Upload
doantruc
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PETUNJUK TEKNIS
DEVELOPMENT OF LIBRARY SYSTEM MANAGEMENT (DELSA)
DI LINGKUNGAN PERGURUAN TINGGI
KEAGAMAAN ISLAM (PTKI)
KEMENTERIAN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM
TAHUN 2015
PEDOMAN PEMILIHAN DOSEN
TELADAN NASIONAL DI LINGKUNGAN PTKI
DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
2015
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI i
KATA PENGANTAR
Pemilihan dosen teladan tingkat Nasional akan diselenggarakan tahun 2015, yang
pemilihannya mengikutsertakan seluruh Pendidikan Tinggi Keagamaan Islam (PTKI) sebagai
bentuk apresiasi terhadap prestasi dosen yang selama ini belum terakomodir secara proporsional.
Sehubungan dengan itu diperlukan Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional, dan
alhamdulilah panitia dapat menyusun pedoman dimaksud. Selain itu pedoman ini juga berisi
tentang mekanisme dan tata cara pemilihan seperti penyerahan dokumen karya prestatif,
persyaratan, dan beberapa data/ informasi yang dikirim oleh Perguruan Tinggi Keagamaan Islam
(PTKI) ke tingkat Nasional. Dengan demikian penyelenggara di tingkat PTKI diharapkan dapat
memahami pedoman ini dengan lebih jelas dan lebih mudah.
Dengan diadakannya Pemilihan Dosen Teladan Tingkat Nasional ini, setiap PTKI
diharapkan terdorong untuk memiliki sistem penghargaan yang terprogram bagi dosen yang
memiliki prestasi tinggi dalam pelaksanaan kegiatan tridarmanya. Selain itu dapat menjadi
informasi yang berharga bagi PTKI untuk menentukan prioritas pengembangan menuju daya saing
Perguruan Tinggi berbasis keunggulan lokal.
Semoga dengan pedoman atau acuan ini, penyelenggaraan pemilihan dosen teladan tingkat
Perguruan Tinggi maupun di tingkat Nasional dapat terlaksana dengan baik.
Jakarta, 16 Oktober 2015
Direktur Pendidikan Tinggi Islam
TTD
Prof. Dr. H. Amsal Bakhtiar, MA NIP.19600104 198703 1 002
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI ii
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ................................................................................. i
DAFTAR ISI ................................................................................................ ii
I. PENDAHULUAN ............................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................... 1
B. Dasar Hukum ............................................................................... 1
C. Tujuan .................... ..................................................................... 2
D. Peserta ............................................................................................ 2
E. Pengertian ......................................................... .............................. 3
II. PERSYARATAN DAN PROSES PEMILIHAN ............................. 3
A. Persyaratan .................................................................................... 4
B. Proses Pemilihan ........................................................................... 5
III. PENILAIAN ...................................................................................... 6
A. Komponen Penilaian ...................................................................... 6
1. Karya Prestasi Unggul............................................................... 6
2. Karya Tridarma Perguruan Tinggi ....................................... 6
B. Proses Penilaian ............................................................................. 6
1. Dokumen yang harus dikirim ............................................... 6
2. Penilaian seleksi berkas ............................................................ 8
3. Penilaian seleksi wawancara.................................................... 8
C. Cara Penyampaian Dokumen Pemilihan ........................................ 8
IV. RINCIAN DAN JADWAL KEGIATAN ......................................... 9
V. PENGHARGAAN DAN PEMBIAYAAN......................................... 11
VI. PENUTUP…….................................................................................... 12
Lampiran :
1. Formulir pemilihan dosen teladan nasional…........................................ 13
2. Formulir Karya Tridarma Perguruan Tinggi .......................................... 14
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pendidikan tinggi di Indonesia merupakan subsistem pendidikan Nasional yang mencakup
program diploma, sarjana, magister, spesialis dan doktor yang diselenggarakan oleh
Perguruan Tinggi. Perguruan Tinggi khususnya Perguruan Tinggi Keagamaan Islam
(PTKI) berkewajiban menyelenggarakan pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat. Salah satu unsur dalam penyelenggaraan pendidikan tinggi adalah dosen.
Dosen merupakan tenaga akademik yang bertugas merencanakan dan melaksanakan
proses pembelajaran, menilai hasil pembelajaran, melakukan pembimbingan dan
pelatihan, serta melakukan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat. Berdasarkan
Undang-undang Republik Indonesia No 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen, Pasal 51
Ayat (1) Butir b, bahwa dosen berhak mendapatkan promosi dan penghargaan sesuai
dengan kinerja akademiknya.
Sistem penghargaan terkait dengan aspirasi dan motivasi di kalangan dosen ini diharapkan
menjadi salah satu cara dalam pengembangan manajemen akademik di masing-masing
PTKI. Selain itu sistem penghargaan akan merupakan salah satu unsur penting dan
memiliki peran dalam menumbuh kembangkan suasana akademik, yang pada akhirnya
dapat mempercepat perkembangan masyarakat ilmiah masa kini dan masa depan sesuai
dengan yang diharapkan. Sistem penghargaan ini harus sejalan dan sesuai dengan harkat
dan martabat dosen sebagai penggali dan pengembang ilmu, teknologi, dan seni serta
budaya, peneliti dan pengabdi pada masyarakat.
Merujuk pada pemikiran di atas, sudah selayaknya pemberian penghargaan diberikan
kepada dosen yang memiliki prestasi yang dibanggakan oleh Perguruan Tingginya dalam
bidang Tridarma Perguruan Tinggi. Pemberian penghargaan akan mendorong dosen untuk
berprestasi secara lebih produktif. Dengan demikian prestasi yang semakin produktif itu
diharapkan dapat mendorong tercapainya tujuan pengembangan sistem pendidikan tinggi
khususnya, dan pembangunan Nasional pada umumnya.
A. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
3. Undang-Undang No. 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 2
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 37 Tahun 2009 tentang Dosen;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 66 Tahun 2010 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah No. 17 tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi;
8. Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia No. 10 Tahun 2010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Agama.
9. Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia No. 15 Tahun 2014 tentang Peruibahan
Bentuk Perguruan Tinggi Keagamaan.
10. Permendikbud Nomor 49 Tahun 2014 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi.
A. Tujuan
Tujuan pemilihan dosen teladan adalah :
1. Memberi pengakuan kepada dosen yang secara nyata dan luar biasa melakukan
kegiatan Tridarma Perguruan Tinggi yang hasilnya dapat dibanggakan bagi kemajuan
peningkatan kualitas akademik dan kelembagaan.
2. Meningkatkan motivasi secara berkelanjutan di kalangan civitas akademika untuk
bekerja lebih keras dan lebih cerdas dalam melaksanakan Tridarma Perguruan Tinggi
serta meningkatkan produktivitas Perguruan Tinggi;
3. Menciptakan suasana akademik yang mengarah kepada terwujudnya kepribadian
ilmuwan yang terpuji, semangat pengabdian dan dedikasi di bidang pendidikan tinggi;
4. Menumbuhkan kebanggaan di kalangan dosen terhadap profesinya.
A. Peserta
Peserta pemilihan Dosen Teladan adalah dosen pada Perguruan Tinggi Keagamaan Islam
(PTKI) yang berada di lingkungan Direktorat Pendidikan Tinggi Islam Ditjen Pendidikan
Islam Kementerian Agama yang memiliki disiplin ilmu Islamic Studies, Science Tech dan
Humaniora.
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 3
A. Pengertian
1. Perguruan Tinggi merupakan lembaga pendidikan tinggi keagamaan Islam dan dapat
berbentuk sekolah tinggi, institut atau universitas;
2. Dosen Teladan adalah dosen yang dalam lima tahun terakhir memiliki prestasi
akademik yang monumental dan bermanfaat serta dapat dibanggakan Perguruan
Tinggi Keagamaan Islam asal, serta diakui pada skala Nasional atau Internasional.
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 4
BAB II
PERSYARATAN DAN PROSES PEMILIHAN
A. Persyaratan
1. Dosen PNS pada Perguruan Tinggi Keagamaan Islam (PTKI);
2. Memiliki NIDN pada satuan PTKI ;
3. Diusulkan secara tertulis oleh PTKI;
4. Belum pernah mendapatkan penghargaan sebelumnya;
5. Memiliki pangkat akademik Lektor – Lektor Kepala;
6. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai;
7. Dosen yang memiliki Karya Prestasi Unggul dalam bidang :
a. Pendidikan dan Pembelajaran antara lain dalam bentuk:
1) Buku daras
2) Metode/teknologi pembelajaran yang Inovatif
3) Metode/model pembimbingan bagi asisten atau dosen muda
4) Metode/model pemotivasian pembelajaran kepada mahasiswa
5) Hal lain yang relevan dengan 2 (dua) darma lainnya.
b. Penelitian antara lain dalam bentuk:
1) Hak atas Kekayaan Intelektual
2) Tulisan yang dimuat dalam media atau surat kabar Nasional.
3) Tulisan/publikasi pada jurnal Nasional yang terakreditasi maupun jurnal
internasional
4) Karya tulis ilmiah yang disajikan pada seminar-seminar ilmiah di tingkat
Nasional/internasional.
5) Karya seni yang dipergelarkan/dipamerkan pada forum Nasional atau internasional
6) Hal lain yang relevan dengan 2 (dua) darma lainnya
7) Hasil penelitian tepat guna
c. Pengabdian pada Masyarakat antara lain dalam bentuk:
1) Konsep pemberdayaan masyarakat
2) Pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh
masyarakat,
3) Pelatihan/ penyuluhan/ceramah kepada masyarakat,
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 5
4) Pelayanan secara langsung kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang
pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan,
5) Hasil karya pengabdian kepada masyarakat,
6) Model penyebaran atau diseminasi temuan-temuan baru,
7) Modul pengembangan sumberdaya manusia atau sumber daya lainnya
8) Publikasi dalam pengabdian kepada masyarakat,
9) Hal lain yang relevan dengan dua darma lainnya.
B. Proses Pemilihan
Pemilihan dosen teladan dilakukan melalui dua tingkat, yaitu:
1. Tingkat Perguruan Tinggi
a. Pemilihan dilakukan pada tingkat PTKI. Cara pemilihan diserahkan pada kebijakan
masing-masing PTKI;
b. Pimpinan PTKI dapat mengusulkan maksimal tiga orang dosen dari disiplin ilmu yang
berbeda (Islamic Studies, Sains & Teknologi, dan Sosial Humaniora) masing-masing
satu orang;
c. Pemenang ditetapkan dengan Surat Keputusan Rektor/Ketua PTKI.
d. Dosen yang berprestasi, secara individu dapat mengajukan dengan
persetujuan/rekomendasi pimpinan PTKI.
2. Tingkat Nasional
Di tingkat Nasional dilakukan dua tahap seleksi, yaitu tahap seleksi berkas dan tahap
seleksi wawancara / audisi. Pemilihan tahap seleksi berkas dilakukan berdasarkan hasil
penilaian dokumen yang dikirim ke panitia pemilihan. Pada tahap ini dosen yang lolos
seleksi berkas akan mengikuti pemilihan tahap seleksi wawancara.
Pada seleksi wawancara ini peserta wajib menyajikan makalah hasil karya prestasi dan
berdiskusi tentang isu-isu aktual serta penilaian kepribadian. Pada seleksi ini akan dipilih 9
(sembilan) orang dosen teladan tingkat Nasional.
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 6
C. Mekanisme Pemilihan Dosen Teladan Nasional
Sosialisasi Pemilihan Dosen Teladan ke PTKI
Pemilihan Dosen Teladan Tingkat PTKI
SK Rektor/Ketua Dosen Teladan Tingkat PTKI
PTKI mengisi formulir dan mengirim SK melalui
Tahap Seleksi Berkas
Pengumuman Hasil Seleksi Berkas
Undangan Tes Wawancara/Audisi
Penetapan Dosen Teladan
Penganugrahan Dosen Teladan Nasional
Peserta mengisi borang dan File pendukung lalu
dikirimkan ke email [email protected]
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 7
BAB III
PENILAIAN A. Komponen Penilaian
Komponen penilaian dosen teladan mencakup:
1. Karya Prestasi
Di dalam karya prestasi tersebut diuraikan dalam tulisan sebagaimana tercantum dalam
buku pedoman pada Lampiran 1.
2. Karya Tridarma Perguruan Tinggi
Kegiatan Tridarma Perguruan Tinggi dinilai berdasarkan karya yang dihasilkan dalam
kurun waktu tiga tahun terakhir. Karya Tridarma Perguruan Tinggi dapat dituliskan
dalam formulir sebagaimana tercantum pada Lampiran 2.
B. Proses Penilaian
Proses penilaian dilakukan dengan ketentuan berikut.
1. Dokumen yang harus Dikirim
Dokumen yang dikirim oleh Pimpinan PTKI terdiri atas:
a. Karya prestasi yang ditulis secara singkat dan padat dalam 3 halaman (tidak termasuk
daftar pustaka) dengan ukuran kertas A4 (huruf Times New Roman, font 12, 1 spasi)
dan menggunakan Bahasa Indonesia yang baik dan benar
(Lampiran 1);
b. Daftar karya Tridarma Perguruan Tinggi dan unsur penunjang selama tiga tahun
terakhir, disertai dengan bukti yang relevan
(Lampiran 2);
c. Surat pernyataan dari Pimpinan Perguruan Tinggi dan penilaian atasan/pimpinan
langsung terhadap integritas dan kepribadian dosen yang bersangkutan;
d. Surat Keputusan Rektor/Ketua tentang pemenang Dosen Teladan tahun 2015 di
lingkungan PTKI
2. Penilaian Seleksi Berkas
Penilaian Seleksi Berkas dilakukan terhadap semua berkas/dokumen yang masuk ke
Direktorat Pendidikan Tinggi Islam Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama. Peserta
yang lolos seleksi berkas akan di undang untuk mengikuti seleksi wawancara.
Nilai kumulatif dosen teladan mencakup komponen:
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 8
a. Karya Prestasi : 60%
b. Karya Tridarma PT : 40%
Bobot penilaian Tridarma Perguruan Tinggi dan penunjang sebagai berikut.
a. Pendidikan dan pembelajaran : 35%
b. Penelitian : 45%
c.
Pengabdian pada masyarakat : 10%
d.
Kegiatan penunjang tridarma : 10%
Hasil penilaian seleksi berkas akan diumumkan oleh Direktur Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama melalui laman http://diktis.kemenag.go.id; pada bulan November
2015.
3. Penilaian Seleksi Wawancara / Audisi
Penilaian seleksi wawancara dilakukan terhadap dosen yang terpilih pada penilaian berkas
untuk menentukan 9 (sembilan) Dosen Teladan Tingkat Nasional. Penilaian pada seleksi
wawancara dilakukan terhadap:
a. Karya tulis ilmiah/karya seni prestasi untuk penilaian seleksi wawancara dengan
ketentuan :
1) Karya tulis ilmiah ditulis 15 – 20 halaman, di atas kertas ukuran A4 dengan spasi
1,5 dan menggunakan font 12 Times New Roman;
2) Karya tulis ilmiah berisi abstrak, pendahuluan, tujuan, landasan teori/kajian
pustaka, pembahasan, kesimpulan dan daftar pustaka;
3) Karya seni dikemas dalam bentuk Flash Disk disertai deskripsi sajian, konsep
gagasan/ide, pendekatan secara tertulis 15 – 20 halaman, di atas kertas ukuran A4
dengan spasi 1,5 dan menggunakan font 12 Times New Roman;
4) Karya tulis ilmiah/deskripsi karya seni ditulis dengan menggunakan bahasa
Indonesia atau bahasa Inggris yang baik dan benar.
b. Penyajian karya tulis ilmiah/karya seni selama 20 menit dan dilanjutkan dengan tanya
jawab selama maksimum 45 menit.
c. Pengungkapan ide atau gagasan tentang isu aktual yang akan ditentukan kemudian
(penilaian kepribadian)
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 9
Nilai akhir diperoleh dengan ketentuan sebagai berikut.
a. 40 % dari hasil penilaian seleksi berkas
b. 60 % dari hasil penilaian seleksi wawancara terdiri dari:
Penulisan Karya Tulis (makalah) : 50 %
Penyajian dan Tanya Jawab : 30 %
Penilaian Kepribadian : 20 %
Hasil penilaian seleksi wawancara akan diumumkan oleh Direktur Pendidikan Tinggi Islam
Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama bulan Nopember 2015.
C. Cara Penyampaian Dokumen Pemilihan
Tatacara penyampaian dokumen pemilihan adalah sebagai berikut:
a. Pimpinan PTKI mengusulkan nominasi dosen teladan dari masing-masing PTKI sebanyak
3 orang melalui Email : [email protected] ; paling lambat tanggal 31 Oktober
2015;
b. Masing-masing peserta yang diusulkan sebagai dosen teladan mengisi borang dan
mengunggah file dokumen pendukung melalui Email : [email protected] ;
paling lambat tanggal 31 Oktober 2015;
c. Masing-masing peserta individual calon dosen teladan mengisi borang dan mengunggah
file dokumen pendukung melalui Email : [email protected] ; paling lambat
tanggal 31 Oktober 2015;
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 10
BAB IV
RINCIAN DAN JADWAL KEGIATAN
A. 15 - 31 Oktober 2015
a. Pengajuan usulan Dosen Teladan;
b. Pengisian borang dan mengunggah file dokumen pendukung oleh masing-masing
peserta melalui Email : [email protected] ;
B. Bulan Nopember
a. Penilaian berkas / portofolio calon Dosen Teladan Nasional pada tanggal 1-5
Nopember 2015;
b. Pemberitahuan hasil pemilihan finalis Dosen Teladan Nasional ke seluruh PTKI pada
tanggal 6 Nopember 2015;
c. Wawancara / Audisi Dosen Teladan Nasional pada tanggal 8 – 12 Nopember 2015;
d. Penganugerahan Apresiasi Pendidikan Indonesia pada tanggal 13 Nopember 2015.
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 11
BAB V
PENGHARGAAN DAN PEMBIAYAAN
A. Penghargaan
Penghargaan kepada Dosen Teladan akan diberikan oleh :
1. Direktur Jenderal Pendidikan Islam berupa :
a. Piagam Penghargaan, dan
b. Hadiah lainnya.
2. Dosen Teladan Nasional Pemenang I, II dan III tingkat Nasional akan menerima
penghargaan dari Kementerian Agama di Jakarta.
B. Pembiayaan
Penyaluran dan pencairan dana hadiah pemilihan dosen berprestasi tingkat nasional dilakukan
melalui tahapan sebagai berikut:
1. Berdasarkan Surat Keputusan pemberian dana hadiah pemilihan dosen teladan tingkat
nasional yang sudah di tandatangani oleh Kuasa Pengguna Anggaran, PPK
mengajukan permohonan buka rekening kolektif (BUREKOL) ke Bank kerjasama
Direktorat Jenderal pendidikan islam, Bank membuka rekening kolektif dan Bank
melampirkan referensi Bank yang menyatakan rekening aktif;
2. Pejabat Pembuat Komitmen menerbitkan SPP LS;
3. Berdasarkan SPP LS yang dilampiri dengan surat keputusan penetapan penerima dana
hadiah pemilihan dosen teladan tingkat nasional by name by address dan daftar
nominatif penerima bantuan, Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar,
menerbitkan dan menandatangani SPM LS;
4. SPM-LS rangkap 2 (dua) beserta Arsip Data Komputer disampaikan kepada KPPN
Jakarta IV oleh petugas yang ditunjuk;
5. SPM-LS yang diajukan ke KPPN Jakarta IV digunakan sebagai dasar penerbitan
SP2D;
6. Berdasarkan SP2D yang sudah diterbitkan oleh KPPN Jakarta IV Pejabat Pembuat
Komitmen menyampaikan Surat Perintah Pencairan kepada Bank kerjasama Direktorat
Jenderal pendidikan islam yang di tunjuk untuk mentransfer dana kepada rekening
penerima bantuan sosial sesuai dengan surat keputusan yang disampaikan;
7. Setelah dana bantuan sosial masuk rekening penerima bantuan, maka dana bantuan
tersebut dapat Iangsung digunakan;
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 12
BAB VI
PENUTUP
Buku Pedoman Umum Pemilihan Dosen Teladan Nasional merupakan acuan bagi PTKI serta
panitia penyelenggara di Direktorat Pendidikan Tinggi Islam, Direktorat Jenderal Pendidikan
Islam.
Hal-hal yang belum diatur dalam pedoman ini akan disampaikan melalui surat.
Direktur Jenderal Pendidikan Islam
TTD
Prof. Dr. H. Phil. Kamaruddin Amin, MA
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 13
Lampiran 1
FORMULIR PRESTASI PEMILIHAN
DOSEN TELADAN NASIONAL
A. Data Diri
Fhoto
4x6
Nama Lengkap (dengan gelar)
NIP
NIDN
Jabatan Akademik
Pangkat dan Golongan
Tempat & Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan *)
Bidang Keahlian
Nomor Tlp / HP
Alamat Email
Alamat Rumah
Nama PTKI
Asal Perguruan Tinggi Fakultas
Jurusan/Dep.
*) coret salah satu
B. Uraian Prestasi yang dimiliki (3 tahun terakhir)
Uraian karya ilmiah/karya seni yang diunggulkan ditulis maksimal dalam tiga halaman
(tidak termasuk Daftar Pustaka) dengan judul karya ilmiah/karya seni bereputasi nasional
atau internasional yang berisi :
1. Abstrak 2. Latar belakang 3. Metode pencapaian prestasi 4. Prestasi yang diunggulkan 5. Kemanfaatan 6. Diseminasi 7. Pengakuan dari pihak terkait
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 14
Lampiran 2 Formulir Karya Tridarma Perguruan Tinggi
(lima tahun terakhir)
A. Keterangan Perorangan
1. Nama Lengkap (dengan gelar)
2. NIP.
3. NIDN
4. Jabatan Akademik
5. Pangkat dan golongan
6. Tempat & Tanggal Lahir
7. Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan *)
8. Bidang Keahlian
9. Alamat email dan Hp/Telp.
Nama PTKI
10. Asal Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan/Dep.
11. Alamat Perguruan Tinggi
Telp/Fax
12. Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda*)
13. Alamat Rumah (lengkap) Telp/Fax
Hp
*) Coret yang tidak perlu
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 15
B. Pendidikan dan Pembelajaran (lima tahun terakhir)
No
Kegiatan Pendidikan dan
Bentuk
Tempat/
Tanggal
Ketera
Pembelajaran
Instansi
ngan
1 2 3 4 5 6
1. Memperoleh ijasah S3/S2
2. Mengajar … sks Jumlah
Mhs
3. Membimbing: Seminar
mahasiswa; KKN; Praktik
Kerja Lapangan (PKL);
kerja praktik (KP)
4. Membimbing
Disertasi/Tesis/
Skripsi/Tugas Akhir/Lap
Akhir
5. Mengembangkan bahan ajar
(buku ajar, diktat, modul,
penuntun praktikum,
praktik)
Keterangan lain yang dianggap perlu
13
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 16
C. Penelitian (lima tahun terakhir)
No.
Judul Karya Ilmiah
Posisi
Keterangan
Penulis
1
2
3
4
1. Penelitian yang
Dipublikasikan
a. Dalam Bentuk Buku Monograf/Referensi
b. Jurnal/Majalah Ilmiah Terakreditasi/Tidak
c. Melalui Seminar InterNasional/Nasional
2. Membuat Rancangan dan Status (Sudah Diperoleh/Masih
Karya yang Dipatenkan Diusulkan
3. Membuat Rancangan dan
Karya Teknologi/Karya
Seni Monumental/Seni
Pertunjukan/Karya Sastra
Hal lain yang relevan dengan bidang penelitian dapat dibuat atau diuraikan
dengan bebas pada lembar terpisah.
D. Pengabdian pada Masyarakat (lima tahun terakhir)
Kegiatan Pengabdian
Khalayak
No.
Tahun
Sasaran/
Lama Kegiatan
pada Masyarakat
Kerjasama
1 2 3 4 5
1. Judul Materi Pelatihan
2. Judul Materi Pelayanan/
Konsultasi
Judul Kegiatan
3. Pengembangan Hasil
Pendidikan/Penelitian
(Action Research)
Uraikan kegiatan lainnya yang berhubungan dengan pengabdian pada masyarakat.
Pedoman Pemilihan Dosen Teladan Nasional Di Lingkungan PTKI 17
E. Kegiatan Penunjang (lima tahun terakhir)
Posisi dalam Keterangan
Kegiatan
No Jenis Kegiatan Tahun (Surat
(Pembimbin
Keputusan)
g/ Pokja)
1 2 3 4 5
1 Menjadi anggota: dalam
Badan Perguruan; Lembaga
Pemerintah; Organisasi
Profesi; antar Lembaga;
Delegasi Nasional di
Pertemuan InterNasional
2 Berperan Aktif dalam
Pertemuan Ilmiah
3 Mempunyai Prestasi di
Bidang Olah Raga/
Humaniora
Informasi lain (silakan diuraikan yang berkaitan dengan kegiatan penunjang yang dianggap
menguatkan kinerja Anda).
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
...................., ..............2015
( ................................. )
Catatan:
Semua kegiatan tridarma Perguruan Tinggi dan penunjang secara lengkap dapat dilihat pada Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi tentang Jabatan Fungsional Dosen dan Angka Kreditnya Nomor 17 Tahun 2013 dan Perubahannya Nomor 46 Tahun 2013.