Pedoman WHO 2010Penggunaan ARV pada Orang Dewasa

Samsuridjal Djauzi, Kurniawan Rachmadi

Subbagian Alergi – Imunologi KlinikBagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI / RSSUPN-CM

Jakarta

Skenario menahan laju Epidemi HIV Skenario menahan laju Epidemi HIV di Indonesia (Tanpa Tanah Papua)di Indonesia (Tanpa Tanah Papua)

KNS/20082

Pemodelan Kumulatif ODHA Dengan Beberapa Cakupan Program s/d 2020

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

1.800.000

2.000.000

1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020

Intervensi Terbatas

40% Populasi Risti terjangkau program efektif pada 2010

80% Populasi Risti terjangkau program efektif pada 2010

Skenario cakupan program Skenario cakupan program efektif efektif 80%80% terhadap populasi kunci terhadap populasi kunci pada 2010: pada 2010:1. Penggunaan kondom pada setiap hubungan seks berisiko menjadi 60%-70% 2. Penggunaan jarum suntik tidak steril diturunkan menjadi 35%-40%

Upaya Pencegahan Upaya Pencegahan

Perubahan Perilaku

Intervensi Biomedik : kondom, jarum suntik

steril, Sirkumsisi, Obat Antiretroviral

Pemberdayaan : pendidikan,

penanggulangan kemiskinan, kelompok

marjinal

Titik balik

HAART : 1996

Hasil terapi ARV baik

ARV generik (2000)

Gerakan akses terapi

Manfaat ARV Menurunkan angka kematian (42% ke 18%)Menurunkan angka masuk rumah sakit

(terutama jika digunakan sebelum ada infeksi oportunistik)

Meningkatkan kekebalan (CD4)Menekan perkembangan HIV (Viral load

undetectable) Meningkatkan kualitas hidup

Pendekatan Kesehatan masyarakat dalam terapi HIV

Standarisasi terapi ARV

Memudahkan pelatihan

Memudahkan penyediaan obat

Memudahkan penilaian hasil pengobatan

Memudahkan pemantauan efek samping

Empat pertanyaan dasar

1. Kapan mulai pengobatan

2. Kombinasi obat yang digunakan

3. Kapan obat diganti

4. Bagaimana memantau hasil pengobatan

Mulai terapi (WHO 2010)

HIV positif dan

AIDS (ada gejala) atau

CD4 kurang dari 350

Untuk anak pedoman tersendiri

Ibu Hamil Pemberian ARV utk kesehatan ibu dan

pencegahan penularan HIV pada bayi

Pemberian ARV tidak mempertimbangkan CD4

Efavirenz sebaiknya dihindari

Makin lama menggunakan ARV makin besar kesempatan menekan viral load

Upaya Diagnosis Dini Memperbanyak layanan testing HIV

Provider Initiative Testing and Counseling (PITC)

Tes untuk : pengguna narkoba suntikan pasangan seksual, IMS, Tbc, ibu hamil , anak yang lahir dari ibu HIV positif

Semakin dini diagnosis maka semakin kecil risiko infeksi oportunistik

Siapa yang harus di tawarkan tes

Pengguna narkoba (suntikan) Hubungan seks tak aman Pasangan seksual kelompok berisiko Ibu hamil Penderita PMSPenderita tbc Penderita penyakit lama yang tak sembuh

(demam, diare, batuk, berat badan menurun yang tak diketahui sebabnya)

Mereka yang ingin tes

Kenyataan yang kita Hadapi

Pasien datang ke rumah sakit dalam keadaan sudah terkena infeksi oportunistik

Pasangan seksual Odha tak dites, ibu Odha, anak tak dites

Tes HIV pada pengguna narkoba dan methadon kurang

Testing pada pasien IMS, tbc, dan ibu hamil kurang

Petugas kesehatan perlu lebih aktif

Infeksi Oportunistik Frekuensi

Kandidiasis mulut - esofagus 80,8 %Tuberkulosis 40,1 %Sitomegalovirus 28,8 %Ensefalitis toksoplasma 17,3 %Pneumonia P. carinii (PCP) 13,4 %Herpes simpleks 9,6 %M. avium kompleks (MAC) 4,0 %Kriptosporodiosis 2,0 %Histoplasmosis paru 2,0 %

Infeksi Oportunistik di RSCMInfeksi Oportunistik di RSCM

Pilihan Obat ARV Tak banyak berubah kecuali penggunaan

stavudin hati-hati karena efek samping neuropati, lipodisatrofi, dan kelainan metabolik

Stavudin sebaiknya tak digunakan dalam waktu lama, ganti jika sudah ada efek samping

Obat yang digunakan

2 NTI + 1 NNTI atau

2 NTI + 1 PI

ARV line I and II ARV line I : AZT, d4T, 3TC, Nevirapine

and Efavirenz

ARV line II : Tenofovir, Emtricitabin,

Aluvia

How to maintain in line I ?

3TC

d4T

AZT

NVP

EFZ

1st LINE ARV FORMULARY

Penggunaan ARV pada ibu hamil

Segera setelah semester pertama, mulai gunakan

meski CD4 > 350

Regimen yang dianjurkan : AZT, 3TC, Nevirapin

(Efavirenz kontraindikasi terutama pada semester

pertama)

Bila alergi Nevirapin , Aluvia 2X2 tablet

Pemantauan Terapi

Klinis (mual, muntah, alergi)

Hb, SGPT

CD4

Viral load (jika mungkin)

Indikasi Mengganti terapi

1.Kegagalan pengobatan

2.Toksisitas ARV

Laboratorium dasar

Darah tepi SGOT dan SGPT Ureum, kreatinin Gula darah Tes kehamilanHBsAg, anti HCV

Infeksi HIV dan Hepatitis virus

Ko-infeksi hepatitis C HIV 70%, sedangkan ko infeksi Hepatitis B 16% dan ko infeksi Hepatitis B dan C 9%

Ko-infeksi hepatitis B atau C akan mempercepat progresivitas hepatitis kronik

Infeksi hepatitis akut juga mempercepat progresitivitas hepatitis B atau C kronik

Pengobatan ARV berhasil menurunkan angka kematian jangka pendek namun hepatitis B dan C kronik merupakan ancaman jangka panjang

Konsekwensi Ko-infeksi Hepatitis

Pemeriksaan Hepatitis B dan C pada infeksi HIV

Vaksinasi Hepatitis A dan B untuk mencegah

hepatitis akut

Pengobatan hepatitis B dan C kronik

Alasan putus obat

Kehabisan dana Putus kontak Efek samping obat Pindah berobat ke alternatif Informasi yang tidak tepat Meninggal

Hasil pengobatan

Perbaikan klinis nyata

Bisa produktif

Setelah 6 bulan terapi

sebagian

besar Viral load

undetectable

Angka kematian menurun

Indikasi lini 2Jika terjadi resistensi

Pemantauan resistensi VL. CD4, klinis

Jangan terlalu cepat pindah lini 2 namun juga jangan terlambat pindah lini 2 (cross resistens)

Peningkatan penggunaan pemeriksaan viral load untuk pemantauan hasil terapi

Perlu pemeriksaan viral load yang murah dan mudah

Kesimpulan

Infeksi HIV masih akan terus meningkat di

Indonesia sampai 2020

Peran tenaga kesehatan untuk menganjurkan

tes HIV penting untuk diagnosis dini

Pedoman WHO baru berubah dalam mulai terapi,

stavudin, ibu hamil, dan hepatitis B

Perlu peningkatan jaringan layanan terapi