Upload
hasri-saleh
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
1/21
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
2/21
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
berkat rahmatNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik
dan tepat pada waktunya. Adapun judul dari makalah ini adalah Diabetes
Insipidus.
Penulis juga menguapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini. penulis menyadari
bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, !leh sebab itu penulis sangatmengharapkan adanya kritik dan saran yang bersi"at membangun demi
kesempurnaan makalah ini.
Palembang, #$ Maret #$%&
Penulis
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
3/21
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
'iabetes insipidus adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan yang
diakibatkan !leh berbagai penyebab yang mengganggu mekanisme
Neur!hyp!physeal(renal re"le), sehingga mengakibatkan kegagalan tubuh dalam
mengk!n*ersi air.+Aru . -ud!y! #$$/.
'iabetes 0nsipidus adalah suatu kelainan dimana terdapat kekurangan
h!rm!n antidiuretik yang menyebabkan rasa haus yang berlebihan +p!lidipsi/ dan
pengeluaran sejumlah besar air kemih yang sangat ener +p!liuri/.
B. Tujuan
. Tujuan U!u!"
Membantu mahasiswa dalam memahami seara umum k!nsep dari diabetes
insipidus
#. Tujuan K$usus"
%. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan diabetes insipidus
#. Mampu menemukan masalah keperawatan pada klien dengan diabetes insipidus
1. Mampu merenanakan tindakan keperawatan pada klien dengan diabetes
insipidus
2. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan diabetes
insipidus
&. Mampu menge*aluasi tindakan yang sudah dilakukan pada klien dengan
diabetes insipidus
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
4/21
BAB II
PE%BAHA&AN
#. De'inisi
'iabetes insipidus adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan, penyakit
ini diakibatkan !leh berbagai penyebab yang dapat mengganggu mekanisme
neur!hyp!physeal(renal re"le) sehingga mengakibatkan kegagalan tubuh dalam
mengk!n*ersi air. 3ebanyakan kasus(kasus yang pernah ditemui merupakan
kasus yang idi!patik yang dapat bermani"estasi pada berbagai tingkatan umur dan
jenis kelamin. +3haidir Muhaj, #$$4/.
'iabetes insipidus +'0/ merupakan kelainan di mana terjadi peningkatan
!utput urin abn!rmal, asupan airan dan sering haus. 0ni menyebabkan gejala
seperti "rekuensi kemih, n!kturia +sering terbangun di malam hari untuk buang air
keil/ dan enuresis +buang air keil disengaja selama tidur atau ng!mp!l/ 5rin
!utput. ditingkatkan karena tidak terk!nsentrasi biasanya,. Akibatnya bukannya
warna kuning, urin yang puat, tidak berwarna atau berair tampilan dan
k!nsentrasi diukur +!sm!lalitas atau berat jenis/ rendah.
'iabetes 0nsipidus adalah suatu kelainan dimana terdapat kekurangan
h!rm!n antidiuretik yang menyebabkan rasa haus yang berlebihan +p!lidipsi/ dan
pengeluaran sejumlah besar air kemih yang sangat ener +p!liuri/. 'iabetes
insipidus terjadi akibat penurunan pembentukan h!rm!n antidiuretik +*as!presin/,
yaitu h!rm!n yang seara alami menegah pembentukan air kemih yang terlalu
banyak. 6!rm!n ini unik, karena dibuat di hip!talamus lalu disimpan dan
dilepaskan ke dalam aliran darah !leh hip!"isa p!steri!r. 'iabetes insipidus juga
bisa terjadi jika kadar h!rm!n antidiuretik n!rmal tetapi ginjal tidak memberikan
resp!n yang n!rmal terhadap h!rm!n ini +keadaan ini disebut diabetes insipidus
ne"r!genik/.
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
5/21
#.# Eti(l(gi
'iabetes insipidus bisa merupakan penyakit keturunan. 7en yang
menyebabkan penyakit ini bersi"at resesi" dan dibawa !leh kr!m!s!m 8, karena
itu hanya pria yang terserang penyakit ini. anita yang membawa gen ini bisa
mewariskan penyakit ini kepada anak laki(lakinya. 'iabetes insipidus seara
umum dapat disebabkan !leh beberapa hal, yaitu9
%. 6ip!talamus mengalami kelainan "ungsi dan menghasilkan terlalu sedikit
h!rm!n antidiuretik
#. 3elenjar hip!"isa gagal melepaskan h!rm!n antidiuretik ke dalam aliran darah
1. 3erusakan hip!talamus atau kelenjar hip!"isa akibat pembedahan
2. :edera !tak +terutama patah tulang di dasar tengk!rak/
&. Tum!r
. -ark!id!sis atau tuberkul!sis
;. Aneurisma atau penyumbatan arteri yang menuju ke !tak
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
6/21
hip!talamus ? pituitary, trauma, pr!ses in"eksi, gangguan aliran darah, tum!r
metastase dari mamae atau paru disebut 'iabetes 0nsipidus -ekunder. Pengaruh
!bat yang dapat mempengaruhi sintesis dan sekresi A'6 seperti phenit!in,
alk!h!l, lithium arb!nat.
#. 'iabetes 0nsipidus Nephr!genik
7injal tidak memberikan resp!n terhadap h!rm!n antidiuretik sehingga
ginjal terus(menerus mengeluarkan sejumlah besar air kemih yang ener. Pada
diabetes insipidus lainnya, kelenjar hip!"isa gagal menghasilkan h!rm!nantidiuretik. 'iabetes 0nsipidus Ne"r!genik dapat disebabkan !leh beberapa hal
yaitu9
%. Penyakit ginjal kr!nik 9 ginjal p!likistik, medullary ysti disease,
piel!ne"retis, !bstruksi ureteral, gagal ginjal lanjut.
#. 7angguang elektr!lit 9 6ip!kalemia, hiperkalsemia.
1. @bat(!batan 9 litium, dem!ksiklin, aset!heksamid, t!laamid, glikurid,
pr!p!ksi"en.
2. Penyakit sikle ell
&. 7angguan diet
#.) %ani'estasi Klinis
3eluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah 9
a. P!liuri &(%& liter > hari
b. P!lidipsi
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
7/21
. =erat jenis urine sangat rendah %$$%(%$$&
d. Peningkatan !sm!laritas serum B 1$$ m. @sm>kg
e. Penurunan !sm!laritas urine C &$(#$$m. @sm>kg
3eluhan dan gejala utama diabetes insipidus adalah p!liuria dan p!lidipsia.
Dumlah pr!duksi urin maupun airan yang diminum per #2 jam sangat banyak.
-elain p!liuria dan p!lidipsia, biasanya tidak terdapat gejala(gejala lain, keuali
bahaya baru yang timbul akibat dehidrasi yang dan peningkatan k!nsentrasi at(
at terlarut yang timbul akibat gangguan rangsang haus. 'iabetes insipidus dapat
timbul seara perlahan maupun seara tiba(tiba pada segala usia. -ering kali satu(
satunya gejala adalah rasa haus dan pengeluaran air kemih yang berlebihan.
-ebagai k!mpensasi hilangnya airan melalui air kemih, penderita bisa minum
sejumlah besar airan +1,hari/. Dika k!mpensasi ini tidak terpenuhi, maka
dengan segera akan terjadi dehidrasi yang menyebabkan tekanan darah rendah dan
sy!k.
#.* Pat('isi(l(gi
Fas!presin arginin merupakan suatu h!rm!n antidiuretik yang dibuat di
nuleus supra!ptik, para*entrikular, dan "ili"!rmis hip!talamus, bersama dengan
pengikatnya yaitu neur!"isin 00. Fas!presin kemudian diangkut dari badan sel
neur!n +tempat pembuatannya/, melalui aks!n menuju ke ujung sara" yang berada
di kelenjar hip!"isis p!steri!r, yang merupakan tempat penyimpanannya. -eara
"isi!l!gis, *as!pressin dan neur!"isin yang tidak akti" akan disekresikan bila ada
rangsang tertentu. -ekresi *as!presin diatur !leh rangsang yang meningkat pada
resept!r *!lume dan !sm!ti. Peningkatan !sm!lalitas airan ekstraseluler atau
penurunan *!lume intra*askuler akan merangsang sekresi *as!presin.
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
8/21
Fas!pressin kemudian meningkatkan permeabilitas epitel duktus pengumpul
ginjal terhadap air melalui suatu mekanisme yang melibatkan pengakti"an
aden!lisin dan peningkatan AMP siklik. Akibatnya, k!nsentrasi kemih meningkat
dan !sm!lalitas serum menurun. @sm!lalitas serum biasanya dipertahankan
k!nstan dengan batas yang sempit antara #4$ dan #4 m@sm>kg 6#@.
7angguan dari "isi!l!gi *as!pressin ini dapat menyebabkan pengumpulan
air pada duktus pengumpul ginjal karena berkurang permeabilitasnya, yang akan
menyebabkan p!liuria atau banyak kening.
-elain itu, peningkatan !sm!lalitas plasma akan merangsang pusat haus, dan
sebaliknya penurunan !sm!lalitas plasma akan menekan pusat haus. Ambang
rangsang !sm!ti pusat haus lebih tinggi dibandingkan ambang rangsang sekresi
*as!presin. -ehingga apabila !sm!lalitas plasma meningkat, maka tubuh terlebih
dahulu akan mengatasinya dengan mensekresi *as!presin yang apabila masih
meningkat akan merangsang pusat haus, yang akan berimplikasi !rang tersebut
minum banyak +p!lidipsia/.
-eara pat!genesis, diabetes insipidus dibagi menjadi # yaitu diabetes
insipidus sentral, dimana gangguannya pada *as!presin itu sendiri dan diabetes
insipidus ne"r!genik, dimana gangguannya adalah karena tidak resp!nsi"nya
tubulus ginjal terhadap *as!presin.
'iabetes insipidus sentral dapat disebabkan !leh kegagalan pelepasan
h!rm!ne antidiuretik A'6 yang merupakan kegagalan sintesis atau penyimpanan.6al ini bisa disebabkan !leh kerusakan nuleus supra!ptik, para*entrikular, dan
"ili"!rmis hip!talamus yang mensistesis A'6. -elain itu, '0- juga timbul karena
gangguan pengangkutan A'6 akibat kerusakan pada aks!n traktus
supra!ptik!hip!"isealis dan aksin hip!"isis p!steri!r di mana A'6 disimpan
untuk sewaktu(waktu dilepaskan ke dalam sirkulasi jika dibutuhkan.
'0- dapat juga terjadi karena tidak adanya sintesis A'6, atau sintesis A'6
yang kuantitati" tidak menukupi kebutuhan, atau kuantitati" ukup tetapi tidak
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
9/21
ber"ungsi n!rmal. Terakhir, ditemukan bahwa '0- dapat juga terjadi karena
terbentuknya antib!dy terhadap A'6.
#.+ Penatalaksanaan
%. Terapi airan parenteral untuk menegah dehidrasi, penderita harus selalu
minum airan dalam jumlah yang ukup ketika mereka merasa haus karena
penyakit diabetes insipidus merupakan suatu kelainan dimana terdapat
kekurangan h!rm!n antidiuretik yang menyebabkan rasa haus yang berlebihan
dan pengeluaran sejumlah besar air kemih yang sangat ener sehingga penderita
bayi dan anak(anak harus sering diberi minum.
#. Dika hanya kekurangan A'6, dapat diberikan !bat :l!rpr!pamide, l!"ibrate
untuk merangsang sintesis A'6 di hip!talamus.
1. Dika berat diberikan A'6 melalui sempr!tan hidung dan diberikan *as!pressin
atau desm!presin asetat +dim!di"ikasi dari h!rm!n antidiuretik/. Pemberian
beberapa kali sehari berguna untuk mempertahankan pengeluaran air kemih yang
n!rmal. Terlalu banyak mengk!nsumsi !bat ini dapat menyebabkan penimbunan
airan, pembengkakan dan gangguan lainnya.
2. @bat(!bat tertentu dapat membantu, seperti diuretik tiaid +misalnya
hidr!hl!r!thiaid>6:T/ dan !bat(!bat anti peradangan n!n(ster!id +misalnya
ind!metain atau t!lmetin/.
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
10/21
&. Pada '0- yang k!mplit, biasanya diperlukan terapi h!rm!ne pengganti
+h!rm!nal replaement/ ''AFP +%(desamin!(
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
11/21
apakah jenis 'iabetes 0nsipidus yang dialami karena penatalaksanaan dari dua
jenis diabetes insipidus ini berbeda. Ada beberapa pemeriksaan pada 'iabetes
0nsipidus, antara lain9
. Hi-ke Hare atau /arter0R(bbins
6ikey(6are tes adalah uji end!krin untuk menyelidiki !sm!regulasi. :airan
Na:l hipert!nis diberikan 0F dan akan menunjukkan bagaimana resp!n
!sm!resept!r dan daya pembuatan A'6.
a. 0n"us dengan de)r!se dan air sampai terjadi dieresis & ml>menit +biasanya menit/.
b. 0n"use di ganti dengan Na:l #,&G dengan jumlah $,#& ml>menit>kg == di
pertahankan selama 2& menit
. 5rin ditampung selama %& menit.
Penilaian 9 kalau n!rmal dieresis akan menurun seara men!l!k
Perhatian 9 pemeriksaaan ini ukup berbahaya
#. 1luid depri2ati(n
Pemeriksaan yang paling sederhana dan paling dapat diperaya untuk
diabetes insipidus adalah water depri*ati!n test. -elama menjalani pemeriksaan
ini penderita tidak b!leh minum dan bisa terjadi dehidrasi berat. @leh karena itu
pemeriksaan ini harus dilakukan di rumah sakit atau tempat praktek d!kter.
Pembentukan air kemih, kadar elektr!lit darah +natrium/ dan berat badan diukur
seara rutin selama beberapa jam. -egera setelah tekanan darah turun atau denyut
jantung meningkat atau terjadi penurunan berat badan lebih dari &G, maka tes ini
dihentikan dan diberikan suntikan h!rm!n antidiuretik.
). Uji nik(tin
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
12/21
Pr!duksi *as!pressin !leh sel hip!talamus langsung dirangsang !leh
nik!tin. @bat yang di pakai adalah nik!tin salisilat seara 0F. Akibat sampingnya
adalah mual, muntah.
Penilaian9 kalau n!rmal dieresis akan menurun seara men!l!k
Perhatian 9 pemeriksaan ini ukup berbahaya
*. Pe!eriksaan lab(rat(riu!
Menunjukkan kadar natrium yang tinggi dalam darah dan air kemih yang
sangat ener. Hungsi ginjal lainnya tampak n!rmal. Apapun pemeriksaannya,
prinsipnya adalah untuk mengetahui *!lume, berat jenis, atau k!nsentrasi urin.
-edangkan untuk mengetahui jenisnya, dapat dengan memberikan *as!presin
sintetis, pada 'iabetes 0nsipidus -entral akan terjadi penurunan jumlah urin, dan
pada 'iabetes 0nsipidus Ne"r!genik tidak terjadi apa(apa. 6al yang perlu
diperhatikan dalam pemeriksaan diabetes insipidus adalah9
%. Apakah yang menyebabkan p!liuria tersebut adalah pemasukan bahan tersebut
+dalam hal ini air/ yang berlebihan ke ginjal atau pengeluaran yang berlebihan.
=ila pada anamnesa ditemukan bahwa pasien memang minum banyak, maka
wajar apabila p!liuria itu terjadi.
#. Apakah penyebab p!liuria ini adalah "akt!r renal atau bukan. P!liuria bisa
terjadi pada penyakit gagal ginjal akut pada peri!de diuresis ketika
penyembuhan. Namun, apabila p!liuria ini terjadi karena penyakit gagal ginjal
akut, maka akan ada riwayat !lig!uria +sedikit kening/.
1. Apakah bahan utama yang membentuk urin pada p!liuria tersebut adalah air
tanpa atau dengan at(at yang terlarut. Pada umumnya, p!liuria akibat
'iabetes 0nsipidus mengeluarkan air murni, namun tidak menutup
kemungkinan ditemukan adanya at(at terlarut. Apabila ditemukan at(at
terlarut berupa kadar gluk!sa yang tinggi +abn!rmal/ maka dapat diurigai
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
13/21
bahwa p!liuria tersebut akibat 'M yang merupakan salah satu 'i""erential
'iagn!sis dari 'iabetes 0nsipidus.
'iagn!sis diabetes insipidus semakin kuat jika sebagai resp!n terhadap h!rm!n
antidiuretik9
Pembuangan air kemih yang berlebihan berhenti
Tekanan darah naik
'enyut jantung kembali n!rmal.
BAB III
A&UHAN KEPERA3ATAN
). Pengkajian
A. 'ata 'em!gra"i
0dentitas pada klien yang harus diketahui diantaranya9 nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku>bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan
penanggung biaya.
=. Iiwayat -akit dan 3esehatan
%. 3eluhan utama9 =iasanya pasien merasa haus, pengeluaran air kemih yang
berlebihan, sering keram dan lemas jika minum tidak banyak.
#. Iiwayat penyakit saat ini9 Pasien mengalami p!liuria, p!lidipsia, n!turia,
kelelahan, k!nstipasi
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
14/21
1. Iiwayat penyakit dahulu9 3lien pernah mengalami :idera !tak, tum!r,
tuberul!sis, aneurisma>penghambatan arteri menuju !tak, hip!talamus
mengalami kelainan "ungsi dan menghasilkan terlalu sedikit h!rm!ne antidiuretik,
kelenjar hip!"isa gagal melepaskan h!rm!n antidiuretik kedalam aliran darah,
kerusakan hip!talamus>kelenjar hip!"isa akibat pembedahan dan beberapa bentuk
ense"alitis, meningitis.
2. Iiwayat penyakit keluarga9 Adakah penyakit yang diderita !leh angg!ta
keluarga yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang, yaitu
riwayat keluarga dengan diabetes insipidus.
&. Pengkajian psik!(s!si!(spiritual9 Perubahan kepribadian dan perilaku klien,
perubahan mental, kesulitan mengambil keputusan, keemasan dan ketakutan
h!spitalisasi, diagn!sti test dan pr!sedur pembedahan, adanya perubahan peran.
:. Pemeriksaan Hisik + I@- 9 Ie*iew !" -ystem /
Pemeriksaan "isik pada klien dengan diabetes insipidus meliputi pemeriksaan "isik
umum per system dari !bser*asi keadaan umum, pemeriksaan tanda(tanda *ital,
=% +breathing/, =# +=l!!d/, =1 +=rain/, =2 +=ladder/, =& +=!wel/, dan =
+=!ne/.
%. Perna"asan =% +breath/
II J #$ )>mnt, tidak ada sesak na"as, tidak ada batuk pilek, tidak memiliki
riwayat asma dan suara na"as n!rmal.
#. 3ardi!*askular =# +bl!!d/
T' J %1$> +nJ C#4$
m!sm!l>/
5rea N9 C1 mg>dl.+n!rmalJ 1 ? ;,& mm!l>/
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
15/21
3reatinin serum9 ;& 05>. +nJ C;$ 05>/
=ilirubin direk9 $,$< mg>dl. +nJ $,% ? $,1 mg>dl/
=ilirubin t!tal9 $,$% mg>dl. +nJ $,1 ? % mg>dl/
-7@T9 1< 5>. +nJ $ ? #& 05>/
-7PT9 %< 5>. +nJ $ ? #& 05>/
).# Analisis Data
%. 'ata -ubjekti"9 pasien mengatakan haus, badan terasa lesu.
'ata @bjekti"9 intakeJ C#&$$ >hr, !utputJ 1$$$ >hr, 0 J &$$ >hr, turg!r
kulit buruk.
'iabetes 0nsipidus
6iper!sm!laritas serum
Merangsang haus
Pergantian air tidak adekuat
F!lume airan tubuh berkurang kurangnya *!lume airan dalam tubuh
#. 'ata -ubjekti"9 pasien mengatakan sering kening terlebih pada malam hari.
'ata @bjekti"9 P!liuria sangat ener+ 1$$$>hr K0 &$$>hr/, dengan berat
jenis %.$%$, !sm!lalitas urin &$(%&$ m!sm!l>.
'iabetes 0nsipidus
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
16/21
Penurunan !sm!laritas urin
6ilangnya banyak airan +urin/
P!liuria
Perubahan eliminasi urin
1. 'ata -ubjekti"9 pasien mengatakan tidak tahu tentang peng!batan dan
perawatan penyakitnya
'ata @bjekti"9 klien tidak mengikuti instruksi seara akurat
Iiwayat 'iabetes 0nsipidus keluarga9 Minimnya in"!rmasi tentang peng!batan
dan perawatan '0
3urang pengetahuan
).) Diagn(sa Kepera4atan
%. 3urangnya *!lume airan dalam tubuh berhubungan dengan ekskresi yang
meningkat dan intake airan yang tidak adekuat.
#. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan ketidakmampuan tubulus
ginjal mengk!nsentrasikan urine karena tidak terdapat A'6.
1. 3urang pengetahuan berhubungan dengan kurang in"!rmasi mengenai
pr!ses penyakit, peng!batan dan perawatan diri.
).* Inter2ensi Kepera4atan
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
17/21
. Kurangna 2(lu!e -airan dala! tubu$ ber$ubungan dengan ekskresi
ang !eningkat dan intake -airan ang tidak adekuat.
Tujuan9 Menyeimbangkan masukan dan pengeluaran airan
3riteria 6asil9
a. Tidak terdapat tanda(tanda dehidrasi + turg!r baik, mata tidak !w!ng/
b. TTF dalam batas n!rmal +n J%#$>
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
18/21
0nter*ensi Iasi!nal9
%. Mandiri
a. Pantau eliminasi urine yang meliputi "rekuensi, k!nsistensi, bau, *!lume, dan
warna dengan tepat.
b. 5ntuk mengetahui perubahan k!ndisi pasien
. 5ntuk mengembalikan p!la n!rmal eliminasi urine.
#. 3!lab!rasi
a. =erikan terapi *as!pressin atau dengan penyuntikan intramuskuler A'6.
b. Tes depri*asi airan dilakukan dengan ara menghentikan pemberian
airan selama
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
19/21
a. 3lien dapat mengungkapkan mengerti tentang pr!ses penyakit dan mengikuti
instrukasi yang diberikan seara akurat. Pengarahan !bat(!batan, gejala untuk
dilap!rkan dan perlunya mendapatkan gelang waspada medis.
0nter*ensi Iasi!nal9
%. Mandiri9
a. Memberi pemahaman kepada pasien
b. Agar pasien tahu pentingnya pemantauan penyakit
. 5ntuk menghindari semakin parahnya penyakit
3E-0MP5AN
'iabetes 0nsipidus adalah sindr!ma yang ditandai dengan p!liuria dan
p!lidipsi akibat terganggunya sekresi *as!pressin !leh system sara" pusat yang
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
20/21
dapat disebut dengan diabetes insipidus sentral dan akibat kegagalan ginjal dalam
rangsangan AFP dan ketidakmampuan resp!nsi*e tubulus ginjal terhadap
*as!pressin yang dapat disebut dengan diabetes insipidus ne"r!genik. 'i
mani"estasikan dengan p!liuria dan p!lidipsia.
'AHTAI P5-TA3A
%. -uparman. %4
7/25/2019 Pembahasan b'Ana
21/21
#. -usan Martin Tuker +et(al/. %44