TERAPI INTRAVENA SENTRAL

Tujuan Pembelajaran

Setelah menyelesaikan bab ini, diharapkan untuk dapat

1. Mengemukakan indikasi pemberian terapi intravena melalui jalur sentral

2. Mengemukakan keuntungan dan kerugian pemilihan jalur perifer dan

sentral ketika jalur vena sentral menjadi indikasi

3. Membandingkan indikasi pemasangan kateter sentral secara perifer,

kateter vena sentral, kateter vena sentral perkutaneus, dan portal implan

4. Membandingkan aturan pemasangan jalur IV dengan kateter sentral yang

di insersi di perifer, kateter sentral tunneled catheter, kateter sentral

percutaneus, dan portal implan

5. Membandingkan efek samping yang umum terjadi pada penggunaan

kateter sentral yang di insersi di perifer, kateter sentral tunneled catheter,

kateter sentral percutaneus, dan portal implan

Indikasi Terapi Intravena Sentral

Indikasi untuk terapi intravena sentral sama dengan indikasi terapi IV

perifer. Yaitu, terapi intravena sentral diindikasikan untuk mencegah atau

menangani gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, untuk mengganti atau

melengkapi komponen darah, untuk pemberian obat-obatan, atau untuk

menyediakan jalur nutrisi parenteral.

Secara umum, pemberian cairan apapun melalui jalur IV sentral

memberikan resiko yang lebih besar dibanding pemberian cairan melalui jalur

perifer. Terdapat resiko iatrogenik yang lebih besar untuk menjadi sepsis,

trombosis, dan emboli udara pada pasien-pasien dengan jalur IV sentral

1

Kata KunciInfiltrasi FlebitisVesikan Manuver Valsava

dibandingkan pasien dengan jalur IV perifer. Pasien-pasien dengan IV sentral juga

beresiko tinggi untuk mengalami pneumotoraks dan hemotoraks, yang dapat

terjadi pada saat insersi kateter. Oleh karena itu ditetapkan indikasi yang spesifik

untuk pemasangan dan pemeliharaan IV sentral. Secara umum keuntungan yang

lebih besar dibandingkan resiko harus dipertimbangkan ketika IV sentral akan

dilakukan.

Jalur IV perifer cenderung tidak dapat mempertahankan patensitasnya

setelah 48-72 jam, dan akan terjadi perembesan, yang berarti bahwa pembuluh

darah telah menjadi rapuh dan kehilangan integritasnya. Larutan IV akan lebih

banyak merembes ke jaringan disekitarnya daripada di pembuluh darah. Pasien-

pasien yang direncanakan untuk terapi IV selama beberapa hari, minggu, atau

bulan harus mempunyai akses IV yang stabil. Apabila akses IV perifer harus

berulang kali dipindahkan setiap 2-3 hari, maka penentuan akses yang sehat dan

cocok secara cepat akan menjadi sulit. Oleh karena itu pasien-pasien yang

diperkirakan akan membutuhkan terapi IV lebih dari 7 hari sebaiknya

direncanakan untuk IV sentral.

Speed bump

_______________________Terjadi ketika pembuluh darah yang menjadi tempat

pemasangan alat IV kehilangan integritasnya dan larutan IV masuk ke jaringan

sekitarnya.

Banyak zat-zat farmakologi yang diberikan secara intravena yang bersifat

vesikan. Vesikan adalah zat-zat yang dapat menyebabkan lepuhan. Dengan

demikian, vesikan dapat menyebabkan iritasi pada pembuluh darah terutama pada

pembuluh darah-pembuluh darah yang lebih kecil. Vesikan dapat menyebabkan

inflamasi pada pembuluh darah kecil, yang dikenal dengan flebitis. Flebitis tidak

hanya menyebabkan nyeri dan rasa tidak nyaman pada pasien, namun hal itu juga

dapat mengganggu integritas pembuluh darah dan patensi aliran IV. Ada banyak

zat farmakologis yang bersifat vesikan, namun kategori umum digunakan yaitu

obat-obat kemoterapi dan vasopressor (misalnya dopamin).

2

Pemberian nutrisi parenteral total via jalur perifer juga dapat menyebabkan

flebitis. Oleh karena itu, indikasi umum lainnya untuk pemasangan IV sentral

pada seorang pasien adalah memberikan nutrisi parenteral yang lengkap. Cairan

nutrisi yang diberikan melalui IV sentral dapat berupa nutrisi parenteral

total/Total Parenteral Nutrition (TPN), emulsi lemak intravena/Intravenous fat

Emulsion (IVFEs), dan campuran nutrisi total/Total Nutrien Admixtures (TNA),

yang akan dibahas lebih lengkap dalam bab 10.

Jalur Pemasangan Vena Sentral

Terdapat beberapa vena sentral yang dapat diakses dengan jalur IV, yang

umumnya dapat dicapai dengan menggunakan kateter IV yang didesain khusus.

Desain ini memungkinkan pemasangan kateter IV yang panjang di perifer menuju

ke vena sentral. Tipe-tipe kateter sentral yang dipasang melalui perifer ini disebut

juga sebagai peripherally inserted central catheters (PICCs). Insersi PICC tidak

mempunyai resiko penumotoraks atau hemotoraks, seperti yang dapat terjadi pada

pemasangan sentral untuk mengakses vena sentral. Vena lainnya terletak di sentral

dan umumnya melibatkan vena subklavia, dan vena jugularis interna, dan yang

jarang adalah vena jugular eksterna dan vena femoralis. Vena jugular eksterna

merupakan tempat yang cenderung kurang stabil dibandingkan vena jugular

interna atau vena subklavia, oleh karena itu vena ini bukan merupakan pilihan

pertama untuk mengakses pembuluh darah besar. Jalur femoral cenderung

beresiko lebih besar untuk septikemia karena letaknya yang dekat dengan anus

dan orifisium uretra dan sehingga vena ini juga tidak menjadi pembuluh darah

pilihan pertama seperti halnya vena jugular interna dan vena subklavia. Jalur IV

sentral yang diakses di sentral meliputi tunneled central venous catheter,

percutaneus central venous catheters, dan implanted port. Masing-masing akan

didiskusikan pada bagian-bagain berikutnya.

Speed bump

Vena _____________________ dan vena ____________________ adalah vena

yang menjadi pilihan lini pertama untuk insersi kateter vena sentral.

3

Persiapan Pasien

Banyak hukum dan peraturan negara yang mengharuskan pemberian

informasi yang tepat pada pasien sebelum dilakukan pemasangan IV sentral,

termasuk PICC. Pada kedaan ini, maka petugas kesehatan harus memastikan

bahwa pasien sudah mendapatkan informasi yang jelas. Pasien-pasien dewasa

yang layak mendapatkan IV sentral harus mengerti sepenuhnya akan tujuan

pemasangan, perkiraan lamanya waktu pemasangan, dan resiko yang berhubungan

pemasangannya. Tindakan pemasangan terapi IV sentral dilakukan pada pasien-

pasien yang diperkirakan nantinya akan mendapatkan keuntungan yang lebih

besar dibandingkan resiko yang akan didapatkan. Efek samping yang mungkin

terjadi sehubungan dengan infus, peralatan yang digunakan untuk mengakses

vena, atau prosedur yang digunakan untuk mencapai vena sentral sebaiknya

didiskuiskan dengan pasien-pasien yang direncanakan akan mendapatkan terapi

IV sentral sebelum pemasangan dimulai, sehingga mereka sadar sepenuhnya akan

keputusan yang mereka ambil. Bahkan ketika klinisi berpendapat bahwa

pemasangan IV sentral jauh lebih besar keuntungannya daripada kerugiannya

untuk pasien, keputusan pasien yang berkompeten untuk menolak pengobatan

harus dihargai sebagai sesuatu yang legal.

Standar 10 dari standar praktik yang diumumkan secara resmi oleh

Infusion Nurse Society (2006) merekomendasikan agar persetujuan tindakan

sebaiknya didapatkan dari semua pasin-pasien dewasa yang berkompeten, tepat

sebelum dilakukannya terapi IV apapun. Sebagai contoh dimana pasien tidak

berkompeten untuk memberikan persetujuan atau apakah dia anak-anak atau

remaja, maka perwakilan yang legal dari pasien harus memberikan persetujuan

tepat sebelum dilakukan pemasangan IV sentral. Kebanyakan orang setuju bahwa

tidak diperlukan adanya persetujuan dari anak-anak atau remaja secara legal

sebelum dilakukan intervensi invasif apapun terhadap mereka, namun akan lebih

baik jika diminta. Sama halnya dengan prosedur apapun, sebelumnya petugas

kesehatan menjelaskan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan insersi IV

sentral kepada pasien, menjawab pertanyaan apapun yang mungkin diajukan

4

pasien, dan menenangkan kecemasan yang dirasakan pasien terkait dengan

tindakan yang akan dilakukan.

PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER

Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) diindikasikan untuk

pasien-pasien yang membutuhkan terapi IV kontinyu atau intermiten selama

setidaknya 7 hari. PICC dapat dipertahankan hingga beberapa bulan. PICC

diinsersikan kedalam vena pada fosa antekubital dan disusupkan hingga ujung

kateter mencapai sepertiga bawah dari vena cava superior, tepat diatas

perhubungan dengan atrium kanan. Gambar 5-1 menampilkan penempatan PICC

yang benar.

Gambar 5-1. PICC yang diinsersikan secara tepat, dengan ujungnya berada pada

vena kava superior (digunakan atas izin dari Perry AG, Potter PA : Clinical

Nursing Skilla and Techniques, 5th ed. St. Louis: Mosby, 2002:582)

5

Perawat dapat melakukan insersi PICC apabila pelaksanaan prosedur ini

disetujui sebagai bagian dalam wilayah kerja mereka oleh dewan pengurus

perawat negara. Untuk kasus ini, maka sebagian besar rumah sakit dan agen

penyedia pelayanan kesehatan akan meminta dikeluarkanya kebijakan spesifik

yang membahas kompetensi yang harus dilakukan seorang perawat tepat sebelum

menginsersikan PICC. Kebanyakan agen-agen dan rumah sakit mengharuskan

perawat-perawat yang memenuhi syarat untuk melakukan insersi PICC pertama-

tama harus hadir dalam pelatihan-pelatihan insersi PICC dan juga

mendemonstrasikan penguasaan psikomotor yang cukup dari teknik venipunktur

dan memperoleh akses vena pada banyak pasien menggunakan kateter pendek dan

menengah.

Perawat harus menyiapkan semua peralatan yang tepat sebelum

pemasangan dilakukan. Peralatan ini khususnya meliputi seperti dibawah ini:

Sebuah kateter untuk insersi. PICC tersedia dalam berbagai ukuran yang

berkisar dari 24 hingga 16-G. Semakin kecil angkanya maka semakin

besar diameter dari kateter. PICC yang berukuran lebih kecil seperti

kateter 24- dan 22-G, cocok untuk digunakan pada anak-anak dan orang

tua yang lemah. Tranfusi produk darah sulit dilakukan pada saluran yang

lebih kecil dari 20-G, hal ini mungkin perlu dipertimbangakan ketika

memilih ukuran PICC yang tepat.

PICC juga tersedia dalam ukuran panjang yang bermacam-macam, dari 40

hingga 65 cm. Panjang kateter dipilih berdasarkan ukuran pasien. Masing-

masing pasien seharusnya diukur untuk memilih panjang kateter yang

tepat. Sebuah pita pengukur mungkin akan berguna untuk mengatasi hal

ini. Ujung pita ditempatkan sekitar satu jari dibawah fosa antekubiti

pasien, tarik hingga ke bahu, melintasi bahu hingga incisura jugularis

sterni, kemudian turun ke interkostal tiga. Panjang dari pengukuran ini

ditambah 1 cm adalah panjang perkiraan dari kateter yang akan diilih.

Kateter boleh dipotong agar ukurannya yang lebih sesuai, namun kateter

harus tetap steril, perawat harus memastikan pemasangan ini dilakukan di

lapangan steril menggunakan peralatan yang steril.

6

Ketika PICC yang tepat sudah terpilih, peralatan lain yang harus disiapkan

adalah:

Satu tabung penghubung dan penutup untuk masing-masing ujung kateter.

Sebuah turniket sekali pakai

Sebuah PICC atau akses saluran sentral dan dressing kit, yang dapat terdiri

atas:

o Bilah untuk mengusap povidon iodin dan bilah untuk mengusap

alkohol

o Gunting

o Obat anestesi, seperti lidokain 1% atau krim anestesi untuk kulit

(misalnya, krim EMLA)

o Beberapa spoit 10 mL yang berisi larutan garam normal steril 0,9%

(NS)

o Beberapa jarum 21-G

o Beberapa lembar kasa steril ukuran 4x4 inci dan 2x2 inci

o Membran semipermeabel transparan

o Kain steril untuk ditempatkan dibawah lengan pasien dan kain

steril yang telah dilubangi untuk ditempatkan diatas daerah sekitar

fosa antekubiti pasien

Handuk untuk digulung dan ditempatkan dibawah lengan pasien, apabila

diperlukan.

Larutan dengan heparin (misalnya, 100 unit heparin/mL)

Masker pelindung, baju kamar operasi, dan kaca mata pelindung untuk

perawat, dan sebuah masker untuk pasien

Dua pasang sarung tangan steril sekali pakai

Memperoleh Akses Vena

Setelah prosedur tindakan dijelaskan pada pasien, persetujuan tindakan

telah didapatkan, dan peralatan yang diperlukan telah disiapkan, selanjutnya

perawat mencuci tangan dan lengan bawahnya secara menyeluruh dengan

7

menggunakan sabun antiseptik selama 60 detik. Kemudian tuntun pasien untuk

berbaring terlentang, dan tuntun pasien dengan perlahan untuk mengabduksikan

lengan yang dipilih (yaitu lengan yang jarang digunakan) pada sudut 45 hingga 90

derajat dari batang tubuh, dan mulai langkah-langkah untuk memulai akses vena.

Kain pelindung non steril ditempatkan dibawah lengan pasien

Sebuah turniket sekali pakai diletakkan pada lengan atas pasien tepat

dibawah aksila. Turniket ini dipasang dengan kuat untuk membendung

aliran vena secara parsial namun tidak cukup kuat untuk membendung

aliran arteri. Lengan pasien kemudian diuntaikan pada posisi menggantung

sekitar 1-2 menit. Letakkan sebuah gulungan di bawah lengan atas pasien.

Pasien dapat diminta untuk mengepalkan tangannya untuk memperbesar

distensi vena.

Lakukan penilaian pada vena sehingga perawat dapat menentukan lokasi

vena yang cocok. Vena-vena yang dipilih termasuk vena basilik, median,

cubiti, dan sefalika, seperti terlihat pada gambar 5-2. Tempat-tempat

tersebut dapat diraba untuk menentukan area mana yang terasa berkelok-

kelok. Vena yang berkelok-kelok biasanya dihindari. Setelah lokasinya

ditentukan, lepaskan turniket.

Apabila lokasinya telah ditetapkan dan terdapat bulu rambut yang berlebih,

bulu rambut tersebut dapat dijepit menggunakan gunting namun bukan

dicukur. Pencukuran dapat mengakibatkan abrasi kulit dan meningkatkan

penyebaran mikroorganisme

Kemudian secara lembut pakaikan masker wajah pada pasien lalu kenakan

pakaian pelindung, kaca mata pelindung, dan masker wajah

Buka lapangan steril, dan paket peralatan yang steril diletakkan di atas

lapangan steril. Paket ini meliputi kasa, membran semipermeabel

transparan, spoit 10 mL, dan lidokain dan vial steril berisi lidocain dan

larutan garam. Rumah sakit biasanya menyediakan peralatan vena sentral

siap pakai bersama dengan semua peralatan yang dibutuhkan yang

dikemas dalam tempat yang steril.

8

Gambar 5-2. Vena pada fossa antecubiti. (digunakan atas izin Wilson SE:

Vascular Access: Principles and Practice, 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1996:24)

Perawat mengenakan sepasang pertama sarung tangan steril dan

menyiapkan kateter pada lapangan steril dan membilas semua lumenny

dengan menggunakan larutan garam steril (misalnya, NaCl 0,9%). Selang

tambahan juga dibilas kemudian ditutup.

Letakkan sebuah kain steril di bawah lengan pasien

Lokasi vena pasien yang dipilih dipersiapkan dengan membersihkannya

terlebih dahulu menggunakan sapuan alkohol dengan gerakan melingkar

dari bagian tengah dari tempat akses yang dipilih mengarah keluar hingga

diameter 10 inchi. Ulangi tiga hingga lima kali. Kemudian bersihkan

tempat tersebut dengan sapuan antimikroba menggunakan larutan povidon

iodin dengan gerakan yang sama. Biarkan mengering untuk sekurangnya

60 detik.

Pasang kembali turniket, lepaskan sarung tangan pertama, dan kenakan

sepasang sarung tangan kedua yang steril.

9

Lengan pasien ditutupi dengan kain steril yang berlubang, biarkan bagian

yang berlubang di atas lokasi akses yang ditetapkan.

Anestesi lokasi yang dipilih menggunakan injeksi lidokain 1% atau krim

anestesi kulit.

Tempat yang dipilih diakses menggunakan jarum introduser kateter.

Ketika akses telah didapat, tarik stilet secara perlahan hingga sepenuhnya

keluar, dan introduser terdorong masuk.

Turniket dilepaskan

Kateter didorong masuk secara perlahan selama 10-15 menit, periksa pada

interval intermiten dengan cara aspirasi untuk melihat adanya aliran balik

darah dan bilas menggunakan laruan garam. Ketika kateter sudah

terdorong hingga setengah jalan, pasien sebaiknya diminta untuk

memalingkan kepalanya ke arah bahu tempat insersi dilakukan, dan

introduser kemudian dicabut. Panjang kateter yang tersisa kemudian

didorong masuk dan kawat penuntun ditarik secara perlahan.

Darah diaspirasi sekali lagi dari kateter, dan alirkan lebih banyak larutan

garam melalui sistem.

Selang penyambung yangterhubung dengan larutan garam lalu ditutup.

Kemudian tempat yang diinginkan diamankan baik dengan alat stabilisasi

PICC yang dibuat oleh pabrik ataupun dijahit pada tempatnya. Letakkan

kassa steril di atas lokasi insersi. termasuk kassa yang dibalut dengan

sebuah membran semipermeabel transparan.

Lokasi insersi dibilas dengan larutan yang sudah dicampur dengan heparin.

Tanggal dan waktu insersi, ukuran dan panjang dari kateter yang

diinsersikan, dan inisial dari perawat yang memulai PICC dituliskan

dengan tinta pada label plester.

Penempatan kateter diverifikasi menggunakan foto polos dada tepat

sebelum dimulai pemberian cairan IV.

Prosedur tersebut didokumentasikan dengan tepat pada catatan rekaman

pasien.

Pemeliharaan Akses Vena

10

Tempat insersi PICC tidak perlu dipindahkan kecuali pada tempat tersebut

tampak trombotik atau jika kateternya dicurigai menjadi sumber infeksi. Apabila

saluran PICC tercabut setengah, maka sebaiknya jangan didorong ulang. Balutan

kasa steril sebaiknya diganti setiap 48 jam dan kapanpun terlepas atau kotor.

Balutan kasa steril dengan penutup membran semipermeabel yang transparan

dirawat seperti kasa steril dan diganti setiap 48 jam. Pembalutan yang

menggunakan membran semipermeabel tanpa kasa steril dapat diganti sesering

mungkin selama 7 hari selama masih utuh dan tidak kotor.

Peralatan yang dibutuhkan untuk menggnti balutan PICC meliputi di

bawah ini :

Masker

Sepasang sarung tangan non-steril dan sepasang sarung tangan steril

Kapas alkohol

Kasa povidon iodin

Pembalut

o Kasa steril ukuran 4 x 4 dan plester atau

o Membran semipermiabel transparan

Banyak pabrik yang memasarkan alat-alat pembalut saluran IV sentral

yang siap pakai yang disertakan dalam satu kemasan siap pakai.

Langkah-langkah berikut menjelaskan prosedur yang dapat diikuti untuk

mengganti balutan PICC :

Perawat mencuci tangannya secara menyeluruh dan telaten hingga

setidaknya 60 detik.

Jelaskan segala hal mengenai prosedur kepada pasien, dan jawablah semua

pertanyaan yang diajukan oleh pasien. Bantulah pasien untuk berada pada

posisi telentang, dan arahkan kepala pasien sehingga menjauh dari tempat

insersi PICC.

Peralatan yang steril dibuka menggunakan teknik steril dan disisihkan

untuk digunakan kemudian.

Perawat lalu memakai masker dan sarung tangan non-steril.

11

Secara perlahan perawat melepaskan balutan, secara hati-hati

mengangkatnya dari tempat insersi sehingga tidak mencabut kateter

Tempat insersi dan kateter diperhatikan untuk kemungkinan adanya

penyimpangan, terbuka, infeksi, atau flebitis.

Perawat kemudian melepaskan sarung tangan non-steril untuk kemudian

memakai sarung tangan steril.

Tempat insersi dibersihkan dengan sapuan alkohol dari pusat tempat

insersi mengarah keluar dengan gerakan sirkuler. Alat PICC kemudian

dibesihkan dengan sapuan alkohol dari tempat insersi hingga ke pangkal.

Apabila terdapat jahitan, maka dibersihkan juga menggunakan alkohol.

Biakan alkohol mengering.

Tempat insersi kemudian dibersihkan menggunakan sapuan povidon iodin

menggunakan teknik yang sama seperti yang telah dijelaskan sebelumnya

untuk membersihkan menggunakan sapuan alkohol.

Pembalutan tempat insersi tergantung pada kebijakan masing-masing

rumah sakit atau penyedia kesehatan apakah akan menggunakan balutan

kasa steril atau menggunakan membran semipermeabel transparan.

Apabila digunakan balutan menggunakan kain kasa, maka ujung dari

balutan harus ditutup seluruhnya menggunakan plester atau membran

semipermeabel transparan.

Catat dengan tinta pada label balutan tanggal dan waktu penggantian

balutan, ukuran dan panjang kateter yang diinsersikan, dan perawat

pertama yang melakukan penggantian balutan.

Dokumentasikan prosedur secara tepat pada rekam medis pasien.

Terdapat beberapa batasan aktifitas dan prosedur dimana pasien

seharusnya diperingatkan agar fungsi PICC dapat bertahan dan terjaga untuk

waktu yang sangat lama. Pengukuran tekanan darah dan venipunktur tidak

seharusnya dilakukan pada lengan yang terpasang PICC. Ingatkan pasien untuk

menjaga agar balutannya tidak basah atau kotor. Balutan seharusnya dilindungi

dengan lapisan pelindung ketika pasien akan mandi sehingga tidak basah atau

justru terkontaminasi. Demikian juga berbagai aktifitas yang dapat merusak

12

kateter ataupun menyebabkan kateter lepas sebaiknya dibatasi. Dalam hal ini

termasuk mengangkat benda-benda yang mempunyai berat lebih dari 10 pon dan

aktifitas apapun yang mungkin memerlukan pemakaian lengan yang terlalu sering

atau yang dapat membuat siku tertekuk berkali-kali.

KATETER VENA SENTRAL

Kateter IV sentral diinsersikan pada tempat insersi vena sentral, termasuk

vena subclavia, vena jugularis interna, vena jugularis eksterna, dan vena

femoralis, diinsersikan baik melalui operasi atau secara perkutaneus. Kateter IV

sentral yang diinsersikan melalui operasi dilakukan dalam ruang operasi atau

kamar bedah, dan yang diinsresikan secara perkutaneus dilakukan di samping

tempat tidur pasien atau di ruang prosedur atau tindakan dengan menggunakan

teknik steril. Semua kateter IV sentral yang diinsersikan melalui sentral, harus

dilakukan oleh dokter atau praktisi klinis yang berpengalaman seperti perwat yang

berpengalaman, bidan, penata anestesi, dan asisten dokter yang mempunyai

otoritas untuk melakukannya berdasarkan dewan pengurus kehormatan

kedokteran dan keperawatan. Pasien-pasien yang vena subklavia atau vena

jugularisnya diakses secara langsung menggunakan kateter sentral mempunyai

peningkatan resiko untuk terjadinya hemotoraks, pneumotoraks, emboli udara,

trombosis, dan infeksi.

Saluran IV yang diinsersikan secara sentral termasuk tunneled catheter

dan bagian yang dapat diimplantasikan. Tunneled catheter, dinamakan demikian

karena kateter ini diinsersikan melalui terowongan subkutaneus yang dibuat

melalui pembedahan dimana kateter melintang di antara jaringan pada dinding

dada, khususnya di antara sternum dan aerola mammae, dan vena, khususnya vena

subclavia. Tunneled catheter memiliki stabilitas lokasi insersi yang lebih lama dan

angka infeksi yang lebih kecil dibanding nontunneled catheter. Kateter ini

mempunyai cuff Dacron pada dinding keluarnya yang akan dikelilingi oleh

jaringan ikat yang melingkar. Jaringan ikat ini memberikan dua fungsi yaitu

menjaga stabilitas saluran dan menyediakan sawar yang mempersulit bakteri

13

patogen untuk melakukan penetrasi dan sehingga dapat menghalangi bakteri-

bakteri ini untuk mendapatkan akses menuju vaskular.

Portal yang diimplan (implantable port) diinsersikan sehingga pasien

dapat menerima infus obat-obat kemoterapi, komponen darah, dan nutrisi

parenteral hingga beberapa bulan. Portal ini juga dapat bertindak sebagai tempat

untuk pengambilan spesimen darah. Pasien-pasien yang menerima portal implan

seringkali penderita kanker dan direncanakan untuk mendapatkan beberapa kali

kemoterapi. Seringkali pasien-pasien ini juga harus memberikan contoh darah

sehingga hasil dari analisis laboratorium dapat digunakan untuk menuntun terapi.

Spesimen-spesimen darah dapat diambil dari portal ini, sehingga dapat

menyelamatkan pasien nyeri akibat penusukan vena (venipunktur) yang berulang-

ulang. Agar membran pada ujungnya ini tidak ruptur, maka digunakan jarum

khusus yang tidak bermata yang disebut jarum Huber. Gambar 5-3

memperlihatkan portal implan dengan sebuah jarum Huber. Alat-alat ini

diinsersikan secara subkutaneus pada dinding dada, dan vena subclavia

merupakan vena yang paling sering dipilih untuk dijadikan tempat insersi vena.

Gambar 5-3. Peralatan akses vena yang dapat diimplan dengan sebuah jarum

Huber. (dari Bertman A. Snyder SJ, Kozier B, Erb GL.:Kozier & Eerb’s

Fundamentals of Nursing, 8th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall,

2008:1458.)

14

Kateter sentral yang diinsersikan secara perkutaneus dapat diinsersikan

diranjang pasien. Jalur IV sentral jenis ini harus diinsersikan oleh dokter atau

praktisi klinis yang berpengalaman, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

Perawat biasanya menjadi asisteren selama prosedur steril dan pengaturan

perlengkapannya menyerupai perlengkapan yang digunakan pada insersi PICC

seperti dijelaskan sebelumnya. Penempatan yang akurat juga harus diverifikasikan

dengan foto roentgen sebelum larutan dapat diinfusikan secara aman. Gambar 5-4

menampilkn dua ilustrasi kateter sentral yang diinsersikan secara perkutaneus.

Gambar 5-4. Kateter vena sentral. A. Kateter vena sentral subclavia. B. kateter

vena sentral jugularis interna. (digunakan dengan izin dari Bertman A. Snyder SJ,

Kozier B, Erb GL.:Kozier & Eerb’s Fundamentals of Nursing, 8th ed. Upper

Saddle River, NJ: Prentice-Hall, 2008:1457.)

15

Terdapat banyak jenis produk kateter vena sentral yang berbeda yang

dapat dipilih untuk berbagai macam pasien yang ada. Beberapa kateter

mempunyai beberapa portal atau lubang yang dapat digunakan untuk infus

berbagai macam larutan. Gambar 5-5 menunjukkan dua tipe kateter yang umum,

satu dengan sebuah lubang tunggal, dan yang lainnya dengan tiga buah lubang.

Gambar 5-5. Kateter vena sentral. (A) lumen tunggal, (B) kateter dengan tiga

lubang. ( Dari Wilson SE: Vascular Access: Principles and Practice, 3rd ed. St.

Louis: Mosby, 1996:71)

16

Pasien dengan IV sentral harus menjaga sterilitas balutan pada tempat

insersi sama halnya dengan balutan yang menutupi tempat insersi PICC. Jadwal

dan teknik untuk mengganti balutan ini hampir sama seperti pada yang dijelaskan

sebelumnya untuk mengganti balutan insersi PICC.

Efek Samping Penggunaan Alat Insersi Vena

Seperti dibahas pada bab 4, kapanpun prosedur invasif dilakukan dan

benda asing atau peralatan diinsersikan pada seorang pasien, maka terdapat resiko

yang tidak dapat dipisahkan. Begitu pula dengan aturan yang menetapkan apakah

IV perifer diindikasikan atau tidak untuk menjadi petunjuk indikasi IV sentral.

Dan keuntungan dari IV sentral harus melebihi resikonya sebelum rencana

pemasangannya dilakukan pada seorang pasien. Meskipun beberapa resiko kurang

begitu dihubungkan dengan IV sentral dibandingkan dengan terapi IV perifer,

namun terdapat resiko lain yang secara potensial dapat mengakibatkan kematian

yang unik pada terapi IV sentral. Resiko-resiko yang dihubungkan dengan

penggunaan peralatan insersi vena sentral yang terbalik dengan resiko-resiko yang

dihubungkan dengan penggunaan peralatan insersi vena perifer meliputi berikut

ini :

Penyimpanan peralatan insersi yang salah atau jatuh

Infiltrasi

Kontaminasi peralatan insersi

Flebitis

Trombosis

Kejadian merugikan lain yang dapat terjadi dan unik terhadap penggunaan

dari peralatan insersi vena sentral termasuk :

Emboli udara

Penumotoraks

Hemotoraks

Perawat harus mengawasi dengan seksama apabila terdapat tanda-tanda

dari kejadian yang tidak menyenangkan ini pada pasien-pasien yang menerima IV

17

sentral. Khususnya, peralatan akses mungkin saja jatuh, yang dapat menjadi bukti

visual yaitu dengan memperhatikan bagian kateter yang telah keluar dari tempat

insersi. Hal ini kurang lazim terjadi pada peralatan insersi vena sentral yang

dijahit pada tempatnya dan paling kurang pada penggunaan tunneled catheter atau

portal implan. Peralatan insersi vena sentral yang paling berpindah adalah PICC

yang tidak dijahit pada tempatnya, apabila lokasi dominannya betempat di lengan.

Ketika kateternya keluar, maka tempat insersi dianggap terganggu, dan

kemungkinan besar peralatan menjadi terkontaminasi. Sebagai tambahan, infiltrasi

pada tempat insersi lebih mungkin terjadi, yang berarti vena pada tempat insersi

mengalami kerusakan, menyebabkan rembesan larutan infus pada jaringan

sekitarnya, infiltrasi khususnya ditandai dengan kemerahan, bengkak, kekenyalan,

dan sensasi dingin pada tempat akses vena. Secara umum, bagaimanapun,

infiltrasi terjadi sangat tidak lazim ketika menggunakan peralatan insersi vena

sentral dibandingkan ketika digunakan peralatan akseinsersi vena perifer.

Peralatan insersi dapat menjadi terkontaminasi kemudian dapat menjadi

sumber bakteri patogen pada darah. Hal ini paling sering terjadi apabila balutan

menjadi kotor atau basah atau apabila pengaturan saluran pemberian IV terputus

atau terkontaminasi. Kontaminasi pada alat dapat mengakibatkan sepsis yang

dapat terlihat secara sistemik sebagai demam (atau suhu yang rendah pada pasien-

pasien yang sistem imunnya tertekan), menggigil, kaku, leukositosis dengan

peningkatan pada kelompok diferensial hitung darah putih. Peralatan yang

dihubungkan dengan sepsis lebih umum terjadi dengan penggunaan rute insersi

sentral dibandingkan dengan rute insersi perifer. Kontaminasi alat juga dapat

berimplikasi dalam menyebabkan flebitis, yang ditandai dengan kemerahan,

bengkak, dan nyeri pada palpasi pada daerah akses. Urat yang teraba dapat

dirasakan pada tempat insersi, dan mungkin didapatkan sekret purulen pada

drainase.

Manifestasi dari trombosis cenderung menyerupai flebitits, namun

penyebab yang mendasari berbeda. Ketika terjadi trombosis, terbentuk bekuan

darah pada tempat insersi. Hal ini paling sering disebabkan oleh adanya interupsi

18

ketika memasukkan larutan IV atau oleh karena pembilasan yang tidak baik pada

peralatan insersi IV antara memasukan cairan yang terputus atau karena

pemberian bolus. Secara umum, peralatan insersi vena sentral lebih rentan untuk

membentuk trombus dibandingkan peralatan insersi vena perifer. Pembentukan

trombus mungkin tidak menyebabkan emboli yang bermasalah ketika berada pada

pembuluh darah perifer, namun menjadi emboli paru yang mematikan apabila

terjadi pada pembuluh darah sentral.

Emboli udara dapat terbentuk apabila ada udara yang masuk ke dalam

pembuluh darah sentral, dari gelembung udara yang masuk melalui infus IV atau

akibat dari diskoneksi antara peralatan IV. Emboli udara ini dapat menyebabkan

konsekuensi yang sama mematikannya seperti trombus yang terlepas dan menjadi

emboli yang menggumpal dan menyebabkan emboli paru, distres pernafasan, dan

kemungkinan gagal nafas.

Pasien-pasien dengan IV sentral yang diakses secara sentral mempunyai

resiko untuk efek samping yang mematikan berupa pneumotoraks dan hemotoraks

pada waktu insersi. Efek samping ini dapat bermanifestasi sebagai dispneu, distres

pernafasan, hipoksemia, dan kegagalan kardiopulmoner pada akhirnya.

Strategi keperawatan bertujuan pada pencegahan dan pengobatan kejadian-

kejadian merugikan ini akan didiskusikan jauh lebih detail pada bab 6.

Penghentian Terapi IV Sentral

Kateter IV sentral sebaiknya dicabut kapanpun dicurigai bahwa kateter

tersebut telah terkontaminasi atau menjadi sumber infeksi, kapanpun kateter

rusak, dan kapanpun ditentukan oleh dokter pasien bahwa terapi IV sentral sudah

tidak lagi menjamin. PICC dan kateter sentral yang non-tunneled catheter dapat

dihentikan oleh perawat, sedangkan kateter sentral tunneled dan portal implan

harus dilepaskan melalui pembedahan.

Perawat yang ditugaskan melepas saluran PICC atau kateter sentral yang

non-tunneled catheter seharusnya sadar bahwa pembentukan emboli udara adalah

kejadian merugikan yang paling serius yang dapat terjadi selama prosedur ini.

Sebelum melepaskan salah satu dari kateter-kateter ini, perawat menjelaskan

19

prosedurnya pada pasien, menjawab pertanyaan-pertanyaan yang mungkin

diajukan pasien, dan menenangkan jika pasien merasa gelisah. Peralatan yang

disiapkan termasuk dibawah ini:

sebuah masker dan sarung tangan non-steril

peralatan untuk membuka jahitan

beberapa lembar kasa steril ukuran 4 x 4 dan plester

salf antibiotik

Pedoman prosedur umum untuk melepaskan PICC atau kateter sentral

yang non-tunneled catheter yaitu:

Pompa IV dimatikan atau selang IV diklem apabila larutan terus menerus

mengisi selang IV

Pasien dibantu untuk posisi terlentang dan diminta untuk menolehkan

kepalanya menjauh dari tempat balutan. Perawat memakai sebuah masker

dan sarung tangan nonsteril dan secara hati-hati melepas balutan.

Semua benang dilepaskan menggunakan gunting dan pinset dengan

peralatan untuk melepas jahitan.

Perawat memegang selembar kasa steril di atas tempat insersi dan

menyuruh pasien untuk melakukan manuver valsava untuk mencegah

emboli udara memasuki tempat insersi vena yang terbuka. Hal ini berarti

bahwa pasien diinstruksikan untuk menghembuskan sekuat tenaga

melawan glotis yang tertutup. Saluran IV-nya kemudian dilepaskan secara

halus.

Apabila didapatkan tahanan selama pelepasan kateter, perawat tidak

dianjurkan untuk menariknya namun membalut kateter yang terpajan

menggunakan balutan steril dan beritahukan kepada dokter dengan segera.

Apabila kateter dapat dilepaskan tanpa ada tahanan, maka tariklah hingga

keluar sepenuhnya, salf antibiotik dioleskan di atas tempat tersebut, dan

balut oklusif steril kuat di atas tempat insersi.

Kateter diperiksa untuk memastikan bahwa tidak terdapat kerusakan.

Apabila terdapat kerusakan apapun atau kerusakan lain yang terlihat,

20

laporkan hal ini dengan segera kepada pabrik. Khususnya melalui kantor

manajemen resiko milik rumah sakit atau penyedia kesehatan.

Prosedur pelepasan didokumentasuikan dalam rekam medis pasien.

Tempat insersi diperiksa ulang setiap 24 jam untuk menentukan apakah

terjadi penyembuhan. Ketika tempat tersebut sudah tampak sembuh

dengan lapisan epitel, maka dapat dibiarkan terbuka.

Ringkasan

Jalur IV sentral dapat diindikasikan pada pasien-pasien dengan terapi IV

yang diantisipasi akan menerima terapi IV hingga lebih dari 7 hari. Resiko

penting berkaitan dengan insersi dan pemeliharaan peralatan ini termasuk emboli

udara, trombosis, infeksi, pneumotoraks, dan hemotoraks. Pemilihan dari jenis

peralatan insersi sentral didasarkan pada jenis dari terapi yang ditentukan untuk

dilakukan pada pasien. Secara umum rute akses IV dan metode penetapan

ditentukan berdasarkan pada pertimbangan resiko dan keuntungan dari terapi.

Kuis

1. Yang manakah diantara jalur IV sentral berikut yang mempunyai resiko

paling kecil untuk terjadinya pneumotoraks yang sehubungan dengan

insersi?

21

(a) PICC

(b) Tunneled catheter

(c) Portal implan

(d) Saluran subklavia yang diinsersikan secara perkutaneus

2. Identifikasi vena yang dapat dipilih sebagai tempat insersi PICC?

(a) Basilika

(b) Subclavia

(c) Jugularis eksterna

(d) Femoralis

3. Identifikasi vena yang memberikan tempat akses paling baik untuk jalur

IV sentral yang diinsersikan secara sentral?

(a) Basilika

(b) Subclavia

(c) Jugularis eksterna

(d) Femoralis

4. Manakah diantara efek samping berikut atau komplikasi yang kurang

umum terjadi pada jalur IV sentral dibandingkan dengan jalur IV perifer?

(a) Penuomotoraks

(b) Emboli udara

(c) Infeksi

(d) Infiltrasi

5. Manakah diantara efek samping di bawah ini atau komplikasi yang paling

mengkhawatirkan pada pasien-pasien jika jalur IV sentralnya dihentikan?

(a) Pneumotoraks

(b) Emboli udara

(c) Infeksi

(d) Infiltrasi

22