Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum

5/12/2018 Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pengelolaan-program-hibah-air-minum 1/31

Judul Buku :

Pedoman PengelolaanProgram Hibah Air Minum

Penanggung Jawab :

Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum

Tim Penyusun :

1. Direktorat Pembiayaan dan Kapasitas Daerah Ditjen Perimbangan Keuangan,

Kementerian Keuangan

2. Direktorat Bina Program, Ditjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum

3. Direktorat Pengembangan Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum

Kontributor :

1. Mr. Jim Coucouvinus (IndII Facility)

2. Dedi Budianto (IndII Facility)

Diterbitkan Oleh :



Diterbitkan Oleh :



DAFTAR ISI

Kata Pengantar ii

Daftar Isi iii

Singkatan iv

Peristilahan v

1. Gambaran Singkat Kegiatan 1

1.1 Umum 1

1.2 Lingkup Kegiatan 2

2. Kriteria Daerah Penerima Hibah 5

2.1 Kriteria Penerima Hibah (Pemerintah Daerah) 5

2.2 Kriteria Penerima Manfaat 5

2.3 Kriteria Teknis Sambungan Rumah 5

3. Besaran Dana Hibah 6

4. Persyaratan Mengikuti Program Hibah Air Minum 7

5. Organisasi Pengelolaan 8

5.1 Komite Pemerintah / GC (Government Committee) 8

5.2 Central Project Management Unit (CPMU) 8

5.35.4

5.5

5 6

Provincial Project Management Unit (PPMU)Project Implementation Unit (PIU)

PDAM

Tim Konsultan

910

10

10



Singkatan

APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja NegaraAPBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja DaerahCPMU : Central Project Management UnitDED : Detailed Engineering DesignDJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya (Kementerian Pekerjaan Umum)DJPK : Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan (Kementerian Keuangan)DPA : Dokumen Pelaksanaan AnggaranDPH : Daftar Penerima HibahDPM : Daftar Penerima ManfaatGC : Government Committee MBR : Masyarakat Berpenghasilan RendahMDGs : Millenium Development ProgramsNPPH : Naskah Perjanjian Penerusan Hibah (Sumber Hibah Luar Negeri)PDAM : Perusahaan Daerah Air MinumPH : Penerima HibahPIU : Project Implementation Unit

PPMU : Provincial Project Management UnitPMK : Peraturan Menteri KeuanganSNI : Standar Nasional IndonesiaSR : Sambungan RumahVA : Volt Ampere (Watt)



Peristilahan

Sambungan Rumah Sambungan rumah baru dari jaringan pipa tersier yang beradadi depan persil.

Program Hibah Air Minum BerdasarkanHasil yang Dicapai

Program Hibah Air Minum adalah suatu strategi percepatanpenambahan jumlah sambungan rumah baru melaluipenerapan Output Based Aid (OBA) atau pemberian hibahberdasarkan kinerja yang terukur.

Pre-financing Pendanaan talangan atas sebagian atau seluruh bagian daribiaya yang diperlukan untuk terjadinya sambungan rumahbaru.

Naskah PerjanjianPenerusan Hibah

Naskah perjanjian penerusan hibah antara Pemerintah Pusatc.q. Menteri Keuangan atau kuasanya selaku Pemberi Hibahdan Kepala Daerah selaku Penerima Hibah untukpelaksanaan kegiatan yang didanai dari pinjaman luar negeriatau hibah luar negeri.

Kepala DaerahGubernur bagi daerah provinsi atau bupati bagi daerahkabupaten atau walikota bagi daerah kota

MBRMasyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang ditetapkanoleh masing-masing Kepala Daerah. Kriteria MBR minimaldengan acuan daya listrik yang terpasang pada rumah tanggatersebut ≤ 1300 VA dan 50% diantara target sasaran tersebut

memiliki daya listrik ≤ 900 VA



1.1 Umum

Program Hibah Air Minum adalah suatu upaya percepatan penambahan jumlah

sambungan rumah (SR) baru melalui penerapan output based atau

berdasarkan kinerja yang terukur.

Program Hibah Air Minum yang dimaksud di sini adalah pemberian hibah dari

Pemerintah pusat kepada Pemerintah Daerah baik yang bersumber dari

pendapatan murni APBN1 atau pinjaman dan/atau hibah luar negeri yang akan

dilaksanakan selama 5 (lima) tahun dalam tahun anggaran 2010 – 2014.

Hibah Air Minum ini dimaksudkan juga sebagai insentif kepada Pemprov atau

Pemkab/Pemkot untuk dapat melaksanakan peran dan tanggungjawabnya

dalam penyelenggaraan penyediaan pelayanan air minum di daerahnya.

Pelaksanaan Program Hibah Air Minum akan menggunakan mekanisme sesuai

dengan PMK 168/2008 tentang Hibah Daerah dan PMK 169/2008 tentang Tata

Cara Penyaluran Hibah Kepada Pemerintah Daerah , atau Peraturan

Perundangan-undangan terkait hibah daerah dan tata cara penyaluran hibah



Tim Pengarah dan Tim Teknis akan melakukan monitoring dan evaluasi

terhadap pelaksanaan Program Hibah Air Minum secara periodik.

1.2 Lingkup Kegiatan

Program ini dimaksudkan untuk meningkatkan akses sambungan air minum

perpipaan dengan prioritas kepada masyarakat berpenghasilan rendah yang

belum memiliki akses sambungan air minum perpipaan.

1.2.1 Tahap Persiapan

a. Tingkat Pusat

(1) Penentuan kriteria calon penerima manfaat;

(2) Pendataan Prov/Kab/Kota calon penerima hibah;(3) Sosialisasi rencana program hibah kepada Kab/Kota;

(4) Penyiapan dokumen pedoman pelaksanaan program;

(5) Penyiapan kriteria penilaian;

(6) Penyiapan dokumen penilaian;

(7) Penilaian dokumen usulan kegiatan yang akan dibiayai oleh program

hibah;

(8) Penetapan penerima hibah;



(3) Menyusun rencana anggaran tahunan sesuai dengan rencana

penerimaan hibah.

1.2.2 Tahap Pelaksanaan

a. Tingkat Pusat

(1) Menetapkan pejabat fungsional (CPMU dan PPMU) yang

bertanggung jawab terhadap progres pelaksanaan Program Hibah

Air Minum secara nasional (aspek teknis, keuangan dan penerima

manfaat);

(2) Melakukan progress penerbitan NPPH;

(3) Memberikan rekomendasi teknis pelaksanaan kegiatan di

Prov/Kab/Kota;

(4) Memeriksa kelengkapan dokumen usulan dari aspek teknis bidang air

minum;

(5) Menilai kelayakan kegiatan untuk mendapatkan pembayaran dari

Kementerian Keuangan;

(6) Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara periodik;

(7) Memberikan rekomendasi kelayakan pembayaran kepada



1.2.3 Tahap Pencairan dana

Proses pengajuan pencairan dana dari Kepala Daerah kepada Kementerian

Keuangan berdasarkan hasil verifikasi.



2.1 Kriteria Penerima Hibah (Pemerintah Daerah)

a. Pemprov atau Pemkab/Pemkot dan PDAM tidak mempunyai tunggakan

utang, apabila mempunyai tunggakan utang, sedang dalam proses Program

Restrukturisasi Utang;

b. Tersedia kapasitas air untuk didistribusikan kepada pelanggan baru.

2.2 Kriteria Penerima Manfaat

Calon penerima manfaat Program Hibah Air Minum harus memenuhi semua

persyaratan sebagai berikut :

a. Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang ditetapkan oleh masing-

masing Kepala Daerah;

b. Kriteria MBR minimal dengan acuan daya listrik yang terpasang pada

rumah tangga tersebut ≤ 1300 VA dan 50% diantara target sasaran tersebut

memiliki daya listrik ≤ 900 VA;



Dana hibah akan diberikan untuk setiap (SR) yang dibangun dan berfungsi

dengan baik. Besaran dana hibah ini akan diberikan secara progresif sesuai

dengan jumlah SR yang berhasil dibangun dan berfungsi, dengan uraian

sebagai berikut:

- Sampai dengan 1000 SR : Rp. 2 juta / SR

- 1001 SR dan seterusnya : Rp. 3 juta / SR

Jumlah dana hibah yang diberikan kepada Pemerintah Daerah maksimal

sebesar dana APBD yang telah dikeluarkan untuk kegiatan ini.



(1) Memiliki daftar calon penerima manfaat;

(2) Memiliki Dokumen Pelaksanaan (DPA) paling sedikit sebesar dana hibah

untuk jumlah sambungan rumah yang direncanakan pertahun;

(3) Memiliki dokumen perencanaan teknis (DED) untuk SR yang akan

dibangun;

(4) Bersedia untuk dilakukan verifikasi dan audit;

(5) Menyediakan dana operasional yang diperlukan untuk kegiatan di masing-

masing Pemerintah Daerah penerima hibah, termasuk untuk operasional

Pejabat Fungsional (PIU).



5.1 Komite Pemerintah / GC (Government Committee )

Atas nama Pemerintah, Komite Pemerintah dibentuk melalui Surat Keputusan

Direktur Jenderal Cipta Karya untuk mengelola kegiatan. Komite Pemerintahterdiri atas Tim Pengarah yang beranggotakan unsur eselon 1 dan 2 dari

Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Keuangan, dan Bappenas; serta

Tim Teknis yang beranggotakan unsur eselon 3 dan 4 dari Kementerian

Pekerjaan Umum dan instansi terkait pelaksanaan Program Hibah Air Minum.

a. Tim Pengarah bertugas untuk :

Memberikan pengarahan mengenai kebijakan dan strategi pelaksanaan

kegiatan program hibah daerah secara keseluruhan.

Dalam melaksanakan tugas tersebut, Tim Pengarah dibantu sepenuhnya

oleh Tim Teknis.

b. Tim Teknis bertugas untuk :

(1) Melakukan sosialisasi rencana program hibah kepada Prov/Kab/Kota;



(2) Berkoordinasi dengan PPMU untuk melakukan monitoring

pengelolaan program di masing-masing Kab/Kota;

(3) Melakukan monitoring progress pelaksanaan fisik dan keuangan

Program Hibah Air Minum secara nasional;

(4) Menyusun laporan progress pelaksanaan Program Hibah Air Minum

untuk disampaikan kepada Komite Pemerintah;

(5) Menyiapkan laporan verifikasi terhadap usulan pencairan dana hibahdari masing-masing Kab/Kota yang direkomendasikan oleh PPMU;

(6) Memberikan rekomendasi kelayakan pencairan dana hibah masing-

masing Kab/Kota kepada Kementerian Keuangan, berdasarkan

rekomendasi dan verifikasi dari PPMU;

(7) Melaksanakan kegiatan baseline survey, monitoring dan evaluasitahunan. Dalam melaksanakan tugasnya, CPMU dibantu oleh tim

konsultan independen;

(8) Bertanggungjawab kepada Direktur Jenderal Cipta Karya melalui

Direktur Pengembangan Air Minum.

5.3 Provincial Project Management Unit (PPMU)

PPMU di k b d k SK Di k J d l Ci K d b



5.4 Project Implementation Unit (PIU)

PIU adalah Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang ditetapkan berdasarkan

SK Kepala Daerah dan bertugas untuk membantu Kepala Daerah

melaksanakan tugas dan kewajibannya dalam pelaksanaan Program Hibah Air

Minum ini, antara lain:

(1) Mengirimkan rencana komprehensif dan rencana tahunan program

hibah;

(2) Proses pencairan dana hibah;

(3) Penyusunan dan pengiriman laporan progress triwulan yang terdiri

dari laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan dan laporan realisasi

dana;

(4) Penyusunan laporan akhir pelaksanaan program.

5.5 PDAM

PDAM merupakan institusi yang akan melaksanakan kegiatan Program Hibah

Air Minum di Kab/Kota, dengan tugas sebagai berikut:

(1) Menyusun rencana komprehensif dan rencana tahunan pelaksanaan

kegiatan program hibah untuk disampaikan kepada PIU;



menyampaikan hasil verifikasi sebagai bahan rekomendasi kelayakan

pembayaran/pencairan dana hibah, kepada CPMU untuk bahan rekomendasi

pembayaran/pencairan hibah kepada Kementerian Keuangan

Struktur organisasi pengelolaan program adalah sebagaimana terlihat pada Gambar 1,

sebagai berikut:

Gambar 1. Struktur Organisasi Pengelolaan Program Hibah Air Minum



6.1 Kegiatan Baseline Survey

Mengingat bahwa kegiatan Hibah Air Minum ini menggunakan Output Base,

maka diperlukan Baseline Survey sebelum dilaksanakan pengadaan SR.Baseline Survey ini untuk mengetahui jumlah dan posisi penerima manfaat

sebagai input-an sebelum dilakukan pengadaan SR pada daerah penerima

hibah. Selain mengetahui jumlah dan posisi (distribusi) penerima manfaat, Base

Line Survey juga dimaksudkan untuk mengetahui kondisi sosial ekonomi

masyarakat penerima manfaat dan kondisi pelayanan daerah penerima hibah.

Kegiatan Baseline Survey akan dilaksanakan oleh Tim Konsultan Independen

yang disetujui oleh Ditjen Cipta Karya.

Adapun lingkup tugas Baseline Survey ini adalah :

a. Konfirmasi daftar calon penerima manfaat, kondisi sosial dan kondisi

tempat tinggal calon penerima manfaat;

b. Meneliti kesesuaian calon-calon penerima manfaat dengan kriteria yang

ada;



(1) Administrasi Pelanggan : Sudah tercatat menjadi pelanggan dan

sudah dibayarkan rekening tagihan pelayanan air minum untuk 2

(dua) bulan rekening;

(2) Pemenuhan standar teknis sambungan rumah;

(3) Kepuasan pelanggan penerima SR Program Hibah Air Minum.

c. Menyusun laporan kondisi sambungan rumah yang telah dibangun dan

memberikan rekomendasi kepada PPMU mengenai kelayakanpembayaran dana hibah yang akan dicairkan.

Tim Konsultan Verifikasi hanya akan menilai kondisi sambungan rumah.

Penilaian terhadap kondisi calon penerima manfaat akan dilakukan pada saat

pelaksanaan Baseline Survey .

Pemasangan sambungan rumah terhadap penerima manfaat yang terdapat

dalam Daftar Penerima Manfaat (DPM) yang disetujui oleh adalah layak untuk

dibayar meskipun pada saat permintaan pencairan dana hibah telah terjadi

perubahan kondisi secara ekonomi, namun kelayakan secara teknis tetap harus

dipenuhi.



7.1 Mekanisme Pengusulan Calon Penerima Hibah

1) DJCK menyiapkan kriteria calon penerima hibah;

2) DJCK melakukan pendataan Pemerintah Daerah calon penerima hibah;

3) DJCK melakukan sosialisasi rencana program hibah kepada kab/kota;

4) DJCK menilai dokumen usulan kegiatan dari masing-masing Pemerintah

Daerah;

5) DJCK menyiapkan daftar calon penerima hibah;

6) DJCK merekomendasikan daftar calon penerima hibah kepada

Kementerian Keuangan c.q. DJPK;

7) DJPK melakukan penilaian terhadap kesiapan dan kelayakan masing-

masing calon penerima hibah dan menyiapkan rekomendasi penetapan

penerima hibah kepada Menteri Keuangan;

8) DJPK menyiapkan konsep dokumen NPPH;

9) Menteri Keuangan dan Kepala Daerah penerima hibah melakukan



5) Setiap tahapan pekerjaan selesai dan sambungan baru berfungsi baik

untuk paling sedikit 500 SR, dengan jumlah dana hibah yang dapat

dibayarkan maksimal sebesar dana APBD yang dialokasikan untuk

program ini, Penerima Hibah akan mengajukan permintaan penilaian

kepada PPMU untuk jumlah SR yang diprogramkan dalam NPPH;

6) Selanjutnya PPMU menugaskan Konsultan Verifikasi Independen untuk

memeriksa apakah:

a. Pembangunan SR untuk MBR telah dilaksanakan dan telah berfungsi

baik;

b. Pemenuhan standar teknis sambungan rumah;

c. Kepuasan pelanggan penerima SR Program Hibah Air Minum.

7) Bilamana Konsultan Verifikasi Independen melaporkan bahwa kondisi (a)dan (b) di atas telah sesuai dengan yang diharapkan, PPMU akan

mengirimkan hasil verifikasi tersebut kepada CPMU;

8) CPMU selanjutnya atas nama DJCK akan menerbitkan surat kepada DJPK

menyampaikan rekomendasi pencairan dana hibah kepada kab/kota

berdasarkan surat rekomendasi dari PPMU;

9) Bilamana Konsultan Verifikasi Independen melaporkan bahwa kondisi (a)

dan (b) tidak sesuai dengan yang diharapkan maka PPMU akan



3) Atas permintaan PIU tersebut PPMU melakukan verifikasi terhadap

pelayanan PDAM kepada penerima manfaat untuk membuat rekomendasi

pencairan dana hibah air minum kepada DJCK cq. CPMU;

4) Hasil verifikasi digunakan sebagai bahan rekomendasi DJCK untuk

perolehan dana hibah pencairan dana hibah melalui Kementerian

Keuangan kepada Pemerintah Daerah atas dasar rekomendasi PPMU

sebagai wakil DJCK (hasil verifikasi).

7.4 Mekanisme Pencairan Kegiatan Hibah Air Minum

Tata Cara penyaluran dana Hibah Air Minum dilakukan melalui mekanisme

APBN dan APBD dan akan diatur dalam NPPH, sesuai dengan Peraturan

Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.07/2008 tentang Hibah Daerah dan

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 169/PMK.07/2008 tentang Tata Cara

Penyaluran Hibah Kepada Pemerintah Daerah, atau peraturan terkait yang

berlaku.

7.5 Kelengkapan Dokumen yang Harus Dilampirkan

Setiap permintaan pencairan dana hibah dari Penerima Hibah harus dilampiri

dengan rangkuman mengenai layanan SR serta rekomendasi hasil verifikasi.



Pelaporan dilaksanakan oleh setiap unit di tingkat Pusat, Provinsi dan

Kabupaten/Kota sebagaimana diuraikan dalam bab 5 tersebut di atas.

Pemantauan akan dilaksanakan oleh Tim Teknis dan CPMU secara sampel

dan pada waktu-waktu tertentu. Penentuan aspek teknis dilakukan oleh PPMU

melalui konsultan yang ditunjuk.

Kegiatan monitoring yang dilakukan PPMU (per provinsi) dan CPMU (nasional),

antara lain mencakup:

(1) Kemajuan pekerjaan dan kualitas hasil pekerjaan sesuai skema Hibah Air

Minum setiap enam bulan sekali; dan

(2) Evaluasi tahunan, setiap akhir tahun, untuk melihat dampak dari kegiatan

ini.



Hibah Air Minum yang akan direncanakan ini bersumber dari penerimaan

APBN dan dapat diteruskan kepada PDAM melalui Pemerintah Daerah

bersangkutan (Pemprov atau Pemkab/Pemkot) dan juga dari donor Luar Negeri

yang tertarik untuk membiayai program ini. Program Hibah Air Minum ini

dimaksudkan sebagai insentif bagi Pemerintah Daerah agar bersedia

menambah modal kepada PDAM yang selama ini dirasakan masih kurang

Dengan mengikuti Program Hibah Air Minum ini Pemerintah Daerah penerima

hibah diharapkan dapat memanfaatkan dan dapat meneruskan kebijakan

penambahan modal PDAM dari penerimaan APBD sendiri sesuai dengan

kebutuhan pelayanan bagi daerah.



LAMPIRAN

Format Surat Minat Pemerintah Kabupaten/Kota

Format Surat Kesiapan dari PDAM

Format Permintaan Penyaluran Hibah

Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Mutlak

Format Rencana Komprehensif Kegiatan Hibah

Format Rencana Tahunan Kegiatan Hibah

Format Laporan Tahunan Pelaksanaan Hibah



Format surat minat Pemerintah Kabupaten/Kota

BUPATI /WALIKOTA ………………………………….

No.: Kota/ Kabupaten, 2010

Kepada Yth.:

Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya

Kementerian Pekerjaan Umum

Jl. Pattimura no. 20, Kebayoran Baru

Jakarta Selatan 12110

Perihal: Program Hibah Air Minum – Hibah AUSAID.

Menindak lanjuti surat Direktur Jenderal Cipta Karya tertanggal 15 Oktober 2009, no. AM.01.09-DC/599

perihal Program Hibah Air Minum – Hibah AUSAID, serta melengkapi surat kami tertanggal (bila sudah

pernah mengirim)…………………………..

Sehubungan hal tersebut di atas dengan ini kami sampaikan minat dan kesanggupan Pemkab/Pemkot

…… untuk mengikuti program tersebut, dan bersedia mengalokasikan dana APBD/ APBD-P (*) DPAD TA

2010, sebesar RP ……………… (…… milyar Rupiah), untuk membiayai ……………………unit Sambungan

Rumah untuk Masyarakat Berpenghasilan Rendah.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.



Format surat pernyataan PDAM

PDAM Kabupaten/ Kota ………………………………….

No.: Kota/ Kabupaten, 2010

Kepada Yth.:

Bapak Direktur Jenderal Cipta Karya

Kementerian Pekerjaan Umum

Jl. Pattimura no. 20, Kebayoran Baru

Jakarta Selatan 12110

Perihal: Surat Pernyataan sehubungan Program Hibah Air Minum – Hibah AUSAID

Menindak lanjuti surat Direktur Jenderal Cipta Karya tertanggal 15 Oktober 2009, no. AM.01.09-DC/599

perihal Program Hibah Air Minum, dengan ini kami sampaikan kondisi PDAM …………………… sebagai

berikut :

Iddle Capacity : …… l/det atau ……… SR

Potensi SR MBR : ……. Unit

Lokasi : ………. (kecamatan/kelurahan)

Terlampir kami sampaikan pula dokumen pendukung terkait (usulan wilayah pelayanan, daftar MBR

potensial, DED).



CONTOH FORMAT PERMINTAAN PENYALURAN HIBAH

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ............

NomorLampiranPerihal

:::

......................

......................Permintaan PenyaluranHibah

............, ........... 20....KepadaYth. Direktur JenderalPerimbangan KeuanganDepartemen Keuangan RIJln. Wahidin No. 1Jakarta

Berdasarkan NPPH No ..........., tanggal ........ 20...., bersama ini kami mengajukanPermintaan Penyaluran Hibah untuk kegiatan ............................ Tahun Anggaran 20....sebesar Rp. ........................... (.................................. Rupiah) untuk digunakan sesuai denganRencana Penggunaan Hibah terlampir.

Penyaluran hibah dimaksud agar dilaksanakan dengan pemindahbukuan ke RekeningKas Umum Daerah Propinsi/Kabupaten/Kota.............................. , pada Bank ......................

dengan No. Rekening : ..........................................

Untuk mendukung Permintaan Penyaluran Hibah tersebut, dengan ini kami lampirkan :

1 Hasil verifikasi terhadap kegiatan pemasangan SR oleh tim verifikasi (Tahap I);



CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

____________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini, Gubernur/Bupati/Walikota …………………………

sebagai Pengguna Penerusan Hibah sebagai Hibah pada Propinsi/Kabupaten/Kota

………………………………. dan sesuai dengan Naskah Perjanjian Penerusan Hibah (NPPH)

Nomor: …………………………………. tanggal…………………… dengan ini menyatakan

bahwa saya bertanggung jawab mutlak terhadap kebenaran penetapan dan perhitungan biaya

sebagaimana tertuang dalam Rencana Komprehensif dan Rencana Tahunan Kegiatan Hibah

Air Minum Propinsi/Kabupaten/Kota………………………………...

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap pembangunan

Sambungan Rumah (SR) sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka saya

bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Negara dan bersedia dituntut



RENCANA KOMPREHENSIF PENGGUNAAN HIBAH

TAHUN 20.... SAMPAI DENGAN TAHUN 20....

NPPH/NPHD : NO……Tanggal ……

HIBAH DANA PENDAMPING )* HIBAH DANA PENDAMPING )* HIBAH DANA PENDAMPING )* JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 = 3+5 8 = 4+6 9 = 7+8

JUMLAH

..........................., ................ 20....

KETUA PIU

........................................

NIP. ..........................

keterangan

*) jika dipersyaratkan**) dijabarkan per tahun sampai dengan tahun terakhir pelaksanaan (20X0,20X1,20X2, …dst)

CONTOH FORMAT RENCANA KOMPREHENSIF KEGIATAN HIBAH

TOTAL PENGGUNAAN DANANO KEGIATAN

20.... 20....)**



RENCANA TAHUNAN P ENGGUNAAN HIBAH

TAHUN : …………….

NPPH : NO..............Tanggal……………..

1 2 3 4 5=3+4

I

Sub Jumlah I

II

Sub Jumlah I

Jumlah (I + II)

Pembulatan

..........................., ................ 20....

KETUA PIU

keterangan ........................................

*) jika dipersyaratkan NIP. ..........................

KETERANGAN

6

HIBAH

CONTOH FORMAT RENCANA TAHUNAN KEGIATAN HIBAH

JUMLAH

NO. URAIAN KEGIATAN

NILAI (Rp.)

DANA PENDAMPING )*



DRAFT FORMAT LAPORAN TAHUNAN PELAKSANAAN HIBAH AIR MINUM

LAPORAN PELAKSANAAN WATER HIBAHTAHUN …………..

NPPH NO ……………… Tanggal

Jumlah SR ( unit) Dana (Rp) Jumlah SR ( unit) Dana (Rp) Jumlah SR ( unit) Dana (Rp)

I TAHUN 2010

TRIWULAN KE -I

Pembangunan SR di Kecamatan…….. (jumlah… unit)

a Lokasi……. Jumlah (….unit)

b Lokasi……. Jumlah (….unit)

c Lokasi……. Jumlah (….unit)

d Lokasi……. Jumlah (….unit)

SUB JUMAH -I ……..unit

TRIWULAN KE -Ii






SUB JUMAH -II …………… unit

NEXT

II TAHUN 2011

TRIWULAN KE -I






SUB JUMAH -I …………… unit

TRIWULAN KE -Ii



b Lokasi……. Jumlah (….unit)c Lokasi……. Jumlah (….unit)


SUB JUMAH -II …………… unit

TOTAL I & II …………… unit

Dibuat oleh : Diketahui

Project Implementation Unit Walikota/ Bupati

(PIU)

PEMERINTAH KOTA/KABUPATEN

No URAIAN KEGIATANPEKERJAAN YANG TELAH DILAPORKAN PEKERJAAN YANG AKAN DILAPORKAN SISA YANG BELUM DILAPORKAN

KEM AJ UAN (%) KETE RANG AN

Documents

Pedoman Pengelolaan Program Hibah Air Minum