequentes - fraqueza, dor de cabea,euforia, insnia, boca seca, perda de apetite, constipao, batimentos acelerados docorao, dificuldade para urinar;gabapentina: antiepiltico indicado para pacientes que apresentarem dor neuroptica;efeitos adversos - diminuio das clulas brancas do sangue, constipao, secura naboca, nuseas e vmitos, tontura, sonolncia, cansao, depresso, confuso, nervosismo,descoordenao, amnsia, ganho de peso, viso turva ou dupla, coceira na pele, rinite,bronquite, faringite, tosse e infeces respiratrias, edema perifrico, febre.

O uso de qualquer dos opioides requer maiores precaues e cuidados em grvidas, empacientes que esto amamentando, em idosos e em crianas.

As habilidades motoras e a capacidade fsica necessrias para o desempenho de tarefaspotencialmente perigosas, como conduzir veculos ou operar mquinas, podem ficar comprometidas.

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Quando no forem possveis a preveno e o tratamento dos efeitos colaterais. o medicamento dever sersuspenso, em conformidade com a deciso mdica.

Os analgsicos opioides no causam dependncia facilmente; no causam depresso respiratriaclinicamente significante em pacientes com cncer, mesmo com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC);no aceleram a morte nem deixam o paciente alheio ao ambiente em que est inserido.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei seratendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.

Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meutratamento, desde que assegurado o anonimato.

( ) Sim ( ) NoMeu tratamento constar de um dos seguintes medicamentos:( ) codena( ) morfina( ) metadona( ) gabapentina

Local: Data:

Nome do paciente:

Carto Nacional de Sade:

Nome do responsvel legal:

Documento de identificao do responsvel legal:

~Assinatura do paciente ou do responsvel legal

Mdico responsvel: ICRM: I UF:

Assinatura e carimbo do mdicoData:

- ..Observaao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do ComponenteEspecializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivadana farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal. .

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Secretaria da Sade do Estado do Rio Grande do Sul

RAME052 - Relao de Medicamentos e CIDPgina: 1

Data: 30/06/201515:53

Nome med.: CODEINA 30MG *PT.344/L.A2* Cdigo: 12618

Cid - Doena Cdigo SUS Qtd Ressarcidas Qtd Antecipadas

R52.1 - Dor crnica intratvel 604050038

604050038

744

R52.2 - Outra dor crnica 744

Documents

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