i

TESIS

PEMBERIAN KETAMIN 0,15 MG/KG INTRAVENA

SEBELUM INSISI MENURUNKAN KONSUMSI

MORFIN DAN NYERI AKUT PASCALAPAROTOMI

JOSEPHINE ANNE ADIWIJAYA

NIM 1114108202

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

KEKHUSUSAN KEDOKTERAN KLINIK

(COMBINED DEGREE)

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2015

ii

PEMBERIAN KETAMIN 0,15 MG/KG INTRAVENA

SEBELUM INSISI MENURUNKAN KONSUMSI

MORFIN DAN NYERI AKUT PASCALAPAROTOMI

Tesis untuk Memperoleh Gelar Pada Program Magister

Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pascasarjana Universitas Udayana

JOSEPHINE ANNE ADIWIJAYA

NIM 1114108202

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

KEKHUSUSAN KEDOKTERAN KLINIK

(COMBINED DEGREE)

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2015

iii

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

TANGGAL 25 SEPTEMBER 2015

Pembimbing I, Pembimbing II,

dr. I Gede Budiarta SpAn, KMN dr. I Made Gede Widnyana, SpAn, M.kes,KAR

NIP. 196401141989031002 NIP. 197202012008011017

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur Program Pascasarjana

Program Pascasarjana Universitas Udayana Universitas Udayana

Dr.dr.Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK Prof.Dr.dr.A.A. RakaSudewi, SpS(K),

NIP. 195805211985031000 NIP. 195902151985102001

iv

Tesis Ini Telah Diuji Pada

Tanggal 25 September 2015

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,

Nomor

Pembimbing I : dr. I Gede Budiarta, SpAn.KMN

Pembimbing II : dr. I Made Gede Widnyana, SpAn.Mkes.KAR

Penguji :

1. Prof. Dr. dr. Made Wiryana, SpAn.KIC.KAO

2. DR.dr. I Putu Pramana Suarjaya, SpAn.Mkes.KMN.KNA

3. dr. I Wayan Aryabiantara SpAn, KIC

v

vi

UCAPAN TERIMA KASIH

“Om Swastyastu”

Pertama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kehadapan Ida

Sang Hyang Widhi Wasa/ Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya atas asung kerta

waranugraha-Nya, tugas penyusunan tesis ini dapat terselesaikan tepat pada

waktunya.

Kepada Prof. DR. dr. Ketut Suastika, Sp.PD, KEMD, selaku Rektor

Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

atas perkenannya memberikan kesempatan untuk mengikuti dan menyelesaikan

pendidikan spesialis di Universitas Udayana.

Kepada Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes, selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana, penulis juga mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya atas perkenannya memberikan kesempatan menjalani dan

menyelesaikan pendidikan spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

Kepada dr. I Nyoman Semadi, Sp.B, Sp.BTKV, selaku Ketua TKP PPDS I

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih atas

kesempatan yang diberikan sehingga penulis mampu menyelesaikan program

pendidikan dokter spesialis ini.

Kepada dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes, selaku direktur utama RSUP

Sanglah, penulis menyampaikan terima kasih atas kesempatan yang diberikan

untuk menjalani pendidikan dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar.

vii

Kepada Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, Sp.S(K), selaku Direktur Program

Pascasarjana Universitas Udayana, penulis menyampaikan terima kasih karena

telah diberikan kesempatan untuk menjalani program magister pada program studi

ilmu biomedik, program pascasarjana Universitas Udayana.

Kepada dr. I Ketut Sinardja, Sp.An, KIC, selaku Kepala Bagian Anestesiologi

dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis

mengucapkan terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas bimbingan,

inspirasi, perlindungan, kebijaksaan dalam menyelesaikan masalah, dan motivasi

yang telah diberikan selama penulis mengikuti program pendidikan dokter spesialis

ini.

Kepada dr. Ida Bagus Gde Sujana, Sp.An, M.Si, selaku Sekretaris Bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Udayana,

penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya atas

bimbingan, semangat, inspirasi dan motivasi selama penulis mengikuti program

pendidikan dokter spesialis.

Kepada Prof. DR. dr. Made Wiryana, Sp.An, KIC, KAO, selaku Ketua

Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima

kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya atas keteladanan, kemurahan hati,

kesabaran, dan bimbingan yang telah diberikan selama penulis menyelesaikan tesis

dan menempuh program pendidikan dokter spesialis ini.

Kepada dr. I Gede Budiarta, SpAn, KMN selaku pembimbing I, penulis

mengucapkan terima kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya atas

bimbingan, masukan, dan inspirasi yang telah diberikan selama penulis menempuh

viii

program pendidikan dokter spesialis ini. Dokter telah menjadi motivator bagi

penulis dalam menyelesaikan prndidikan ini. Terima kasih juga penulis ucapkan

atas kebaikan hati, kesabaran, dan waktu yang diberikan dalam penulisan serta

penyusunan tesis ini.

Kepada dr. I Made Gede Widnyana, Sp.An, M.Kes, KAR, selaku Sekretaris

Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif dan pembimbing II, penulis

mengucapkan terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas waktu,

bimbingan, dan masukan yang telah diberikan selama penulis menyelesaikan tesis

dan menempuh program pendidikan dokter spesialis ini. Terima kasih dokter telah

membuka cakrawala baru bagi penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

Kepada DR. dr. I Putu Pramana Suarjaya, SpAn, M.Kes, KMN, KNA selaku

Ketua Litbang Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan

terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas bimbingan, waktu, dan ilham

baru yang telah diberikan selama penulis menyelesaikan tesis dan menempuh

program pendidikan dokter spesialis ini.

Kepada dr. I Wayan Sukra, Sp.An, penulis mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya atas kemurahan hatinya dengan tidak mengenal lelah memberikan

bimbingan dan landasan berpikir tentang ilmu dasar anestesi.

Kepada dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, Sp.An, KAR, penulis

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesempatan dan

bimbingannya selama penulis menyelesaikan tesis ini dan menempuh program

pendidikan dokter spesialis ini.

ix

Kepada semua guru : dr. I Made Subagiartha, Sp.An, KAKV, SH; dr. Ida

Bagus Gde Sujana Sp.An, M.Si; dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen, Sp.An, KAR;

DR. dr. I Wayan Suranadi, Sp.An, KIC; DR. dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi,

Sp.An, KAR; dr. Putu Agus Surya Panji, Sp.An, KIC; dr. I Wayan Aryabiantara,

Sp.An, KIC; dr. I Ketut Wibawa Nada, Sp.An, KAKV; dr. Dewa Ayu Mas Shintya

Dewi, Sp.An; dr.I G.A.G. Utara Hartawan, Sp.An, MARS; dr. Pontisomaya Parami,

Sp.An, MARS; dr I Putu Kurniyanta, Sp.An; dr. Kadek Agus Heryana Putra,

Sp.An; dr.Cynthia Dewi Sinardja, Sp.An, MARS; dr. Made Agus Kresna Sucandra,

Sp.An; dr. Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan, Sp.An, M.Kes; dr. Tjahya Aryasa EM,

Sp.An, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas bimbingan

yang telah diberikan selama menjalani program pendidikan dokter spesialis ini.

Kepada dr. I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid selaku pembimbing

statistik, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesediaan

meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan statistik dalam penyusunan

penelitian ini.

Kepada semua senior dan rekan- rekan residen anestesi, terutama dr. Stefanus

Taofik, dr. Komang Ayu Kosalini, dr. David, dr. Manik Dirgayunitri, dr. Novandi

Kurniawan, dan dr. Jim Anthonio sebagai teman penulis dalam menapaki jenjang

pendidikan penulis mengucapkan terima kasih atas bantuan dan kerjasama yang

baik selama penulis menjalani program pendidikan dokter spesialis ini. Kepada tim

Acute Pain Service, penulis ucapkan banyak terima kasih atas bantuannya dalam

mengobservasi pasien selama di ruangan.

x

Kepada ibu Ni Ketut Santi Diliani, SH dan seluruh staf karyawan di Bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan banyak terima kasih atas

semua bantuan dan kebaikan hatinya sehingga mempermudah penulis dalam

menjalani program pendidikan dokter spesialias ini, kepada segenap penata

anestesi, paramedik dan semua karyawan yang tidak bisa penulis sebutkan satu

persatu yang telah membantu selama proses pendidikan ini.

Kepada bapak Vicentius Rusli Adiwijaya dan ibu Veronica Chatarina

Natadipradja selaku orang tua yang telah merawat dan membesarkan penulis

dengan kasih sayang yang tanpa pamrih serta penuh kesabaran memberikan

dukungan semangat dan doa supaya penulis dapat menjalani dan menyelesaikan

studi ini dengan baik.

Terima kasih kepada Stefanie Vica Adiwijaya, S.T persaudaraan kita adalah

semangat dalam perjuangan ini.

Terima kasih kepada kekasihku tercinta dr. Gunawan Hadiwidjaja atas

bantuan, semangat, dukungan serta dorongan yang kuat dalam penyelesaian tesis

dan selama menjalani program pendidikan dokter spesialis ini.

Serta terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pasien yang menjadi

“sumber ilmu” selama penulis menjalani proses pendidikan spesialisasi ini.

Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu

memberikan berkat dan rahmat-Nya kepada semua pihak yang tertulis di atas

maupun yang tidak tertulis, yang tidak bisa disebutkan satu persatu yang telah

membantu penulis selama proses pendidikan dan penyusunan tesis ini.

xi

“Om Shanti, Shanti, Shanti, Om”

Denpasar, Agustus 2015

dr. Josephine Anne Adiwijaya

xii

ABSTRAK

Pemberian Ketamin 0,15 mg/kg Intravena Sebelum Insisi

Menurunkan Konsumsi Morfin Dan Nyeri Akut Pascalaparotomi

Pendahuluan: Sekitar 50-70% pasien merasakan nyeri akut pascalaparotomi

dengan intensitas sedang berat. Salah satu modalitas untuk mengurangi nyeri pasca

operasi adalah pemberian ketamin sebelum insisi. Ketamin bila diberikan sebelum

terjadinya insisi akan menurunkan inflamasi dan mencegah terjadinya sensitisasi

sentral. Ketamin secara bermakna mengurangi produksi sitokin pro-inflamasi tanpa

mempengaruhi produksi sitokin anti-inflamsi. Hal ini pada akhirnya akan

menurunkan konsusmsi analgetik pasca operasi. Tujuan penelitian ini adalah untuk

mengetahui efek pemberian ketamin 0,15 mg/kg intravena sebelum insisi dalam

menurunkan konsumsi morfin dan nyeri akut pascalaparotomi.

Bahan dan Metode: Setelah mendapat persetujuan dari bagian etik RSUP Sanglah

Denpasar, 40 pasien dengan status fisik ASA I dan II dilakukan pembiusan umum,

dipilih secara teknik konsekutif. Setelah dipersiapkan pasien dibagi menjadi 2

kelompok yaitu kelompok 1 yang diberikan ketamin 0,15 mg/kg intravena sebelum

insisi dan kelompok 2 yang mendapat Nacl 0,9% intravena sebelum insisi sebagai

kontrol. Konsumsi morfin dan skor nyeri dengan VAS (Visual Analogue Scale)

diukur saat 1 jam, 6 jam, dan 24 jam pascaoperasi, selain itu juga dilakukan

pemeriksaan CRP (C-Reactive Protein) preoperasi dan 6 jam pascaoperasi. Data

yang didapat akan diolah dengan software SPSS 20.0. Karakteristik sampel diuji

normalitas dengan Shapiro-Wilk. Untuk mengetahui efek perlakuan terhadap

konsumsi morfin, VAS, dan CRP menggunakan analisis bivariat dengan uji Mann-

Whitney dan t-test. dengan tingkat kemaknaan p<0,05.

Hasil: Konsumsi morphin 24 jam pasca operasi pada kelompok ketamin (14,5 ±

2,6) mg lebih rendah dibandingkan dengan kontrol (19,6 ± 4,6) mg dengan nilai p

< 0,001 dan rerata pada kelompok ketamin 25% (5,1 mg) lebih rendah

dibandingkan kelompok kontrol. VAS diam 24 jam pasca operasi pada kelompok

ketamin (5,4 ± 4,8) mm lebih rendah dibandingkan dengan kontrol (10,1 ± 4,8)

mm dengan nilai p = 0,005 dan rerata pada kelompok ketamin 4,7 mm lebih rendah

dibandingkan kelompok kontrol. VAS bergerak 24 jam pasca operasi pada

kelompok ketamin (13,2 ± 4,4) mm lebih rendah dibandingkan dengan kontrol

(20,5 ± 6,5) mm dengan nilai p < 0,001 dan rerata pada kelompok ketamin 7,3 mm

lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol.

Simpulan: Pemberian ketamin 0,15 mg/kg intravena sebelum insisi pada pasien

yang menjalani operasi laparotomi dengan anestesi umum menyebabkan penurunan

konsumsi morfin dan kualitas analgesia secara statistik berbeda bermakna

dibandingkan pemberian plasebo. Rerata kon sumsi morfin dan nilai VAS diam-

bergerak jam 1,6, dan 24 jam pascaoperasi pada kelompok ketamin lebih rendah

dibandingkan kelompok kontrol. Ketamin 0,15 mg/kg intravena sebelum insisi

dapat menjadi salah satu pilihan kombinasi multimodal analgesia yang efektif

menurunkan konsumsi morfin dan intensitas nyeri akut pascalaparotomi.

Kata kunci:anestesi umum, ketamin , laparotomi, konsumsi morfin, VAS

xiii

ABSTRACT

Ketamine Administration of 0.15 mg/kg Intravenous Before

Incision Lowers Morphine Consumption And Acute Pain Post

Laparotomy

Introduction : Approximately 50-70 % of patients with acute post laparotomy with

moderate intensity of pain. One modality to reduce postoperative pain is the

administration of ketamine before incision. Ketamine when administered before the

incision will reduce inflammation and prevent the occurrence of central

sensitization. Ketamine reduce pro-inflammation cytokines production without

affecting the production of anti-inflammation cytokines. This in turn will reduce

postoperative analgesic consumption. The purpose of this study was to determine

the effect of ketamine 0.15 mg/kg intravenously before incision to reduce the

consumption of morphine and acute pain after laparotomy.

Materials and Methods : After approval from the ethics Sanglah Hospital, 40

patients with ASA physical status I and II performed general anesthesia, selected

by consecutive techniques. Having prepared, the patients were divided into 2

groups, group 1 were given ketamine 0.15 mg/kg intravenously before incision and

group 2 which received 0.9 % NaCl intravenously before incision as a control.

Morphine consumption and pain scores by VAS (Visual Analogue Scale) were

measured at 1 hour, 6 hours, and 24 hours postoperatively, while also checking CRP

(C-Reactive Protein) preoperatively and 6 hours postoperatively. The data obtained

will be processed with SPSS 20.0 software. The characteristics of the samples were

tested for normality by the Shapiro - Wilk. To determine the effect of treatment of

morphine consumption, VAS, and CRP using bivariate analysis with the Mann-

Whitney test and t-test. with a significance level of p < 0.05.

Results : Consumption of morphine at 24 hours post surgery in ketamine group

(14.5 ± 2.6) mg lower compared with controls (19.6 ± 4.6) mg with p < 0.001 and

mean in the ketamine group 25 % (5,1 mg) was lower than the control group. VAS

measured in non moving position at 24 hours postoperatively in the ketamine group

(5.4 ± 4.8) mm lower compared with controls (10.1 ± 4.8) mm, with p = 0.005 and

mean in the ketamine group was lower than 4.7 mm the control group. VAS moving

at 24 hours postoperatively in the ketamine group (13.2 ± 4.4) mm lower compared

with controls (20.5 ± 6.5) mm with p < 0.001 and mean in the ketamine group was

lower than 7.3 mm the control group .

Conclusion: The administration of ketamine 0.15 mg/kg intravenously before

incision in patients undergoing laparotomy surgery under general anesthesia causes

a decrease in morphine consumption and quality of analgesia was statistically

significantly different compared to placebo. The mean morphine consumption and

VAS value at 1,6, and 24 hours postoperatively in the ketamine group was lower

than the control group. Therefore ketamine 0.15 mg/kg intravenously before

incision can be one of the effective combination of multimodal analgesia in

lowering morphine consumption and the intensity of acute pain after laparotomy.

Keywords: general anesthesia, ketamine , laparotomy, morphine consumption, VAS

xiv

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM ………………………………………………………….. i

PRASYARAT GELAR ……………………………………………………… ii

LEMBAR PERSETUJUAN …………………………………………………. iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ………………………………………… iv

PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ……………………………………….. v

UCAPAN TERIMA KASIH ………………………………………………… vi

ABSTRAK …………………………………………………………………… xi

ABSTRACT………………………………………………………………….. xii

DAFTAR ISI ………………………………………………………………… xiii

DAFTAR GAMBAR ……………………………………………………… xviii

DAFTAR TABEL ………………………………………………………... xix

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG………………………………… xx

DAFTAR LAMPIRAN ……………………………………………………… xxii

BAB I PENDAHULUAN ………………………………………....……. 1

1.1 Latar Belakang …………………………………………......…….. 1

1.2 Rumusan Masalah ………………………………….……………. 7

1.3 Tujuan Penelitian ………………….…………………………….. 7

1.4 Manfaat Penelitian ………….……………………………………. 8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ………….……………………………… 9

2.1 Nyeri ………………………….………………………………….. 9

xv

2.1.1 Definisi Nyeri …………………………………………………….. 9

2.1.2 Klasifikasi Nyeri …………………………………………………. 10

2.1.3 Fisiologi Nyeri ……………………………………………………. 13

2.1.3.1 Reseptor Nyeri dan Primer Aferen ……………………………… 17

2.1.3.2 Modulasi pada Level Medula Spinalis ..........…………………….. 21

2.1.3.3 Traktus Ascending ……………………………………………….. 27

2.1.3.4 Traktus Descending ………………………………………………. 28

2.1.3.4.1 PAG (Periaquaductal Grey) ……………………………………… 28

2.1.3.4.2 NRM (Nucleus Raphe Magnus) ………………………………….. 29

2.1.4 Konsekuensi Negatif Nyeri Akut ………………………………… 30

2.1.5 Penilaian Nyeri …………………………………………………… 31

2.1.5.1 Instrumen Penilaian Nyeri ……………………………………….. 31

2.2 Opioid ……………………………………………………………. 34

2.3 NMDA (N-methyl-D-aspartate) Reseptor Antagonis……………... 36

2.3.1 Ketamin …………………………………………………………... 37

2.3.1.1 Farmakokinetik …………………………………………………… 37

2.3.1.2 Farmakodinamik ………………………………………………….. 39

2.3.1.3 Aplikasi Klinis ……………………………………………………. 46

2.3.1.3.1 Aplikasi Klinis Dosis Subanestesia Ketamin …………………….. 48

2.3.1.4 Interaksi Obat …………………………………………………….. 51

2.3.1.5 Ketamin dan Sensistisasi Sentral…………………………………… 52

2.4 Patient Controlled Analgesia (PCA) …………………………….. 54

2.5 Stabilitas Larutan Ketamin-Morfin ………………………………. 60

xvi

BAB III KERANGKA BERPIKIR DAN HIPOTESA PENELITIAN ……. 61

3.1 Kerangka Berpikir ……………………………………………….. 61

3.2 Bagan Kerangka Berpikir ………………………………………… 63

3.3 Hipotesa Penelitian ………………………………………………. 63

BAB IV METODE PENELITIAN ………………………………………… 64

4.1 Rancangan Penelitian …………………………………………….. 64

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ……………………………………. 64

4.3 Ruang Lingkup Penelitian ……………………………………….. 65

4.4 Penentuan Sumber Data ………………………………………….. 65

4.4.1 Populasi Penelitian ……………………………………………….. 65

4.4.2 Populasi Terjangkau ……………………………………………… 65

4.4.3 Sampel Penelitian ………………………………………………… 65

4.4.3.1 Kriteria Inklusi ……………………………………………………. 65

4.4.3.2 Kriteria Eksklusi …………………………………………………. 66

4.4.3.3 Kriteria Pengeluaran ……………………………………………... 66

4.4.4 Perhitungan Besar Sampel ……………………………………….. 66

4.4.5 Tehnik Pengambilan Sampel dan Randomisasi ………………….. 67

4.4.6 Teknik Penyamaran ………………………………………………. 68

4.5 Variabel Penelitian ……………………………………………….. 68

4.5.1 Identifikasi Variabel Penelitian …………………………………... 68

4.5.2 Definisi Operasional Variabel Penelitian ………………………… 69

4.6 Bahan Penelitian ………………………………………………….. 72

4.7 Instrumen Penelitian ……………………………………………… 72

xvii

4.8 Prosedur Penelitian ……………………………………………….. 72

4.8.1 Cara Kerja ………………………………………………………… 72

4.8.2 Alur Penelitian …………………………………………………… 76

4.9 Analisa Data ……………………………………………………… 78

4.9.1 Analisa Deskriptif ……………………………………………….. 77

4.9.2 Uji Normalitas Data ……………………………………………… 77

4.9.3 Uji Homogenitas Data …………………………………………… 77

4.9.4 Analisa Perbedaan Mean …………………………………………. 77

4.9.5 Perbandingan Nilai VAS ………………………………………… 78

4.9.6 Perbandingan Total Kumulatif Dosis PCA Morfin …….....……… 78

BAB V HASIL PENELITIAN ………………………………………… 79

5.1 Karakteristik Sampel …………………………………………….. 79

5.2 Uji Normalitas Data Variabel Berdasarkan Kelompok ..…………. 81

5.3 Nilai Statistik Variabel Berdasarkan Kelompok ………………….. 83

5.3.1 Perbandingan Konsumsi Morfin Pasca Operasi ………………….. 84

5.3.2 Perbandingan Nilai VAS (Visual Analog Scale) Pasca Operasi …. 84

5.3.3 Perbandingan Selisih Kadar CRP ……………………………….. 86

BAB VI PEMBAHASAN ………………………………………………… 88

6.1 Perbandingan Konsumsi Morphin Pasca Operasi …………….. 91

6.2 Perbandingan Nilai VAS (Visual Analog Scale) Pasca Laparotomi 96

6.2.1 Perbandingan Nilai VAS (Visual Analog Scale) Diam Pasca

Laparotomi …………………………………….………………….. 96

xviii

6.2.2 Perbandingan Nilai VAS (Visual Analog Scale) Bergerak Pasca

Laparotomi ......................................................................................... 98

6.3 Selisih Kadar CRP Pra dan Paska Operasi ………………………… 99

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ……………………………………… 102

7.1 Simpulan ………………………………………………………….. 102

7.2 Saran …..………………………………………………………….. 102

DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………. 103

LAMPIRAN ……………………………………………………………… 110

xix

DAFTAR GAMBAR

Halaman

2.1 Lintasan Nyeri ……………………………………………………. 15

2.2 Patofisiologi Nyeri ………………………………………………... 18

2.3 Mekanisme Nyeri Viseral ………………………………………… 22

2.4 Lamina Rexed Penyusun Kornu Dorsalis ………………………… 24

2.5 Teori The Gate Control …………………………………………... 25

2.6 Sensitisasi Sentral ………………………………………………… 28

2.7 Proyeksi Proses Nosiseptif di Rostral ……………………………. 29

2.8 Perbedaan Kadar Serum Obat dengan Berbagai Cara Pemberian ... 59

3.1 Bagan kerangka berpikir …………………………………………. 64

4.1 Bagan Rancangan Penelitian …………………………………….. 66

4.2 Alur Penelitian ……………………………………………………. 79

5.1 Grafik Rerata Konsumsi Morfin Berdasarkan Kelompok

Perlakuan ……………………………………………………….. 84

5.2 Grafik Rerata VAS Diam Berdasarkan Kelompok

Perlakuan ………………………..………………………………. 85

5.3 Grafik Rerata VAS Bergerak Berdasarkan Kelompok

Perlakuan ………………...…………………………………….. 86

5.4 Boxplot Rerata Selisih CRP Berdasarkan Kelompok

Perlakuan ……………………………………………………. 87

xx

DAFTAR TABEL

Halaman

2.1 Karakteristik Serabut Aferen Primer ……………………………... 20

2.2 Farmakodinamik Ketamine ……………………………………….. 47

2.3 Keuntungan dan Kerugian Ketamin ……………………………… 49

5.1 Gambaran Karkteristik Sampel Berdasarkan Kelompok …............ 81

5.2 Uji Normalitas (Shapiro Wilk) Data Variabel …………………… 82

5.3 Gambaran Nilai Statistik Variabel Berdasarkan Kelompok ……. 83

xxi

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

VAS : Visual Analogue Scale

PCA : Patient Controlled Analgesia

IASP : The International Association for the Study of Pain

SMP : Sympathetically maintained pain

CNS : Central Nervous System

VRSs : Verbal Rating Scale

NRSs : Numerical Rating Scale

MPQ : McGaill Pain Questionnaire

PABA : Para Amino Benzoic Acid

MAC : Minimum Alveolar Concentration

SSP : Sistem Saraf Pusat

MEAC : Minimum Effectife Analgesic Concentration

MCP : Maximum Concentration Pain

PACU : Post Anesthesia Care Unit

RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah

ASA : American Society of Anesthesiology

SD : Standar Deviasi

NaCl : Natrium Chlorida

N2O : Nitrous Oxide

IMT : indeks massa tubuh

KTP : Kartu Tanda Penduduk

xxii

CRP : C-Reactive Protein

IL : Interleukin

TNF : Tumor Necrosis Factor

O2 : Oksigen

Ho : Hipotesis nol

Ha : Hipotesis alternatif

α : Alfa

µ : miu

% : persen

mL : milliliter

iv : intravena

kg : kilogram

kg/m2 : kilogram per meter kubik

kgBB : kilogram berat badan

mcg : microgram

xxiii

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Keterangan Kelaikan Etik ........................................................ 110

Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian ................................................................. 111

Lampiran 3 Jadwal penelitian ..................................................................... 112

Lampiran 4 Informasi penelitian ................................................................. 113

Lampiran 5 Surat pernyataan persetujuan uji klinik ................................... 114

Lampiran 6 Lembar penelitian .................................................................... 115

Lampiran 7 Pencatatan hasil evaluasi ......................................................... 117

Lampiran 8 Penanganan Komplikasi PCA Morfin……………………….. 118

Lampiran 9 Instruksi Pemakaian Mesin PCA……………………………. 119

Lampiran 10 Analisa Data dengan SPSS Statistik versi 20 ………………. 120