Pembuatan AV Fistula pada Pasien Usia Lanjut. Apakah Bermanfaat?

Pembuatan AV Fistula pada Pasien Usia sangat Lanjut (>80 tahun)Apakah Bermanfaat?Annals of Vascular SurgeryVol. 29, No. 1, January 2015

Kevin T. Claudeanos, Jonathan Hudgins, Gail Keahey, David L. Cull,and Christopher G. Carsten III, Greenville, South Carolina15/20/2015TERRI SANDI SUSYANTOPendahuluanInsidensi ESRD meningkat terutama pada pasien di atas 75 tahun Survival paling rendah Pasien > 80 tahun Komorbid :Penyakit Arteri PeriferDiabetes MellitusHipertensiMempersulit Pembuatan AVFNon maturasi dan kegagalanPendahuluan (2)The Fistula First Breakthrough Initiative (FFBI) Membuat Fistula semua pasienSukses meningkatkan jumlah pemasangan Fistula 24% 60,4 % (2000-2012)Sayangnya hal ini meningkatkan juga prevalensi pemasangan kateter (17-26 %)Nonmaturasi FistulaTindakan intervensi untuk mempertahankan Patensi meningkatkan morbiditasPendahuluan (3)Membuat akses pada pasien usia lanjut dengan usia harapan hidup yang terbatas sulitAVF dipilih sebagai akses ada beberapa penelitian yang mempertanyakan pembuatan AVF pada pasien usia lanjut NonmaturasiTujuan dokter bedah:Membuat akses yang baik dan dapat bertahan untuk hemodialysisTujuan Penelitian:Mengevaluasi manfaat pembuatan AVF pada pasien usia lanjut.Metode PenelitianRetrospektif

Kriteria Inklusi :Pasien berusia 80 tahun atau lebih, yang menjalani pembuatan AVF pada tanggal 1 November sd 17 Juli 2013Pasien belum pernah memiliki akses HD melalui pembedahanPasien sedang menggunakan akses kateter atau menunggu HD pertamaData pasien dikumpulkan dari rekam medik elektronikGreenville Health Systems Institutional Review BoardTempat pasien menjalani dialysisPenelitian ini melakukan review dari laporan operasiDefinisiAkses Fungsional : AVF yang digunakan untuk paling sedikit 1 kali HDPatensiPatensi Fungsional Primer waktu pertamakali penggunaan sampai prodedur pertama yangdilakukan untuk mempertahankan/mengembalikan patensi kerusakan permanenPatensi Fungsional Sekunderwaktu pertama digunakan sampai kegagalan permanen

AVF dinyatakan gagal apabila memerlukan ligase fistula, membutuskan dibuatnya anastomosis baruPrimary End Point:KeluarKematianStatistik Deskriptif Populasi pasien, prosedur fistula, rata-rata dan standar deviasiKaplan- Meier survival curves Survival pasien, waktu pemakaian pertama, patensi fungsional primer dan sekunderHasil1 November 2007 sd 17 July 2013 32 AVF untuk pasien >80 tahunUsia rata-rata 82 tahun (jangkauan, 80-88 tahun)23 dari 31 pasien adalah laki-laki71% kaukasiaIndeks Massa Tubuh rata-rata 27 (jangkauan 22-40)3 pasien tidak pernah memerlukan HD dieklusikan dari penelitianHasil (2)Karakteristik yang perlu diperhatikanHipertensi (97%)Penyakit ateri coroner (54%)Diabetes Mellitus (50%)Pengguna tembakau (50%)

Lokasi dan tipe dari akses AV tergantung dari dokter bedah5 radiocephalic (18%)20 Brachiocephalic (71%)3 Transposisi Vena Basilica (11%)67 % sudah menjalani HD sebelum tindakan AVDari 28 pasien yang memerlukan Hemodialisis hanya 22 pasien yang dapat menggunakan fistula untuk HDWaktu rata-rata untuk kanulasi pertama 109 hari (95% CI 59-156 hari)17 dari 22 pasien memerlukan HD melalui kateter sebelum penggunaan Fistula pertama rata-rata 166 hariPatensi Fungsional Primer 51 % pada tahun 1 dan 38 % pada tahun 2Patensi Fungsional Sekunder 75 % pada tahun 1 dan 2 6 AVF (22%) gagal untuk matur

Untuk memperthankan patensi diperlukan intervensi pada 17 pasien (77%)10 pasien (45%) memerlukan intervensi sebelum penggunaan pertama, 7 yang lain memerlukan intervensi untuk mempertahankan patensiAngioplasty dari venous outflow (58%) paling seringFistula elevasi (30%)Trombectomy (8%)Distal revaskularisasi dengan ligase interval (4%)Lama rata-rata penggunaan fistula adalah 464 hari (15,4 bulan/66 minggu)Tidak didapatkan komplikasi infeksiMedian survival pasien adalah 26 bulan

DiskusiKidney Disease Outcomes Quality Initiative guidelines manajemen akses vaskuler untuk memperbaiki outcome pada pasien yang memerlukan dialysisFakta pasien usia lanjut angak ESRD paling tinggi Survival paling rendahApakah AVF yang fungsional bermanfaat ?

Staramos et al pada pasien > 70 tahun Survival rate 18 bulan setelah pasien mendapatkan akses Joly et al. pada pasien > 80 tahun Survival rate 28 bulanLetourneau et al. pada pasien > 75 tahun Survival rate 31 bulan Barardinelli and Vegeto (1998) pasien > 65 tahun (253 AVF) total patensi rate 78 % stelah 3 tahun (elbow fistula dan 57% pada fistula lengan bawah Staramos et al. (68 AVF)Angka patensi 1 tahun 67 %Angka patensi 2 tahun 52 %Weale et al (658 pasien 96 pasien usia > 80 thn)Angka patensi 46 %(RC), 46% (BC) pada tahun 138 % (RC), 46 % (BC)tahun 2Umur tidak mempengaruhi patensiLazarides et al Pada pasien usia lanjut BC lebih menguntungkan dari RC fistula tidak signifikan karena sampel sedikitHasil PenelitianSurvival rate 26 bulan Sesuai dengan United States Renal Data System(2,5 tahun/30 bulan)67% pasien memerlukan HD dengan kateter multifactorialHD dengan kateter faktor risiko independen untuk kematian pada pasien usia > 75 tahunPatensi fungsional primer Tahun 1 51%Tahun 2 38 %Patensi fungsional sekunderTahun 1 51%Tahun 2 38 %Pasien dengan usia > 80 tahun dapat memiki angka patensi yang sama dengan pasien muda bila AVF sudah maturAkan tetapi dengan angka survival 26 bulanPasien hisup ckup lama menikmati patensi iniSelama 21% dari waktu survival menunggu maturasi menggunakan kateterIntervensi sekunder diperlukan pada 77% dari pasien kami46% patensi fungsional primer32% pasien memerlukan intervensi sekunder untuk mempertahankan patensi fungsionalAngka non maturasi 20-60%Pada penelitian ini dipilih pasien yang diharapkan memiliki hasil yang baikPada penelitian iniKebanyakan laki-laki dengan ukuran vena yang lebih besarKebanyakan BC Fistula angka maturasi lebih tinggiWalaupun demikian 77% pasien memerlukan intervensi untuk mempertahankan patensiFistula memerlukan waktu yang panjang untuk mengalami maturasi median 109 hari (penggunaan pertama)Penelitian Bukan Prospektif tidak menggambarkan keberhasilan yang sesungguhnyaPenelitian ini menunjukkan bahawa hasilnya cukup baik bila dokter bedah yang berpengalaman memilih pasien yang kemungkinan hasilnya akan baik untuk AVFBila dimasukan pasien wanita, diabetic, vena yang kualitasnya kurang baik hasil lebih burukKeterbatasanInstitusi tunggal retrospektif BiasRumah lain mungkin pasien mengalami intervensi yang tidak diketahui kecil kemungkinannyaUkuran sampel relative kecilKesimpulanPenggunaan AVF yang fungsional pada pasien dengan usia sangat lanjut dapat dicapai dengan dedikasi dan usaha yang baikDua kekurangan dari pembuatan AVF pada pasien usia lanjut adalahPenggunaan akses kateter untuk HD lebih lamaPerlunya intervensi sekunder untuk memperoleh dan mempertahankan patensiSurvival 26 bulan dengan 21% waktu menggunakan kateterTERIMA KASIH